臺灣高雄地方法院民事判決 101年度保險字第41號
原 告 姚白霞
訴訟代理人 洪宗玄
被 告 新安東京海上產物保險股份有限公司
法定代理人 陳忠鏗
訴訟代理人 何建宏律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年8月22日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣玖拾萬元，及自民國一○一年二月十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但減縮應 受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告起訴訴之聲明原為：被告應給 付原告新台幣（下同）90萬元，及自民國101 年1 月10日起 至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院卷一第14 頁），嗣於訴狀送達被告後，原告將利息部分減縮聲明為自 101 年2 月18日起算（見本院卷二第95頁），係屬減縮應受 判決事項之聲明，核與上開規定相符，應予准許。貳、實體方面：
一、原告主張：原告曾於99年11月2日以其為被保險人，營造業 工會為要保人，向被告公司投保團體意外保險（保單號碼： 22500PA000056，下稱系爭保險契約），嗣其於100年3月1日 16時15分許騎乘機車因前方汽車突然轉出，其剎停後，卻遭 後方機車車速過快反應不及高速撞上，致其往前摔倒且撞上 前方之肇事汽車（下稱系爭事故），並受有頭部、左側肢體 挫傷併擦傷、胸部挫傷、腰部椎間盤脫位並神經壓迫等傷害 。原告受有前開傷害後，左半邊的臉麻、暈，喝水、吞口水 及吃東西常噎、嗆或咳嗽等，身體極為不適、無法好轉，嗣 分別於100 年10月14日及11月3 日前往義大醫院看診，檢查 結果為左側頭部外傷後傷到左側混合性聽障併吞嚥及言語功 能遺存障害，判斷神經功能永不能恢復之傷害（下稱系爭遺 存障害）。又系爭遺存障害已符合系爭保險契約殘廢給付表 項目5 ，項次5-1-2 之殘廢程度，屬殘廢等級5 的60% 比例 ，得申請給付保險金90萬元（下稱系爭保險金），惟被告竟 以系爭事故發生時所照之電腦斷層瞄並無顱內出血且腦壓正 常、無頭部外傷亦無腦幹異常，尚無法認定原告所受系爭遺
存障害與系爭事故間有因果關係等為由拒絕給付，為此爰依 系爭保險契約法律關係，提起本訴等語，並聲明：被告應給 付原告90萬元，及自101 年2 月18日起至清償日止，按年息 百分之10計算之利息。
二、被告則以：㈠依健仁醫院相關病歷資料記載，足可證明原告 自100 年3 月1 日至健仁醫院接受急診治療，乃至住院至3 月9 日出院期間，均查無頭部外傷，原告亦不曾向醫療人員 主訴頭痛，其3 月9 日出院病歷摘要中之入院診斷與出院診 斷欄均同樣記載：「左上臂挫傷，左膝擦傷」，並無頭部外 傷或上開傷勢以外其他病症之記載，是健仁醫院於100 年3 月22日、100 年10月21日開具之診斷證明書載原告於3 月1 日受有頭部挫傷之傷害，即與病歷不合。㈡義大醫院102 年 5 月3 日義大醫院字第00000000號函，認原告吞嚥功能及言 語功能障礙與99年9 月15日就診病症無關，推斷與病患主訴 之100 年3 月所受之腦傷有關。但，義大醫院並未就原告腦 部有無受傷做詳細檢查，僅憑原告主訴半年前患有頭部外傷 即「推認」其吞嚥功能及言語功能障礙與該「頭部外傷」有 關，而原告並無頭部外傷，業如前述，則義大醫院上開原告 病狀形成原因之判斷自不可採，原告仍未就其病狀為突發、 外來事故造成之有利於己事實負舉證責任。㈢、原告曾就本 件請求向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議結果亦 以：「申請人（即原告）100 年3 月1 日並無任何頭部外傷 或神經學症狀；申請人出現吞嚥及神經痛症狀，始見於100 年4 月4 日病歷；申請人無合理之外傷造成生理障礙，其時 間亦不連貫，是申請人100 年3 月1 日車禍事故，與100 年 11月3 日義大醫院診斷書記載之殘廢狀況，無因果關係」等 理由駁回原告之請求，故原告本件請求實無理由等語置辯。 並聲明：駁回原告之訴。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告所屬之營造業工會曾於99年11月2 日以原告為被保險人 ，營造業工會為要保人，向被告公司投保系爭保險契約。㈡、原告於100 年3 月1 日16時15分許發生系爭事故受傷，原告 於100 年11月3 日至義大醫院求診，經原告主訴半年前患有 頭部外傷，診斷證明書記載原告有左側頭部外傷，左側混合 性聽障併神經痛之傷害；又於101 年1 月31日至義大醫院求 診，經診斷有左側混合性聽障併吞嚥及言語功能遺存障害。㈢、原告曾向被告公司申請系爭保險金，被告公司於101 年4 月 17 日 以新安東京海上101 字第305 號函覆拒絕給付系爭保 險金。
㈣、系爭遺存障害若係系爭事故受傷，符合系爭保險契約殘廢給
付表項目5 ，項次5-1-2 之殘廢程度，屬殘廢等級5 的60% 比例，保險金90萬元。
㈤、原告於101 年2 月2 日交齊證明文件，若被告應給付系爭保 險金，利息應自101 年2 月18日起算。
四、兩造之爭點：
㈠、原告受有系爭遺存障害是否為系爭事故發生所致？㈡、承上，若是，則原告得依系爭保險契約請求給付系爭保險金 及利息為何？
五、本院之判斷：
㈠、按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引 起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。依上 開規定，傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須 符合（一）遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，（二） 因該意外傷害致殘廢或死亡之要件。上述要件，固應由被保 險人或受益人負舉證責任，惟被保險人或受益人如已證明受 有意外傷害，而其死亡或殘廢，究係因該意外所造成？或係 自己內在原因（疾病）所至？或係該意外傷害併同自己內在 原因而造成？相對於保險人，一般被保險人或受益人通常有 『舉證困難』之問題，自得依民事訴訟法第277 條但書規定 ，以『證明度減低』方式，減輕其舉證責任，即被保險人或 受益人已證明被保險人受有意外傷害，而依經驗法則，該意 外傷害有造成殘廢或死亡之相當可能性者，應認其已盡舉證 之責，無須強求被保險人或受益人證明該保險事故確非內在 原因，而係意外事故所致之證據。於此情形，自應由保險人 舉證證明被保險人之死亡或傷害確係因內在原因所致。」最 高法院迭著有96年度台上字第28號、98年度台上字第2096號 、102 年度台上字第30號判決意旨足參。
㈡、原告係因受意外傷害致系爭遺存障害，為系爭保險契約之承 保範圍：
１、原告受有系爭遺存障害一節，有義大醫院診斷證明書附卷足 稽（見本院卷一第64、65頁），且為被告所不爭執（見本院 卷二第96、98頁），堪認屬實。而原告主張其因系爭事故致 系爭遺存障害並提出病歷資料、診斷證明書、護理紀錄單、 交通事故當事人登記聯單、調解書及不起訴處分書為據（見 本院卷一第22至65、74、75頁、本院卷二第38、39、41頁） ，惟被告辯稱原告系爭遺存障害與突發、外來事故無關，原 告應舉證因果關係等語。依卷附健仁醫院100 年11月21日、 101 年2 月24日診斷證明書記載原告「100 年3 月1 日16時 30分至急診求診觀察有嘔吐、頭暈、嘔心」等語（見本院卷
一第74、75頁），復觀之健仁醫院護理紀錄單亦記載：① 100 年3 月1 日22：50車禍…因感嘔吐、噁心故入院②100 年3 月3 日14：50乾嘔。19：20乾嘔情形仍存③100 年3 月 4 日14：50頭暈。22：10乾嘔情形仍存 ④100 年3 月5 日 11：5 頭暈。11：15嘔吐情形。20：00噁心、乾嘔 ⑤100 年3 月6 日23：5 噁心、想吐⑥100 年3 月7 日14：00乾嘔 ⑦100 年3 月8 日10：50乾嘔。10：51因頭暈不適而摔倒等 語（見本院卷二第56至65頁），故原告於100 年3 月1 日發 生系爭事故至健仁醫院治療，100 年3 月1 日至100 年3 月 7 日期間確實持續有嘔吐、頭暈、嘔心之情形，另健仁醫院 於102 年6 月21日、102 年7 月18日以建仁字第0000000000 、0000000000號函覆本院：「說明：二、個案即原告100 年 3 月1 日至100 年3 月7 日住院之症狀（頭暈、嘔心、嘔吐 ），極有可能為腦震盪之症狀，上述情形有可能提高病患日 常活動時跌倒之風險。…三、診斷書記載個案左側第5.8.9. 10腦神經功能損傷，係依據個案臨床症狀即理學檢查，左臉 麻、舌頭麻、咽喉異物感及吞嚥困難的症狀，所得之診斷」 、「說明：二、若為廣泛性的腦震盪可能造成腦神經功能損 傷。三、依100 年3 月31日及100 年4 月13日之腦部電腦斷 層及磁振掃描結果，並無與自身疾病相關之徵候。只能依其 臨床病程變化，其腦神經功能損傷可能部份與之前外傷有關 」等語，有該函文在卷可稽（見本院卷二第81、90頁）。依 上開函文之記載，原告於系爭事故後住院之頭暈、嘔心、嘔 吐症狀，極有可能為腦震盪之症狀，若為廣泛性的腦震盪可 能造成腦神經功能損傷，且依100 年3 月31日及100 年4 月 13日之腦部電腦斷層及磁振掃描結果，並無與自身疾病相關 之徵候；另參以健仁醫院出院病歷摘要出院指示記載仍有止 暈止吐劑之藥物（見本院卷一第62頁）；再者，原告於100 年3 月31日、100 年4 月1 日、同年月8 日、同年月15日、 同年月22日、同年月29日、同年5 月6 日、同年5 月13日至 健仁醫院檢查治療經診斷為左側第第5.8.9. 10 腦神經功能 損傷，亦有100 年5 月13日診斷證明書在卷可稽（見本院卷 一第63頁），依上開函文、病歷資料及診斷證明書內容，原 告因系爭事故受有頭暈、嘔心、嘔吐之腦震盪症狀，且100 年3 月9 日出院後尚需依醫囑服用止暈止吐劑之藥物，嗣因 該症狀仍持續就醫，並經健仁醫院及義大醫院分別診斷腦神 經功能損傷，故原告主張其腦神經功能損傷致系爭遺存障害 為系爭事故所致尚非無據，原告應已就其受有意外事故致系 爭遺存障害一情，盡其舉證責任。被告如抗辯原告非受有意 外事故致系爭遺存障害，揆之上揭說明，即應立證以實其說
，始符舉證責任分配之原則。
２、被告雖辯稱依原告健仁醫院病歷資料記載，原告自100 年3 月1 日接受急診治療，乃至住院至3 月9 日出院期間，均查 無頭部外傷，故系爭遺存障害應非系爭事故所造成等語，惟 原告於系爭事故發生時縱無頭部外傷，然依其住院持續之頭 暈、嘔心、嘔吐等症狀，極有可能為腦震盪，且有造成腦神 經功能損傷可能性，已如前述，故尚難以無頭部外傷即認系 爭遺存障害並非系爭事故所造成，另被告辯稱健仁醫院原告 病歷資料單記載：「頸椎痛、皮膚感覺障礙」、「糖尿病併 發周邊神經病變＋臨床神經學病徵」，故原告可能罹患糖尿 病併發周邊神經病變導致系爭遺存障害等語（見本院卷一第 216 頁），而就原告是否罹患糖尿病併發周邊神經病變導致 皮膚感覺障礙一節，健仁醫院以102 年3 月7 日健仁字第00 00000000號函覆本院：「說明：…五、因皮膚感覺障礙而開 彌可保藥物改善症狀，因本院電腦系統會連帶此藥品用藥條 件規範，故病歷有相關註記等語（本院卷一第330 頁），故 上開病歷資料係因皮膚感覺障礙而開立，並非原告罹患糖尿 病併發周邊神經病變導致皮膚感覺障礙之記載，被告上開主 張亦不足採。
㈢、原告依系爭保險契約法律關係，得請求被告給付保險金及遲 延利息：
原告所屬之營造業工會曾於99年11月2 日以原告為被保險人 ，營造業工會為要保人，向被告公司投保系爭保險契約，又 系爭遺存障害，符合系爭保險契約殘廢給付表項目5 ，項次 5-1-2 之殘廢程度，屬殘廢等級5 的60% 比例，保險金90萬 元，原告於101 年2 月2 日交齊申請保險金證明文件，利息 自101 年2 月18日起算等節，有系爭保險契約、一年期以下 傷害保險殘廢程度與保險金給付表修訂說明公告、被告理賠 婉拒函在卷足稽（見本院卷一第68至71、73、121 、122 頁 ），且為兩造所不爭執（見本院卷二第96、98頁），堪以認 定。按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約 定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15 日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定 期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條 定有明文。原告係因受意外傷害致系爭遺存障害，業經本院 認定如上，原告既於101 年2 月2 日交齊申請保險金證明文 件，被告確屬有可歸責之事由而遲延給付，應自101 年2 月 2 日後15日最後給付之期限內為給付，而自101 月2 日18日 起負遲延責任。從而原告請求被告給付保險金90萬元及自10 1 年2 月18日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，
應屬有據，應予准許。
六、綜上所述，原告依保險契約法律關係，請求被告給付90萬元 ，並自101 年2 月18日起至清償日止，按年息10％計算之利 息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造所提其他攻擊防禦方法，經核與判 決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴有理由，依民事訴訟法第78條，判 決如主文。
中 華 民 國 102 年 9 月 5 日
民事第六庭 法 官 吳芝瑛
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 9 月 5 日
書記官 梁瑜玲
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