臺灣桃園地方法院民事判決 100年度醫字第2號
原 告 林春雄
林元章
林育德
上三人共同
訴訟代理人 李聖隆律師
被 告 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院
法定代理人 王正儀
訴訟代理人 張家琦律師
巫震輝
王自強
林鳳秋律師
上 一 人
複代理人 許佩霖律師
上列當事人間請求損害賠償事件，於民國102 年9 月3 日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠訴外人林陳文姬無心、肺、糖尿病之疾病，因煮菜時不慎被 鍋蓋擊傷左腳背癒合不良，經診斷原因為左下肢動脈狹窄、 下肢血液貫流不足所致，乃於民國99年3 月9 日至被告醫院 住院治療，隨即於3 月10日下午12時55分許由被告所屬李浩 睿醫師為林陳文姬施作左下肢動脈支架置放術（下稱：系爭 手術）。詎料林陳文姬術後即有腹痛、腹漲及嘔吐等反常現 象，並於3 月13日上午9 時56分許，突因呼吸急促、心肺功 能急速下降，經急救後無效，旋於當日下午2 時35分不治死 亡。事後得知，林陳文姬手術後所使用抗凝血劑（Heparin ）之藥物，會造成人體內出血之風險，而李浩睿醫師卻自3 月10日晚上7 時15分時開始至3 月13日上午9 時止短時間內 ，多次、密集、連續不斷為林陳文姬投予超劑量抗凝血劑藥 物，造成林陳文姬因疑似出血，導致心臟、肺臟衰竭而死亡 。且李浩睿醫師於術前，又未依法向林陳文姬或其家屬告知 說明實施系爭手術會有內出血及突發性心肺衰竭而死亡之危 險，及支架置放術風險發生之比率高低，對於該風險有無防 免其發生之可能及能力，暨使用抗凝血劑之副作用及不良反 應等事項，顯有未善盡告知說明義務而違反保護他人法律之 過失，與林陳文姬死亡結果間有因果關係。原告林春雄、林
元章、林育德係林陳文姬之配偶及兒子，林陳文姬與被告間 既已締結一有償委任性質之醫療契約，而李浩睿醫師為該醫 療契約之履行輔助人，被告自應就李浩睿醫師前述過失及違 反說明義務之行為，對林陳文姬之繼承人即對原告等負債務 不履行損害賠償責任。是原告得依據民法第220 條、第224 條、第226 條、第227 條、第227 條之1 及第544 條之規定 ，請求被告賠償原告林春雄、林育德各為林陳文姬支出之殯 葬費用301,590 元、393,300 元，及原告林春雄、林元章、 林育德精神慰撫金各120 萬元。
㈡被告所屬李浩睿醫師確實未於手術前，就系爭手術可能產生 內出血及突發性心肺衰竭之風險，以及手術後使用抗凝血劑 藥物及其劑量之風險，向林陳文姬或其家屬告知說明： ⒈參最高法院94年度台上字第2676號、95年度台上字第3476號 判決意旨，已說明醫院或醫師告知說明義務之具體範圍：「 為促進醫療事業之健全發展，合理分佈醫療資源，提高醫療 品質，保障病人權益，增進國民健康，乃有醫療法之製定， 醫療法第46條第1 項規定：『醫院實施手術時，應取得病人 或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同 意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人 說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發病及危險，在 其同意下，始得為之，但如情況緊急，不在此限』；其立法 本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之 身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明， 方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為 時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人 或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應 盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：⑴ 診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。⑵建議治療 方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。⑶治療風險、常 發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果 之風險。⑷治療之成功率（死亡率）。⑸醫院之設備及醫師 之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即 有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡 上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務」 ，如前述，李浩睿醫師並未作實質上之告知說明，有違說明 義務之履行。
⒉次參行政院衛生署於93年10月22日公告之醫療機構施行手術 及麻醉告知暨取得病人同意指導原則第3 條第5 項已規定： 「醫療機構查核同意書簽具完整後，一份由醫療機構連同病 歷保存，一份交由病人收執。」，醫療機構查核同意書簽具
完整後應將一份交由病人收執理由，乃病人於簽具手術同意 書後，仍得於手術前隨時主張拒絕施行手術治療，此參同指 導原則第4 條第3 項前段規定甚明。而據李浩睿醫師到庭之 陳述，其已坦承並無將手術同意書副本一份交付予林陳文姬 或其家屬，亦未向林陳文姬或其家屬說明投用之藥物為抗凝 血劑，當然更不可能會向林陳文姬或其家屬告知抗凝血劑投 用後身體可能會有出血之風險，足證被告並未履行病人同意 之必要程序，抗凝血劑用藥之告知顯然有瑕疵而不生告知之 效力。
⒊被告雖辯稱李浩睿醫師於99年2 月23日已向林陳文姬及原告 林元章告知說明血管腔內手術之術式及風險云云。惟觀諸林 陳文姬之手術及麻醉同意書上並未記載：「⑴左下肢動脈支 架置放術有內出血及突發性心肺衰竭而死亡的風險高低（百 分比）。⑵對於內出血及突發性心肺衰竭而死亡風險，在事 前有無防免其發生之可能及能力。⑶風險發生後有無處置的 能力（設備與人力）。」等內容，且於門診當日李浩睿醫師 並未交付手術同意書或麻醉同意書予林陳文姬或其家屬，亦 未向林陳文姬或其家屬告知說明抗凝血劑服用後會造成內出 血之副作用與風險，此見本件手術同意書（見本院卷第14頁 ，下稱：系爭手術同意書）上李浩睿醫師係在3 月9 日晚上 6 時簽名（當時原告林元章未在場），而原告林元章直至當 日晚上8 時40分才簽名即知。如李浩睿醫師有盡前述之說明 義務，則林陳文姬及原告一定會啟動「醫療自主權」拒絕同 意進行系爭手術，改尋求其他方式接受治療，而不致於產生 死亡結果，且被告亦不能證明如林陳文姬暫緩接受治療或至 他醫院接受治療，必然在治療後產生併發症風險而死亡，足 認李浩睿醫師未履行告知說明義務，與林陳文姬死亡結果間 有因果關係。
⒋被告再辯稱其所屬陳俊吉、蘇大維醫師亦有於門診時及術前 ，就系爭手術相關風險和手術後可能的併發症、替代方案， 以及術後使用相關藥物可能之副作用、不良反應等予以告知 云云。惟原告否認陳俊吉、蘇大維醫師曾有向林陳文姬或其 家屬就系爭手術相關事項為告知；縱認有告知，然因陳俊吉 、蘇大維醫師並非林陳文姬之主治醫師，說明義務應由主治 醫師即李浩睿醫師負責告知，始符依債之本旨為給付，蓋主 治醫師最為了解病患病情、治療方法、用藥、後遺症、併發 症及風險之人。
㈢被告為經營醫療事業提供醫療服務之機構，且被告之履行輔 助人皆屬醫學專門職業人員，對於醫院作業流程，病歷管理 ，病歷製作，病人安全維護、醫療傷害防免之知識及控管完
全可以一手掌控，而病患則為不諳醫學的待援無助之人，且 無從參與醫療作業流程決策，亦不能參與病歷之製作及保管 ，更缺乏預知醫療風險等不良預後的防免知識及能力。在此 醫病雙方互動的不對等情況下，要求病患對於被告醫院的醫 療過程有過失，及其過失與病患傷亡結果間有因果關係負舉 證責任，殊屬強人所難而顯失公平。是被告如抗辯李浩睿醫 師為林陳文姬實施醫療行為並無過失，且林陳文姬死亡與李 浩睿醫師所為醫療行為間無因果關係，應由被告負舉證責任 ，如不能舉證，應受敗訴之判決。
㈣行政院衛生署醫事審議委員會於102 年5 月23日作成之編號 0000000 號鑑定書（下稱：系爭鑑定書），其鑑定意見表示 李浩睿醫師給予抗凝血劑及其後之調整追蹤，符合醫療常規 ；林陳文姬之死亡原因不明，是否因出血造成，依病歷紀錄 ，並無法確認云云。係指鹿為馬，偏離醫學良知的鑑定，並 不足採：
⒈參上開鑑定書第九項案情概要欄內容敘述可知，李浩睿醫師 從99年3 月10日晚上7 時15分開始第1 次為林陳文姬投用抗 凝血劑藥物至3 月13日上午9 時許止，約2 天半（約60小時 ）期間內多次（共21次）、密集（平均每次間隔僅3 小時） 、連續（投藥未曾間斷）、超量（抗凝血劑數值合理範圍為 參考值《25.7sec 》之1.5 倍至2 倍，林陳文姬於99年3 月 11日上午7 時35分、晚上6 點30分之抗凝血劑監測數值為11 3.5sec、56.0sec ，為參考值之4.4 倍、2.17倍）之情形。 因此，鑑定報告逼不得已才先認需監控抗凝血劑數值是否於 合理之範圍內，但隨即再以爾後抗凝血劑均維持於合理範圍 內，李浩睿醫師給予抗凝血劑及其後之調整追蹤，符合醫療 常規為意見，無視於短時間內、密集、連續及已超量之累積 特性，明顯違反日常生活定則及邏輯推理，其鑑定意見有瑕 疵。
⒉再參林陳文姬之死亡證明書，上載死因為「疑似出血」（引 起死因之疾病）造成「心肺衰竭」，然鑑定意見竟視而不見 ，反稱林陳文姬之死亡原因不明，是否因出血造成，依病歷 紀錄，並無法確認云云，已無視醫理與良心，罹為被告之共 犯（即沉默共犯）。
⒊鑑定意見所謂「符合醫學常規」之用詞，本質上為一不確定 非法律概念，行政院衛生署醫事審議委員會採用一個毫無根 據之非法律概念，恣意作為鑑定或判決基礎，已具有爭議性 。使用醫學常規作為判決基礎時，是否表示等同於法律上已 盡善良管理人之注意？參最高法院94年度台上字第1605號及 97年度台上字第1000號判決意旨指出：「按醫療機構因醫療
契約之訂立，負有以盡善良管理人之注意，依當時醫療水準 ，對病患履行診斷或治療之義務。故為其履行輔助人之醫師 於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具醫療水準而欠 缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之治療，終致 病患死亡或受傷者，醫療機構自應負債務不履行損害賠償責 任。」等語，已經將「醫療水準」與「欠缺善良管理人之注 意」切割成兩種不同層次之概念，因此符合醫療常規或醫療 水準是否當然可視為法律上已盡善良管理人之注意義務，即 非無疑。按此，上開鑑定書鑑定意見所稱符合醫療常規僅為 醫學判斷，法院不應將醫學判斷直接視為法律判斷（即已盡 善良管理人注意），是該鑑定意見尚不足以作為對原告不利 之認定。
㈤聲明：被告應給付原告林春雄1,501,590 元、原告林元章12 0 萬元、原告林育德1,593,300 元，及均自起訴狀繕本送達 被告之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供 擔保，請准為假執行之宣告。
二、被告則辯稱：
㈠被告所屬李浩睿醫師為林陳文姬所進行之系爭手術並無過失 ，理由如下：
⒈林陳文姬係經診斷為左下肢動脈血管狹窄、粥狀硬化而至被 告醫院由李浩睿醫師負責實施血管腔內手術併置放支架手術 治療，其診斷及接受手術之適應症均屬正確。而接受血管腔 內手術併置放支架之病患，術後依目前醫療常規本需要接受 抗凝血劑及血管擴張劑治療，李浩睿醫師之手術及用藥並無 錯誤，此觀林陳文姬術後即99年3 月12日之腹部X 光檢查結 果未發現明顯腹部積水或內出血跡象即可得知。 ⒉血管擴張劑（PGE1）之使用目的係幫助維持血管重建手術後 之血流維持，其禁忌症為嚴重心衰竭、肝功能異常之病患， 維持劑量為5 ～10ng/kg/min ，而李浩睿醫師在確認林陳文 姬無前述禁忌症情況下，處方1.5ng/kg/min劑量之血管擴張 劑，係在常規劑量內，並於99年3 月10日減半使用。又抗凝 血劑之使用目的係避免末稍血管內血栓之形成，李浩睿醫師 在確認林陳文姬無禁忌症情況下，處方25000iu 劑量之抗凝 血劑，且林陳文姬病情穩定，並無不適之主訴，之後並有減 半使用，則李浩睿醫師對於上開藥物使用及劑量，均符醫療 常規，並無過失之處。
⒊依行政院衛生署醫事審議委員會作成之系爭鑑定書所載，已 認李浩睿醫師進行系爭手術並無過失之處，且給予林陳文姬 抗凝血劑藥物時，尚依據林陳文姬之狀況進行調整及追蹤， 故李浩睿醫師使用抗凝血劑之處置，符合醫學常規，誠無過
失之處。同時該鑑定書之鑑定意見亦指明，林陳文姬死亡原 因不明，無法確認為出血所致，則原告指摘係李浩睿醫師為 林陳文姬在短時間內、連續、大量投予抗凝血劑藥物，造成 林陳文姬體內出血導致死亡云云，被告除否認有上情外，顯 然亦與事實不符，是不論本件有否於術前告知林陳文姬所謂 抗凝血劑出血之風險，亦與林陳文姬之死亡結果間無因果關 係。此外，林陳文姬術後使用抗凝血劑藥物時，被告醫院醫 師均有監測抗凝血數值，林陳文姬之抗凝血數值亦控制於參 考值之1.5 倍至2.5 倍以內，並不會因此而增加出血之風險 ；縱林陳文姬有術後出血之情形，亦係與其自身疾病相關， 與李浩睿醫師於林陳文姬術後給予抗凝血劑藥物間無因果關 係。
⒋至原告指稱所謂醫療常規非即等同於被告有無盡善良管理人 之注意云云，並不可採。蓋參臺灣高等法院99年度醫上字第 18號及臺灣高等法院花蓮分院94年度醫上易字第1 號判決意 旨可知，判斷是否符合善良管理人之注意，乃係以是否符合 醫療常規為標準。苟如原告所稱符合醫療常規不等同於已盡 善良管理人之注意，豈非表示在不符合醫療常規之情況下仍 有善盡善良管理人之注意之可能？如此顯然有違常理與經驗 法則，何況原告此項所稱，業經最高法院以99年度台聲字第 236 號裁定認定並不足採，自屬無稽。
⒌原告應就林陳文姬死亡結果與被告醫院醫師醫療行為間之因 果關係負舉證責任，本件醫療糾紛並無民事訴訟第277 條但 書舉證責任減輕（或轉換）規定適用，原告主張應由被告負 本件舉證責任，實屬無據，於法不合。又按債權人對於債務 人之債務不履行損害賠償請求權，須以有歸責於債務人之事 由，債務人違反給付義務，致債權人受有損害，而債務人給 付義務之違反與損害之間具有因果關係，始足當之，債權人 並應就其受有損害及與給付義務之違反間有因果關係負舉證 責任（最高法院90年度台上字第195 號判決意旨參照）。依 此，原告既主張被告負有債務不履行責任，自應就林陳文姬 死亡結果與被告醫院醫師施行手術間之因果關係，盡其舉證 責任，況林陳文姬未經解剖，其死因為何，本已屬無法確定 ，故原告自應先就林陳文姬係因出血而造成死亡之結果，負 舉證證明之責。縱設若林陳文姬係因出血而死亡，惟原告又 主張林陳文姬之出血係因抗凝血劑之副作用而造成云云，則 其二者間之因果關係，仍應由原告負舉證證明之責。在原告 未就上開事項皆舉證以實其說前，即提起本件損害賠償訴訟 ，顯無理由。
㈡被告醫院醫師已於術前多次告知林陳文姬系爭手術之風險，
以及術後使用相關藥物可能之副作用、不良反應，已善盡告 知義務。原告應就其主張被告醫院醫師未盡告知義務乙事， 負舉證責任：
⒈按依舉證責任分配原則，應由醫院（師）負舉證之責，如病 患已於記載有「經告知需實施手術原因及手術成功率或可能 發生之併發症及危險」之手術同意書簽名，則生舉證責任轉 換由病患負舉證證明「醫師實際上並未告知」之責任（最高 法院99年度台上字第2428號判決參照）。本件被告醫院醫師 已就系爭手術相關術前、術後風險及可能之併發症等對林陳 文姬或其家屬告知，雖原告執詞否認，然其既已於記載相關 手術風險之手術同意書上簽名，則依上開實務之見解，自應 先由原告就醫師實際上並未告知乙事舉證證明。 ⒉被告醫院醫師已多次於門診、術前就相關風險對林陳文姬或 其家屬告知，茲分述如下：
⑴林陳文姬在系爭手術前之99年2 月8 日曾先至心臟內科陳 俊吉醫師處門診，陳俊吉醫師即就施行系爭手術之相關風 險、併發症、替代方案告知林陳文姬，當時林陳文姬同意 施行手術，陳俊吉醫師隨即安排林陳文姬住院接受手術， 此有門診紀錄單上記載「admission for PTA 」（即安排 入院接受PTA ）可證。而醫學上PTA （percutaneous tra nsluminal angioplasty ）係與動脈支架置入術為同種類 之手術，衡諸經驗法則，林陳文姬既於當日同意經陳俊吉 醫師安排入院接受PTA ，則陳俊吉醫師自就手術相關風險 已為告知，經林陳文姬了解並同意後，始會接受並安排入 院。
⑵嗣林陳文姬於99年2 月9 日及23日至血管外科李浩睿醫師 處門診及複診，複診時林陳文姬即決定要施行手術，故李 浩睿醫師並再次就陳俊吉醫師前已說明過之手術相關風險 和併發症、替代方案為告知，同時醫囑其接受麻醉術前評 估，經林陳文姬同意後始於當日簽具手術同意書及麻醉術 同意書。另李浩睿醫師於林陳文姬住院接受手術前，亦再 次向原告告知系爭手術風險，並經原告表示了解，此有李 浩睿醫師於病程紀錄上記載「Complication such as ble eding 、ischemia、s/p CVA 、AMI 、were well told t hey understood. 」（中譯：併發症例如：流血、缺氧、 術後腦中風、心肌梗塞已經詳細告知，他們已了解）可證 。
⑶其後於99年3 月9 日林陳文姬住院預備手術時，李浩睿醫 師則再請同一醫療團隊之蘇大維醫師說明上開風險，此可 由護理紀錄上有蘇大維醫師探視病患之記載可證，然因林
陳文姬當時並未攜上開手術同意書，蘇大維醫師始請林陳 文姬再簽具系爭手術同意書。此外，原告亦有於該日簽具 輸血治療同意書，顯證被告醫院醫師必有將系爭手術可能 會有出血之風險（不論係於術中或術後），而有輸血之必 要等事項向原告說明告知，否則衡諸常情，具有正常智識 之原告，怎可能無故簽具該輸血同意書？
⑷綜上，被告醫院之陳俊吉、李浩睿、蘇大維醫師已先後於 門診時及術前，就系爭手術相關風險和手術後可能的併發 症、替代方案，以及術後使用相關藥物可能之副作用、不 良反應等予以告知林陳文姬或其家屬，並經其簽具手術同 意書，此情業經證人陳俊吉、李浩睿、蘇大維醫師出庭作 證屬實，則原告事後又空言否認，殊難為採。
⒊參醫師法第12條第2 項規定，病歷應記載之事項除病患之基 本資料外，尚有病患之主訴、檢查項目及結果、診斷或病名 等，並未強制規範醫師需將所有已告知風險等之事項均詳細 記載於病歷上。且實際上，醫生亦不可能將與病患間所有的 對話皆逐一、詳細記載於病歷上，則原告於本件訴訟中屢次 要求被告醫院醫師指出病歷上有告知風險等之記載，誠有誤 會之處。
㈢被告醫院醫師於系爭手術過程中並無過失，且已善盡告知義 務，已如前述，則原告請求被告賠償其殯葬費用及精神慰撫 金云云，即屬無據，非為可採。聲明：原告之訴駁回；如受 不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、原告主張林陳文姬經被告所屬醫師診斷發現有左下肢動脈狹 窄之情形，乃於99年3 月9 日至被告醫院住院治療，嗣於同 年月10日下午12時55分許由被告所屬李浩睿醫師為林陳文姬 施行系爭手術，林陳文姬於術後曾有腹痛、腹漲及嘔吐等現 象，並於同年月13日上午9 時56分許，突因呼吸急促、心肺 功能急速下降，經急救後無效，於當日下午2 時35分不治死 亡等情，有林陳文姬病歷資料及死亡證明書在卷可參，且為 被告所不爭執，堪信為真正。然原告主張被告所屬李浩睿醫 師在系爭手術後短時間內多次、密集、連續不斷為林陳文姬 投予超劑量抗凝血劑藥物，造成林陳文姬因疑似出血，導致 心臟、肺臟衰竭而死亡，且李浩睿醫師於術前又未向林陳文 姬或其家屬告知施行系爭手術及使用抗凝血劑之風險，被告 應就其與林陳文姬間之醫療契約負債務不履行之損害賠償責 任等情，則為被告所否認，並以上開情詞置辯，故本件爭點 即為：㈠被告所屬醫師是否已盡其風險告知之義務？㈡被告 所屬醫師是否未盡善良管理人之責任，而對林陳文姬投予超 劑量之抗凝血劑藥物？㈢林陳文姬之死亡結果與被告所屬醫
師之行為間是否具有因果關係？
四、本院得心證之理由：
㈠被告所屬醫師已盡其風險告知之義務：
⒈觀諸證人即被告所屬醫師陳俊吉於本院審理時具結證稱：該 病患因下肢有傷口不容易癒合，是在整形醫師的安排下作了 下肢超音波檢查，檢查結果發現有血管阻塞的情形就請病患 來掛我的門診；門診時我記憶中有向病患說明下肢傷口不容 易癒合的原因最大可能性是血管阻塞，要先作血管攝影看看 阻塞的情形，若阻塞的情形嚴重就會建議病患作血管氣球擴 張術或放置血管支架；我印象中有向病患說過血管攝影及氣 球擴張術及置放支架等檢查及治療方式的風險，門診中我會 向病患說明的是會有感染及出血的風險，氣球擴張術或置放 支架的治療因為在手術中可能會需要用藥，可能會有出血的 風險，單純的血管攝影也是有出血風險但因為不用用藥所以 風險相對較低等語，足見林陳文姬及其家屬於陳俊吉醫師看 診時即知悉可能之病症、治療方式及治療之風險。 ⒉另參酌證人李浩睿於本院審理時具結證稱：手術前有向病患 說明作動脈支架置放術的風險，小自感染、出血，大至中風 、心臟病發、內出血，可能引起死亡；99年2 月中旬時，病 患及原告有來求診，共來兩次，印象中病患兩次求診時，原 告林育德都有來，第二次求診時原告林元章也有來，原告林 春雄至少有來一次，但是哪一次我不記得了；第一次門診時 ，我依據病患的病況及其他醫師作的超音波檢查判斷，認為 病患有血管阻塞的情形，有告訴病患及家屬各種治療的方式 及利弊，當時我是先建議可以作斷層掃描的血管攝影，看檢 查的結果再來決定治療的方針；我從病患的病況已經一個多 月傷口無法癒合及超音波檢查發現血管有問題，經我的專業 判斷，我告訴病患及家屬傷口不能癒合問題出在血管，要作 血管方面的處理，方式有腔內手術及血管繞道手術，我有向 病患及家屬說明腔內手術有氣球擴張術及動脈支架置放術， 其中動脈支架置放要自費，還有說明腔內手術有可能會因為 穿不過去無法放置氣球或支架，就要用血管繞道手術來處理 ，我說明完腔內手術及血管繞道手術之利弊及風險後，有請 病患及家屬回去討論要選擇哪一種方式；第一次門診時病患 有問到陳醫師的治療方式，我就將陳醫師所說的腔內手術之 利弊告訴病患及家屬，另外還向病患及家屬說明血管外科還 可以作血管繞道手術，並把血管繞道手術的利弊也告訴病患 及家屬，該次門診並幫病患安排電腦斷層的血管攝影；病患 作了電腦斷層血管攝影後，有來第二次門診，我就更詳細的 將腔內手術及血管繞道手術的利弊告訴病患及家屬，請他們
考慮，我作這些說明時，都希望病患本身能了解，我還記得 我有用台語向病患本人說明這些內容，對病患的家屬我也有 向他們作說明；我有將動脈支架置放術的感染或出血的比率 為1-2%，另外還有非手術所引起的腦出血、中風、心臟病發 、內出血等可能引起死亡的比率為2-3%等內容告訴病患及家 屬，也有告訴病患及家屬能如何預防及如何治療，並告知有 些併發症是無法預防的，所以才會有所謂的併發症；手術前 我有告知手術後會投用抗凝血劑，讓血液順利的在血管流通 ，並明確告知病患或家屬抗凝血劑會有出血的副作用，會視 病患的情況來調整用量等語，益徵被告所屬醫師已將林陳文 姬之病況、建議治療方案、其他可能之替代治療方案及其利 弊、治療風險、常發生之併發症及副作用等相關應告知事項 告知病患或其家屬，並讓病患及家屬考慮是否接受系爭手術 。
⒊此外，證人即被告所屬醫師蘇大維於本院審理時亦具結證稱 ：我們住院醫師在拿手術同意書給病患或家屬簽名時，均會 向病患或家屬說明手術的原因、手術的方式及可能的併發症 ，病患住院進來之後我就會去看病患，也會跟病患講到手術 的內容、方式及併發症等內容，在我的印象中沒有例外，我 印象中是在開刀前一天傍晚到病房，向病患及旁邊的家屬說 明，當時我還有帶病歷過去，該名家屬告訴我他是病患的兒 子，我是在開刀前一天傍晚將手術同意書拿過去，就是我剛 剛說帶病歷過去的同一個時間等語。酌上各情，堪認被告所 屬醫師於林陳文姬接受系爭手術前，已依醫療法第46條第1 項規定，將應說明之事項告知林陳文姬或其家屬，故原告主 張被告所屬醫師未盡其告知義務等語，難認屬實。 ⒋另查，觀諸系爭鑑定書第2 頁所載「病人於99年3 月9 日入 院。3 月10日主治醫師記載術前之檢查發現、手術適應症及 手術風險等，包括麻醉、急性心肌梗塞、中風、呼吸衰竭、 腎衰竭、術後傷口感染出血、傷口血腫缺血、再次介入之可 能及遲發性出血，並向病人家屬解釋，家屬表示理解。」等 內容，並對照證人李浩睿所書寫之病程記錄（見本院卷第23 0 頁），亦可佐證證人李浩睿所稱已向病患或家屬告知手術 風險乙節非虛。
⒌原告雖以系爭手術同意書上醫師之簽名時間較林陳文姬之家 屬簽名時間早為由，主張被告所屬醫師未盡告知義務。然依 一般經驗法則及論理法則，手術同意書之簽立，其流程本即 應先由醫師向病人說明手術之風險，待病人明瞭後，再由病 人決定是否同意接受手術，故醫師先於手術同意書上簽名， 嗣再由病人在手術同意書上簽名，並無違常悖理之處，故原
告執此主張被告所屬醫師未盡風險告知義務，非可採信。且 證人李浩睿證稱：手術前說明手術的風險並不只限於手術前 五分鐘或一個小時，從門診到住院到決定手術也都是手術前 的時間，除了門診時說明手術的風險外，要準備動手術前我 有請醫療團隊的醫師去詢問病患或家屬有無什麼疑問，我在 3 月10日動手術當天也有再去跟家屬及病患說明今日手術的 過程及可能發生的狀況，並詢問有無其他問題等語，核與證 人陳俊吉、蘇大維證述其等於林陳文姬門診、住院過程中均 曾告知手術之風險等情相符，更足認系爭手術同意書上醫師 簽名之時間絕非認定醫師是否已盡告知義務之依據。 ⒍再者，依系爭手術同意書所示，病人之聲明包括：「⑴醫師 已向我解釋，並且我已瞭解施行這個手術的必要性、步驟、 風險、成功率之相關資訊。⑵醫師已向我解釋，並且我已經 瞭解選擇其他治療方式之風險。⑶醫師已向我解釋，並且我 已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。…⑸針對 我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問 題和疑慮，並已獲得說明。」等內容，準此，原告主張被告 所屬醫師未盡告知義務乙節，顯與系爭手術同意書上病人之 聲明內容明顯不符，酌此情，更難認原告此部分主張為可採 。況林陳文姬因左足撞擊傷癒合不良之問題，自99年2 月4 日起即至被告醫院看診，至同年3 月10日接受手術前，已歷 經1 個月之時間，其間林陳文姬不僅曾由不同醫師診察，更 於檢查後決定接受系爭手術治療其左足撞擊傷癒合不良之症 狀，衡情林陳文姬及其家屬對醫師所提之治療方式及治療風 險理應已有相當之瞭解，當不致於有草率決定之可能。又施 行系爭手術不僅需進行麻醉，並會在身體上造成傷口，屬積 極之侵入性治療，具有一定之風險性，此為社會一般大眾所 知悉，林陳文姬及其家屬均為具一般智識之成年人，對此亦 應知之甚詳，且林陳文姬年事已高，其能否承受手術過程所 產生之風險，顯為林陳文姬及其家屬極盡關心之事項，若被 告所屬醫師未對林陳文姬或其家屬告知手術之相關風險，衡 情林陳文姬及其家屬實無率然同意接受系爭手術之可能，況 林陳文姬及其家屬既能預見系爭手術恐具有一定之風險，則 其等對於未能知悉之手術風險問題，亦得向被告所屬醫師詢 問，並要求被告所屬醫師說明，故被告所屬醫師縱未主動說 明手術之風險，林陳文姬及其家屬亦理應向被告所屬醫師詢 問有關手術之風險，以利決定是否接受系爭手術，始符病患 及家屬擔心病患身體安危之常情。酌上各情，原告主張被告 所屬醫師未將系爭手術之風險告知林陳文姬或其家屬，致林 陳文姬及其家屬未能啟動「醫療自主權」拒絕同意進行系爭
手術等語，不僅與卷內證據不符，亦與常情事理相悖，應非 可採。
㈡被告所屬醫師並無對林陳文姬投予超劑量抗凝血劑藥物之情 事：
⒈依系爭鑑定書第3 頁所載「另依護理紀錄，術後醫師有給予 靜脈注射Heparin 抗凝血劑，每8 小時抽血監測抗凝血劑數 值，控制其於參考值（25.7sec ）之1.5 ～2 倍。07：35病 人之抗凝血劑監測值（aPTT）偏高（113.5sec，參考值25.7 sec ，為參考值之4.4 倍），蘇大維醫師醫囑將Heparin 由 15cc/hr 下調至12cc/hr 。11：00由胡琪容專科護理師依李 醫師醫囑下調至10cc/hr 。18：30病人之抗凝血劑監測值（ aPTT）為56.0sec ，為參考值之2.17倍，再依醫囑下調Hepa rin 至8cc/hr。02：24病人之抗凝血劑監測值（aPTT）為43 .6sec ，為參考值之1.7 倍，故續用Heparin 8cc/hr。08： 30蘇醫師診視，發現病人有腹脹情形及主訴嘔吐，安排腹部 X 光造影（KUB ）檢查，嗣後病人主訴症狀有改善。11：20 病人之抗凝血劑監測值（aPTT）為48.7sec ，為參考值之1. 89倍，故續用Heparin 8cc/hr。」等內容可知，被告所屬醫 師對林陳文姬投予抗凝血劑後，均有抽血監測其抗凝血數值 ，在發現數值偏高時，被告所屬醫師已多次下調劑量，嗣並 已將抗凝血數值控制在參考值之範圍內，故原告主張被告所 屬醫師於短時間內多次、密集、連續投予超劑量之抗凝血劑 乙節，尚難遽採。
⒉另查，每位病患對抗凝血劑之感受程度並非相同，故被告所 屬醫師在容許之劑量範圍內，先投予15cc/hr 之劑量，再藉 由監測抗凝血數值之方式逐步調整適合林陳文姬之劑量，本 即為使用該種藥物之方式，被告所屬醫師既非全程均投予15 cc/hr 劑量之抗凝血劑，而係依醫療常規監測抗凝血數值並 調整劑量，實難謂被告所屬醫師對林陳文姬投予抗凝血劑之 行為具有過失。況依系爭鑑定書所載：「術後是否須給予抗 凝血劑，依病人臨床狀況，由主治醫師決定，於支架置放初 期給予抗凝血劑，可預防支架內血栓，故符合醫療常規，惟 需監控抗凝血劑數值是否於合理之範圍內。本案回溯病人之 治療病史，支架手術後有持續給予抗凝血劑，初期之異常數 值均有立即作矯正及後續追蹤，爾後抗凝血劑數值均維持於 合理範圍內；李醫師給予抗凝血劑及其後之調整追蹤，符合 醫療常規」等鑑定意見可知，鑑定機關之鑑定結果亦與本院 上開認定相同，益徵本件尚無從認定被告所屬醫師確有對林 陳文姬投予超量抗凝血劑之情事。
㈢林陳文姬之死亡結果與被告所屬醫師應盡之告知義務及投予
抗凝血劑之行為間，尚難認定具有因果關係：
⒈觀諸林陳文姬死亡證明書之內容可知，就造成林陳文姬心臟 肺臟衰竭而死亡之原因，死亡證明書上僅記載「疑似出血」 ，足見引起林陳文姬心臟肺臟衰竭之原因尚非明確，故原告 以被告所屬醫師對林陳文姬投予超量之抗凝血劑，致林陳文 姬因內出血而死亡為由，主張林陳文姬之死亡結果與被告所 屬醫師上開行為具有因果關係等語，已難遽信。 ⒉另參酌系爭鑑定書所載：「本案病人之死亡原因不明，是否 因出血造成，依病歷紀錄，並無法確認之。就抗凝血劑使用 方面，病人之抗凝血劑數值均控制於合理範圍內，目前公認 抗凝血數值（aPTT）控制於參考值之1.5 倍至2.5 倍以內， 並不會增加出血之風險。出血之風險，相較於使用抗凝血劑 ，病人之自身疾病之相關性反而較高。」等鑑定意見，堪認 鑑定機關亦認定林陳文姬之死亡原因不明，無法確認係因出 血造成林陳文姬死亡之結果，故本件實難僅憑上開死亡證明 書所載「疑似出血」之內容，即率認林陳文姬之死亡結果係 因被告所屬醫師對林陳文姬投予抗凝血劑所致。 ⒊按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利；因可歸責於 債務人之事由，致給付不能者，債權人得請求賠償損害，民