臺灣高等法院高雄分院刑事判決 九十年度上訴字第四五五號
上訴人 台灣屏東地方法院檢察署檢察官
被 告 乙○○
被 告 丙○○
共同選任
辯護人 馮明雄
被 告 甲○○
選 任
辯護人 孔福平
右上訴人等因被告業務過失致死案件，不服臺灣屏東地方法院八十九年度訴字第三七
一號中華民國九十年一月十九日第一審判決（起訴案號：臺灣屏東地方法院檢察署八
十九年度偵字第三二三七號），提起上訴，本院判決如左：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨是以：乙○○係屏東縣高樹國中校長，丙○○係該校總務主任，甲○○ 則係該校庶務組長，三人均為執行教學業務之人，明知學校之建築物等硬體設備 ，應隨時予以監督、管理、檢查及修繕，以維護學生在校時之人身安全，詎料其 等竟疏於注意，未為妥善之處理，使該校運動場旁臨近司令台之男生廁所，自民 國八十九年二月某日起，數月長期電燈不亮、電線外露且無開關，該廁所中間有 一水箱損壞亦數月長期漏水，經常使廁所中間部位滿地水跡，而較偶爾、單純之 地板水跡濕滑，上述三人於此項缺失未修繕完成前，亦未予以標示提醒學生注意 ，或暫予停用。嗣於同年四月二十日上午十一時四十二分許，適有該校三年二班 學生葉永誌於上音樂課途中，尿急至該廁所小便，因該廁所光線不足，地上水跡 反光較少，加以該生尿急，快步進入廁所，且四下無人，於右手拉下褲子拉鏈， 重心稍為後傾，適行至該地水跡處，剎時毫無預警滑倒，頭部枕骨偏左部位直接 猛力撞擊地板，致該生顱內撞擊處及對撞處大量出血，經送醫急救延至翌日即同 月二十一日凌晨四時四十五分許，不治死亡，因認乙○○等三人涉有業務過失致 人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。不能證明被告犯罪者 ，應諭知無罪之判決。刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別定 有明文。又過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當 因果關係為斷。所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而 惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之。最高法院五十八年台 上字第四○四號判例可資參照。
三、本件公訴人認被告三人涉有業務過失致死犯行，係以證人即高樹國中訓導主任廖 昌年、生活組長陳文彬、音樂老師利梅貞、學生陳伯洋等人證稱，案發地點之廁 所電燈長期不亮，電線外漏且無開關，中間部位水箱損壞、長期漏水，且事發時 地板確實有水等語，及卷附之法務部法醫研究所鑑定書、內政部警政署刑事警察 局鑑驗書、現場照片等證據，認事發時廁所內小便池第四、五格處確有水跡，死
者葉永誌經解剖化驗後，發現身體並無異狀，亦未發現有可造成死者瞬間昏例之 病變，且依死者倒地位置，足認死者係因該廁所漏水未修之缺失滑倒所致，被告 三人依其職責對於廁所漏水濕滑之缺失，未標示提醒學生注意，或暫停使用，顯 有過失，自應負業務過失致死等情，為其論據，惟訊據被告乙○○、丙○○、甲 ○○等均堅決否認有右開犯行，乙○○、丙○○辯稱基於分層負責之原則，廁所 有漏水之情形，應由庶務組負責修繕，伊等並未接獲報告，對於廁所漏水之事並 不知情，且廁所三面採光，白天甚為明亮，原本即不用開灯，而依死者葉永誌倒 地之位置，並非因踩到地板濕處滑倒，應係自己身體之原因昏倒，以致無防護之 本能，頭部直接對撞地板嚴重創傷而死亡云云，被告甲○○辯稱廁所水箱漏水之 事情，打掃廁所之同學有向伊反應，伊有去看過，是浮球之問題，也曾找廠商換 過，案發當天是大晴天，廁所很亮，死者葉永誌係倒在第一、二格小便斗之間， 有遺留之血跡為證，應非滑倒所致，葉同學之死亡與廁所漏水無因果關係云云。四、經查案發當日死者葉永誌係於上利梅貞老師之音樂課時，在上午十一時五十分下 課前之十一時四十二分或四十三分舉手表示尿急，經老師同意而上廁所解尿，此 情迭據證人利梅貞供述明確，則葉永誌係在學生下課前單獨前往廁所，其係如何 倒地受傷，並無人目睹，葉永誌所上男生廁所，隔有八格裝設小便斗，第四格、 第五格上面有水箱，葉永誌倒地之位置，頭部在第一格腳部在第三格，即整個身 體橫躺第一格至第三格之間，此經原審到現場勘驗及命第一個發現死者之學生石 嘉豪模擬當初之情況明確，有勘驗筆錄及照片附卷可稽（原審卷第一一一－一一 五頁），而水箱因漏水，導致第四、五格小便斗前之地板會有水濕，復經證人即 校訓導主任廖昌年及衛生組長劉昭詳於原審證述屬實（原審卷第一一八、一一九 頁），另死者葉永誌曾有蹲下後站起來頭會暈暈的，及昏倒在自家廁所內經過一 段時間自己醒來之情形，又經死者之弟葉仁傑及其同班同學林玉婷於警訊時證述 在案（相驗卷第七頁及三十三頁），是茲所應審究者，乃死者葉永誌之倒地受傷 死亡，究係因廁所地板水濕滑倒，抑或係自己身體之疾病原因倒地所造成。五、葉永誌倒地受傷後，曾被送往屏東市同慶醫院，再轉送屏東基督教醫院急救，於 屏東基督教醫院不治死亡，根據該院出具之診斷證明書記載，葉永誌受有⑴頭部 外傷合併顱底骨骨折、右額葉出血、右硬網膜下出血及彌漫性下蜘蛛網膜出血； ⑵口腔及鼻腫出血，檢察官相驗後認有解剖釐清案情之必要，督同法醫師解剖後 ，發現葉永誌頭部枕骨部位正中偏左有瘀傷一處約為四．二×０．三公分、略呈 圓型；左手肘有擦傷一處約為０．四×０．三公分；左大腿後上部有擦傷一處 約為一．二×０．三公分，後下部擦傷一處約為０．五×０．四公分，左小腿後 部擦傷一處約為０．六×０．四公分，有屏東基督教醫院診斷證明書及臺灣屏東 地方法院檢察署解剖紀錄報告在卷可按（相驗卷第三五頁及一０三－一一二頁） ，經檢察官送請法務部法醫研究所鑑定葉永誌死因結果，該所認葉永誌左心室有 明顯脂肪組織浸潤達心肌壁層之二分之一，左心室壁有代償性增厚，有擴大心肌 病變，致氣管性肺炎，疑因此不適而欲上廁所時意外跌倒，由枕部撞及地面引起 之對撞傷傷及前額葉，引起顱內出血，致患小腦第四腦室及實質出血，壓迫腦中 樞（心跳與呼吸中樞）迅速引起死亡，有該所法醫所鑑字第０五六０鑑定書在 卷可參（相驗卷第一四三－一五一頁），原審法院再向該所函詢「死者生前患有
擴大性心肌病變，次發氣管性肺炎，此種症狀有無可能引發休克？」，經該所復 稱：死者葉永誌所患心肌病變及肺炎有可能引發休克，但死者此外曾患「後腦腦 實質出血」，其死亡比心肌病變與肺炎更快，因該部出血隨即可能壓迫心跳與呼 吸中樞，迅即引起死亡云云，原審遂再舉下列問題，函請該所答復：㈠依法務部 法醫研究所法醫所鑑字第０五六０號鑑定書所載之鑑定結果：「死者葉永誌： ：：因生前患有高度氣管性肺炎，因上廁所時『意外跌倒』撞擊對撞傷引起顱內 出血，致患小腦第四腦室實質出血，壓迫腦中樞（心跳與呼吸中樞）迅速引起死 亡」，所謂『意外跌倒』，是否即指滑倒？亦或包含昏倒？判斷之依據為何？㈡ 本案死者死亡時，在上肢及左下肢分別有一處及三處擦傷，是否可斷定為滑倒所 造成之害？如為昏倒之情形，是否亦可能造成如上之擦傷等傷害，又一般人在意 識清楚之清況下，突然滑倒，有無可能產生來不及反應以手肘等處阻擋下滑之力 量，因而導致頭顱直接撞擊地面？㈢死者生前雖患有高度氣管性肺炎，然依據與 死者一同上課之同學表示，死者當天上課時，心情快樂，口中又嚼口香糖，且係 很平常的走出去上廁所，則在如此情況下，有無可能在死者從教室走至廁所之短 時間內，即發生身體不適而導致意識不清症狀？㈣一般年約十歲之男性，在有尿 急之感覺時，膀胱內儲存之尿液約有多少？又依解剖報告，死者死亡時「膀胱內 有尿液少量，膀胱周圍無軟組織出血現象」，依此報告結果，可否斷定死者當時 已小解完畢？亦或膀胱內少量尿液亦足讓人引起尿急感？㈤死者年約十五歲，無 骨骼疏鬆現象，若屬單純滑倒，撞擊地面，是否會造成頭顱長達八公分之撞擊裂 痕？該所又函復稱：㈠有關滑倒或昏倒之判定，除上述意外跌到較傾向於病症致 昏倒狀態（即意識清醒程度剩三分狀況）外，由死者左枕骨頭顱骨裂約八公分， 單純滑倒亦不易造成，而必須在意識上較缺乏反應能力時，無防禦及無護身形態 下，才促使頭部在五公所重力加速度下，無持續或間接的反作用力（如手、肘、 腕關節之阻擋、保護下）才能造成頭顱骨之骨折。再由後腦部（枕部）骨折腳造 成前額葉典型重大跌倒時形成之對撞傷（COUNTER COUQ），尤其對撞傷之出血及 前額葉出血支持瞬間跌倒之力量相當大等均可引起顱內出血致血流由腦脊髓液方 向流入腦室，壓迫腦中樞迅速引起死亡，均傾向支持意外跌倒為昏倒時之跌倒， 並撞擊地面所致。㈡死者葉永誌生前患高度氣管性肺炎，函詢死者意外跌倒撞擊 對撞傷引起顱內出血，最後因壓迫腦中樞迅速引起死亡過程中，所謂意外跌倒並 非提單純之滑倒，因一般滑倒應有一定的防禦及護身形態，雖函詢並提及左上肢 及左下肢分別有一處及三處擦傷，雖可輔助並解釋為在跌倒時防禦性護身所為之 反應，但此四處之傷皆非一般正常應有之防禦護身，如手腕及鷹嘴等關節處，由 擦傷可見較傾向於接近於昏倒狀態（七分）而意識上亦較缺乏反應能力。若死者 無擦傷則傾向於瞬間昏倒（十分）而無意識之反應程度。㈢由解部及病理組織變 化均支持死者在死亡時確患有高度氣管性肺炎，在解剖時於氣管及消化道均未有 發現口中嚼口香糖之事實。個人的身體機能常可在渾然不知覺自身疾病下尚維持 著常態行為，而瞬間倒地，此種尤其常見於學齡學子們，也是我們常見猝死案例 之發生情形。如前所述，死者之肺炎對死者之死因雖有間接之因果關係，但非死 者之直接死因。死者主要之直接死因為昏倒時之跌倒致頭顱破裂，顱內出血。㈣ 十五歲之男性，正常膀胱儲存量應可達成人百分之五十以上，應至少可達二百至
三百西西以上，惟尿急之感覺可因情緒，精神因素對尿量多少之感受性不同而異 ，實無法據以陳述存留體內尿液多少之推論，仍需考量如遺尿（昏迷、休克中） ，急救插導尿管，死亡四日後解剖期間尿液於屍體內之流失等因素。㈤死者頭顱 長達八公分撞擊裂痕在枕骨而對撞傷及於前額之受傷形態為典型跌倒造成之對撞 傷，與一般外力（如鈍器敲打）所致之外傷（撞擊傷；COUQ）不同。故死者頭顱 長達八公分之撞擊裂痕應為意外跌倒所致。詢及在頭骨稱為膜樣骨為雙層皮質骨 及中間海棉骨所組成，其十五歲之頭顱骨已由無數骨化中心骨化完成膜樣骨，尤 其在外層堅硬之皮質骨已接近成人的骨質，在典型之跌倒下即能與成人一樣造成 顱骨之裂痕。而詢及骨質疏鬆現象（老年紀常見）在長骨（四肢骨或稱管狀骨） 影響骨折之容易度較大，此與頭顱之骨質不同。有該所八十九年八月二十九日法 醫所八九理字第一五二七號及同年十二月七日法醫所八九理字第二二二九號附卷 可稽（原審第七一頁、第一二七－一二九頁），顯見本見死者葉永誌之所以於上 廁所時，發生頭部撞擊地面，引起顱內出血，進而壓迫腦中樞而致死亡之結果， 乃肇因於因本身之疾病而導致瞬間昏倒，於無防禦及護身之情況，並非導因於滑 倒。葉永誌至昏倒時已否解尿完畢，即已無關緊要，應無探討之餘地，本院審理 時，告訴人戊○○、丁○○（死者父母）以死者生前身體狀況良好，案發當日第 一節至第四節上課均無異樣，上廁所時神情愉悅無異狀，且被害人被發現時身體 一直轉動、抽蓄、抖動、表情痛苦，應非昏倒之一般現象，聲請本院函詢國立台 灣大學醫學院附設醫院下列事項：㈠「高度氣管性肺炎」、「次發氣管性肺炎」 、「擴大性心肌病變」臨床症狀各為如何？病患外觀上是否有明顯病狀？上開病 症是否會引起患者昏倒？如為肯定，機率如何？㈡患者如經診斷為「頭部外傷合 併顱底骨骨折、右額葉出血、右硬網膜下出血及彌漫性下蜘蛛網膜出血」，其造 成原因為何？有無可能為先昏倒後再撞擊地面而造成？㈢昏倒患者，外觀生理現 象如何？是否會有口鼻出血、身體轉動、抽蓄、四肢抖動、流淚、表情痛苦等症 狀？㈣昏倒患者，有無可能身體直直向後倒，致頭部受嚴重撞擊，該院依序復稱 ：㈠「擴大性心肌病變」之臨床症狀，可因左心室的大小及所接受的治療而有所 差異，從完全無臨床症狀到嚴重左心室衰竭均有可能。一般而言，常見的症狀有 虛弱、易倦、運動量下降、呼吸困難、端坐呼吸，其臨床表現可見頸靜脈擴張、 下肢水腫、四肢冰冷。在嚴重的擴大性心肌病變患者，其發生腦中風及心猝死的 比例也大為升高。就醫學定義而言，並無「高度氣管性肺炎」或「次發氣管性肺 炎」之稱，正確應為「支氣管性肺炎」，其臨床症狀，包括咳嗽、有痰、氣促、 胸痛等症狀。若為感染性「支氣管性肺炎」則有些病人併有發燒現象。理學檢查 可聽倒喘鳴聲或囉聲；胸部Ｘ光片偶而可見肺部紋路增加，但無肺部實質化病變 。一般而言，「支氣管性肺炎」應不致產生暈倒現象，除非併發其他病，如腦部 或心臟。㈡頭部外傷合併顱骨骨折、右額葉出血、右硬腦膜下出血及瀰漫性蜘蛛 膜下出血，其造成原因為對頭部之各種傷害皆可能。㈢昏倒患者，外觀上可有口 鼻出血、身體轉動、抽搐、四肢抖動，表情痛苦等表現，但也可全無或有以上一 部分之表現。㈣昏倒者，可向前倒或向後倒，而致頭部受撞擊。有該院九十年五 月四日（九十）校附醫秘字第０九０六八號函附卷可按，該院上開復函已可釋告 訴人之疑。
六、再查，縱如卷附案發當時之現場照片所示，肇事地點之第四至第七格小便池前之 地板有積水，第五及第六格小便池甚已滋生青苔，惟由證人即發現葉永誌之高樹 國中學生石嘉豪所證，葉永誌被發現時，頭部係朝廁所門口，且位於第一格小便 斗處 (於第一格小便池台階地板及前沿斷面所採集之血液，經送內政部刑事警察 局鑑定，亦確認屬葉永誌所有，有該局 (八九）刑醫字第５３４０８號鑑驗書在 卷為憑），再由本院勘驗現場時所繪製之簡圖，第一格小便池寬九十五公分，第 二、三格小便池各寬八十六公分、第四格小便池寬八十九公分，以卷附之解剖紀 錄所載，死者身長一七二公分，依此推算，死者被發現當時之腳部應係在第三格 小便池處，倘果如公訴人所云，死者係因滑倒致枕部撞擊地面而死亡，則依物理 之慣性原理，死者滑倒前所站立之位置，應係在第三格甚或第二格小便池處，而 該處依前所述，於案發時係乾燥無積水，則揆諸因果關係法則，該廁所之積水顯 非引起葉永誌死亡之原因。況且，依上所述，葉永誌意外跌倒，係肇因於昏倒， 益證本件廁所之維修良好與否，與葉永誌之死亡間毫無關係。是尚無法僅以該案 發地點有長期漏水、電燈不亮之缺失，即遽以推論此一疏虞與葉永誌死亡間，有 何相當因果關係。
七、綜上，本件被告等上開所辯，堪可採信。公訴人所舉之證據尚不足以證明被告等 犯罪。此外，復查無其他積極證據證明被告等確有公訴人所指之業務過失致人於 死犯行，依罪疑唯輕（無罪）之原則，自應為無罪之諭知，原審諭知被告等無罪 ，並無不當，檢察官上訴猶執陳詞，指摘原判決違誤，非有理由，應予駁回。據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。本案經檢察官郭振昌到庭執行職務。
中 華 民 國 九十 年 八 月 二十一 日
臺灣高等法院高雄分院刑事第九庭
審判長法官 張明松
法官 江泰章
法官 陳吉雄
右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀，其未敍述理由者並應於提出上訴狀後十日內向本院補提理由書（應附繕本)。 書記官 沈有進
中 華 民 國 九十 年 八 月 二十三 日
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