臺灣高雄地方法院民事判決 102年度雄保險小字第7號
原 告 吳有忠
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 趙翌芛
郭峻溢
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年11月5 日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳萬捌仟元。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣貳萬捌仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告原請求被告應給付原告新臺幣（下同）75,000元，及自 民國102 年4 月9 日起至清償日止，按年息5%計算之利息， 嗣於本件審理中，減縮訴之聲明如主文第1 項所示，經核與 民事訴訟法第436 條之23、第436 條第2 項及第255 條第1 項第3 款規定尚無不合，應予准許。
二、原告主張：原告於89年3月9日以其為要保人及被保險人向被 告投保新長安終身壽險（保單號碼為JRE00137EHO 號），並 附加住院醫療日額（甲）型保險附約（下稱系爭保險附約） ，日額為1,000 元。嗣因原告罹患重度憂鬱症，而自102 年 1 月28日起迄至同年3 月29日止（下稱系爭期間），共計48 日至財團法人義大醫院（下稱義大醫院）住院接受治療，惟 原告出院後檢具病歷資料依系爭保險附約第11條向被告請求 保險金48,000元【計算式：48日×1,000 元=48,000 元】， 被告僅核付原告2 萬元之保險金，尚有28,000元之保險金未 理賠與原告，爰依系爭保險附約之法律關係提起本件訴訟等 語，並聲明：被告應給付原告28,000元。三、被告則以：原告於系爭期間至義大醫院日間留院情形係白日 在醫院治療，夜間及假日返家，與系爭保險附約第3 條第5 款及全民健康保險醫療辦法第13條所稱之住院係指日夜均需 在院治療且未經醫生同意不得離院情形大相逕庭，另日間留 院之治療以功能復健為主，和全日住院以症狀控制或預防自 我或他人傷害之治療目的尚有不同，應屬系爭保險附約第16 條第2 款第3 點除外責任範疇。又日額保險金給付係以日數 作為給付保險金要件，而原告日間留院未滿1 日自不得請求 住院保險金、療養金。復參以衛生署100 年12月5 日衛署統 字第0000000000號函及行政院中央健康保險局（下稱健保局
）92年8 月20日健保醫字第000000000 號函之解釋，應認日 間留院性質屬門診治療，而非屬住院。再者，就健保局所核 付「全日住院」及「日間留院」之點數不同，益徵日間留院 確與住院不同，況精神疾病多係以專業醫師訪談病患方式判 定，趨於主觀，倘一律認日間留院屬住院而核付保險金，將 提升道德風險增加之結果等語，資為抗辯，並聲明：原告之 訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。四、兩造不爭執事項
㈠原告於89年3 月9 日以其為要保人及被保險人向被告投保新 光新長安終身壽險（保單號碼為JRE00137EHO 號），並附加 系爭保險附約。
㈡系爭保險附約第11條約定，被告應依原告實際之住院日數每 日給付1,000 元之住院日額保險金。
㈢原告因重度憂鬱症疾病於系爭期間至義大醫院日間留院，共 計48日。
㈣原告以系爭期間日間住院向被告申請住院日額保險金，被告 已給付原告2 萬元之住院日額保險金。
五、本件兩造所爭執之處，應在於㈠系爭保險附約所稱之「住院 」是否包含日間留院? ㈡如系爭保險附約所稱之「住院」包 含「日間留院」，原告得向被告請求保險金額若干? 茲分述 如下：
㈠系爭保險契約所稱之「住院」是否包含日間留院? ⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第 1118號判例意旨可資參照。次按保險契約之解釋，應探求契 約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以 作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有 明文。復以，系爭保險附約於第1 條第3 項約定：「本附約 的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字 ；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」有系爭 保險附約影本附卷可參（見本院卷第16頁），亦將保險法第 54條第2 項規範意旨明白揭示。蓋保險契約大多為定型化契 約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會 之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有 能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果 ，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約 之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原 則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免 保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不
當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場 之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信 善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應 依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得 以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險 法理之合理期待原則，最高法院96年度台上字第133 號、10 0 年度台上字第2026號判決要旨可供參照。 ⒉經查，系爭保險附約第3 條第5 項約定：「『住院』：係指 被保險經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語，有系爭保險附 約條款附卷可稽（見本院卷第16頁），依系爭保險附約所示 「住院」定義以觀，所謂住院，應包括下列三項要件：⑴經 醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；⑵正式辦理 住院手續；⑶確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。而關 於確實在醫院接受診療乙節，基於病患病情各有不同，有出 於心理，有出於生理疾病，或兩者兼有之，不一而足，苟於 醫生的指示下，在得控制範圍內實施療程，則所謂的接受診 療，自不以全程均須於醫院內為之，始足當之，換言之，某 些疾病的診療，縱以院外方式實施，亦屬療程的一部分，仍 應視作在醫院接受診療，此於罹患心理疾病而接受診療者， 尤屬之。而原告因重度憂鬱症及廣泛性焦慮症而有長期心情 低落、易哭泣、失眠、頭痛、胸悶喘不過氣、無價值感及自 殺意念之情形，且易受家庭壓力挫折事件而情緒波動，導致 其日常生活、人際關係及職業功能受損，故有必要於系爭期 間至義大醫院日間留院復健治療，原告於系爭期間日間留院 狀況為全日出席41日，半日出席7 日，共計48日等情，有義 大醫院102 年8 月29日義大醫院字第00000000函、102 年10 月3 日義大醫院字第00000000號函（見本院卷第41頁、第11 1 頁）在卷可考，是自上揭義大醫院回函應足認原告於系爭 期間係經醫師診斷其病情必須入住醫院直接接受治療，並經 正式辦理住院手續，核與系爭保險附約第3 條第5 項之「住 院」定義相符，且非屬系爭保險附約第16條第2 款第3 點「 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直 接診治病人為目的者」所規定不予理賠之情形。 ⒊次查精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之精神醫療照護 ，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下 ：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五 、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」， 依上開規定可知，我國法規乃規定精神醫療得採日間留院之 醫療方式，而被告雖稱自精神衛生法第35條第1 項將全日住
院與日間留院分別規定方式以觀，足見住院與日間留院確有 不同云云，然該條文既規定「全日住院」，而非單純規定「 住院」，足見其將「全日住院」與「日間留院」羅列規定， 主要差異應在於在院期間，是自難以前揭精神衛生法將「全 日住院」及「日間留院」分列規定逕認日間留院非屬住院， 復酌以系爭保險附約就「住院」所為之文義解釋，除須符合 系爭要件外，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、 在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，亦未區分「日 間留院」、「夜間住院」、「全日住院」或「半日住院」之 不同而採取不同之保險理賠方式，則原告僅需符合系爭要件 而不論住院期間長短即得向被告申請理賠。另被告又稱系爭 保險附約第11條約定「住院保險金」之給付，係以「日數」 作為條件，依民法第121 條規定，所稱之「日」須由0 時起 至24時止屆滿為1 日，故被保險人須24小時確實在醫院接受 診療，始得請求給付1 日之保險金云云，惟觀之民法第121 條第1 項係就「期間」之起算及終止所為之規定，並未規定 「每日」須由0 時起至24時屆滿止為1 日，而系爭保險附約 就「日」之要件，亦無針對此有特別之約定，被告執此強加 系爭保險附約所未明文約定之限制，並逕自將系爭保險附約 之「住院」定義為「全日住院」，核與前開約定文義及首揭 有利於被保險人解釋之原則有違，而擴張保險契約所未約定 之限制，尚非可採。
⒋復查，被告另抗辯「日間留院」不符合全民健康保險醫療辦 法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事 故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因 及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即 離院者，視同自動出院。」云云，惟前開係針對社會性之全 民健康保險法保險對象所為之住院「程序規範」，與本件屬 於商業性健康保險之住院「定義解釋」，本質及適用目的上 均有不同，自難比附援引，況由上開辦法內容觀之，亦顯係 規定全日住院者應遵守之規範，否則即與精神衛生法第35條 、全民健康保險法第39條所定有日間住院之情形相互齟齬， 自無從據此為日間留院非屬「住院」之認定，基此，被告以 上開規定抗辯日間留院非為系爭保險附約約定之住院保險事 故云云，實非有據。又被告抗辯健保局依「全民健康保險醫 療費用支付標準」規定就給付一般病床住院及日間留院之點 數不同，顯見住院確與日間留院性質不同云云，惟依全民健 康保險法第1 條前段規定「為增進全體國民健康，辦理全民 健康保險，以提供醫療保健服務，特制定本法」，故對於符 合同法第6 條之被保險人，即使被保險人已罹患疾病，健保
局仍無拒絕承保之權利，足見全民健康保險乃具公益性質， 與保險法所定義之商業保險，係當事人約定，一方交付保險 費於他方，他方對於不可預料，或不可抗力之事故所致之損 害，負擔賠償財物之行為，要保人有據實說明之義務，以便 保險公司對被保險人進行風險評估，而決定是否予以承保， 保險公司亦有拒絕承保之權利，顯然有異，是全民健康保險 與一般商業保險兩者性質不同，且各有規範之法律，故一般 商業保險契約當事人間有爭執時，自應依保險法及保險契約 約定以定之，尚無援引比附全民健康保險規定之理。本件兩 造間所訂立之系爭保險附約既屬一般商業保險，對系爭保險 附約所稱之「住院」是否限縮為「全日住院」，應依上開規 定解釋，被告援引全民健康保險之給付規定及給付方式抗辯 應將系爭保險附約所稱之「住院」限縮為「全日住院」云云 ，自無足採。
⒌再查，被告提出行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第00 00000000號函覆說明「全民健康保險醫療統計年報報表內容 僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留 院』」，以抗辯住院不包含「日間留院」等語，惟查上開函 文主旨係針對全民健康保險醫療統計年報內容是否涵蓋精神 衛生法所稱日間留院之事為說明，與系爭保險附約是否包括 日間住院，應屬二事，自難以之作為解釋系爭保險附約關於 住院定義是否包含日間住院之依據。至被告另援引健保局92 年8 月20日健保醫字第0000000000號函釋，而謂日間留院性 質相當於定時之門診治療，且全日住院與日間留院之健保醫 療費用給付標準並非相同云云，惟細譯上開函釋全文內容， 係在說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使 日間留院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而 非解釋界定日間留院即為門診治療而非屬住院，是難將該函 釋內容比附援引至系爭保險附約對「住院」定義，準此，被 告自不得執以拘束原告，作為拒絕理賠之依據。 ㈡如系爭保險附約所稱之「住院」包含「日間留院」，原告得 向被告請求保險金額若干?
經查，原告之日間留院治療已符合系爭保險附約之「住院」 定義，已如前述，又原告因重度憂鬱症及廣泛性焦慮症等疾 病於系爭期間至義大醫院日間留院48日，為兩造所不爭執， 則原告自得依系爭保險附約第11條約定向被告請求保險金。 另兩造既約定被告應以原告住院日數核付保險金，且未約定 以原告實際在院時數比例計付保險金，基於保險契約定義有 疑義時應作有利於被保險人之解釋原則，是原告至義大醫院 出席時數縱未達24小時仍應以1 日計付其保險金，準此，原
告實際住院日數共計為48日，而得依系爭保險附約向被告請 求之保險金為48,000元【計算式：48日×1,000 元=48,000 元】，扣除被告已給付原告之2 萬元，則原告尚得向被告請 求保險金額共計為28,000元【計算式：48,000元-20,000 元 =28,000 元】。
六、綜上所述，原告依系爭保險附約之法律關係請求被告給付原 告28,000元，自屬有據，應予准許。
七、本件係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條 之20規定，應依職權宣告假執行，另被告陳明願供擔保，聲 請宣告免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額 宣告之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判 決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 102 年 11 月 20 日
高雄簡易庭 法 官 姚怡菁
以上為正本係照原本作成。
民事訴訟法第436條之24第2項：對於本判決之上訴，非以違背法令為理由，不得為之。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並須表明原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實之上訴理由。（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 102 年 11 月 20 日
書記官 廖美玲
訴訟費用計算式：
裁判費 1,000元
合計 1,000元
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