臺灣臺北地方法院民事判決 102年度保險字第12號
原 告 張偉基
訴訟代理人 枋啟民律師
被 告 國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人 朱立明
訴訟代理人 吳光陸律師
複 代理 人 楊雅婷律師
上列當事人間返還保險金事件，本院於民國102年7月4日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：伊於民國93年10月21日，以本人為要保人及 被保險人，向被告（原名美商康健人壽保險股份有限公司臺 灣分公司）投保「康健人壽團體傷害保險」、「康健人壽團 體住院補償保險GHE」等保險（保單號碼：CGP0000000，下 稱系爭保險契約），約定團體住院補償保險之實際投保日額 為新臺幣（下同）2,000元，被保險人於契約有效期間，因 傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療者，由被告依實際 投保日額、實際住院日數給付「每日住院補償金」，並依實 際投保日額2分之1、實際住院日數給付「每日居家療養費用 補償金」，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付 最高以90日為限，被保險人如因腦血管疾病、慢性肝病及肝 硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，被 告另依據每日住院補償金（依實際投保日額實際住院日數 ）之100倍給付「特定疾病手術補償金」。嗣原告於99年12 月20日因腦動脈瘤裂併蜘蛛網膜下腔出血於大千綜合醫院急 診，同日入加護病房及實施開顱手術，住院治療至100年1月 8日出院，住院日數共計20日，被告已依系爭保險契約給付 每日住院補償金共4萬元、每日居家療養費用補償金2萬元、 加護病房住院補償金4萬元，然就特定疾病手術補償金原應 給付400萬元（實際投保日額2,000元實際住院日數20日 100倍＝400萬元），僅給付其中20萬元，尚有380萬元未給 付，爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴等語。並聲明： 被告應給付原告380萬元及自100年3月7日起至清償日止，按 年息10％計算之利息；併陳明願供擔保請准宣告假執行。二、被告則以：依原告提出之團體保險重要內容摘要（下稱重要 內容摘要），已載明「被保險人於本契約有效期間內，因下 列特定疾病經醫師診斷必須住院實施手術者，本公司將依據
『保險給付表』所載『每日住院補償金額』之100倍給付『 特定疾病手術補償金』」等語，非原告所指以「每日住院補 償金」之100倍給付。又依該重要內容摘要約定：「被保險 人於本契約有效期間內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必 須進住醫院治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明 及申請文件時，根據其住院日數按『保險給付表』所載『每 日住院補償金額』給付住院補償金，但每次住院補償金之給 付最高以90日為限」等語，可證「每日住院補償金額」與「 每日住院補償金」並不相同，且「每日住院補償金」係以「 每日住院補償金額」乘以住院日數為計算（即每日住院補償 金＝每日住院補償金額住院日數），此由康健人壽團體住 院補償保險給付表記載「每日住院補償金係『依實際投保日 額實際住院天數（最高達90日）』」等語，均足證「每日 住院補償金額」即為「實際投保日額」。再者，每日住院補 償金之計算與住院天數有關，而特定疾病手術補償金則限定 被保險人於罹患特定疾病時符合理賠要件，目的係為補償被 保險人外科手術之支出，實與住院天數無涉，從而100倍所 指之每日住院補償金額應為投保日額，非全數之每日住院補 償金。況每日住院補償金與每日住院補償金額文義不同，自 不能等同視之。又按同一契約之文字應為同一解釋之法理， 住院補償金所指之每日住院補償金額既為投保日額，則特定 疾病手術補償金所指之「每日住院補償金額」，自亦應解為 投保日額。本件被告已給付原告依約應付的特定疾病住院補 償金20萬元（計算式：2,000元100倍＝20萬元），原告復 請求被告再為支付，即無理由等語置辯。並聲明：原告之訴 及假執行之聲請均駁回；如受不利之判決，願供擔保請准宣 告免為假執行。
三、兩造不爭執事實：
㈠兩造於93年10月21日以自己為被保險人，向被告投保「康健 人壽團體傷害保險」、「康健人壽團體住院補償保險GHE 」 等保險，並約定保險期間1年，期滿後如未經原告表示不續 保，則繼續續約1年，團體住院補償保險之實際投保日額為 2,000元。
㈡康健人壽團體住院補償保險重要條款（下稱重要條款）與重 要內容摘要關於「特定疾病手術補償金」均約定：「被保險 人於本契約有效期間內，因下列特定疾病經醫師診斷必須住 院施行手術者，本公司將依據『保險給付表』所載『每日住 院補償金額』之一百倍給付『特定疾病手術補償金』。1.腦 血管疾病。2.慢性肝病及肝硬化。3.高血壓性疾病。特定疾 病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為限。」等語。
㈢康健人壽團體住院補償保險給付表（下稱保險給付表）核保 內容：團體住院補償保險（GHE）保險範圍：最高保險金給 付每日住院補償金：依實際投保日額實際住院天數(最高 達90日)。
㈣系爭保險契約生效後，於保險有效期間內之99年12月20日， 原告因腦動脈瘤裂併蜘蛛網膜下腔出血於大千綜合醫院急診 ，同日入加護病房及實施開顱手術，住院治療至100年1月8 日出院，住院日數共計20日
㈤被告已給付原告每日住院補償金4萬元、每日居家療養費用 補償金2萬元，及於100年3月7日給付原告加護病房住院補償 金4萬元及特定疾病手術補償金20萬元等情，業經原告提出 診斷證明書、重要內容摘要、重要條款（見本院卷第8頁、 第10頁、第73頁），被告提出團體特定疾病手術補償金批註 條款（見本院卷第96頁）等件為證，且為兩造所不爭執（見 本院卷第63頁背面、第98頁），均堪信為真實。四、得心證之理由：原告主張被告應依系爭保險契約約定給付伊 短付之特定疾病手術補償金380萬元等語，為被告所否認， 並以前詞置辯。是本院應審酌者厥為：本件特定疾病手術補 償金應以「實際投保日額實際住院天數100倍」計算， 或以「實際投保日額100倍」計算？茲析述如下： ㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，應於文 義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通 觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習 慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約 之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎， 不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意 ，最高法院19年上字第453號、39年台上字第1053號判例、 99年台上1241號裁判意旨參照。又保險契約雖率皆為定型化 契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，惟因社 會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險 契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠 信原則之適用，若仍有疑義時，始應為有利於被保險人之解 釋。
㈡查依原告提出系爭保險契約之重要內容摘要與重要條款關於 「每日住院補償金」之給付，已約定：「被保險人於本契約 有效期間內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須進住醫院 治療者，本公司於接到被保險人確實住院之證明及申請文件 時，將依本契約之規定，根據其住院日數按『保險給付表』
所載『每日住院補償金額』給付住院補償金，但每次住院補 償金之給付最高以90日為限。」等語（見本院卷第10頁、第 73頁），是依上揭條款文義，應認為系爭保險契約所指「每 日住院補償金」係按「每日住院補償金額」乘以住院日數為 計算。對照該重要內容摘要與重要條款所列保險給付表所示 ：「...每日住院補償金：依實際投保日額實際住院天數( 最高達90日)...」等記載，足見上揭「每日住院補償金」所 定「每日住院補償金額」之真意應為「實際投保日額」。又 系爭重要內容摘要與重要條款中關於特定疾病手術補償金部 分之約定：「被保險人於本契約有效期間內，因下列特定疾 病經醫師診斷必須住院施行手術者，本公司將依據『保險給 付表』所載『每日住院補償金額』之一百倍給付『特定疾病 手術補償金。』：㈠腦血管疾病。㈡慢性肝病及肝硬化。㈢ 高血壓性疾病。特定疾病手術補償金之給付，每項特定疾病 以一次為限等文字」（見本院卷第10頁、73頁）等語，依同 一契約之文字應為相同之解釋，系爭保險契約關於「特定疾 病手術補償金」所定「每日住院補償金額」之真意，亦應認 是指「實際投保日額」。
㈢原告雖主張依保險法第54條第2項或消費者保護法第11條第2 項規定，系爭保險契約係由被告單方片面擬定之定型化契約 ，應為有利原告之認定云云。惟按保險制度著重保費與風險 承擔間對價衡平之目的，觀諸系爭保險契約之內容，其最高 承保年齡為60歲並可續保至65歲，所列之特殊疾病為腦血管 疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病等，且理賠以一次 為限，可知系爭手術補償金所保障之目的，為首次罹患上開 特定疾病者，非以填補實際醫療費用損害為目的，與每日住 院補償金用以填補住院開銷之保障範圍不同，自與住院天數 無關，且系爭重要條款所列之特定疾病，皆非罕見疾病，被 保險人罹患之機率相對較高，保險人理賠之風險自亦相對提 升，若以原告所主張以住院天數乘以實際投保日額計算之總 額為補償金額（本件為400萬元），自有違被告風險承擔及 保險公司經營之一般原則，且以系爭保險契約明顯區隔依實 際投保日額按實際住院天數給付住院補償，及以特殊疾病限 制按實際投保日額倍數給付特殊補償，業依理賠項目之保障 目的作區別，為常見制式保單內容，亦難認一般消費者於此 二類理賠方式無從預見。況系爭保險契約條款所約定之「每 日住院補償金額」，文義上較「每日住院補償金」多使用了 「額」一字作為區隔，亦難認有刻意使原告造成誤信之目的 ，也無文義不清致使無法解釋情形，而有消費者保護法第11 條第2項、保險法第54條第2項規定適用，是原告主張「特定
疾病手術補償金」條款文義有疑義，故應以有利於伊之解釋 ，且依此解釋，伊應可請求400萬元「特定疾病手術補償金 」云云，自無可採。故原告主張伊可向被告請求短少之380 萬元「特定疾病手術補償金」云云，核屬無據。五、綜上所述，原告依據系爭保險契約之法律關係，請求被告給 付380萬元及自100年3月7日起至清償日止，按年息10％計算 之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假 執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，原告雖主張被告應提出93年10月21日簽 約時的保單，及被告業務員招攬時的電話錄音云云，但被告 否認其仍保有上開保單、錄音檔等，而原告未能提出其他證 據證明被告確執有上開文書或準文書，卻無正當理由拒不提 出等情為真，復未說明上開文書或準文書應有內容究竟為何 ，自無從逕依民事訴訟法第345條規定，認為原告主張全部 事實為真實，此外，兩造其餘主張陳述及所提證據，經本院 斟酌後，認與判決結果不生影響，均無庸一一詳予論述，附 此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 102 年 8 月 1 日
民事第三法庭 法 官 管靜怡
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 8 月 1 日
書記官 鍾雯芳
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