臺灣屏東地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第7號
102年10月29日辯論終結
原 告 謝正義（潘麗環之承受訴訟人)
謝宇超（潘麗環之承受訴訟人）
謝孟璇（潘麗環之承受訴訟人）
謝孟純（潘麗環之承受訴訟人）
謝宇峻（潘麗環之承受訴訟人）
被 告 勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 魏碧雲
何冠儀
鍾文峰
上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中
華民國101 年10月5 日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行
政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、程序事項：
㈠按「當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其 他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止」，「第 一百六十八條至第一百七十二條及前條所定之承受訴訟人， 於得為承受時，應即為承受之聲明」、「他造當事人，亦得 聲明承受訴訟」、「當事人不聲明承受訴訟時，法院亦得依 職權，以裁定命其續行訴訟」，民事訴訟法第168 條、第17 5 條第1 、2 項、第178 條分別定有明文。行政訴訟法第23 6 條、第186 條並明定行政簡易訴訟程序，亦得準用上開民 事訴訟法之規定。經查，本件起訴之原告潘麗環於訴訟繫屬 中死亡（民國102 年5 月12日），其繼承人為其配偶謝正義 及子女謝宇超、謝孟璇、謝孟純、謝宇峻共四人，此有戶籍 資料在卷可稽，謝宇峻已於102 年7 月22日具狀承受訴訟（ 見本院卷第87頁），惟潘麗環之繼承人謝正義、謝宇超、謝 孟璇、謝孟純及被告遲未聲明承受訴訟，本院乃依上開規定 ，於102 年9 月25日裁定原告之繼承人謝正義、謝宇超、謝 孟璇、謝孟純為原告之承受訴訟人，並應續行訴訟，此有該 裁定書（見本院卷第110 頁）。是本案即應由謝正義、謝宇 超、謝孟璇、謝孟純、謝宇峻為潘麗環之承受訴訟人，並續 行訴訟。
㈡原告謝正義、謝孟璇、謝孟純經合法通知未於言詞辯論期日
到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各 款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合 先敘明。
二、事實概要：緣屏東縣各業工人聯合會被保險人即原告潘麗環 （於102 年5 月12日死亡，由謝正義、謝宇超、謝孟璇、謝 孟純、謝宇峻承受訴訟），於101 年3 月2 日因肺癌申請失 能給付，經被告審查，潘麗環於95年2 月間已因同一部位失 能，依當時適用之殘廢給付標準表第52項，已請領第12等級 殘廢給付在案，此次申請，因失能等級並未提高，乃以101 年3 月9 日保給殘字第00000000000 號函核定所請不予給付 。潘麗環不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會 於101 年6 月13日101 保監審字第1429號審定書審定申請審 議駁回後，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦經駁回，潘 麗環不服遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張：
㈠緣潘麗環為屏東縣各業工人聯合會被保險人，因肺癌於95年 2 月申請殘廢給付，被告依當時殘廢給付標準表第52項，給 付第12級殘廢給付100 日平均日投保薪資64,000元，惟原告 經符合勞工保險條例第54條之1 第1 項規定具有開具失能診 斷書之醫療機構即安泰醫療社團法人安泰醫院（下稱：安泰 醫院）診斷，於101 年1 月7 日失能診斷證明書記載，原告 FEV1=67.8%、FVC=71% 、FEV1/FVC=84.21% ，原告起臥正常 、終身僅能從事輕便工作，而日常生活可自理等語，則依醫 學判斷，原告屬於「勞工保險失能給付標準附表」之失能種 類為「胸腹部臟器」、失能項目為「7- 4」、失能狀態為「 胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」 ，應發給440 日平均日投保薪資，故被告應再給付原告差額 ，即340 日平均日投保薪資207,400 元。 ㈡醫學具高度專業性與專科師專業意見之重要性，上開出具失 能診斷書之安泰醫院李醫師診療原告經年有餘，對原告之生 理狀況為直接接觸並為診斷，較諸被告或勞工保險監理委員 會之特約醫師僅憑間接、偶然與書面資料所為之判斷，應較 為正確可採；況該特約醫師係受被告或勞工保險監理委員會 之聘任，難保不會曲意附合而有球員之裁判之嫌。 ㈢按勞工保險條例第51條第3 項：「保險人為審核第一項診療 費用應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之； 其辦法由中央主管機關定之。」，該規定雖為被告聘請醫師 之法源，然該條例只授權所聘請之醫師係只能審核職災診療 費用，而非，審核病歷判定病情，及失能給付，故被告由特 約專科醫師審核病歷，判定病情，係屬嚴重違法。
㈣聲明：原處分、審議審定及訴願決定均撤銷；被告應給付原 告207,400 元。
四、被告則以：
㈠原告於95年2 月間已因同一部位失能依當時適用之殘廢給付 標準表第52項，已領第12等級殘廢給付即100 日平均日投保 薪資64,000元在案。此次申請，被告將所送安泰醫療社團法 人安泰醫院101 年1 月17日出具之失能診斷書、光碟片、相 關檢查報告及病歷資料影本，送請特約專科醫師提供醫理見 解略以：「原告因肺癌曾於93年4 月接受右上肺葉切除手術 ，術後接受化療及放療治療，至101 年1 月17日診斷失能， 治療已滿6 個月。上述治療對日常生活及工作應有阻害，符 合第7-5 項第12等級。」等語。據此原告認本次申請失能等 級仍符合第12等級，因失能等級並未提高，故核定所請失能 給付不予給付。
㈡又本件經勞工保險監理委員會審定，經該委員會特約專科醫 師審查認原告「因肺癌曾於93年4 月接受右上肺葉切除，術 後化療及放療治療，101 年1 月17日肺功能檢查，第一秒分 時肺活量（FEV1）=67.8%，用力肺活量（FVC ）=71%，FEV1 /FVC=84.21% 。．．起臥正常，日常生活可自理，但工作應 有阻害，符合第7-5 項第12等級。」等語。 ㈢再者失能症狀程度常涉醫理專業，依勞工保險局組織條例第 11條第2 項規定略以，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人 至20人，故被告於審核給付案件時聘用兼任醫師已有法令明 定，而被告委託特約專科醫師審查提供專業意見之法律授權 ，就如同行政法理上之「行政助手」，原告所稱勞工保險條 例第51條係針對職業災害醫療給付所為之規定，所稱顯係誤 解法令。
㈣另原告稱何以棄安泰醫院胸腔內科專科醫師李醫師本於其醫 學專業知識所為之專業判斷於不顧云云，依行政院衛生署89 年3 月17日衛署醫字第00000000號書函說明三：「診斷書之 內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧ ‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係 由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」。經查，失能診斷 書記載之失能程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被 保險人之失能程度，應本於職權範圍內依法認定事實，是本 件係被告據原告所送之失能給付申請書件、相關檢查報告及 病歷資料影本綜合審酌，非單憑失能診斷書所載之內容核定 ，又經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師據相關資料 等所載療程及症狀程度審查，均認原告此次所請失能給付， 其所患失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第7-5 項
第12等級，與95年2 月間相較，失能等級並未提高，足見被 告核定，並無不合。
㈤聲明：原告之訴駁回。
五、上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有勞工保 險失能給付申請書及給付收據、被告特約審查醫師意見、勞 工保險失能診斷書、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、 被告95年2 月27日保給核第000000000000號、被告101 年3 月9 日保給殘第00000000000 號（原處分卷第2 、4 、5 、 6 、7 、12、21頁）、勞工保險監理委員會101 年6 月13日 101 年保監審字第1429號爭議審定書、勞工保險監理委員會 特約審查醫師意見（見爭議審定卷第9-12頁）、行政院勞工 委員會101 年10月5 日勞訴字第0000000000號訴願決定書（ 見訴願卷第11-15 頁），自堪信為真實。
六、綜合兩造主張及抗辯，本件之爭點厥為：原告失能等級項目 是否符合勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級？ ㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭 議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各 該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報 告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、 檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關 文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領 有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人 因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍 不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久 失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。」、 「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部 位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重 部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合 計不得超過第1 等級之給付標準。」勞工保險條例第28條、 第53、54條及第55條第1 項分別定有明文。 ㈡本件屏東縣各業工人聯合會被保險人潘麗環，於95年2 月間 肺癌申請殘廢給付，經被告審查，依當時適用之殘廢給付標 準表第52項（相當於現行失能給付標準附表第7-5 項），已 請領第12等級殘廢給付即100 日平均日投保薪資64,000元， 已如上所述。
㈢又安泰醫院101 年1 月7 日失能診斷證明書記載，原告FEV1 =67.8%、FVC=71% 、FEV1/FVC=84.21% ，原告起臥正常、終 身僅能從事輕便工作，而日常生活可自理等語，有勞工保險 失能診斷書可稽（見原處分卷第5-6 頁）。又原告此次申請 （即101 年3 月2 日），經被告將安泰醫院出具之失能診斷
書及相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理意見略 謂：「潘麗環君因肺癌曾於93.4接受右上肺葉切除手術，術 後並接受化療及放射治療，至101.1.17診斷失能，治療已滿 六個月。上述治療對日常生活及工作應有阻害，符合7-5 項 12等級」等語（見原處分卷第3 頁），且勞工保險監理委員 會聘任特約專科醫師亦認為：「潘麗環君因肺癌93.4接受右 上肺葉切除，術後化療及放射治療，101.1.17肺功能，FEVl /FVC ：84.21%、FEVl：67.8% ，起臥正常，日常生活可自 理，但工作應有阻害，符合7-5 項第12等級」等語（見爭議 審定卷第12頁）。另本院再將安泰醫院出具之失能診斷書及 原告相關病歷資料，送請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫 院鑑定原告失能等級，該院於102 年6 月21日以（102 ）長 庚院高字第C00000號函履鑑定意見：「據安泰醫院病歷資料 所載，病患101 年1 月17日肺功能檢查結果顯示FVC=71% 、 FEV1=67.8%、FEVl /FVC=84.21%，依上開檢查結果評估應符 合勞工失能給付標準項目7-17「肺臟機能遺存失能，符合失 能審核㈤，失能等級為第十二級。」等語（見本院卷第83頁 ），固與上開特約醫師意見之失能項目不同（即一為7- 5項 ，一為7-17項），然鑑定結果均屬失能等級為第十二級，並 無增加失能等級。
㈣綜上所述，本件95年2 月間既經核定屬第52項第12級之殘廢 給付予原告100 日平均日投保薪資64,000元，而於101 年3 月2 日（被告收文日期），原告失能程度並未加重，是則被 告以原處分核定不予給付，於法尚無違誤，審議審定、訴願 決定維持原處分，核無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲 明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結 果不生影響，爰不逐一論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 11 月 8 日
行政訴訟庭 法 官 曾吉雄
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，並繳納上訴費3,000元。
中 華 民 國 102 年 11 月 8 日
書記官 陳勃諺