臺灣雲林地方法院民事判決 102年度保險簡上字第1號
上 訴 人 王放心
王安心
上二人共同
法定代理人 王清吉
張慧玲
被上訴人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
藍鼎澔
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102 年
06月06日本院斗六簡易庭第一審判決（102 年度六保險簡字第1
號）提起上訴，本院於民國102 年10月29日言詞辯論終結，判決
如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此規定於簡易訴訟 第二審程序亦有適用。民事訴訟法第255 條第1 項第3 款、 第446 條第1 項、第436 條之1 第3 項分別定有明文。查本 件上訴人王放心原起訴請求被上訴人給付新臺幣（下同）10 萬元，及自民國100 年08月09日起至清償日止，按週年利率 10% 計算之利息；上訴人王安心原起訴請求被上訴人給付7 萬5,000 元，及自100 年09月03日起至清償日止，按週年利 率10% 計算之利息。嗣於本院審理時，上訴人王放心變更其 聲明求為被上訴人給付9 萬8,000 元，及自100 年09月03日 起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，上訴人王安心 變更其聲明求為被上訴人給付7 萬2,000 元，及自100 年08 月19日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息（見本院 102 年度保險簡上字第1 號卷《下稱本院卷》第5 頁正面、 第39頁反面、第118 頁正面），核上訴人2 人所為之變更， 均係屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，與前開規定相符， 應予准許。
貳、實體事項：
一、上訴人於原審起訴及本院主張：
㈠關於王放心之部分：
⒈訴外人即上訴人王放心之父王清吉於97年04月16日，以上訴
人王放心為被保險人，並以自己為要保人，向被上訴人投保 保單號碼為Q812A044682 號之金滿意終身壽險並附加住院健 康保險附約乙型及另投保新康泰住院醫療保險等約。上訴人 王放心於100 年07月28日在財團法人林口長庚紀念醫院（下 稱林口長庚）門診施行兩側腹股溝疝氣修補及尿道成形外科 手術後，經向被上訴人申請前開保險契約手術保險金，被上 訴人就新康泰住院醫療保險部分，給付1,00 0元，就金滿意 終身壽險附加住院健康保險附約乙型部分，僅給付1 萬2,00 0 元（理賠項目名稱，「住院保險金」部分2,000 元、「手 術保險金」部分1 萬元）。
⒉按系爭住院健康保險附約第7 條乙型，所謂「經醫師診斷必 須住院之治療或手術」，應依消費者保護法第11條規定定型 化契約條款有疑義時作利於消費者解釋之原則，解釋為「經 醫師診斷必須住院之治療、或必須手術（含住院、非住院之 手術）」；又觀諸系爭住院健康保險附約第7 條乙型部分共 分為6 項給付，其中第1 項為住院保險金，第4 項為外科手 術保險金，顯見已將住院部分與外科手術部分之保險給付予 以區分；該第7 條乙型第4 項係記載外科手術保險金而非住 院外科手術保險金。而外科手術保險金給付之約定要件，於 該第7 條乙型第4 項清楚約定僅係「被保險人接受外科手術 醫療者」，故外科手術之給付要件，並未限縮於必須實際住 院之外科手術，此與被上訴人確實就該門診手術有理賠部分 金額之事實相符；又參酌被上訴人另一份「中國人壽新住院 醫療限額給付保險附約」第10條係約定「經醫師診斷必須於 醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上」，可 認王放心於100 年07月28日門診施行之上開手術，應符合系 爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項外科手術保險金之約 定，被上訴人自應給付該外科手術保險金。
⒊又上訴人王放心於100 年07月28日係左右兩側腹股溝分別施 行疝氣修補手術，及另施行尿道成形手術，非同一手術位置 ，亦非同一器官，故被上訴人應給付3 次外科手術保險金。 依上訴人王放心於金滿意終身壽險附加住院健康保險附約乙 型契約投保之住院手術日額2,000 元計算，就兩側腹股溝疝 氣修補部分，被上訴人應依日額乘以15倍給付2 次，被上訴 人應給付6 萬元，另就尿道成形手術部分，被上訴人應依日 額乘以25倍給付1 次，被告應給付5 萬元。合計被上訴人應 給付上訴人王放心11萬元，扣除被上訴人已給付之1 萬2,00 0 元，尚有9 萬8,000 元未付。上訴人王放心已於契約約定 期限內申請，惟被上訴人至今仍不為給付，爰依系爭住院健 康保險附約第7 條乙型第4 項第1 款、第3 款、第13條之約
定，請求被上訴人給付9 萬8,000 元，及自100 年09月03日 起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。 ㈡關於王安心之部分：
⒈王清吉於99年02月02日以上訴人王安心為被保險人，並以自 己為要保人，向被上訴人投保保單號碼為00000000號之金幸 福終身壽險並附加住院健康保險契約附約（乙型）及新住院 醫療限額給付保險等約，並另投保樂活終身醫療健康醫療健 康保險契約。上訴人王安心於100 年07月13日在林口長庚門 診施行兩側腹溝疝氣修補外科手術後，經向被上訴人申請前 揭保險契約手術保險金，被上訴人就樂活終身醫療健康保險 部分，給付3,000 元，就金幸福終身壽險附加住院健康保險 乙型的部分，僅給付1 萬8,000 元（理賠項目名稱「住院保 險金」部分3,000 元、「門診手術」部分1 萬5,000 元）。 惟依上所述，該住院健康保險附約第7 條乙型第4 項外科手 術之給付要件，並未限縮於必須實際住院之外科手術，是王 安心於100 年07月13日門診施行之上開手術，應符合系爭住 院健康保險附約第7 條乙型第4 項外科手術保險金之約定， 被上訴人自應給付該外科手術保險金。
⒉又上訴人王安心於100 年07月13日係左右兩側腹股溝分別施 行疝氣修補手術，為兩個傷口、兩個器官，財團法人保險事 業發展中心101 年01月04日保調字第0000000000號函亦認屬 非同一位置，非同一器官，故被上訴人應給付2 次外科手術 保險金。依上訴人王安心於金幸福終身壽險附加住院健康保 險乙型契約投保之住院手術日額3,000 元計算，被上訴人應 依日額乘以15倍給付2 次，被上訴人應給付上訴人王安心9 萬元，扣除被上訴人已給付之1 萬8,000 元，尚有7 萬2,00 0 元未付。上訴人王安心已於契約約定期限內申請，惟被上 訴人至今仍不為給付，爰依系爭住院健康保險附約第7 條乙 型部分第4 項第1 款、第3 款、第13條之約定，請求被上訴 人給付7 萬2,000 元，及自100 年08月19日起至清償日止， 按週年利率10％計算之利息。
二、被上訴人於原審及本院抗辯：
⒈上訴人王放心、王安心欲分別依渠等所投保金滿意、金幸福 終身壽險所附加之住院健康保險契約附約（下稱系爭住院健 康保險附約）第7 條乙型部分第4 項約定，請求外科手術保 險金，依系爭住院健康保險附約之名稱及該第7 條乙型本文 、第4 項第1 款、第2 款約定之文字，顯見應符合「⒈被保 險人於本附約有效期間內有第2 條所約定之傷害或疾病、⒉ 前開之傷害或疾病經醫師診斷必須住院之治療或手術」之要 件，方得請領外科手術保險金。而「住院」亦依系爭住院健
康保險附約第2 條10款定義係指被保險人經醫師診斷其疾病 或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療。查上訴人王放心、王安心均僅係以門診進行手術治 療，並無正式辦理住院手續，並不符合請領前揭外科手術保 險金之要件。至於被上訴人雖曾分別給付上訴人王放心1 萬 2,000 元及上訴人王安心1 萬8,000 元，然此係考量體恤被 保險人受傷病之苦而為類似慰問金之給予，並非被上訴人已 承認上訴人王放心、王安心符合請領該外科手術保險金之資 格。上訴人所執之「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約 」與系爭住院健康保險附約保險範圍不同，無法於本案適用 。
⒉縱上訴人王安心及王放心各自均符合渠等所投保之系爭住院 健康保險附約第7 條乙型第4 項「外科手術保險金」之給付 條件，然就上訴人王安心、王放心分別於100 年07月13日及 100 年07月28日在林口長庚接受「兩側腹股溝疝氣修補手術 」之部分，因腹膜前腔係左右相連，兩側疝氣可用同樣傷口 修補，可見疝氣手術僅須施以一次手術、在同一手術位置內 進行，系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項「外科手術 保險金」第3 款之約定，僅能以一次手術請領一次「外科手 術保險金」甚明，故上訴人二人以接受兩側腹股溝疝氣修補 手術」稱其涉及二種器官而可請領二次「外科手術保險金」 即乏所據。
三、本件原審為上訴人二人敗訴之判決，上訴人二人不服，提起 上訴，並聲明：⒈原判決廢棄；⒉被上訴人應給付上訴人王 放心9 萬8,000 元，及自100 年09月03日起至清償日止，按 週年利率百分之10％計算之利息；⒊被上訴人應給付上訴人 王安心7 萬2,000 元，及自100 年08月19日起至清償日止， 按週年利率百分之10％計算之利息。被上訴人則聲明：上訴 人之上訴均駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠上訴人王放心、王安心為兄弟，渠等之父王清吉於97年04月 16日以自己為要保人，以上訴人王放心為被保險人，向被上 訴人投保金滿意終身壽險並附加住院健康保險契約附約（乙 型），及另投保新康泰住院醫療保險；復於99年02月02日以 自己為要保人，以上訴人王安心為被保險人，向被上訴人投 保金幸福終身壽險並附加住院健康保險契約附約（乙型）及 新住院醫療限額給付保險，並另投保樂活終身醫療健康醫療 健康保險契約。嗣上訴人王放心於100 年07月28日在林口長 庚門診施行兩側腹溝疝氣修補及尿道成形外科手術；上訴人 王安心於100 年07月13日在林口長庚門診施行兩側腹溝疝氣
修補手術。
㈡上開手術後上訴人王放心向被上訴人申請金滿意終身壽險並 附加住院健康保險契約附約第7 條乙型第4 項「外科手術保 險金」之理賠，被上訴人以未符合系爭約款所謂「住院」之 定義，拒絕給付上訴人王放心「外科手術保金」9 萬8,000 元；上開手術後上訴人王安心向被上訴人申請金幸福終身壽 險並附加住院健康保險契約附約第7 條乙型第4 項「外科手 術保險金」之理賠，被上訴人以未符合系爭約款所謂「住院 」之定義，拒絕給付上訴人王安心「外科手術保金」7 萬2, 000 元。
㈢上開手術後，上訴人王安心依照其向被上訴人另投保之樂活 終身醫療健康保險部分，領得3,000 元，及依照其所投保之 上開金幸福終身壽險附加住院健康保險契約附約第7 條乙型 ，領得1 萬8,000 元（理賠項目名稱「住院保險金」部分3, 000 元、「門診手術」部分1 萬5,000 元）。上訴人王放心 部分，依照其向被上訴人另投保之新康泰住院醫療保險部分 ，領得1,000 元，及依照其所投保上開金滿意終身壽險附加 住院健康保險契約附約第7 條乙型，領得1 萬2,000 元（理 賠項目名稱，「本人疾病住院保險金」部分2,000 元、「本 人疾病手術保險金」部分1 萬元）。
㈣上訴人王安心曾向財團法人金融消費評議中心提出評議申請 ，經該中心以不符合上開金幸福終身壽險附加住院健康保險 乙型第7 條所約定「經醫師診斷必須住院之治療或手術」給 付保險金之要件，而予駁回。
五、得心證之理由：
上訴人二人主張渠等在林口長庚所施行之門診外科手術符合 系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項第1 款、第3 款之 約定，被上訴人應依約給付3 次外科手術保險金予上訴人王 放心，及給付2 次外科手術保險金予上訴人王安心等語，惟 為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件兩造爭點為：㈠ 系爭住院健康保險附約第7 條乙型部分保險範圍為何？該條 第4 項「外科手術保險金」之給付條件是否以住院（即系爭 住院健康保險附約第2 條第10項所定義之住院）為前提？㈡ 倘被上訴人應依系爭住院健康保險附約第7 條乙型部分第4 項給付外科手術保險金，則上訴人二人所接受之上開手術， 應請領幾次外科手術保險金？茲論述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2 項定有明文。又解釋契約，固須探求 當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字
業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文 字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照） 。故於解釋兩造間訂立之系爭住院健康保險附約第7 條乙型 之真意時，若契約文字已屬明確，自不得反於契約文字為認 定；且所謂保險契約之解釋應為有利於被保險人，應係於契 約條文有疑義不明時，基於保護被保險人之原則，始得以有 利被保險人之方向解釋契約條文，反之，若保險契約之內容 已明確規範保險人與被保險人之權利義務，則不應反於契約 而為解釋。查：
⒈系爭住院健康保險附約第7 條「保險範圍與保險金給付」所 示之乙型保險範圍為：「被保險人於本附約有效期間內因第 二條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，【經醫師診斷 必須住院之治療或手術時】，本公司給付下列各項保險金。 ……四、【外科手術保險金】：被保險人接受外科手術醫療 者，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外科手 術類別及住院保險金日額倍數表』所載倍數給付『外科手術 保險金』，但每一保單年度總計最高以一百五十倍為限。【 同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各項外科手術保 險金將分別計算】。……」等情，有系爭健康住院保險附約 之契約書在卷可參（見原審卷第13頁、第23頁），該第7 條 乙型開宗明義即記載「經醫師診斷必須住院之治療或手術時 」等語，由「治療」、「手術」兩語以「或」字相連接，非 用「逗號」分隔，及觀其前後文意，可知契約條文係為求文 字之精簡，避免在「經醫師診斷必須住院之治療」後，另立 一段「經醫師診斷必須住院之手術」之重複贅載，方簡要記 載；佐以上開第7 條乙型第4 項第2 款有關於計算外科手術 保險金之方式部分，已載明「住院期間」之字眼，足認所指 之手術應指【經醫師診斷必須住院之手術】，不含非住院之 手術，外科手術保險金之給付要件，應限於被保險人在住院 期間接受之手術，不含門診手術。
⒉關於系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項「外科手術保 險金」給付條件是否限於經醫師診斷必須住院之外科手術， 經財團法人保險事業發展中心、財團法人金融消費評議中心 ，函覆及評議決定均認系爭住院健康保險附約第7 條乙型第 4 項所指之「外科手術」，係指經醫師診斷必須住院，並正 式辦理住院手續之外科手術，有財團法人保險事業發展中心 101 年01月04日保調字第0000000000號函、財團法人金融消 費評議中心101 年評字第000037號評議書在卷可參（見本院 卷第11頁正、反面；本院102 年度六保險簡字第1 號卷《下 稱原審卷》第75至76頁），就上開認定結果與本院前揭認定
結果相符，益徵被保險人必須實際住院接受外科手術，保險 人始應依系爭住院健康保險附約乙型第7 條第4 項約定，給 付外科手術保險金。
⒊至於系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項外科手術保險 金之名稱，雖僅記載「外科手術保險金」未加上「住院」二 字，然因該第7 條乙型一開頭即已開宗名義表示【經醫師診 斷必須住院之手術】方為保險範圍，故縱該第7 條乙型第4 項未稱為「住院外科手術保險金」，亦不妨礙其給付條件限 於住院接受之手術，尚難以該第7 條乙型第4 項之名稱未記 載「住院」二字即認包含門診外科手術。上訴人執此主張保 險範圍包括門診手術云云，委無足取。
⒋從而，系爭住院健康保險附約第7 條乙型「經醫師診斷必須 住院之治療或手術」，係指經醫師診斷必須住院之治療或經 醫師診斷必須住院之手術，在解釋上並無任何疑義，上訴人 主張保險契約有疑義時應採有利於被保險人之解釋，保險範 圍包含非住院之門診手術云云，尚難憑採。
㈡又上訴人執上訴人王安心另投保之「中國人壽新住院醫療限 額給付保險附約」第10條係約定「經醫師診斷必須於醫院住 院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上」，而主張門 診外科手術符合系爭住院健康保險附約乙型第7 條第4 項外 科手術保險金之給付條件云云。惟每份保險契約均為獨立之 保險契約，就給付保險金之要件自均應視其個別保險契約約 定之保險範圍加以解釋及審核，本件上訴人既均係依系爭住 院健康保險附約第7 條乙型第4 項請求給付外科手術保險金 ，即應觀諸該份契約本身約定之保險範圍，就本件事實是否 符合系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項「外科手術保 險金」之給付條件為解釋判斷，至於上訴人王放心另投保之 「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」第10條係如何約 定或解釋，並不影響系爭住院健康保險附約第7 條乙型第4 項之約定或解釋，是尚難憑被告公司另外之「中國人壽新住 院醫療限額給付保險附約」保單內容，來推認系爭住院健康 保險附約第7 條乙型保險範圍為包括門診手術。是上訴人此 部分主張亦無足取。
㈢上訴人固以渠等所接受前揭門診手術，被上訴人均有依系爭 住院健康保險附約給付部分金額為由，主張系爭住院健康保 險附約第7 條乙型保險範圍包括門診手術云云。查被上訴人 雖就上訴人所接受之前揭門診手術，分別依系爭住院健康保 險附約給付上訴人王安心1 萬8,000 元、上訴人王放心1 萬 2,000 元，然被上訴人於原審及本院審理時均抗辯：基於服 務保戶考量，縱不符保險契約所謂之保險事故，但保險公司
仍會考量保戶受疾病所苦而以各案方式酌予給付，會給付上 訴人二人上開金額，此係因體恤被保險人受傷病之苦而為類 似慰問金之給與，非屬保險給付性質等語（見原審卷第65頁 正、反面；本院卷第30頁正、反面），而被上訴人所辯在保 險實務上並非不可能，且觀諸上訴人之理賠審核給付通知書 （見原審卷第78至79頁），有關於依系爭住院健康保險附約 給付保險金之部分，被上訴人王放心領得之項目名稱中有「 疾病住院保險金」，被上訴人王安心領得之項目名稱中有「 住院保險金」，被上訴人所施行均為門診手術，為兩造所不 爭執（見本院卷第65頁反面至第66頁正面），被上訴人均並 未住院，然被上訴人卻給付住院保險金予上訴人，由此益徵 被上訴人上開辯稱，尚屬可採。從而，尚難因被上訴人有為 慰問金之給付，而改變系爭保險契約之內容，不能因此反推 系爭健康保險附約之給付範圍包含門診手術。上訴人此部分 之主張，礙難採憑。
㈣依上，系爭住院健康保險附約就外科手術保險金之給付要件 ，限於住院接受之手術，不含門診手術，業經認定如上。本 件上訴人王放心、王安心分於100 年07月28日、同年07月13 日先後在林口長庚接受之上開手術，均僅為門診手術，並未 實際住院之事實，有卷附之林口長庚101 年12月17日診字第 0000000000000 號診斷證明書、診字第0000000000000 號診 斷證明書（見原審卷第11頁、第21頁），且為兩造所不爭執 （見本院卷第65頁反面至第66頁正面），則上訴人既均未實 際住院，渠等所接受之手術當不為系爭住院健康保險附約第 7 條乙型所約定之保險範圍，渠等與系爭住院健康保險附約 第7 條乙型第4 項所約定外科手術保險金給付之條件不符。六、綜上所述，上訴人所接受門診外科手術，不屬系爭住院健康 保險附約乙型第7 條之保險範圍，與系爭住院健康保險附約 乙型第7 條第4 項外科手術保險金之給付條件不符，從而， 上訴人依系爭住院健康保險附約第7 條乙型部分第4 項第1 款、第3 款、第13條之約定，分別請求被上訴人給付上訴人 王放心9 萬8,000 元，及自100 年09月03日起至清償日止， 按週年利率10％計算之利息，與給付上訴人王安心7 萬2,00 0 元，及自100 年08月19日起至清償日止，按週年利率10％ 計算之利息，即非有據，不應准許。原審為上訴人二人敗訴 之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢 棄改判，為無理由，應予駁回。另上訴人二人所接受門診外 科手術，既經本院認定與系爭住院健康保險附約乙型第7 條 第4 項外科手術保險金之給付條件不符，自毋庸再予審酌論 述可請領幾次外科手術保險金，併予敘明。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，與判決結 果不生影響，爰不另贅論，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3項 、第449 條第1 項、第78條，判決如主文。中 華 民 國 102 年 11 月 12 日
民事第二庭 審判長法 官 邱瑞裕
法 官 吳福森
法 官 陳佩怡
以上正本係照原本作成。
本件判決不得上訴。
中 華 民 國 102 年 11 月 13 日
書記官 李松坤
, 台灣公司情報網