臺灣高等法院高雄分院民事判決 102年度保險上字第4號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 李昌明律師
許崑寶
被上訴人 賴富英
訴訟代理人 蔡錫欽律師
王芊智律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102 年7 月
10日臺灣高雄地方法院101 年度保險字第38號第一審判決提起上
訴，本院於102年10月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
被上訴人起訴主張：被上訴人先後於民國89年8 月22日、9 月 11日向上訴人投保國泰住院醫療終身健康保險，保單號碼分別 為0000000000號（下稱系爭A 契約）、0000000000號（下稱系 爭B 契約），約定被上訴人繳納保費20年保險期間至終身，住 院日額之保險金額分別為每日新臺幣（下同）2000元及3000元 （下稱系爭契約）。因被上訴人罹患精神病，經甲醫院於99年 9 月7 日轉診至乙醫療財團法人乙醫院（下稱乙醫院）住院治 療，至同年12月20日出院，共計住院105 日（下稱第一段住院 期間）。嗣又自100 年1 月20日起至乙醫院住院治療，至同年 5 月12日出院，共計住院113 日（下稱第二段住院期間）。因 此上訴人應給付住院醫療保險金分別812,000 元、1,218,000 元（合計203 萬元），被上訴人已分別於99年12月20日、100 年5 月12日檢附相關資料向上訴人申請，上訴人拒不給付，爰 依系爭契約法律關係為本件請求等語。求為判決： ㈠上訴人應給付812,000 元，及其中42萬元自100 年1 月6 日 起、392,000 元自100 年5 月28日起，均至清償日止按年息10 % 計算之利息。㈡上訴人應給付1,218,000 元，及其中63萬元 自100 年1 月6 日起、588,000 元自100 年5 月28日起，均至 清償日止按年息10% 計算之利息。㈢願供擔保准予宣告假執行 。（原審為被上訴人全部勝訴之判決，經上訴人聲明不服）於 本院聲明如主文所示。
上訴人則以：依系爭A 、B 契約第4 條第5 項約定，住院醫療 保險金給付要件，為經醫院診斷確定有住院之必要且經治療， 又縱有住院必要，亦應為合理天數，若因被保險人個人主觀意 思要求住院，或得以門診代替，即不符前揭給付要件。被上訴
人住院頻率及期間越來越長，是否符合住院必要，非無疑問等 語置辯。於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之 訴及假執行之聲請均駁回。
兩造所不爭執之事項：
㈠被上訴人先後於89年8 月22日及89年9 月11日，自任要保人與 被保險人，向上訴人投保住院醫療終身健康保險，保單號碼分 別為0000000000號及0000000000號，並約定：被上訴人繳費年 期為20年，保險期間均為終身，「住院醫療保險金日額」依序 為每日2000元及3000元；於契約有效期間內因疾病或傷害而於 醫院接受住院治療時，同一次住院治療在30日以內者，上訴人 按被上訴人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被上訴人實際 住院日數，給付「住院醫療保險金」，在31日以上者，前30日 之部分，「住院醫療保險金」計算方式同上，第31日起，按日 以「住院醫療保險金日額」2 倍計算。
㈡被上訴人於系爭契約有效期間，因憂鬱症等精神病於99年9 月 7 日至乙醫院住院治療，至同年12月20日出院，共計住院105 日；復因精神疾病復發，於100 年1 月20日至乙醫院住院治療 ，至同年5 月12日出院，共計住院113 日。㈢若被上訴人請求給付保險金有理由，則依系爭A 契約約定，被 上訴人得請求之住院醫療保險金，第一段住院期間42萬元、第 二段住院期間392,000 元；依系爭B 契約約定，被上訴人得請 求之住院醫療保險金，第一段住院期間63萬元、第二段住院期 間588,000 元。
㈣被上訴人已於99年12月20日、100 年5 月12日出院當日即向上 訴人聲請給付上開保險金，上訴人迄今未於受領通知15日內給 付，則15日後分別為100 年1 月6 日、5 月28日。協商整理兩造之爭點如下：被上訴人是否確有住院治療之必要 ，而符合系爭A 、B 契約之給付要件？被上訴人得否依系爭契 約請求上訴人給付保險金203 萬元及遲延利息？按保險契約率為定型化契約，被保險人鮮能變更契約之約定， 故對於契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注 意誠信原則，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，保險 法第54條第1 項可資參照。次按解釋契約，固須探求當事人立 約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當 事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解 ，最高法院17年上字第1118號判例意旨亦可參照。經查：
㈠被上訴人先後向上訴人投保系爭契約，約定於契約有效期間內 因疾病或傷害而於醫院接受住院治療時，得按住院日額乘以被 上訴人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」一節，為兩造
所不爭執（見本院卷第48頁至第49頁），並有系爭契約影本在 卷可稽（見原審卷第6 頁至第23頁）。而觀諸系爭A 、B 契約 第4 條第5 項均僅約定：本契約所稱「住院」，係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療者等語（見原審卷㈠第9 頁 、第17頁），可知被保險人即被上訴人如「經醫師診斷，必須 入住醫院診療」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫 院接受診療者」，即符合上開住院之定義，而得向上訴人請領 住院醫療保險金，系爭契約之文字約定甚明。
㈡被上訴人於系爭A 、B 契約有效期間，因憂鬱症等精神病於99 年9 月7 日至乙醫院住院治療，至同年12月20日出院，共計住 院105 日；復因精神疾病復發，於100 年1 月20日至乙醫院住 院治療，至同年5 月12日出院，共計住院113 日一節，為兩造 所不爭執（見本院卷第49頁）。佐以乙醫院表示：被上訴人於 99年9 月7 日門診時由主治醫師劉○傳診治，因為憂鬱、自殺 想法及自殺企圖（想吃過量藥物自殺），故須入院接受治療。 嗣於100 年1 月20日門診時由主治醫師楊○棟診治，因為憂鬱 、陣發性嚴重焦慮、不敢外出、想死及自殺意念（跳樓），故 須入院接受治療等語；及被上訴人於99年9 月7 日因重鬱症復 發、重度伴有精神病行為須住院治療而入住本院，並於99年12 月20日辦理出院，期間本院均有向中央健保局申請給付，而非 僅申請19日住院給付等語，有乙醫院101 年10月29日０００醫 字第0000000000號函暨病歷、102 年9 月2 日０００醫字第00 00000000號函、102 年9 月25日０００醫字第0000000000號函 在卷可憑（見原審卷㈠第215 頁、第56頁至第203 頁、本院卷 第23頁至第36頁、第60頁至第70頁）。核與衛生福利部中央健 康保險署102 年9 月4 日健保高字第0000000000號、102 年9 月30日健保高字第0000000000號函覆被上訴人於99年至100 年 經乙醫院申報住院醫療費用之日數相同，且未經衛生福利部中 央健康保險署抽樣審查，而已核給費用一情，有該等函文附卷 可據（見本院卷第38頁至第39頁、第72頁至第73頁）。足認被 上訴人確因罹患精神疾病，而先後於99年9 月7 日、100 年1 月20日至乙醫院門診時經醫師診斷後，認有住院接受治療之必 要而住院，並確有住院接受診療，及經衛生福利部中央健康保 險署核准住院給付。是以，被上訴人主張其第一、二段住院期 間已符合系爭A 、B 契約保險給付要件等語，應屬可採。㈢原審依上訴人之請求而委託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定 被上訴人第一、二段住院期間是否必要及其合理期間，又得否 以門診治療代替等事項。惟該院未受委託鑑定，且據該院函覆 ：因個案係因「情緒激動、有自我傷害及自殺意念」症狀明顯
，有專業治療之必要而經安排住院。進行精神科住院之主要目 的，在於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會復健。精神病 一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素和社會因素都在 疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。由於每個人需要做 鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容易有個別差異反應 ，無從由其病歷及診斷即可事後回推預測應住院日數。易言之 ：不同的人即使一樣罹患精神疾病，每個人所需之治療時間亦 有個別差異。倘若提早出院，中斷服用藥物，症狀有惡化之可 能性等語，有國立臺灣大學醫學院附設醫院102 年5 月16日校 附醫精字第0000000000號函附卷可據（見原審卷㈠第276 頁） 。足認因個人精神疾病之差異性甚大，需主治醫師依病患當時 之狀況決定應否住院治療，再就其在院表現情況用藥，以避免 因提早出院中斷服藥而惡化症狀。是以，上訴人主張：被上訴 人罹患精神疾病，無法以科學儀器確定，僅由醫師依被上訴人 之主訴而處置，即可能誤判，因此不能全依醫師處置認定被上 訴人有住院之必要性等語，顯與前述精神疾病治療臨床經驗不 符，並不足採。況且，依上開系爭A 、B 契約第4 條第5 項所 定「住院」之定義，並未包含「合理天數」之要件，上訴人徒 增保險契約條款內容所無之限制，已與契約約定不合。再者， 上訴人復未證明被上訴人未因疾病而於醫院接受住院治療，或 醫師僅依被上訴人之主訴而誤判處置、或被上訴人無住院之必 要、或住院日數非屬合理天數為系爭契約訂定之真義，則依首 揭說明，其上開主張殊無可採。
㈣被上訴人於系爭A 、B 契約有效期間，因憂鬱症等精神病於99 年間至乙醫院住院治療105 日、於100 年住院治療113 日；若 依系爭A 契約約定，被上訴人得請求之住院醫療保險金，第一 段住院期間42萬元、第二段住院期間392,000 元；若依系爭B 契約約定，被上訴人得請求之住院醫療保險金，第一段住院期 間63萬元、第二段住院期間588,000 元；及被上訴人已於99 年12月20日、100 年5 月12日出院當日即向上訴人聲請給付保 險金，上訴人迄今未於受領通知15日內給付，則15日後分別為 100 年1 月6 日、5 月28日等節，為兩造所不爭執（見本院卷 第48頁至第49頁）。因被上訴人主張之住院治療乃符合上述系 爭契約保險金給付之要件，是以，被上訴人請求上訴人應給付 上開金額及分別自100 年1 月6 日、5 月28日按約定利率年息 10% 計算之利息，應屬可採。
綜上所述，被上訴人本於系爭契約之法律關係，請求上訴人應 給付2,030,000 元，及其中1,050,000 元自100 年1 月6 日起 、980,000 元自100 年5 月28日起，均至清償日止按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數
給付，並依兩造之聲請酌定擔保為准免假執行之宣告，於法並 無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由 ，應予駁回其上訴。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 10 月 16 日
民事第四庭
審判長法官 徐文祥
法 官 賴文姍
法 官 謝靜雯
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 10 月 17 日
書 記 官 劉鴻瑛
附註：
民事訴訟法第466條之1 ：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1 項但書及第2 項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
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