臺灣臺北地方法院民事判決 100年度保險字第109號
原 告 沈瑞敏
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 王一康 住臺北市松山區南京東路
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於102年10月17日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加新訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原請求被告給付新臺 幣（下同）99萬9,500元，嗣於民國101年6月21日將訴之聲 明變更為「被告應給付原告99萬5,000元」（參本院卷第26 頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，並無 不合。
貳、實體事項
一、原告主張：原告參加被告承保之「國泰人壽福利團體傷害保 險」，並以原告之母陳蘭為被保險人、原告為受益人，保險 期間自97年9月16日起一年。契約內容為被保險人於保險有 效期間，因遭受傷害在180日內致身故或殘廢時，保險人應 給付保險金，保險金額為100萬元，保單編號為G00000-000 （下稱系爭保險契約）。嗣被保險人陳蘭於98年8月29日不 慎失足跌倒，同年8月31日即至財團法人天主教若瑟醫院（ 下稱若瑟醫院）住院治療，入院時醫師診斷有：「Admissio n Diagnosis 1.R'T FEMORAL NECK FRACTURE。2.（R/O） TIA」，即「入院診斷：1.右股骨骨折。2.懷疑（R/O）暫時 性腦缺氧」。惟陳蘭係因意外跌坐倒，右股骨骨折而入院開 刀治療，嗣於98年9月7日上午12時14分宣告死亡。醫師出具 之死亡證明書載明死亡原因為：「1.心肺衰竭。2.腦中風。 3.高血壓、糖尿病」。依手術同意書上所載，一般手術風險 有「因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中 風」。再依出院記錄記載：「Discharge Diagnosis：1.R'T FEMORAL NECK FRACTURE。2.（R/O）TIA、5.CVA-multiple infa-rction」即「出院診斷：1.右股骨骨折。2.懷疑（R/O ）暫時性腦缺氧、、、、5.多發性腦栓塞」。故被保險人陳 蘭雖因腦中風而死亡，亦係因意外傷害之右股骨折所引起之
腦栓塞，其間有相當因果關係存在，仍應認陳蘭係因意外傷 害死亡，自屬意外傷害承保範圍，已符合系爭保險契約給付 意外死亡保險金之要件，詎被告竟以無法證明被保險人身故 原因非屬意外為由，拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約第 4條之約定提起本訴，並聲明：（一）被告應給付原告99萬 5,000元。（二）訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：原告主張被告應給付意外死亡保險金，自應先就 被保險人陳蘭之死亡係因遭遇外來突發意外事故所致一事負 舉證責任。又依該死亡證明書記載，死亡原因為心肺衰竭， 心肺衰竭之原因為腦中風，死亡種類為病死或自然死，而被 保險人陳蘭生前長期患有高血壓及糖尿病，屬腦中風高危險 群的病人，入院時可能即已處於腦中風之狀態，98年8月29 日之昏倒即由腦中風所致。顯見被保險人陳蘭之中風係肇因 於本身之高血壓及糖尿病等慢性病所致，並因而導致死亡之 結果，並非因外來突發意外事故所致甚明，是原告請求被告 給付意外身故保險金，自無理由等語，資為抗辯，並聲明： （一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准 宣告免為假執行。
三、經查，原告於97年9月16日參加法務部向被告投保之「國泰 人壽福利團體傷害保險」，以其母親陳蘭為被保險人、原告 為受益人、保單號碼為G00000-000，保險期間自97年9月16 日起至98年9月15日止，投保金額為100萬元。被保險人陳蘭 於98年8月29日跌倒、同年月31日至若瑟醫院就診，並進行 部分關節置換手術，嗣於98年9月7日上午12時14分宣告死亡 ，醫師出具之死亡證明書載明死亡原因為：「1.心肺衰竭。 2. 腦中風。3.高血壓、糖尿病」。原告向被告申請保險給 付，被告以無法證明被保險人身故原因與直接遭受意外傷害 事故有關為由，拒絕理賠，有國泰人壽保戶卡（見本院卷第 28頁，證物1）、若瑟醫院出院病歷摘要（見本院卷第29頁 ，證物2）、被保險人陳蘭死亡證明書（見本院卷第32頁， 證物3）、國泰人壽保險股份有限公司通知書1份（見調解卷 第10頁）在卷可稽，被告就此亦不爭執，應堪信為真實。四、得心證之理由：
本件原告主張被保險人陳蘭之死亡係因遭遇外來突發意外事 故所致，被告自應依系爭保險契約給付保險金，然被告卻以 無事證顯示被保險人陳蘭之身故係屬意外為由，拒不給付保 險金，是本件所應審究者為：被保險人陳蘭之死亡是否係因 非由疾病引起之外來突發意外事故所致？原告請求被告給付 意外死亡保險金，是否有理由？茲論述如下。
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。 經查系爭國泰人壽福利團體傷害保險契約條款第4條及第 10條前段約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受 意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本 公司依照本契約的約定，給付保險金」、「被保險人於本 契約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外 傷害事故發生之日起180日以內致成死亡者，本公司按該 被保險人保險金額給付身故保險金」（臺灣雲林地方法院 100年度保險字第9號卷，下稱「移審卷」第9、47頁）， 是以無論依保險法第131條規定抑或系爭保險契約之約定 ，意外傷害均係指「非由疾病引起之外來突發事故」。又 意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所 致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失； 人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外 在事故（意外事故）；內在原因所致之傷害或死亡，係指 被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰辦等身體內 部因素所致之傷害或死亡。至外來事故（意外事故），則 係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來 性、偶發性及不可預見性，除保險契約另有特約不保之事 項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法 院92年度台上字第2710號裁判要旨、95年度台上字第205 號裁判要旨參照）。準此，所謂「外來、突發」係指意外 事故之狀況必須該意外事故係外來、突發的，並以此意外 傷害事故為直接且單獨之原因，致其身體蒙受傷害或因而 殘廢或死亡時，被保險人或受益人依約請求付保險金之條 件，始屬成就；倘被保險人之殘廢或死亡，係因身體內在 疾病所引起，即非該意外傷害保險所承保之範圍，其意甚 明。
（二）次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責 任；但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限 。民事訴訟法第277條定有明文。又意外傷害保險，對被 保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難 」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用 「證明度減低」之方式，減輕其證責任，並以被保險人或 受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通 常係外來、偶發而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟 意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，保險人應負給付保險金額之責，其保險費之給付多 較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之
要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘 或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者 ，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字 第2096號裁判意旨參照）。本件原告既主張被保險人陳蘭 係因意外死亡，而得依系爭保險契約第4條、第10條約定 請求被告給付保險金，仍應就被保險人陳蘭乃「非由疾病 引起之外來突發事故」所致死亡之事實，盡其舉證之責， 亦即，原告應就被保險人陳蘭因腦中風而心肺衰竭並導致 死亡之整體客觀情形，依經驗法則，其發生通常係外來、 偶然而不可預見一節，應負其舉證責任。
（三）經查，原告雖主張：被保險人陳蘭僅有右股骨頸骨折單一 之傷害，若係昏倒，依常理應會頭部或身體其他部位撞擊 地面所造成多數傷痕，其骨折乃因不慎意外跌坐導致臀部 直接著地造成。縱非因右股骨頸骨折引發腦中風，亦係因 骨折手術引發腦中風後身故，蓋因手術同意書附註所載： 「一般手術風險包含：因心臟承受壓力，可能造成心臟病 發作，也可能造成中風」，復另提出醫學會年報記載「髖 骨骨折年長病患的心衰竭風險增加」等研究報導為證，而 被保險人陳蘭之身故，乃因意外跌倒致右股骨頸骨折的脂 肪栓子及置換人工半關節手術所產生之血管栓塞或脂肪栓 塞，凝結之血塊隨血液分散，並進入肺臟等臟器，或上開 因素伴發之各種脂肪隨血液進入顱內動脈阻塞而發生主腦 梗塞，引發相應供血區腦功能障礙，造成腦中風併發心衰 竭等多重因素終致死亡，被保險人陳蘭無論是手術引發鬱 血性心衰竭死亡，或因置換人工髖股手術病發腦中風導致 心肺衰竭死亡，顯屬因意外事故及手術失敗所引發之意外 事故甚明，故本件並非病死，確係意外所造成云云。惟查 ：
⒈原告主張被告稱被保險人骨折係因腦中風昏倒所致，並無 實據，且如人昏倒，必頭重腳輕倒地，依常理會頭部及身 體多處傷痕，尚非如本件被保險人之傷害只有右股骨頸單 一之傷害云云，惟查：本件被保險人於98年8月31日上午 至若瑟醫院骨科門診就診，主訴於8月29日因摔倒致右大 腿疼痛不適，經骨盆X光檢查發現右側股骨頸骨折，此為 兩造不爭之事實，且與病歷記載相符。原告雖主張依常理 判斷跌倒應不只一處傷痕云云，惟各人所處環境、地勢高 低等不相同，摔倒後如何撞擊，傷及何處，又是否僅傷及 撞擊之部位，情形各異，是難僅以被保險人陳蘭有右股骨 頸骨折之結果，即認其係因意外傷害所致。況其入院時之 診斷確實有：「Admission Diagnosis 1.R'T FEMORAL
NECK FRACTURE。2.（R/O）TIA」，即「入院診斷：1.右 股骨骨折。2.（R/O）暫時性腦缺氧」，則被保險人跌倒 之原因，是否即為因腦缺氧引起，亦在醫療初步診斷時被 提及。而被保險人跌倒後又延第三日方至醫院就診，實難 認定其跌倒之真正原因及是否因個人體質致病況而有變化 ，原告主張被保險人陳蘭之骨折係因跌倒意外之單一因素 引起，顯乏憑據。
⒉又查，被保險人陳蘭於98年8月29日因跌倒造成右股骨頸 骨折後，於同年8月31日前往若瑟醫院診治，其入院診斷 為「右側股骨骨折、糖尿病、高血壓、氣喘、疑似缺血性 腦中風」（本院卷第29頁），而經過各種醫學檢查之後， 被保險人陳蘭意識清楚，並無髖關節手術及半身麻醉之禁 忌症，故由手術醫師及麻醉醫師診視，解釋手術及麻醉風 險後，於8月31日16：25開始進行部分關節置換併整型手 術，於17：25手術結束，當時血壓、心跳均屬正常範圍， 19：10返回病房休息觀察。經會診腸胃肝膽科及新陳代謝 科醫師後，給予控制血糖及採取病人自控式止痛（PCA） 、抗生素、止痛藥及降血壓藥治療。9月1日至3日上午， 均於病房休息觀察，直至9月3日16：00被保險人陳蘭發生 嘔吐、意識嗜睡、口齒不清及左側肢體乏力等現象，經電 腦斷層掃瞄檢查及心電圖監測、氧氣提供及追蹤昏迷指數 後，神經內科醫師診斷為急性腦梗塞性中風，且不適合血 栓溶解劑治療，遂給予抗血小板凝集藥物、腦血管障礙用 藥及追蹤凝血功能（正常）等。同日19：45病人有嘔吐現 象，醫師囑暫時禁食，建議插鼻胃管，惟家屬拒絕。9月4 日10：40病人意識為木僵，昏迷指數5分，14：00家屬同 意插鼻胃管後，血壓142/92mmHg，17：00昏迷指數為6分 。9 月5日上午9：30進行腦部斷層掃瞄追蹤其變化，17： 00昏迷指數為5分。9月6日01：00病人昏迷指數為3分，其 後均為3分，持續追蹤生命徵象變化，並安排心臟超音波 檢查。9月7日11：30經醫師解釋病情後，家屬簽立不施行 心肺復甦術同意書，並辦理自動出院，讓病人返家，有若 瑟醫院之病歷紀錄、醫囑單、病情進展記錄表、護理病歷 等可稽（本院卷第35～40頁、56～58頁）。由前揭醫療過 程可知，被保險人陳蘭係於8月29日跌倒，3日後方至醫院 就診，其主述「因8月29日跌導致右股疼痛」（R'T HIP SEVERE PAIN AFTER FALLING DOWN DUE TO FALLING ON AUG-29-2009），而其過往病史，亦有十年以上的糖尿病 、高血壓、氣喘等症狀（PAST HISTORY，見本院卷第29頁 ），經檢測各項身體數值後，經得其同意為關節置換手術
。足見被保險人陳蘭之病況，其初始確實係因右股骨折而 進行手術，然而手術過後三天，方發生腦中風之症狀（ WHEN DAY4，STROKE ATTACK HAPPENED），實難據此即認 被保險人陳蘭之跌倒與嗣後其腦中風病狀有直接之因果關 係。
⒊再查，前揭醫療過程，業經臺灣雲林地方法院檢察署囑託 行政院衛生署醫事審議委員會進行鑑定，並調閱相關病歷 紀錄、醫囑單、病情進展記錄表、護理病例歷（本院卷35 ～40頁），其鑑定結果，亦認：「…（1）依據上述髖關 節置換適應症、禁忌症及半身麻醉之禁忌症，本案病人於 98年8月31日上午至天主教若瑟醫院骨科門診就診時，意 識清楚，且無髖關節手術及半身麻醉之禁忌症，故由手術 醫師及麻醉醫師診視，並予病人及家屬解釋手術及麻醉之 風險後，始施行手術，符合醫療常規。（2）經檢視病歷 ，8月31日上午之抽血檢查，包括白血球12910/μL（參考 值4500~ 10000/μL）、平均血球容積79.7fL（參考值 80~9 7fL）、嗜中性球81.7％（參考值42~74％）、淋巴 球12.5％（參考值20~56％）、尿素氮21.4mg/dL（參考值 6~20mg /dL）、血糖267mg/dL（參考值70~120mg/dL）等6 項超過參考值，依醫療常規，倘若病人無任何器官衰竭， 且生命徵象穩定時，仍可進行手術，因此病人雖有6項抽 血數值超過參考值，惟均為非專屬性抽血數值，且可因股 骨頸骨折而上升，因此本案關節置換手術符合醫療常規。 （二）侯添財醫師之醫療行為符合醫療常規，與病人之死 亡結果無關。」有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書， 編號0000000在卷可稽（見本院卷第56～58頁）等情。顯 見若瑟醫院醫師對於被保險人所進行之置換關節手術行為 ，係屬可行之治療方式。原告雖提出研究報告等為證，然 如上所述，其病程及治療經過，均無證據顯示被保險人陳 蘭之腦栓塞中風與其股骨頸骨折間，有因果關係。綜有研 究顯示骨折造成脂肪栓塞之可能，本件被保險人陳蘭因長 期罹患糖尿病，年齡已達七十歲以上，又有高血壓、氣喘 、糖尿病等病史，均為引發腦中風之危險因子，本件原告 主張被保險人係因手術引發鬱血性心衰竭死亡，或因置換 人工髖股手術併發腦中風導致心肺衰竭死亡，而屬因意外 事故及手術失敗所引發之意外事故，均無證據以實其說， 故導致被保險人身故之腦中風症狀，實應係其本身疾病所 導致，並非意外事故或其所主張係因若瑟醫院之醫師執行 手術有醫療疏失，亦即，本件被保險人陳蘭腦中風之原因 多端，尚難排除係因其本身高血壓及糖尿病等長期慢性疾
病所致，難認均屬外來突發事件，自不得單憑手術通知書 上所載「可能造成中風」之記載，即認係因手術造成腦中 風進而導致死亡之結果，被告抗辯被保險人陳蘭非因遭遇 外來突發意外事故致其死亡，非屬保險事故，應足採信。 ⒋又兩造於本件訴訟中合意至請財團法人金融消費評議中心 申請評議，經該中心評議委員會受理後，亦將相關資訊送 交該中心顧問諮詢專業意見，並經該委員會進行評議程序 後，做成評議書，其理由略以：「被保險人之腦栓塞與其 股骨頸骨折間，應無因果關係，雖申請人（即原告）稱係 骨折造成脂肪栓塞，然就本案而言並無證據。至於住院時 有懷疑TIA（Transicient Ischemic Attack，及腦中風之 前兆），應係指造成跌倒之原因。蓋被保險人係因暈倒而 跌倒，該次暈倒可能是TIA所致，換言之，被保險人可能 在骨折之前，即開始發生多次腦栓塞。骨折及手術雖會對 心臟血管造成壓力，提高發生腦中風等心血管病變之機率 ，惟本案並無證據支持兩者間之因果關係，且腦栓塞可能 在跌倒骨折前即已次第發生，又被保險人不僅高齡，亦長 期罹患糖尿病，這些都是腦中風之危險因子，骨折及手術 亦僅是危險因子，並非腦中風之原因。故導致被保險人身 故之腦中風症狀，應係因其本身疾病所致。」（財團法人 金融消費評議委員會101年評字第2402號評議書，見本院 卷第73～76頁），並經本院調閱該評議書之相關卷宗附卷 審核可稽，足見其亦認定被保險人陳蘭之身故係因本身疾 病所致，原告之舉證並無法證明被保險人陳蘭係因遭遇非 疾病之外來突發意外事故導致死亡，自不符合系爭保險契 約所規定應得請求保險金給付之要件，原告請求被告給付 保險金，即無理由。
五、綜上所述，系爭保險契約之被保險人陳蘭係因腦中風致心肺 衰竭死亡，原告既未能舉證被保險人係遭遇「非由疾病引起 之外來突發事故導致死亡」，亦即原告並未舉證證明系爭死 亡之發生通常係外來、偶然而不可預見，則被告抗辯本件非 屬系爭保險契約之承保範圍，拒絕給付保險金，即有理由。 原告依系爭保險契約第4條約定及保險法第131條規定，請求 被告給付保險金995,000元，為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證 據，經本院斟酌後核與判決結果不生影響，爰不另一一論述 ，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 102 年 11 月 7 日
民事第四庭 法 官 張瑜鳳
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 11 月 7 日
書記官 黃瓊玉
, 台灣公司情報網