臺灣士林地方法院民事判決 102年度醫字第10號
原 告 劉家臺
林金桂
共 同
訴訟代理人 陳以儒律師
被 告 周昌德
行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院
法定代理人 林芳郁
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
沈元楷律師
複 代理人 文大中律師
上列當事人間損害賠償事件，本院於民國102 年8 月5 日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之女兒劉盈詩於民國（下同）99年6 月 11日至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫 院( 下稱臺北榮總) 醫治，於到院時，全身性皮膚，包含臉 部、軀幹、手腳末端均呈現紅斑，由被告周昌德診治確定罹 患紅斑性狼瘡，經被告周昌德治療，於99年6 月16日被告周 昌德認為劉盈詩情況已有改善，且被告臺北榮總病床不足， 准於劉盈詩出院，改依門診追蹤治療。惟依100 年11月4 日 被告臺北榮總提供之劉盈詩病歷資料（本院卷第70頁觀之） ，劉盈詩於99年6 月11日入院，同年月16日出院，由病歷記 載可知劉盈詩入院時之病症，於出院時尚存在，僅減少紅斑 ，再徵諸同年月6 月23日後多次於門診病歷均記載「 suggest to admit for further evaluation and treatment 」亦即建議觀察及治療，代表劉盈詩病情嚴重， 被告周昌德安排回診之日期卻間隔21到30日。且劉盈詩及原 告林金桂當時要求被告周昌德准劉盈詩繼續住院，被告周昌 德卻以無病床搪塞，導致劉盈詩因身體不佳又無法住院，所 以有延遲回診之情，顯有醫療上過失甚明。再者，劉盈詩出 院後僅回診追蹤觀察，在此期間被告周昌德已知悉99年10月 劉盈詩之尿蛋白逐漸增加，卻開立長達30日之藥物，延長回 診時間，且被告周昌德於檢察官詢問時亦自承減量給予類固 醇，似有致劉盈詩尿蛋白之增加，顯有未盡醫師之專業醫療 上注意義務之過失。嗣劉盈詩病情日趨嚴重因下肢水腫及膝
蓋疼痛，於100 年3 月17日轉診至財團法人彰化基督教醫院 （下稱彰化基督教醫院），由於劉盈詩病情嚴重，彰化基督 教醫院要求家屬提供被告臺北榮總病歷，參考檢查報告、病 情、用藥等情，遂於同年3 月18日向被告臺北榮總申請之， 然被告周昌德僅提供病歷摘要，使彰化基督教醫院必須重做 檢查，而延誤治療時機，劉盈詩終於同年5 月31日因「全身 性紅斑狼瘡」而併發敗血症及多重器官衰竭死亡。綜上所述 ，被告周昌德因醫療疏失未對劉盈詩所罹患病症詳為檢查， 致劉盈詩轉診彰化基督教醫院後診斷發現身體各器官已遭細 菌嚴重侵襲終至死亡，被告周昌德顯有因過失不法侵害劉盈 詩之生命﹑身體﹑健康，依民法第184 條第1 項前段規定， 應負損害賠償責任。又被告周昌德為被告臺北榮總履行醫療 契約之受僱人，自應就被告周昌德之過失，依民法第188 條 第1 項與被告周昌德連帶負損害賠償責任。爰依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項、第192 條第1 項以及第19 5 條第1 項，請求被告連帶賠償殯葬費新臺幣( 下同）75萬 元，另請求非財產上之損害予原告，分別各100 萬元等語。 並聲明：被告應連帶給付原告劉家臺100 萬元，原告林金桂 175 萬元，及均自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息。
二、被告則以：原告認門診病歷上有記載 「 suggest to admit further evaluation and treatment」，據以認定被告周昌 德有多次建議劉盈詩住院觀察云云，經查證係因門診記錄電 腦系統會自動帶出初診時之記載，因劉盈詩當時連續發燒四 天，有進一步檢查器官之必要，故建議住院檢查，初診外之 其餘門診，均未建議劉盈詩住院，又被告周昌德雖有依診察 情形更改門診記錄中「P ：治療計畫」之部分，卻疏未更改 門診紀錄中「S：主觀資料」「O：客觀資料」之欄位，上開 欄位均錯誤維持99年6 月11日所記載。此由劉盈詩同年月23 日至100 年2 月23日等10次門診記錄，其記載均一致有持續 發燒四天及小便有尿蛋白3+，即可看出不符常理，蓋紅斑性 狼瘡為一動態性疾病，其病徵會隨時間及治療而有變化，如 非被告周昌德疏未更改，豈有可能於10次之門診，其主觀資 料均有「持續發燒四天」，其客觀資料均有「小便有尿蛋白 3+」，顯然門診病歷主觀資料中「suggest to admit further evaluation and treatment」等記載，係被告周昌 德疏未更改99年6 月11日初診記錄所致，原告所稱被告周昌 德多次建議病患住院觀察，實屬誤會。按醫學上針對紅斑性 狼瘡患者，其住院判斷標準為：是否有心血管方面（心包膜 炎﹑冠狀動脈疾病﹑抗磷心脂症候群）；肺部（肺出血）；
腎臟（腎炎，通常合併急性腎衰竭）；神經系統（抽蓄、中 風精神嚴重異常、脊髓炎）、血液（嚴重貧血）、白血球過 低、血小板過低；其他（系統性病變、血管炎）等加以判斷 。劉盈詩自99年6 月出院後，迄100 年2 月23日到院門診止 ，依劉盈詩就診當時之臨床數據及病徵，均未有前述應予入 院治療之症狀發生，被告周昌德以此據為判斷無須施予入院 治療，相關過程均符合醫療常規，並無過失。是劉盈詩之病 徵並不符合住院標準，被告亦未建議劉盈詩住院觀察，原告 質疑既然建議住院觀察，顯示劉盈詩病情嚴重，為何給藥間 隔21 至30 天，顯有誤會。紅斑性狼瘡原則上每個月回診一 次，倘若病情穩定時，尚可延長至2 到3 個月才回診一次， 醫師會根據當時病情判斷，28日至30日回診實為一合理期間 。原告質疑被告周昌德於治療過程中減量類固醇，因而致患 者尿蛋白增加，致病情加重，紅斑性狼瘡之類固醇增加或減 少，係以臨床表現為重要依據，而非全部依賴檢查報告。故 類固醇藥量之增減，需綜合臨床表現及檢查報告為依據。又 類固醇並非紅斑性狼瘡之唯一治療藥物，免疫抑制劑（ Equoral 、Plaquenil ）亦為常用之控制藥物，針對歷次開 立藥物之醫學合理性，說明如下：於99年6 月23日及同年8 月18日門診時，各因臨床症狀（包括發燒、關節痛等）有所 控制，故將類固醇用量由8 粒/ 日減至6 粒/ 日，再因病情 平穩並無特殊變化，故將類固醇用量減為3 粒/ 日；於同年 9 月8 日門診時，病情平穩有改善，但有少量蛋白尿，故將 類固醇改為5 粒/ 日；於同年10月20日，依據臨床表現及當 時之檢驗報告，病患血液中補體及抗體雖有輕微之變化但臨 床上未有其餘重大病變，故將類固醇用量由5 粒/ 日減至2 粒/ 日。但同時亦有將免疫抑制劑Plaquenil 由1 粒/ 日調 為2 粒/ 日；於同年12月8 日時，被告周昌德於同年10月20 日即對病患開出檢驗單令其做檢查，然因病患皆未提前作檢 查，導致同年12月9 日、10日才發出報告，故於同年12月8 日當日門診時，無法知悉同年10月20日之檢驗結果（須待10 0 年1 月12日返診，才看到99年12月10日之報告），故於當 時仍維持先前開立之用藥量；於100 年1 月12日時，因此此 次門診，才發現病患蛋白尿明顯增加（於100 年1 月12日返 診時，才看到99年12月9 日、10日之報告），顯示類固醇可 能對病患效果不佳，故當日立即加開類固醇以外之免疫抑制 劑Equoral ( 環孢靈素) ，以針對狼瘡病腎炎來對病患進行 治療。以上皆為合理之醫學判斷。綜上，被告周昌德於治療 過程中，實已依臨床狀況及診療當時可得知檢驗報告而調整 類固醇及免疫抑制劑之用量，其處置均符合醫療常規，被告
周昌德雖排定每隔一個月門診，但劉盈詩卻有多次門診延遲 回診之情形（例如，9 月8 日至10月20日門診期間間隔41日 ，遲延11日，10月20日至12月8 日門診期間間隔49日，遲延 19日），是劉盈詩之病情加重，係導因於未遵期看診，致家 中藥物不夠（分別有11日、19日為無藥狀態），或自行停藥 ，或服用其他原因不明之藥物有關，故因病患自身因素而中 斷類固醇之使用，可能為病患疾病加重原因之一。另被告周 昌德為有效追蹤控制劉盈詩之病情，於每次門診後皆開立檢 驗單安排血液與尿液之檢查，病患就醫師每次開立之檢驗單 ，原則上應於返診前一週左右抽血，醫生就返診當日才得以 看到報告，並因而決定用藥是否需調整。然劉盈詩就被告周 昌德所安排之檢驗，屢屢有遲延情形，其報告通常於診療當 日或診療後才做，致被告周昌德於診療當時無法得知劉盈詩 最新檢驗數據，被告周昌德於劉盈詩門診當日無法根據最近 之抽血及小便檢查之報告調整藥物。此外，劉盈詩並於100 年1 月12日﹑1 月26日及2 月23日最後三次回診時皆未配合 作檢驗，使被告周昌德無從進一步掌握其病況。甚於100 年 2 月23日後被告周昌德雖然持續要求劉盈詩回診，但劉盈詩 無視該要求，此後並未再回診，故本案死亡結果之發生，顯 係劉盈詩自身因素所致，而不得將結果之發生歸責於被告周 昌德。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、劉盈詩，女性，73年出生，於99年6 月11日因臉部紅斑、多 處關節疼痛及發燒，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會台 北榮民總醫院風濕科周昌德醫師門診就診，周醫師安排病人 入院。依病人住院期間檢查結果，確定罹患紅斑性狼瘡併發 紅斑腎炎，醫師給予甲基類固醇（methy lprednisol one） 脈衝治療3 天，待病人病況穩定後，於6 月16日出院。㈡、出院後，自99年6 月23日至100 年2 月23日期間，於周醫師 門診追蹤治療。
㈢、100 年3 月17日病人因下肢水腫及膝蓋疼痛，至財團法人彰 化基督教醫院住院，診斷為紅斑復發，多重器官病變。病人 住院期間，接受類固醇脈衝治療及血漿置換，於4 月9 日出 院。嗣後病人出院10天後又因發燒1 週，再度於4 月20日至 彰化基督教醫院入院，此次住院期間病人併發敗血症及多重 器官衰竭，於5 月31日死亡。
四、本件經本院依民事訴訟法第271 條之1 準用同法第270 條之 1 第1 項第3 款之規定，整理並協議簡化爭點如下：㈠、被告周昌德是否有下列疏失：請劉盈詩出院並開立醫囑長期 給藥，是否有疏失？於劉盈詩尿蛋白增加卻開立30天的醫囑
給藥，是否有疏失？治療過程中，減量類固醇，是否因此導 致劉盈詩尿蛋白增加而有疏失？
㈡、原告依侵權行為請求被告連帶給付如聲明所示的金額及遲延 利息，有無理由？
五、本院得心證理由：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條定有明文。又按主張法律關係存在之當 事人，須就該法律關係發生所須之特別要件，負舉證責任（ 最高法院48年台上字第824 號判例意旨參照）。而負舉證責 任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證 ，始盡其證明之責任，苟應負舉證責任之當事人，不能舉證 ，以證實其主張之事實為真實，即應受不利之認定。原告起 訴主張被告有如前開爭點㈠所示之醫療疏失，然為被告否認 ，是依前開說明，自應由原告就被告有前開疏失之事實負舉 證之責。經查：原告對被告周昌德提出過失致死告訴，經臺 灣士林地方法院檢察署受理在案，於該案中檢察官檢附劉盈 詩於該院之病歷資料，送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑 定下列事項：「㈠被告周昌德依被害人劉盈詩尿蛋白之情形 調整減少類固醇之用量，是否因此導致尿蛋白增加及病情加 劇？又因應被害人尿蛋白流失增加之情事，配合開立免疫抑 制劑（Equoral ，環孢靈素）予以治療，是否符合醫療常規 ？㈡關於風濕免疫疾病，何種疾病之併發症需入院一節，特 別是針對紅斑性狼瘡患者，予以住院治療之判斷標準為何？ ㈢被害人於99年6 月16日自行政院國軍退除役官兵輔導委員 會台北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）出院後，迄至被告於 100 年2 月23日最後一次進行門診期間，依據被害人當時實 際病徵及判斷標準判斷無需住院治療，是否符合醫療常規？ ㈣被告依據被害人當時實際病徵、檢驗數據及判斷標準，並 依其專業判斷無須住院治療，然數次病歷記載內容相同而未 修改，則病歷記載內容與被害人之死亡結果間，其關連性為 何？㈤被害人之死亡結果與其於榮民總醫院診治期間被告未 予安排住院之判斷，其關連性為何？㈥被告依被害人病情開 立長期醫囑給藥（分別有14天、21天、28天、30天）是否符 合醫療常規？㈦被告於被害人家屬申請病歷時，僅給付摘要 ，致財團法人彰化基督教醫院須重行檢查，是否延誤治療時 機而違反醫療常規？」，經其鑑定之結果為：「㈠⑴對於減 少類固醇之用量一節，依病歷記錄，病人於99年6 月16日出 院後尿蛋白減少，因此減少類固醇，符合醫療常規。嗣後於 9 月8 日門診發現病人尿蛋白微升，周醫生將類固醇劑量增 加，已盡醫療上之注意。⑵依一般醫療常規，於紅斑性狼瘡
腎炎復發時，可採行化學藥物治療（cyclophosphamide000- 0000mg）或類固醇脈衝治療3 天（methylprednisolone000- 0000mg x3 天）或給予cyclosporine100mg/日，或是Mycoph enolicmofetil 2gm~3gm/日等治療方式。上述治療方式，除 給予類固醇脈衝3 天需住院外，其他治療方式均可於門診施 行。因此，周醫生於100 年1 月12日之治療過程發現病人尿 蛋白增加，而給予Equoral 100mg/日，符合醫療常規，並無 疏失。㈡紅斑性狼瘡之病人，除有立即生命之危險須及時住 院外，其餘皆可於門診經由藥物之調整，改善其疾病之活動 性。至於住院一事，可能因病人就診之方便性、醫院可用病 床之數量及病情緊急與否狀況，以決定住院與否。本案從病 歷紀錄以觀，病人之尿蛋白增加，可能係紅斑性狼瘡疾病惡 化或僅暫時性之其他原因所導致，惟周醫生已給予Equoral( 環孢靈素) 治療，並安排下次回診，其已盡醫療之責任，符 合醫療常規。㈢如鑑定意見㈡所述，病人於99年6 月16日及 100 年2 月23日門診追蹤期間，其尿蛋白增加，可住院進行 第2 次高量類固醇注射，亦可於門診給予藥物調整。故門診 藥物之調整，亦符合醫療常規。㈣周醫生於99年6 月後，對 於病人之門診追蹤，持續監測紅斑活動及尿蛋白，並於100 年1 月26日增加給予Equoral(環孢靈素) 治療，已盡注意之 責任。因本案病人之死亡係發生於100 年5 月31日，期間尚 有許多可能導致死亡之原因，故病人死亡與前述醫院之病歷 文書紀錄內容，尚難判定其具有關連性。㈤病人於100 年3 月17日至彰化基督教醫院住院，出院不到2 週，又於4 月20 日因同樣理由再入住彰化基督教醫院，此兩次住院均有敗血 症之跡象，因此本案病人之死亡可能為紅斑性狼瘡惡化所致 ，亦有可能係免疫系統不佳，導致敗血症而引起死亡，與10 0 年2 月臺北榮民總醫院追蹤期間未安排住院，尚難認定有 因果關係。㈥紅斑性狼瘡為慢性疾病，急性發作後會有幾個 月之時間慢慢進入緩解期。故依病歷記錄，長期醫囑給藥係 每位風濕科醫師會作的醫療處置，故醫師長期醫囑給藥符合 醫療常規。㈦紅斑性狼瘡係隨時均有可能惡化之疾病，即使 惡化之3 天前正常，亦有3 天後惡化之可能，故若病人有新 之主訴症侯或原本之問題變嚴重，皆須再行抽血及驗尿等必 要之檢查。本案臺北榮民總醫院係依醫療法第71條規定，提 供病歷摘要，且病人最後死亡與病歷內容是否詳盡無關，醫 師並無延誤治療時機而違反醫療常規之處。」等語。是依前 開鑑定結果可知，紅斑性狼瘡為慢性疾病，急性發作後會有 幾個月之時間慢慢進入緩解期，而長期醫囑給藥係每位風濕 科醫師會作的醫療處置，且被告周昌德依患者劉盈詩尿蛋白
之情形，調整類固醇之用量，於於100 年1 月12日之治療過 程發現病人尿蛋白增加，另給予Equoral 100mg/日係均係符 合醫療常規。是以，難認被告周昌德前述之醫療處置有何未 盡理性醫師之注意義務。復參酌原告對於劉盈詩於有數次未 依醫囑定期30日左右回診如9 月8 日至10年20日回診，已遲 延13日，10月20日至12月8 日門診，已遲延19日，又門診開 立之檢查單，應提前於下次門診前作檢查，於門診時看報告 ，是10月20日門診開立之檢查單，應提前檢查，惟劉盈詩於 12月8 日門診時方作檢查，而於下次門診即翌年1 月12日才 知悉檢查之結果一事，有原告提出之門診紀錄表、開立檢驗 單與檢驗簽收時間、報告時間對照表等為證，而原告對於劉 盈詩未依醫囑提前作檢查及回診一事，並不爭執( 本院卷第 108 頁背面) 。足見劉盈詩確有未依醫囑準時回診並檢查， 又未依醫囑回診將使原開立之藥物不足，無法按時服用，又 未依醫囑提前作檢查，於門診時即無法得知患者最新之檢驗 數據而得對患者依最新狀況更換調整適合的藥物。準此，參 酌前開鑑定報告及劉盈詩並未依期回診及檢查，則其發生死 亡之結果，是否僅係因未予劉盈詩繼續住院，開立醫囑長期 給藥，及治療過程中，減量類固醇，導致劉盈詩尿蛋白增加 ，復於尿蛋白增加卻僅開立30天的醫囑給藥而有過失所致一 事，即有疑義。
㈡、綜上所述，原告既無法舉證證明劉盈詩之死亡係被告周昌德 未盡理性醫師之注意義務而有過失所致，則其依民法第184 條第1 項前段及同法第188 條之規定，請求被告連帶給付如 聲明所示之金額及遲延利息，即為無理由，應予駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經本院援用 之證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論駁，併此敘 明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 102 年 8 月 28 日
民事第二庭 法 官 劉逸成
以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 102 年 9 月 5 日
書記官 周嫣蘋