臺灣臺北地方法院民事判決 99年度醫字第36號
原 告 蔡幸真
陳信智
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
許佩霖律師
被 告 中山醫療社團法人中山醫院
法定代理人 吳濬哲
被 告 黎惠波
共 同
訴訟代理人 洪嘉呈律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102年7月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告蔡幸真負擔五分之四，餘由原告陳信智負擔。 事實及理由
甲、程序方面：
被告中山醫療社團法人中山醫院（下稱中山醫院）法定代理 人原為施俊雄，嗣於訴訟繫屬中之民國100年5月1日變更為 吳濬哲，經其具狀聲明承受訴訟（見本院卷㈢第25頁），核 無不合，應予准許，先予敘明。
乙、實體方面：
一、原告主張：原告蔡幸真於97年3月20日發現有懷孕反應，於9 7年3月29日至被告黎惠波開設之黎明婦產科診所（下稱黎明 診所）由被告黎惠波看診，主訴最後1次月經為97年2月15日 ，施行第1次超音波檢查，於97年4月5日再至黎明診所施行 第2次超音波檢查，抽血檢驗絨毛膜促性腺激素（即HCG指數 ，下稱懷孕指數）為19945mIU/mL，顯示懷孕確認。原告蔡 幸真於97年4月8日至被告中山醫院由被告黎惠波看診，施行 第3次超音波檢查，未看到胎囊，懷孕指數上升為21791mIU/ mL，被告黎惠波建議施行子宮擴張刮除術（下稱系爭手術） ，並檢驗是否有絨毛反應，另開立止血消炎藥，於97年4月9 日告知原告蔡幸真有絨毛反應，確定懷孕。原告蔡幸真於97 年4月12日開始小血崩，服用止血藥有止血，迄97年4月20日 深夜至翌日凌晨又有血崩現象，緊急至台安醫院急診，經超 音波檢查發現有血塊予以清除，並經抽血檢驗懷孕指數為26 50mIU/mL。原告蔡幸真於97年4月28日至被告中山醫院由被 告黎惠波看診，並施行第4次超音波檢查，原告蔡幸真告知
被告黎惠波因擔任領隊關係必須出國及之前在台安醫院看診 情形，被告黎惠波表示出血為系爭手術後正常情形，出國沒 有影響，並開立3天份藥物。詎原告蔡幸真於97年4月30日帶 團至加拿大，97年5月1日晚上再出現血崩現象，服藥後血流 量減少，但出血未止，經急電詢問被告黎惠波，獲告知每4 小時連續服用止血藥，97年5月4日因陰道出血增多、下腹痛 、臉色蒼白、噁心、虛弱及暈倒至加拿大Richmond Hospital 急診，經Elizabeth Waterman醫師以超音波檢查，在子宮頸 發現胚囊，診斷為子宮頸外孕，懷孕指數為7709mIU/mL，於 99年5月5日轉診至Vancouver General Hospital由Fisher醫 師施行擴張宮頸及刮宮術（下稱第2次手術），在子宮頸以 刮匙刮除細小妊娠生成物。原告蔡幸真97年5月9日自加拿大 返國入住被告中山醫院，於97年5月10日出院，被告黎惠波 並開立診斷證明書表示原告蔡幸真為子宮外孕。被告黎惠波 已懷疑原告蔡幸真為子宮外孕，於系爭手術前卻未向原告告 知此事，且未告知說明檢查子宮外孕方式除系爭手術外，尚 有腹腔鏡或子宮陷凹抽液之方法，及各方式之利弊、風險、 併發症，即手術後原告蔡幸真仍發生嚴重出血現象，使用止 血藥只能治標，被告黎惠波卻未依醫師法第12條之1及醫療 法第81條規定告知原告手術後之危險、預後及不良影響，亦 未告知手術後應注意事項，例如應否回診、術後可施作檢查 及不可長途旅行之情形，顯未盡告知說明義務，而有過失。 又被告黎惠波對原告蔡幸真係子宮外孕或子宮內懷孕但流產 有所懷疑，自應為完全之檢查以確定病情，卻未以超音波檢 查子宮頸部位及追蹤懷孕指數，致未發現子宮頸內仍有妊娠 組織，造成原告蔡幸真在加拿大嚴重血崩，其醫療行為亦有 過失。原告蔡幸真之身體健康因而受侵害，被告黎惠波應依 民法第184條第1項前段規定負損害賠償責任，其僱用人被告 中山醫院應依民法第188條規定負連帶賠償之責。又原告蔡 幸真與被告中山醫院間成立醫療契約，被告中山醫院亦應就 被告黎惠波之醫療疏失行為依民法第227條、第227條之1規 定負債務不履行損害賠償責任。原告蔡幸真受有醫療費用新 臺幣（下同）498,177元、勞動能力減損660,699元、精神慰 撫金300萬元之損害，原告陳信智為原告蔡幸真之夫，因原 告蔡幸真身體健康受損害，精神上亦受有莫大痛苦，爰依民 法第195條第3項規定請求精神慰撫金100萬元等情。並先位 聲明：㈠被告應連帶給付原告蔡幸真4,158,876元、原告陳 信智100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止， 按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。備 位聲明：㈠被告中山醫院應給付原告蔡幸真4,158,876元、
原告陳信智100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執 行。
二、被告則以：被告黎惠波於97年3月29日在黎明診所為原告蔡 幸真看診並施行作第1次超音波檢查，檢查時懷孕6週，經陰 道超音波檢查，子宮內無胎囊，懷孕試驗已做，惟無腹痛、 出血或其他須強烈懷疑為子宮外孕之徵兆，可能因原告蔡幸 真排卵較晚，受孕較晚仍看不到胎囊，被告黎惠波乃醫囑原 告蔡幸真回診追蹤。原告蔡幸真於97年4月5日返診發現已有 出血，陰道內診顯示子宮頸光滑、正常，陰道內有少量褐色 血液，施行第2次超音波檢查，顯示在某些角度看到1個4.7- 5.5公釐疑似胎囊之影像在子宮內，但某些角度看不到，是 否確實有胎囊於子宮內不明確，抽血檢查懷孕指數為19445m IU/mL。原告蔡幸真又於97年4月8日至被告中山醫院由被告 黎惠波看診，施行第3次超音波檢查結果為子宮內無胎囊， 陰道後穹窿無液體，兩側附件正常無腫塊，驗血檢查懷孕指 數為21791mIU/mL，因原告蔡幸真當時已懷孕7週半卻仍有出 血，懷孕指數較97年4月5日升高，卻未見胎囊於子宮內，判 斷「懷疑子宮外孕或流產」，被告黎惠波乃向原告告知說明 為確定是子宮內懷孕但流產或是子宮外孕，可進行子宮擴張 刮除術鑑別，且預期手術後可能出現暫時或永久症狀，於原 告簽署手術同意書後，被告黎惠波為其施行系爭手術，術後 給予抗生素治療，並囑術後2週須回診追蹤，翌日該子宮刮 出物送病理檢查結果有絨毛組織，確定為子宮內懷孕。嗣後 原告蔡幸真未依醫囑返診，且於系爭手術後飲用酒類，致使 子宮收縮不良、陰道出血又至台安醫院急診，迄97年4月28 日因腹痛出血再至被告中山醫院求診，被告黎惠波施行第4 次陰道超音波檢查結果顯示子宮收縮良好，沒有懷孕產物貯 留，兩側卵巢正常，內診顯示子宮收縮良好，子宮頸光滑， 有血塊於陰道內。因手術後起初3日患者服用止痛藥、抗生 素及收縮藥，疼痛及出血較少，服完藥後較易見到血量增加 及疼痛，之後則反覆出血2週左右，經再次排卵再來下次月 經，係子宮刮除術後一般常見之過程，原告蔡幸真自最末月 經97年2月15日至97年4月28日，再回診時懷孕已超過10週， 如有胎囊應該已經很大且有胎兒心跳，被告黎惠波不可能以 超音波檢查視而不見，以內診檢查觸而不覺，是迄97年4月2 8日原告蔡幸真確定並無子宮外孕之情形。又原告蔡幸真並 未告知97年4月19日至台安醫院急診乙事，被告黎惠波亦不 可能告知原告蔡幸真可安心出國，惟因原告蔡幸真工作所需 ，乃囑咐其最好留在國內追蹤病情，要出國一定要帶藥，如
有狀況須在當地就診，並提供聯絡方式給原告蔡幸真，被告 黎惠波為原告蔡幸真施行4次超音波檢查及系爭手術等醫療 行為符合醫療常規，且於手術前、後已善盡告知說明義務， 並無過失。原告蔡幸真於加拿大並無其所稱嚴重血崩之情況 ，且Fisher醫師為其施行第2次手術刮出物送病理檢查結果 為完全性葡萄胎，乃由於異常受精所導致滋養層細胞增殖而 產生，並非來自其他臨床懷孕，諸如自發性流產、人工流產 、子宮外孕、早產或足月產，為系爭手術後二度受精所致， 與被告黎惠波施行之醫療行為無關，原告主張被告應負侵權 行為損害賠償責任及被告中山醫院應負債務不履行之損害賠 償責任，並無理由。縱認被告應負賠償之責，原告蔡幸真未 舉證證明所提加拿大醫療費用單據為真正及勞動能力損失， 且被告黎惠波未侵害原告陳信智身份法益，其不得請求精神 慰撫金，原告蔡幸真請求非財產上損害賠償金額亦屬過高等 語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回 。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執之事實（見本院卷㈠第211頁及背面）： ㈠原告於97年3月29日至被告黎惠波開設之黎明診所看診，病 歷記載最末月經97年2月15日，懷孕6週，陰道超音波檢查結 困，子宮內無胎囊。
㈡原告於97年4月5日至黎明診所進行第2次超音波檢查，抽血 檢查懷孕指數為19445mIU/mL。
㈢原告於97年4月8日至被告中山醫院婦產科由被告黎惠波看診 ，懷孕指數上升為21791mIU/mL，診斷懷疑子宮外孕或流產 。
㈣被告黎惠波於97年4月8日對原告蔡幸真實施子宮擴張刮除術 。
㈤原告蔡幸真於97年4月19日因陰道出血至台安醫院急診。 ㈥原告蔡幸真於97年4月28日至被告中山醫院由被告黎惠波看 診。
㈦原告蔡幸真97年4月30日出國前往加拿大，於同年5月9日返 台入住被告中山醫院，於翌日出院。
四、原告主張被告黎惠波施行系爭手術前、後未盡告知說明義務 ，且施行系爭手術之醫療行為有過失，導致原告在加拿大嚴 重血崩接受第2次手術，健康身體因而受有損害等情，為被 告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件兩造之爭點為：㈠被 告黎惠波之醫療行為是否有過失？㈡被告是否未善盡告知說 明義務?㈢原告蔡幸真所受損害與被告黎惠波之醫療行為有 無因果關係？㈣被告是否應負損害賠償責任？如認被告應負 損害賠償責任，損害賠償之金額若干？茲分別論述如下：
㈠被告黎惠波之醫療行為是否有過失？
⒈原告主張被告黎惠波對原告蔡幸真係子宮外孕或子宮內懷孕 但流產有所懷疑，自應為完全之檢查以確定原告蔡幸真病情 ，卻未以超音波檢查子宮頸部位及追蹤懷孕指數，致未發現 子宮頸內仍有妊娠組織，造成原告蔡幸真在加拿大嚴重血崩 ，其醫療行為有過失等語。經查：
⑴原告蔡幸真於97年3月29日至黎明婦產科診所由被告黎惠波 看診，經施行陰道超音波檢查結果為「子宮大小正常，內膜 為1.1公分，子宮腔內無胎囊，兩側附件正常，後穹窿無液 體貯留」（見本院卷㈠第59頁超音波記錄單），病歷則記載 「最末次月經為97年2月15日，檢查時懷孕6週，經陰道超音 波檢查，子宮內無胎囊，懷孕試驗已做」（見本院卷㈠第63 頁病歷記錄）；原告蔡幸真於97年4月5日回診，陰道內診顯 示子宮頸光滑、正常，陰道內有少量暗褐色血液，經被告黎 惠波施行第2次超音波檢查結果，在某些角度看到1個4.7-5. 5公釐之疑似胎囊之影像在子宮內，但某些角度看不到，骨 盆腔內並無液體貯留，輸卵管、卵巢正常，無腫塊（見本院 卷㈠第59頁超音波記錄單），被告黎惠波醫囑原告蔡幸真於 97年4月7日回診，經抽血檢查結果懷孕指數為19445mIU/mL （見本院卷㈠第63頁病歷）。原告蔡幸真再於97年4月8日至 被告中山醫院由被告黎惠波看診，施行第3次超音波檢查結 果為「子宮內無胎囊，陰道後穹窿無液體，兩側附件正常無 腫塊」，被告黎惠波判斷「懷疑子宮外孕或流產」（見本院 卷㈠第69頁檢驗單），當日再驗血之懷孕指數昇高為21791m IU/mL（見本院卷㈠第70頁外送檢驗分析報告單），被告黎 惠波於同日為原告蔡幸真施行系爭手術。又系爭手術刮出物 送病理檢查結果，刮出組織有11公克，顏色灰而柔軟，絨毛 切片顯示有血塊，絨毛稍微水腫，內膜有蛻膜反應和Aria- Stella現象，沒有妊娠性滋養層細胞疾病（gestational trophoblastic disease），有97年4月9日病理組織檢查報 告單在卷可稽（見本院卷㈠第76頁）。原告蔡幸真嗣於3週 後之97年4月28日因腹痛出血及外陰癢，前往被告中山醫院 由被告黎惠波看診，經施行第4次超音波結果顯示「子宮收 縮良好，子宮大小為6.1×4.2公分，內膜為3公釐，沒有懷 孕產物貯留，兩側卵巢正常」，內診顯示子宮收縮良好，子 宮頸光滑（smooth CX），有血塊於陰道內，有檢驗單、病 歷聯附卷足憑（見本院卷㈠第77、78頁）。 ⑵依第10版「婦科手術學」記載：「雖然陰道超音波診斷十分 有用，但有一個問題，就是有時由懷孕之蛻膜反應所形成之 假胎囊也會被誤認為是胎囊」、「Barnhart等人報告HCG超
過1500單位，懷孕5-6週，陰道超音波診斷子宮內懷孕應很 可靠，如HCG超過1500單位，陰道超音波顯示子宮腔內空無 一物，可百分之百診斷子宮外孕。……Cacciatore等人指出 HCG超過1000單位，子宮內無胎囊，而且又有合併子宮附件 腫塊（例如輸卵管、卵巢附件腫大、骨盆腔內積血等），亦 可精確診斷子宮外孕」（見本院卷㈠第64至67頁）。原告蔡 幸真於99年4月8日已懷孕7週半，懷孕指數較97年4月5日為 上升，超音波檢查結果子宮內未見胎囊，則被告黎惠波判斷 原告蔡幸真可能是子宮內懷孕但流產或子宮外孕，並無違誤 。又本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見為：① 超音波檢查為婦產科醫師判別病人子宮內有無胚囊最主要之 診斷工具，而且經陰道超音波又優於經腹部超音波。另外醫 師可抽血檢驗懷孕指數，以輔助超音波檢查。依黎明婦產科 97年3月29日、4月5日及中山醫院97年4月8日門診超音波檢 查影像，顯示並未看到子宮內有胚囊。黎醫師於97年3月29 日、4月5日及4月8日以超音波檢查方式判別病人子宮內有無 胚囊，符合當時臨床水準。黎醫師於97年3月29日、4月5目 及4月8日為病人實施超音波檢查，均未發現子宮內有胚囊， 診斷子宮內無胚囊。依上開超音波影響判斷，黎醫師之診斷 結果正確。②「子宮內懷孕但流產」為一開始有子宮內懷孕 但嗣後發生流產，而「子宮外孕」係懷孕在子宮內膜以外之 地方。「子宮內懷孕但流產」與未破之「子宮外孕」，並無 典型之臨床症狀，兩者皆有陰道出血、腹痛及月經過期等臨 床症狀，故「子宮內懷孕但流產」與「子宮外孕」在發生初 期是非常困難鑑別診斷，前者懷孕指數慢慢下降，後者懷孕 指數時平或升高。「子宮外孕」可發生在腹腔、卵巢或子宮 頸，其發生率分別為1/9714、1/40000、1/50000次懷孕。醫 師可以採取臨床症狀、超音波檢查及抽血檢驗懷孕指數等， 以鑑別診斷「子宮內懷孕但流產」及「子宮外孕」。本件病 人有陰道出血及下腹疼痛之症狀，黎醫師於97年4月5日及4 月8日為其實施超音波檢查，均未看見子宮內有胚囊存在， 惟因抽血檢驗懷孕指數升高（由19445mIU/mL→21791mIU/mL ），黎醫師懷疑「子宮內懷孕但流產」或「子宮外孕」，故 建議實行子宮擴張刮除術來鑑別「子宮內懷孕但流產」或「 子宮外孕」，病人當日即接受黎醫師實施系爭手術，術後病 理檢查報告有絨毛組織；後病人於4月28日因腹痛出血及外 陰癢至黎醫師門診就診，超音波檢查無懷孕產物貯留，且兩 側子宮附屬器正常，故診斷為人工流產合併遲發性出血；綜 上，目前臨床並無非常有效之篩檢方法以準確鑑別「子宮內 懷孕但流產」或「子宮外孕」，而黎醫師上述檢查過程及診
斷尚等合當時之臨床醫病水準。③黎醫師於97年4月8日實施 子宮擴張刮除術為侵入性之醫療措施，係目前最常被應用於 第一孕期終止懷孕之方法，失敗率為0.2%-2%，另子宮擴張 刮除術，亦為鑑別診斷子宮內懷孕但流產與子宮外孕方法之 一。④病人接受子宮擴張刮除術後，如病理報告未證實有絨 毛組織時，抽血檢驗懷孕指數係為必要，其目的除追蹤有無 殘存之絨毛組織外，亦可鑑別診斷是否為子宮外孕（如係子 宮外孕，懷孕指數在術後呈現平坦或增加），而病人術後病 理報告證實有絨毛組織，且97年4月28日超音波檢查無懷孕 產物貯留及兩側子宮附屬器正常，故黎醫師之醫療措施為符 合當時醫療水準。病人於97年4月28日回中山醫院黎醫師門 診就診，診斷為為人工流產合併遲發性出血（主診斷）、生 殖器官搔癢（診斷一）及腹痛（診斷二），並處方五種藥， 其中有宮縮及止血藥治療，黎醫師上述醫療措施符合當時醫 療水準等情，有行政院衛生署101年1月2日衛醫字第0000000 000號書函檢送該委員會編號0000000鑑定書在卷足憑（見本 院卷㈢第7至12頁）。堪認被告黎惠波為原告蔡幸真施行歷 次超音波檢查及系爭手術之醫療行為，符合醫療常規，且因 系爭手術刮出物之病理報告有絨毛組織，而術後之第4次超 音波檢查並無懷孕產物貯留及兩側子宮附屬器正常，被告黎 惠波未為原告蔡幸真抽血檢查懷孕指數，並無過失之處。 ⑶原告另主張原告蔡幸真曾於97年4月19日因陰道出血及下腹 痛至台安醫院急診，經林佩瑩醫師予以內診清除血塊，並進 行陰道超音波檢查，檢查結果未看見胚囊，陰道後穹窿無液 體，兩側子宮附屬器正常，診斷為不完全流產，另當日抽血 檢驗懷孕指數為2650mIU/mL，並於98年4月28日看診時告知 被告黎惠波上情，並提出台安醫院急診病歷記錄為證（見本 院卷㈠第174頁），惟被告黎惠波辯稱原告蔡幸真術後於97 年4月28日第1次回診時並未告知手術後曾往台安醫院看診乙 事，原告復未舉證以實其說，參以被告黎惠波當日所為第4 次超音波檢查結果，並無抽血檢查懷孕指數之必要已如前述 ，原告主張被告黎惠波於98年4月28日未追蹤檢查原告蔡幸 真之懷孕指數而有過失，尚無足採。又子宮頸是子宮底部狹 窄的開口，連接陰道（見本院卷㈠第394頁），陰道超音波 係藉由細長型、高頻率探頭深入陰道，聲波沿著陰道、子宮 頸深入子宮、卵巢，近距離觀察精細組織，被告黎惠波為原 告蔡幸真施行陰道超音波檢查時，聲波探測範圍本及於子宮 頸，且由系爭手術前之97年4月5日及手術後之97年4月28日 病歷，均記載內診顯示子宮頸光滑，則原告主張被告黎惠波 未以超音波檢查子宮頸部位致未發現子宮頸內仍有妊娠組織
而有過失，亦非可取。
⒉原告另指摘被告黎惠波於97年4月8日為原告蔡幸真施行系爭 手術，未製作手術紀錄單，已違反醫療法第68條第1項及醫 師法第12條第1項規定云云。經查，醫療法第68條第1項規定 醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病 歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。醫師 法第12條第1項則規定，醫師執行業務時，應製作病歷，並 簽名或蓋章及加註執行年、月、日。本件被告黎惠波為原告 蔡幸真施行系爭手術，雖未製作手術記錄單，然於98年4月8 日病歷已記載：「U/S：NO SAC IN THE UTERUS,NO FLUID IN THE POD.NO ADNEXAL MASS.EARLY PREGNANCY,D AND C TO R/O ECTOPIC PREGNANCY OR ABORTION D AND C UNDER PARACERVICAL BLOCK WITH RINGER SOL.500CC,AMOXICILIN 1GM,PITON-S 1 AMP,IV.PT STOOD IT WELL, SPISMEN FOR PATHOLOGY,FOLLOW UPIN OPD.（超音波：子宮內無胎囊，陰 道後穹窿無液體，無卵巢附件腫塊，早期懷孕，以子宮擴張 刮除術排除子宮外孕或流產，子宮頸旁麻醉下施行子宮擴張 刮除術，打500亳升林格氏液、抗生素1公克、子宮收縮劑1 支等藥物經靜脈注射。手術過程中，病患情況良好，刮出物 送病理檢查，術後門診追蹤）」等情（見本院卷㈠第75頁） ，業已敘明被告黎惠波為原告蔡幸真施作系爭手術及其目的 、麻醉方式、所使用之藥品等相關措施，且關於原告蔡幸真 自門診進入手術之過程，亦製有「門診病人安全辨識紀錄單 」及「護理紀錄單」記載當日手術相關事項、流程及麻醉方 式（見本院卷㈠第140、141頁），並無違反上開醫療法及醫 師法之處，原告此部分主張難認有據。
⒊原告復主張被告黎惠波於系爭手術後開立懷孕婦女禁忌用藥 Ergometrine，亦有過失云云，並提出國家網路藥典資料（ 見本院卷㈢第281、282頁）為證。經查，原告蔡幸真經被告 黎惠波診斷懷疑子宮外孕或流產而於97年4月8日施行系爭手 術，原告蔡幸真於97年4月28日因陰道出血較多、腹痛回被 告中山醫院就診，被告黎惠波超音波檢查顯示子宮收縮良好 、沒有懷孕產物貯留，內診子宮頸平滑、子官收縮良好、有 血塊在陰道已如前述，前開鑑定報告鑑定意見亦認為被告黎 惠波診斷為人工流產合併遲發性出血，並處方5種藥品，其 中有宮縮及止血藥治療，醫療措施符合當時醫療水準（見本 院卷㈢第11頁及背面），是被告黎惠波開立Ergometrine為 原告蔡幸真止血符合醫療常規，並無過失可言，原告前揭主 張委無可採。
㈡被告是否未善盡告知說明義務?
⒈按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親 屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症 及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得 為之。但情況緊急者，不在此限。醫療法第63條第1項有明 文規定。尋繹上揭有關「告知後同意法則」之規範，乃因醫 療行為雖有普遍公認之醫療常規，但受限於醫療技術及知識 之有限性，以及病患體質之不同，醫師所採取之手術，難免 有一定程度之失敗風險，若責令醫療機構或醫師個人，必須 就此風險之發生負絕對責任，將迫使醫療機構或醫師採自保 性之醫療措施，對於提高人類整體醫療水準，將構成明顯阻 礙，對於病患而言，亦無法獲得可能之最佳醫療。然若醫療 機構或醫師就實施手術所發生之一切風險，均不必負其責任 ，亦無異將病患之身體、健康或生命權，全交由醫療機構或 醫師處分，侵犯病患對於自己身體、進度或生命權之自主支 配權利。為兼顧醫病間不同利益與立場，法律乃要求病患應 先就其患病情形為說明（即主訴），次由醫療機構說明手術 成功率或可能發生之併發症及危險，使病患充分知悉實施手 術必要性、實施或不實施手術之風險及實施手術可能發生併 發症之風險，再由病患基於自己責任之法理，就是否實施手 術為決定，並承擔其所為決定之風險。因此，醫療機構依前 開規定所應說明之義務，當限於與手術必要性、手術及併發 症風險之判斷、評估有關者為限，其未盡說明義務所應負之 責任，亦限於因未盡說明義務，致病患承受手術失敗或併發 症之結果。
⒉經查，被告辯稱於系爭手術前已就施行手術之相關風險向原 告告知說明並經其簽名，並提出手術同意書（及麻醉同意書 ）為證（見本院卷㈠第71、72頁），原告亦不否認其上簽名 為真正。而該手術同意書上載明：「一、擬實施之手術（如 醫學名稱不清楚，請加上簡要解釋）⒈疾病名稱：早期妊娠 ，疑子宮外孕，疑自發性流產。⒉建議手術名稱（部位）： 子宮刮除術。⒊建議手術原因：治療與診斷。二、醫師之聲 明1、我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之 相關資訊，特別是下列事項：□需實施手術之原因、手術步 驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性。□手術併 發症及可能處理方式。□不實施手術可能之後果及其他可替 代之治療方式。□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 。□如另有手術相關說明資料，我並已交付病人（以上□內 均已打勾）。……三、病人之聲明⒈醫師已向我解釋，並且 我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之 相關資訊。⒉醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治
療方式之風險。⒊醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可 能預後情況和不進行手術的風險。⒋我瞭解這個手術必要時 可能會輸血；我□同意輸血（□內打勾）……。⒌針對我的 情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和 疑慮，並已獲得說明。⒍我瞭解在手術過程中，如果因治療 之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間 進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。⒎我瞭解這個 手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定 能改善病情。基於上述聲明，我同意進行此手術。立同意書 人簽名：蔡幸真……見證人：陳信智。附註：一、一般手術 的風險。……⒋醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療 和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因 而造成死亡。」足證被告已就施作系爭手術相關之重要資訊 予以告知說明，並經原告同意始施行手術甚明。 ⒊原告雖主張被告黎惠波未告知說明檢查子宮外孕方式除系爭 手術外，尚有腹腔鏡或子宮陷凹抽液之方法云云。惟查，腹 腔鏡係用以處理「腹腔」及「骨盆腔」內之子宮外孕，腹腔 鏡無法看到子宮腔內部及子宮頸，依本件被告黎惠波為原告 蔡幸真施行之歷次陰道超音波檢查97年4月19日台安醫院之 超音波檢查報告，均顯示「陰道後穹窿無液體」及「無卵巢 附件腫塊」，足認原告蔡幸真之腹腔並無異狀，且依被告黎 惠波於系爭手術自原告蔡幸真子宮刮除物之病理報告顯示有 絨毛組織在子宮內，益見原告蔡幸真並非腹腔及骨盆腔內之 子宮外孕，自無使用「腹腔鏡」及「子宮陷凹抽液（Culdoc entesis）」之必要，原告前開主張殊非可採。 ⒋原告另主張原告蔡幸真於系爭手術後仍發生出血及嚴重血崩 現象，被告黎惠波卻未告知應否回診、術後可施作檢查及不 可長途旅行之情形云云。經查，依原告蔡幸真在被告中山醫 院之97年4月8日病歷記載，被告黎惠波已醫囑術後門診追蹤 （見本院卷㈠第75頁），並開立3天份藥物，惟原告蔡幸真 迄97年4月28日始再至被告中山醫院看診。再依原告於97年4 月19日在台安醫院急診病歷記載，原告蔡幸真出血約5亳升 （見本院卷㈠第174頁），於97年4月28日回診檢查結果有血 塊在陰道（見本院卷㈠第78頁），並無其所稱「血崩」之現 象。又據前述台安醫院病歷記載：「病患沒吃子宮收縮藥， 隔天喝了一整瓶威士忌，兩天前因為喝了一些啤酒，所以開 始陰道出血，才服用了一顆收縮藥」等語，參以酒精具有抑 制子宮收縮之效果，因為會抑制腦下垂體後葉釋放子宮收縮 素、直接抑制子宮肌肉層之收縮力、抑制強烈子宮收縮素之 前列腺素F2a之合成，有日內瓦醫學教育及研究基金會關於
Tocolytic Drugs（子宮鬆弛劑）文獻可稽（見本院卷㈢第7 9、80頁），足見原告蔡幸真未依被告黎惠波醫囑服藥、回 診，且於系爭手術後陸續飲用酒類，是否因而造成其術後持 續出血，已非無疑，原告復未舉證證明被告黎惠波有其所指 告知原告蔡幸真可放心出國之情形，則其主張被告黎惠波於 術後未善盡告知義務，洵無足取。至上開醫審會鑑定報告表 示病人如持續陰道出血且腹痛，則不適合長途飛行等語（見 本院卷㈢第12頁），乃就客觀狀況提出意見，並非指摘被告 黎惠波有何疏失，併予敘明。
⒌原告另持被告黎惠波於97年5月10日出具之勞工保險診斷證 明書（見本院卷㈠第191頁），主張被告黎惠波明知其有未 檢查出子宮頸外孕之疏失云云。經查，原告蔡幸真自加拿大 回國後於97年5月9日至被告中山醫院由被告黎惠波看診，經 超音波檢查結果子宮大小正常、收縮良好，沒有懷孕產物貯 留，子宮頸很乾淨，左側卵巢囊腫4.3公分3.6公分，臆斷 子宮頸外孕、清除手術後追蹤（見本院卷㈠第79頁檢驗單） ，被告黎惠波在上開勞工保險診斷證明書記載原告蔡幸真自 97年4月5日至97年5月5日之醫療經過情形，其中雖有「97/4 /28中山門診未檢查出子宮頸外孕」等語，惟觀其內容係關 於97年4月8日檢果結果之客觀記載，且當時加拿大第2次手 術刮出物之病理報告尚未完成，被告黎惠波亦未取得原告蔡 幸真在加拿大就醫相關病歷資料，縱其曾與Elizabeth Wate rman醫師以電話聯絡，尚難僅憑該超音波檢查報告及診斷證 明書之記載，逕認被告黎惠波已自承原告蔡幸真於97年4月8 日就診時即有子宮頸外孕，且其未能檢查出原告蔡幸真之病 情。矧且，前揭鑑定報告亦認定：由於無加拿大超音波檢查 報告，故無法判斷子宮頸內存有胚囊。子宮頸異位妊娠超音 波診斷有一定之條件，Elizabeth Waterman醫師之超音波診 斷並未見有詳細資料佐證，且子宮頸異位妊娠在之前超音波 檢查報告及影像，並未敘述或診斷子宮頸（黎明婦產科97年 3月29日、4月5日及中山醫院97年4月8日及97年4月19日台安 醫院急診），加上第一孕期終止懷孕使用子宮擴張刮除術之 失敗率為0.2%-2%，故研判胚囊形成原因，以不完全流產之 可能性最高。本案尚未發現被告黎惠波有疏漏或技術上疏失 之處（見本院卷㈢第12頁）。是原告據以主張被告黎惠波有 未檢查出原告蔡幸真子宮外孕之疏失，亦無足採。 ㈢原告蔡幸真所受損害與被告黎惠波之醫療行為有無因果關係 ？
⒈按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害
賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在。原告蔡幸真主張因被告黎惠波醫療行為之疏失， 致其在加拿大發生血崩進行第2次手術，被告則辯稱與被告 黎惠波之醫療行為無關。
⒉經查，原告蔡幸真於97年5月5日因3天陰道出血增加、下腹 疼痛等症狀至加拿大Richmond Hospital就診，經該院Eliza beth Waterman醫師診斷可能為子宮頸異位妊娠，當時懷孕 指數為7709mIU/mL，經該院Jenkins醫師施行腹部超音波檢 查結果，顯示子宮頸擴張，有不規則妊娠胚囊但未見心跳及 卵黃囊，經醫師檢查後，似有不規則妊娠胚囊在子宮頸，有 會診報告在卷可佐（見本院卷㈡第60頁）。嗣經轉診至Vanc ouver General Hospital由Fisher醫師施行第2次手術，依 Fisher醫師於加拿大時間97年5月7日出具之97年5月5日手術 報告關於刮出物之記載：「The product felt loose and was not attched to the cervix. It came out easily.（ 中譯：該物體予人感覺鬆脫，並未黏附子宮頸，可輕易取出 ，看來像是不完整的妊娠生成物）」（見本院卷㈡第68、69 頁），Fisher醫師診斷為「不完全性流產（Incomplete abortion）」。再經Fisher醫師將該刮出物送驗結果，97年 5月13日之「外科病理會診報告」記載：「no placental tissue is identified（並無胎盤組織被發現），Final Diagnos is：complete hydatidiform mole（最終診斷：完 全性的葡萄胎）（見本院卷㈡第66頁），確認第2次手術刮 出物組織為「完全性葡萄胎」。
⒊所謂「妊娠滋養層細胞疾病（gestational trophoblastic disease），係指胎盤絨毛滋養層細胞異常增生，可分為4種 型態：⑴葡萄胎（Hydatidiform mole，完全性葡萄胎：一 般為雙套染色體46XX，少數為46XY，特徵有絨毛呈廣泛性水 腫，增大，絨毛外之滋養層細胞增生，絨毛中之血管消失， 無胎兒及胚胎組織；部分性葡萄胎：大部分為三套（triplo id），染色體為69XXX,69XXY或69XYY，特徵為只有局部的絨 毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織）⑵ 侵入性葡萄胎（侵入性或持續性的妊娠滋養層細胞腫瘤，Pe rsistent/ invasive gestational trophoblastic neoplas ia⑶（絨毛膜癌）Choriocarcinoma（4）胎盤滋養層細胞腫 瘤（Placental site trophoblastic tumors），此有101年 1月UpT oDate醫學新知文獻（見本院卷㈢第81至88頁）及鄢 源貴醫師「葡萄胎-妊娠滋養層細胞疾病」網路文章（見本 院卷㈢第89、90頁）在卷足憑。而系爭手術刮出物送病理檢 查結果，並無妊娠性滋養層細胞疾病已如前開㈠⒈⑴所述，
足認二者組織性質、型態不同。再據本院函詢台灣婦產科醫 學會獲該會102年4月10日台婦醫字第102069號函覆結果：病 患於97年4月8日行子宮內容物摘除手術，術後病裡報告為受 胎物（production of conception），並載明在顯微鏡下未 發現胎盤滋養層細胞腫瘤（gestational trophoblasic dis ease），亦即沒有葡萄胎現象。而其懷孕指數由4月8日之21 791mIU/ml降低為4月19日之2650mIU/ml。另97年5月5日病患 在加拿大因子宮出血再次接受子宮內容物刮除，其手術前（ 97年5月4日）絨毛膜促性腺激素為7709mIU/ml，最終病理報 告為完全葡萄胎(complete hydatidiform mole）。若以疾 病史推估，在醫學上仍無法排除此患者在加拿大之診斷為第 2次懷孕之可能性。第1次病理報告為受胎物無可見胎盤滋養 層細胞腫瘤，第2次則為完全葡萄胎，兩次病程就疾病病理 報告而言並無相關。但因為葡萄胎可發生於懷孕時或生產、 流產之後數月或數年間，故此病人懷孕後在台灣接受子宮內 容物刮除手術後約1個月，在加拿大懷孕指數再次上升並合 併出血，且經由再次子宮內容物刮除術而確認為胎盤滋養層 細胞腫瘤之發現，乃胎盤滋養層細胞腫瘤臨床上常見之表現 ，不該逕指醫師延遲診斷或錯誤診斷等語（見本院卷㈣第11 1、112頁）。足見原告蔡幸真在加拿大接受第2次手術之刮