臺灣高等法院臺南分院民事判決 101年度保險上易字第2號
上 訴 人 美亞產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡漢凌
訴訟代理人 洪三財 律師
被 上 訴人 陳素貞
訴訟代理人 李孟仁 律師
林怡靖 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年1
月12日臺灣臺南地方法院第一審判決（100年度保險字第1號）提
起上訴，本院於102年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人之代表人雖為穆艾安（原董事長，現已變更為李能博 ），但本件由上訴人公司總經理蔡漢凌代表上訴人公司為訴 訟行為，此有上訴人提出之保險公司營業執照及公司基本資 料查詢單在卷可稽（見本院卷第7頁、第246頁），是本件列 蔡漢凌為上訴人之法定代理人，先予敘明。
二、被上訴人主張：
㈠、伊於民國（下同）98年4月14 日，以其本人為被保險人， 向上訴人投保「美亞產物個人傷害保險」（下稱主保險契 約），並投保「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲 型）附加條款（以下稱附加條款），傷害醫療住院日額新 台幣（下同）8,000元。嗣伊於99年3月20日下午8 時許， 不小心在家中浴室內滑倒，當時因下半身疼痛難耐倒地不 起，經由女兒協助扶起至床上休息。因傷痛未見緩和仍疼 痛不止，遂前往住家附近德鈺堂中醫診所初診，醫師診斷 為腰部挫傷、尾骨挫傷腫痛，並施以推拿、揉法、按摩、 外敷藥膏、止痛藥等傷科處置。次日傷痛更加劇，俯仰困 難，行動不便，伊於同年月22日至財團法人基督教長老教 會新樓醫院麻豆分院（下稱麻豆新樓醫院）就診，經醫師 診斷判定需住院作檢查治療，期間做脊椎檢查-2VIEW－X 光單，含各種角度部分之檢查及電腦斷層造影-無造影劑 、CT檢查，診斷為腰部、臀部鈍挫傷，引發L4-5、L5-S1 腰椎狹窄，脊椎間盤脫出，引發下背放射至左下肢麻木， 第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出併壓迫 神經（下稱系爭傷害），建議持續藥物及復健治療且必要 時需開刀作手術治療，住院至同年月26日，共住院5日。
㈡、又因伊之家屬得知手術有風險，萬一手術不順利傷及神經 ，恐有癱瘓之後遺症，不敢冒然做開刀手術，改採復健及 藥物治療，於99年3月26 日轉至財團法人長庚紀念醫院嘉 義分院（下稱嘉義長庚醫院）治療，經主治醫師根據新樓 醫院麻豆分院病歷摘要初步認定需住院做進一部檢查治療 ，否則有平衡不良、肌體無力情形，移位時容易跌倒、扭 傷之危險性。住院期間經磁振造影檢查及肌電圖、X 光檢 查，診斷為腰部椎間盤滑脫移位，住院至99年4月8日。伊 因該意外傷害，腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症 ，先後於99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起 至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7 月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日 止、99年10月19日起至99年11月4 日止，因在嘉義長庚醫 院住院接受藥物及復健治療。伊入院、出院共6 次共住院 92 天，上限90天，扣除已請領5天，伊向上訴人請領85天 住院之保險金680,000元（日額8,000元×85＝68 0,000元 ）遭上訴人拒絕，爰依保險契約，請求上訴人給付680,00 0元，並加計法定遲延利息。
原審為伊勝訴之判決並無不合，上訴人之上訴為無理由。 ㈢、聲明：
⒈上訴駁回。
⒉第二審訴訟費用由上訴人負擔。
三、上訴人則抗辯略以：
㈠、被上訴人主張其因至浴室如廁時不小心滑倒之意外事故， 造成系爭傷害云云，不僅未盡舉證責任，且說詞前後不一 ，顯非實在，於法不足採。而衡諸常情，一般人如意外滑 倒，通常不會造成腰椎之數個椎間盤突出併壓迫神經等情 形，由此更足見被上訴人主張因意外滑倒造成系爭傷害云 云，有違經驗法則，明顯虛偽不實，不足採信。 ㈡、被上訴人於96年10月間，有與系爭傷害相同之脊椎傷害， 在永康榮民醫院治療，則被上訴人對於本件系爭脊椎傷害 係因99年3月20 日跌倒所造成乙節，更應負舉證責任。而 麻豆新樓醫院曾函載：「若撞擊嚴重則可能2 節軟骨均會 突出，但臨床上不常見」等語，可知跌倒一般不會造成系 爭脊椎傷害。且被上訴人曾就本件向財團法人保險事業發 展中心提出申訴，而經該中心鑑定結果，乃認定「末查本 案影像檢查資料，申訴人（按指被上訴人）於前揭新樓醫 院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀 之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院 治療之情形未有明顯差異。申訴人雖於99年3月26 日至99
年9月15日陸續在長庚醫院住院接受藥物及復健治療6 次， 惟其神經傳導及肌電圖檢查均未見明確神經問題，僅輕微 神經根病變，且其核磁共振造影檢查顯示，僅有左側第五 腰椎／第一薦椎輕微椎間盤突出，並無明顯創傷後所呈現 之影像變化。由前揭影像及檢查結果觀之，尚難認定申訴 人之神經構造及功能有明顯傷害之存在。」，及「…惟由 相關影像檢查及病歷資料觀之，並無明顯創傷後所呈現之 影像變化，且亦未見神經構造及功能有明顯傷害之存在， 因此，尚難認定申訴人99年3月26日至99年9月15日於嘉義 長庚醫院住院治療6 次符合系爭傷害保險條款所約定之保 險範圍，本委員會礙難建議系爭公司給付傷害醫療保險金 等語。足見被上訴人主張之系爭傷害係99年3月20 日跌倒 所致，並無可採。況依被上訴人所主張之系爭傷害，僅須 門診即可，並無住院之必要，亦不合請領保險金之要件。 ㈢、聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實：
㈠、被上訴人於98年4月14 日，以其本人為被保險人，向上訴人 投保「美亞產物個人傷害保險」，期間一年，保險範圍依契 約第2 條約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受 意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公 司（被告）依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外 傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（以下稱主 保險契約）。
㈡、被上訴人投保主保險契約後，又投保上訴人公司之「美亞產 物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款（以下稱附 加條款），本公司就被保險人於本附加條款有效期間內，遭 受主保險契約第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故 發生之日起180 日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司 就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住院日額保 險金』。…。前項每次傷害給付日數不得超過九十日」。㈢、被上訴人投保之附加條款，約定「傷害醫療住院日額保險金 」為每日新台幣8,000 元。
㈣、被上訴人於99年3 月20日因「腰部挫傷、尾骨挫傷」至德鈺 堂中醫診所就醫。
㈤、被上訴人於99年3 月22日起至99年3 月26日止，因背痛放射 至左下肢、麻木、第四及第五腰椎和第五腰椎及第一薦椎椎 間盤突出併壓迫神經，至麻豆新樓醫院就醫。上訴人已依上 開附加條款，理賠被上訴人5 日之「傷害醫療住院日額保險 金」。
㈥、被上訴人於99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起
至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月 30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、 99年10月19日起至99年11月4日止（如附表編號3-8所示）， 因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至嘉義長庚醫 院接受藥物及復健治療。
五、至於被上訴人主張伊得依前述附加條款，請求上訴人給付『 傷害醫療住院日額保險金』680,000 元，則為上訴人所否認 ，並以前揭等詞置辯，是本件應審究者為：被上訴人於嘉義 長庚醫院住院治療（住院日期詳如附表編號3-8 ）是否符合 系爭保險契約上訴人應負給付保險金責任之要件？本院判斷 如下：
㈠、查系爭保險契約之個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給 付甲型）附加條款第1條第1 項約定：「第一條承保範圍/茲 經雙方同意，要保人於投保美亞產物個人傷害保險（以下簡 稱主保險契約）後，加繳保險費，投保本美亞產物個人傷害 保險傷害醫療保險給付附加條款（以下簡稱本附加條款）， 本公司就被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約 第二條約定的意外傷害事故，……經登記合格的醫院治療者 ，本公司就其住院日數，給付保險單所記載的『傷害醫療住 院日額保險金』。……」，又該附加條款第2條第2項係約定 ：「本附加條所稱『住院』係指因遭受傷害醫師診斷必須住 院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」 。而按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約 之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免 肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照） 。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷必須住院 治療」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但 仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險 為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
㈡、上訴人固主張伊於99年3月20日晚上8時許在家中二樓浴室跌 倒，造成系爭傷害，經醫師診斷必須住院，而於附表所示之 期間住院治療等情，上訴人雖不爭執被上訴人在前揭期間住 院之事實，但否認係因99年3月20日晚上8時許在家中二樓浴 室跌倒所造成，及住院之必要性。經查本院檢附被上訴人在 嘉義長庚醫院治療病歷資料及住院之入院護理評估出院病歷 摘要、永康榮民醫院、麻豆新樓醫院、嘉義長庚醫院之電腦 斷層掃描、核磁共振等影像檢查資料（光碟三片）、永康榮 民醫院之病歷摘要、麻豆新樓醫院病歷資料等，送請國立成 功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果獲復：【 鑑定結果略為：㈠依附件一（即被上訴人在嘉義長庚醫院治
療病歷資料）與附件二（即被上訴人在嘉義長庚醫院的住院 之入院護理評估出院病歷摘要）的病歷紀錄所示，其編號3 至8（即如附表編號3-8）的各次住院，其入院主訴皆為：「 still low backsore ness with radiation pain toleft leg and L't lower limb weakness...（依舊下背酸痛合併 左小腿放射狀疼痛與左側下肢無力）」，所描述之狀況為穩 定性的，看不到症狀急遽變化，或病人有劇烈痛苦之描述， 因此編號3至8的住院治療，其理由並不充分，一般門診性的 復健治療，應已足夠。況且，住院時所開立的復健治療處方 ，與門診復健治療的處方，並無差異，病歷也無特別記載需 要住院才能夠施行的治療，因此，病患陳素貞（即被上訴人 ）於99年4月23日至99年11月4日的病況，沒有達到必須住院 才能治療的情況。㈡依據附件資料病患陳素貞曾於99年3月 20日發生跌倒意外，於99年3月22日至麻豆新樓醫院診治， 因此陳女於99年3月26日至99年11月間陸續在嘉義長庚醫院 的住院治療，有可能是因為3月20日的意外傷害所引起。然 而，比對陳女於96年10月12日於永康榮民醫院的電腦斷層影 像，其間變化的確不大，神經傳導與肌電圖的檢查報告也沒 有顯示出明確的急性神經根變化，因此要說是另一次全新的 傷害，可能無法成立。比較合理的解釋，應該是在既有的病 灶上（96年），遭受另一次的意外（99年），導致原來的傷 勢有加重的變化。然而，從所附的病歷與影像檢查資料來看 ，其傷勢應該沒有達到必須住院治療的必要（99年4月至99 年11月間）。】，有成大醫院102年8月26日成附醫復字第00 00000000號函暨病情鑑定報告書附卷可參（見本院卷第202- 203頁）。按成大醫院係通過醫學中心新制醫院評鑑特優醫 院暨新制教學醫院評鑑優等醫院，且與本件紛爭毫無關涉之 公正第三人，上揭鑑定結果係經該院學有專精之醫師綜合被 上訴人所有前述之病歷等資料依其醫學專業能力所為，其上 述鑑定結果應屬客觀公正可信。雖被上訴人主張伊係經嘉義 長庚醫院主治醫師判斷須住院，有請函詢嘉義長庚醫院讓被 上訴人住院之原因及其判斷理由之必要。但嘉義長庚醫院之 醫生固為實際治療被上訴人系爭傷害之醫師，但其收受病人 即可獲得健保給付等之利益，對於收受病人住院難免有營利 考量而從寬認定，難期渠等為公正之說明，該醫院醫師認定 「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗 法則或論理法則，本件既經公正之第三者為鑑定，自無再予 函詢之必要，附此敍明。而如前所述，被上訴人於附表所示 編號3-8期間既以復健為目的而住院，且該復健療程非不能 以門診代之，自難認被上訴人於該期間有何住院必要性，即
與系爭保險核給住院給付之要件有間，被上訴人請求依附表 編號3-8所示住院期間中85日之保險金，即屬無據，不應准 許。
六、綜上所述，被上訴人依上開保險契約，請求上訴人給付680, 000元及自100年1月15 日起至清償日止按週年利率百分之10 計算之遲延利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴 之判決，實有未合，上訴意旨指摘原判決為不當，求予廢棄 改判，為有理由。爰由本院將原判決予以廢棄，改判如主文 第二項所示。
七、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘攻擊防禦 方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響 本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。八、據上論結，本件上訴人之上訴為有理由，依民事訴訟法第45 0條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 11 月 28 日
民事第六庭 審判長法 官 李素靖
法 官 吳森豐
法 官 田玉芬
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 102 年 11 月 28 日
書記官 劉岳文
附表：
┌──┬──────┬──────────┬───────────┐
│編號│ 醫院名稱 │ 住 院 日 期 │ 備 註 │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 01 │麻豆新樓醫院│99.03.22 ~ 99.03.026│ │
│ │ │（共5日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 02 │嘉義長庚醫院│99.03.26~99.04.08 │ │
│ │ │ （共14日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 03 │同上醫院 │99.04.23 ~ 99.05.07 │ 編號03-08共92日之住 │
│ │ │ （共15日） │ 院日數，為本件給付保│
│ │ │ │ 險金爭議所在（以下均│
│ │ │ │ 同） │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 04 │同上醫院 │99.05.26 ~ 99.06.09 │ │
│ │ │ （共15日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 05 │同上醫院 │99.06.24 ~ 99.07.08 │ │
│ │ │ （共15日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 06 │同上醫院 │99.07.30 ~ 99.08.13 │ │
│ │ │ （共15日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 07 │同上醫院 │99.09.01 ~ 99.09.15 │ │
│ │ │ （共15日） │ │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 08 │同上醫院 │99.10.19 ~ 99.11.04 │ │
│ │ │ （共17日） │ │
└──┴──────┴──────────┴───────────┘
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