公務員懲戒委員會議決書 102 年度鑑字第 12568 號
被付懲戒人 柯文哲
上列被付懲戒人因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如下
主 文
柯文哲降貳級改敘。
事 實
壹、監察院移送意旨：
甲、案由：國立臺灣大學醫學院附設醫院醫師柯文哲將開立醫囑 及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師身分之內勤人員及協 調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法第 11 條、第 12 條 與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權 益保障條例第 11 條，以及死後器官捐贈者標準等規定；疏 於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之判讀機制，且未依據臺大醫 院醫療作業常規執行判讀業務；復疏於對所屬勸募小組協調 師規劃完整訓練課程，亦未督導考核學習成效，即恣意授權 專業經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業之啟動；又廢 弛職務，非唯造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接之健康 危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之國 際形象，違失事證明確且重大，爰依法提案彈劾。乙、違法失職之事實與證據：
行政院衛生署（已於 102 年 7 月 23 日升格為衛生福利 部，下稱衛生署）於 91 年捐助成立財團法人器官捐贈登錄 中心（下稱器捐登錄中心），作為執行器官捐贈與移植業務 之專責機構。案內之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺 大醫院）於 100 年間為與器捐登錄中心簽約之 10 家勸募 醫院之一（附件一），該院設移植管理委員會負責制定器官 摘取及移植之相關規範（附件二，第 12 頁），以及進行相 關事務之監督、審查和發展規劃，至「器官捐贈勸募小組」 （下稱器捐勸募小組）為其下設之小組，置 2 至 3 名之 「器官捐贈協調師」（附件二，第 14 頁）。至被彈劾人柯 文哲為外科部醫師，並為該院器官勸募網絡計畫之器官勸募 主責醫師，且自 88 年 11 月 1 日起，即擔任臺大醫院器 官移植管理委員會委員兼執行秘書，並兼任器捐勸募小組負 責醫師職務，於國內器官捐贈規範之樹立不可謂無功，惟久 任斯職當熟知執行器官勸募業務及督導辦理移植手術前置作 業責任之重，茲將其違法失職之事實與證據，分述如下：一、被彈劾人未親自開立器官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，及 未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分：
臺大醫院器捐勸募小組於 100 年 8 月 23 日接獲器捐登 錄中心來電告知，新竹市南門綜合醫院（下稱新竹南門醫院
）一名墜樓重傷病患家屬表達器官捐贈意願，臺大醫院理應 隨即啟動器官移植作業準備流程，依法由醫師親自開立檢驗 單將器官捐贈者之血液檢體，送至緊急檢驗室進行 Anti- HIV （抗愛滋病毒抗體）、HBsAg（B 型肝炎表面抗原）、 Anti-HBs（B 型肝炎表面抗原抗體）、Anti-HBc（B 型肝炎 核心抗原抗體）、Anti-HCV（C 型肝炎抗體）、STS （梅毒 血清檢查）、Anti-HTLV-1 （人類嗜 T 淋巴球病毒 1 型 病毒抗體）、Anti-HTLV-2 （人類嗜 T 淋巴球病毒 2 型 病毒抗體）等必要項目之檢驗。但當日被彈劾人卻未依法親 自開立檢驗單，而便宜行事，按平日之作法，委由不具醫師 資格之內勤人員王○○開立（附件三，第 16 頁；附件四， 第 54 頁）。被彈劾人對於器捐醫療業務之啟動，竟事不關 己、置身事外，已有負器捐勸募小組負責醫師之責。 臺大醫院器捐勸募小組協調師（協調師非法所訂之專業技術 人員，名詞為臺大醫院自創，以下稱協調師）將某計程車於 當日（100 年 8 月 23 日）晚間 8 時許所送器官捐贈者 之血液檢體，送至緊急檢驗室進行Anti-HIV（抗愛滋病毒抗 體）等項目之檢驗。嗣晚間 11 時 3 分，臺大醫院緊急檢 查室已將檢驗報告發送至醫院資訊系統（HIS） （附件五， 第 75 頁），被彈劾人身為器捐勸募小組負責醫師，竟未親 自判讀檢驗結果，而係由人在新竹市南門醫院之協調師於晚 間 11 時 10 分許，去電緊急檢查室詢問檢驗結果（附件五 ，第 75 頁），誤認 Anti-HIV 陽性之檢驗結果為「陰性」 ，致釀成臺大醫院及成大醫院器官移植團隊將愛滋感染者器 官移植於 5 名病患之重大醫療疏失。被彈劾人先未親自判 讀檢驗結果，嗣未對協調師判讀結果進行複核，其應作為而 不作為，行事敷衍，故應能發覺卻未發覺協調師判讀結果錯 誤。
二、被彈劾人對於專業經驗尚有不足之協調師，在未有效進行訓 練及考核下，即由其獨力執行移植手術之前置作業部分： 臺大醫院器捐勸募小組之協調師，係由被彈劾人自承依「臺 大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」招聘，非臺大 醫院正式員工，亦不納入臺大醫院管理體系管轄（附件六， 第 91 頁），而係由被彈劾人管理。然其於 98 年 7 月聘 任該協調師後，雖曾安排先進加護病房見習，並安排 1 名 護士指導，但未有一套完整之見習訓練計畫及課程，亦未要 求技術考核（附件四，第 52 頁），在協調師未曾接受完整 之職前及在職訓練與對其專業能力進行有效考核下，被彈劾 人即由其獨力執行移植手術之前置作業，故協調師雖將器官 捐贈者之 Anti-HIV 之檢驗值正確記錄為「56.7」（附件七
，第 92 頁），已超出標準值「1」 甚多，卻因專業能力不 足，將結果登錄為「－」（即陰性）（附件七，第 92 頁） ，終釀成本案之重大醫療事故。
三、被彈劾人廢弛職務，造成受捐贈人及執行醫療業務人員直接 之健康危害，且嚴重損及臺大醫院多年建立之醫療口碑與我 國之國際形象部分：
（一）臺大醫院於 100 年 8 月 25 日以愛滋感染者之器官， 完成 1 例肺臟、1 例肝臟、2 例腎臟等 4 名病患之器 官移植，成大醫院亦完成 1 例心臟移植，此 5 名受贈 者體內均測到人類免疫缺乏病毒抗體，明確顯示受到感染 （附件八，第 96 頁），除將耗用更多之醫療資源給予治 療外，對其等爾後之生活品質及家庭生活，造成極大之影 響且剝奪其未來可能再接受器捐之機會。
（二）臺大醫院參與本起器官移植作業之醫療人員，計有器官摘 取團隊 10 人，肝臟移植團隊 8 人、肺臟移植團隊 7 人及腎臟移植團隊 12 人，成大醫院則有 31 名心臟移植 之醫護人員，此起事件亦造成器官摘取團隊與移植團隊成 員暴露於感染愛滋病毒之心理壓力及危險之中。（三）此起全球史無前例之重大醫療疏失，在國際間諸多新聞不 論是電視或平面媒體均大肆報導，例如：CNN 全球報導 The Washington Times 於 2011 年 8 月 29 日刊登「 Taiwan hospital transplants 5 HIV-infected organs 」報導，Sydney Morning Herald 亦於 2011 年 8 月 30 日刊登「HIV-infected organs transplanted」乙文 ，The Huffington Post 則於 2011 年 8 月 29 日報導 「5 HIV-Infected Organs Mistakenly Transplanted In Taiwanese Hospital」（附件九），臺大醫院多年建立之 醫療口碑與我國之國際形象，嚴重受到損害。
丙、彈劾理由及適用之法律條款：
一、被彈劾人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師 身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師法 第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏病毒 傳染防治及感染者權益保障條例第11條，以及死後器官捐贈 者標準等規定甚明：
（一）按醫師法第 11 條第 1 項前段及第 12 條分別規定：「 醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書 」及「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章…。 前項病歷，…其內容至少應載明下列事項：…三、檢查項 目及結果。四、診斷或病名。…」（附件十，第 102 頁 ）復按醫療法第 82 條第 1 項規定：「在醫療業務之施
行，應善盡醫療上必要之注意」（附件十一，第 103 頁 ），又依人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條 例第 11 條略以：「有下列情形之一者，應事先實施人類 免疫缺乏病毒有關檢驗：…三、施行器官、組織、體液或 細胞移植（第一項）。前項檢驗呈陽性反應者，不得使用 （第二項）。」（附件十二，第 104 頁）另依據衛生署 所訂之死後器官捐贈者標準，略以：「一、捐贈者絕對禁 忌症：（一）人類免疫缺乏病毒陽性。（二）庫賈氏病。 …」（附件十三，第 105 頁），可知在器官移植作業前 ，應先由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之人類免 疫缺乏病毒檢驗結果，據以判定捐贈器官得否用於移植， 以保護受贈者免遭感染，對任何從事器官勸募移植之醫師 而言，此為醫療之常規及對受贈者最基本之保障，且事關 受贈者生命安全，不容有絲毫疏失及錯誤。
（二）惟被彈劾人於本院約詢時則表示：由於臺大醫院要求檢驗 須由醫師開單，故渠於 100 年 3 月 1 日以後，授權 勸募小組人員使用其密碼直接上電腦去開單（附件三，第 46 頁）。另據協調師談話紀錄，捐贈者檢體係由渠持內 勤人員（非醫事人員，平日負責行政業務）開立之緊急檢 驗單，送至緊急檢驗室檢驗，而非由被彈劾人親自開立器 官捐贈移植者血液檢體檢驗醫囑，啟動前置作業準備程序 。
（三）又協調師於本院詢問時表示，器捐之檢驗結果係由渠判讀 ，但渠非屬臺大醫院正式員工，無權限可登錄臺大醫院系 統查詢，平時皆以被彈劾人之權限查詢相關檢查結果。被 彈劾人亦於本院約詢時陳稱：「平日判讀由協調師負責， 有問題才問我」；「通常係在器官移植後 7 日內看過報 告後再簽名結案」；「協調師於 8 月 26 日欲整理捐贈 者個案資料時發現錯誤，始被告知此起重大醫療疏失」； 「我覺得是缺少了複核機制。坦白講，我真的沒有想到過 電話聯繫會出錯。因為做事要有熱情啊，這是 donor，有 HIV ，要小心啊」（附件三，第 47、48 頁）等可資證明 被彈劾人未親自判讀器官捐贈者檢體檢驗之結果，亦未複 核協調師登錄結果之正確性。
（四）綜上，器官捐贈協調師之專業身分為護理師，屬於輔助性 質，有關器官捐贈相關核心醫療作業之執行，絕無由器捐 勸募小組負責醫師授權由協調師所為之餘地。被彈劾人既 為臺大醫院器捐勸募小組負責醫師，於執行器捐醫療業務 時，當應善盡醫療上必要之注意，在啟動移植程序前，需 親自開立醫囑，在器官移植前，亦應親自判讀檢驗報告，
確認檢驗結果，並將檢查項目及結果，載明於病歷。惟被 彈劾人將開立醫囑及判讀檢驗報告之業務，授權不具醫師 身分之內勤人員及協調師執行，已怠忽職責，並違反醫師 法第 11 條、第 12 條與醫療法第 82 條、人類免疫缺乏 病毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，以及死後 器官捐贈者標準等規定甚明。
二、被彈劾人疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結果之確認機制，又未 依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀業務，違失事證明確：（一）查臺大醫院勸募小組原將器官捐贈前之 Anti-HIV 等 8 項緊急檢驗，捨院內檢驗資源不用而委外進行，然為符合 JCI （Joint Commission International）國際醫院評鑑 條文要求，自 100 年 4 月起，回歸由臺大醫院自行檢 驗。據臺大醫院醫檢部毛副主任小薇於本院約詢時表示， 有關器捐檢體送驗相關流程及檢驗結果通知程序，係該部 於 99 年 12 月與被彈劾人達成同時以電話及查詢電腦系 統檢驗報告作為確認檢驗結果方法之共識，且曾向被彈劾 人說明，依臺大醫院之相關規定，醫師對特殊診療行為可 使用虛擬帳號在院外登入院內檢驗系統，查詢器官捐贈者 檢體之檢驗結果（附件十四，第 112 頁）。
（二）另查臺大醫院於 99 年 4 月 19 日至 23 日接受 JCI（ Joint Commission International）國際醫院評鑑，並獲 通過，評鑑之項目包括在病患與家屬的權利（PFR， Patient and Family Right）章中明訂「醫療機構對人體 器官和組織的摘取和移植進行監督。」其中「改進有效的 溝通」之標準項下，亦說明衡量要素為「 1、通過一個合 作的過程來制定規章制度和／或程序，保證口頭和電話溝 通的準確性。… 4、醫囑或檢驗結果經由下醫囑或報告檢 驗結果的本人確認。」（附件十五）。
（三）復查臺大醫院器官移植檢體受理標準作業程序所訂「4、 發送報告」之程序為：「4.1 完成檢驗時，報告應先以電 話通知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告。」「4.2 並 將報告鍵入臺大醫院檢查檢驗報告系統以供查詢。」（附 件十六，第 133 頁）另按臺北市政府衛生局約談臺大醫 院副院長之筆錄顯示，依該院之醫療作業常規，檢驗結果 應以正式報告為確認依據（附件十七，第 135 頁）。（四）人類免疫缺乏病毒陽性為器官捐贈之絕對禁忌，對於檢驗 結果為陽性者，當需善盡醫療上更高之注意義務。惟查被 彈劾人長期負責臺大醫院器官勸募業務，但多年來卻將器 官捐贈前之 Anti-HIV 等 8 項緊急檢驗，捨院內檢驗資 源不用而委外進行；在 JCI 評鑑準備作業過程中，應本
於職責，檢討器官捐贈之判讀流程，但卻未確實發現問題 ，進行改善，且完全疏忽將器官捐贈者 HIV 之檢驗結果 列為異常值之通報項目；復未改善檢驗結果之查詢流程， 僅由協調師透過電話確認檢驗結果，增加人為錯誤之風險 ；又未依據臺大醫院醫療作業常規，以正式報告作為檢驗 結果之確認依據。被彈劾人疏於檢討器官捐贈檢體檢驗結 果之確認機制，又未依據臺大醫院醫療作業常規執行判讀 業務，違失事證明確。
三、被彈劾人疏於對所屬勸募小組協調師規劃完整訓練課程，且 未督導考核學習成效，即恣意授權專業經驗尚淺之協調師執 行移植手術前置作業，當有重大違失：
（一）查臺大醫院器捐勸募小組之協調師，未如其他各大醫學中 心納入醫院管理體系管轄，或由資深專業人員擔任該職務 （附件十八），並由醫院給薪，而係因被彈劾人之堅持， 自行依「臺大醫院學術研究支援專款僱用人員管理簡則」 親自招聘人員，自行管理器捐登錄中心給予之經費（附件 十八），又違反原則，訂定給薪標準。且由被彈劾人於本 院約詢時即表示「他們大部分只聽我的」（附件三，第 45 頁），至於招募人員時對所聘協調師之專業經驗或條 件之限定，則稱「因為薪水不多，所以我們先聘協調師以 後，再來做訓練」（附件三，第 44 頁）。可見器捐勸募 小組之運作，已自外於臺大醫院之管理體系。
（二）查臺大醫院 OPO 白皮書第四章及第五章（附件二）雖分 別訂有教育訓練課程及人員教育訓練內容之章節，且有指 定學習項目，作為協調師職前及平日所需之專業課程，惟 白皮書內容並無器官檢驗相關課程，且無明訂訓練工作及 學習成效之考核事項（附件二）；另被彈劾人亦於本院約 詢時表示，對於訓練內容之落實，沒有 monitor，且承認 沒有做的那麼好（附件三，第 45 頁）；另查協調師個人 相關專業訓練證明（附件十九），並未曾接受相關醫學檢 驗訓練課程。
（三）次查本案協調師在與醫檢師進行口頭確認愛滋病檢驗結果 時，雖於工作手稿上將 HIV 抗體檢驗值正確記錄為醫檢 師所報之 56.7 （附件七，第 92 頁），該項檢驗結果已 超出判斷標準值「1」 甚多，卻仍紀錄為「－」（即陰性 ）（附件七，第 92 頁），且毫無警覺檢驗結果為陽性； 另被彈劾人亦於本院約詢時陳稱「這次 HIV 的報告，若 是大家看到，都知道它是陽性，這個部分是最不應該錯的 ，竟然錯了。」（附件十三，第 46 頁）。
（四）本案協調師係由被彈劾人親自招聘，但其對此職務未設定
專業條件之要求，又在協調師之職前訓練及在職之臨床實 務專業訓練，並無執行循序漸進之完整計畫及授與醫學檢 驗相關課程，復未盡督導考核專業學習成效，訓練內容徒 具形式，在疏於對所屬器捐勸募小組協調師規劃完整訓練 課程，且未有效督導考核專業學習成效，即恣意授權專業 經驗尚淺之協調師執行移植手術前置作業，當有重大違失 。
四、被彈劾人堪稱臺大醫院移植團隊之核心人物。但在本起重大 醫療疏失發生前，被彈劾人疏於對所屬器官捐贈勸募小組協 調師規劃完整訓練課程，且未有效督導考核專業學習成效； 在啟動本起器官移植之前置作業，既未親自執行開立檢驗醫 囑、復未判讀確認捐贈器官各項檢驗結果；更未對檢驗結果 進行複核，完全恣意授權予資淺又經驗不足之護理師，執行 應由醫師始可執行之業務，而啟動器捐之程序，終造成 5 名患者接受愛滋感染者之器官、多名醫師、護理人員亦有遭 到感染之風險，且使臺大醫院多年建立之醫療口碑與我國之 國際形象，嚴重受到損害之結果。被彈劾人已違反醫師誓詞 中，鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，憑良心及尊嚴 從事醫業之宣示；且於事故後仍於大眾媒體間嬉笑怒罵，不 知事態之嚴重，為規避責任而宣稱：「這個案子本來就沒有 壞人，或有人心存不軌」，或稱此一事件為制度性問題，而 未見其有自我反省之警覺。
綜上，被彈劾人違失事證明確，核有違公務員服務法：「公 務員應遵守誓言，忠心努力，依法律命令所定，執行其職務 。」及第 7 條：「公務員執行職務，應力求切實，不得畏 難規避，互相推諉，或無故稽延」之規定，而有公務員懲戒 法第 2 條第 1 款之應受懲戒事由，爰依憲法第 97 條第 2 項及監察法第 6 條規定提案彈劾，移請公務員懲戒委員 會依法懲戒。
丁、證據（均影本附件）：
附件一、財團法人器官捐贈移植登錄中心與國立臺灣大學醫 學院附設醫院簽訂「100 年度器官勸募網絡計畫」 契約書。
附件二、2010 NTUH OPO 白皮書。
附件三、國立臺灣大學醫學院附設醫院柯文哲醫師之約詢筆 錄。
附件四、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之約詢筆 錄。
附件五、國立臺灣大學醫學院附設醫院 100 年 9 月 14 日校附醫祕字第 1000015325 號函。
附件六、臺大醫院非專任職（工）員工說明書。 附件七、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之工作手 稿。
附件八、國立臺灣大學醫學院附設醫院 101 年 5 月 22 日校附醫祕字第 1010017995 號函。
附件九、國際間新聞媒體報導。
附件十、醫師法第 11 條及第 12 條條文。
附件十一、醫療法第 82 條條文。
附件十二、人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條 例第 11 條條文。
附件十三、死後器官捐贈者標準。
附件十四、國立臺灣大學醫學院附設醫院之約詢筆錄。 附件十五、JCI（Joint Commission International） 國際 醫院評鑑標準。
附件十六、國立臺灣大學醫學院附設醫院器官移植檢體受理 標準作業程序手冊。
附件十七、臺北市政府衛生局對國立臺灣大學醫學院附設醫 院張副院長之談話紀錄表。
附件十八、國內 10 家勸募醫院協調師之編制、年資及待遇 。
附件十九、國立臺灣大學醫學院附設醫院葉姓協調師之專業 訓練證明。
貳、被付懲戒人柯文哲申辯意旨：
答辯聲明：
申辯人不予懲戒。
聲請開庭之聲明：
為釐清事實，懇請鈞委員會召開調查庭。
答辯暨聲請事實及理由：
爰監察院將申辯人移付懲戒之理由，無非係以申辯人未親自開立血液檢體檢驗醫囑、未親自判讀與複核檢體檢驗結果、由專業經驗不足之協調師獨立執行移植手術之前置作業，致發生臺大醫院器官移植感染愛滋病毒案件，而有公務人員違失之情節。惟按如下說明，申辯人並未有公務員違法失職之情事：甲、關於申辯人未親自開立血液檢體檢驗醫囑部分：一、器官移植的檢驗程序，與一般病患診治完成後，必須依據個 別病患之不同病情，開立不同檢驗項目之情況有別。關於器 官捐贈者之血液檢體的檢驗項目，「是一個 package，做固 定的檢查。」（參見彈劾案附件 14 ，第 110 頁陳院長筆 錄），因而無論是由醫師開立檢驗單，或由醫師授權之人員 代為開立，實際上對於檢驗之項目及結果，並無不同。於器
官捐贈者檢體之檢驗，法定為「固定檢驗項目」，依據《醫 事檢驗師法》第 12 條第 2 項：「醫事檢驗師執行業務， 應依醫師開具之檢驗單為之。但經中央衛生主管機關指定或 自費至醫事檢驗所檢驗之項目，不在此限。」所以在實務上 ，為器官移植時效性之故，依照「屍體器官捐贈者登錄表格 」之檢驗項目，自動啟動移植前之檢驗（參見附件一：器官 捐贈移植作業手冊「屍體器官捐贈者登錄表格」），在程序 及法律上並無可議之處，亦非申辯人違法之個別行為。二、本案監察院認為，申辯人「授權勸募小組人員使用其密碼直 接上電腦去開單」，認為違反醫師法第 11 條前段及第 12 條之規定，而有違法失職之情事。實則，本案發生意外事故 之關鍵，並非在於何人開具器官捐贈者之血液檢驗單，而在 於何以發生檢驗結果通報錯誤之問題（詳下述）。蓋本件實 際上器官捐贈者之血液，業經送檢驗，且所有檢驗項目均屬 合法，所獲得之結果，亦符合器官移植所需之要求，從而監 察院以申辯人未親自開立檢驗單，作為移付懲戒之理由，與 本件誤植愛滋器官之結果，並不相關，據此懲戒，並非合法 。
三、就監察院援引之法律規定而言，其所引用之醫師法第 11 條 第 1 項前段，係關於醫師應親自診察之規定；醫師法第 12 條，係關於醫師注意義務之一般規定；人類免疫缺乏病 毒傳染防治及感染者權益保障條例第 11 條，係關於施行器 官移植應事先實施人類免疫缺乏病毒檢驗之規定；衛生署所 訂之死後器官捐贈者標準，係關於捐贈者禁忌症之規定。凡 此規定，均無關於「在器官移植作業前，應先由醫師開立檢 驗單並親自診斷器官捐贈者之人類免疫缺乏病毒檢驗結果」 （此為監察院基於上述規定，得出之法律效果。參見彈劾案 文第 5 頁）之規定。易言之，監察院所謂在器官移植前， 應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者之病毒檢驗結果 ，並無任何法律依據。其爰引之法律規定，不足以作為論述 其結論之基礎。
四、反之，依據臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程 序」第 2 點規定（參見彈劾案附件十六，第 132 頁）臺 大醫院在接獲通知有器官組織捐贈者，即由醫檢師負責執行 檢驗，並無所謂應由醫師開立檢驗單並親自診斷器官捐贈者 之病毒檢驗結果之規定。從而監察院以申辯人未親自開立檢 體檢驗單，而移付懲戒，並無理由。
乙、關於未親自判讀與複核檢體檢驗結果部分：一、本案真正之爭議，在於負責器官捐贈前置程序之葉姓協調師 ，以電話訊問緊急檢查室之檢驗結果，發生溝通錯誤，是否
應由申辯人負責。
二、監察院認為，本案器官移植，申辯人未親自判讀檢驗結果， 而由協調師查詢檢驗結果，誤認 Anti-HIV 陽性之檢驗結果 為「陰性」，致生本件意外事故。此項認定，與器官移植相 關規定與運作實務不符，分述如下。
三、首需澄清者為，在系爭檢驗程序中，申辯人是否負責「檢驗 結果之判讀」？
（一）按器官移植之正常程序，係於器官捐贈者之血液檢體送至 醫院後，由器官捐贈小組列印出固定格式之檢體檢驗單， 而將檢體送交檢驗單位檢驗，並由醫檢師檢驗檢體並判讀 後，通知器官捐贈小組成員。器官捐贈小組成員則只負責 接受檢驗結果通知，而非進行檢驗結果之判讀。蓋醫檢師 於 anti-HIV 檢體檢驗後，檢驗結果之報告只有陰性或陽 性，而非以數字報告再由協調師判讀。此項判讀之權責在 於檢驗單位，而非在於移植小組之醫師或協調師，應請注 意。
（二）準此，在本案，於醫檢師檢查 Anti-HIV 之檢驗值為「 56.7」後，醫檢師應基於該數值，進行判讀檢驗結果為陰 性或陽性，並據此結果通報器官移植小組成員。醫檢師既 已負責檢驗結果判讀完畢，並無申辯人應負責判讀之情事 ，從而監察院認為申辯人未親自判讀檢體檢驗結果，顯然 與器官移植小組負責醫師的權責不符，不得作為懲戒之理 由。
四、其次，本案由協調師負責以電話「查詢」檢驗結果，是否符 合規定？
（一）尹監察委員問：「賴醫檢師表示，做 HIV 檢驗時，在第 1 次做出 reactive 後，立即做第 2 次確認，又做出 reactive，此時不是應該主動告知協調師嗎？」簡醫檢師 答：「依照 SOP，醫檢師應該要主動通知。」（參見彈劾 案附件 14 ，第 111 頁簡醫檢師筆錄）據此，醫檢師具 有通知協調師檢驗結果異常之義務，協調師主動或被動查 詢結果，均屬符合規定。實際上，本案醫檢師未依 SOP 規定，在發現重大異常檢驗結果時，未立即緊急且明確通 報，亦未發簡訊通知。無疑為本件事故發生之主因。（二）又如前述，依據器官移植之正常程序，檢體檢驗結果之判 讀，係由檢驗單位為之，並於判讀結果後，通報器官移植 小組成員。據此，本案之協調師並不負責檢體結果判讀之 工作，而僅負責查詢及登錄檢驗結果。從而本案協調師之 「查詢」檢驗結果，完全符合規定，並無不法。（三）再依據臺大醫院訂立之「器官移植檢體受理標準作業程序
」第 4 點規定：「4.1 完成檢驗時，報告應先以電話通 知器官捐贈小組成員雙方確認覆誦報告」，「4.2 並將報 告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。」本點規定，以 電話通知之方式，取代電腦方式查詢之原因在於：在案發 當時及之前，醫療機構間常常無法以電腦系統在機構外以 電腦上線方式查詢檢驗結果，在協調師經常需要離開機構 執行外勤工作，且在不同醫院間進行器官移植之案件，各 醫院之協調師無法以電腦上線方式到達不同醫院之電腦系 統內進行查詢，因而規定以電話作為查詢方式。（當然， 在檢驗單位與接受移植單位屬於相同醫院時，以電話方式 或電腦上網方式查詢，並無問題。然而，臺大醫院之正常 作業流程仍係由檢驗師及協調師以電話通報方式，由協調 師獲得檢驗結果為陰性或陽性後，再依規定登錄於檢驗報 告系統）。
（四）據此，本案臺大醫院檢驗單位於完成檢驗報告後，以電話 與葉姓協調師進行確認覆誦報告，符合臺大醫院之規定。 且器官捐贈登錄中心 OPO 計畫之工作流程及 OPO 小組 工作手冊，均未明確規定需要確認書面檢驗報告（參見彈 劾案附件 17 ，第 135 頁張副院長筆錄）。據此，本案 之器官捐贈前置程序，由協調師負責查詢檢驗結果，符合 臺大醫院設定之流程規範，並無不法之處，難以此歸責於 申辯人。
（五）臺大醫院檢驗醫學部毛副主任於監察院調查時雖陳稱：「 院內的 SOP 有要求發簡訊，但是 OPO 是直接打電話通 知，我們與柯醫師經過協商後，達成以電話及查詢檢驗報 告方式來申報的作業程序，所以器捐 donor 的檢驗結果 ，不在院內簡訊的流程中…我們在 100 年 3 月與柯醫 師確認流程，也有文件確認。」「柯醫師必須去看檢驗報 告，要兩個併行才可以，電話通報不是唯一。」（參見彈 劾案附件 14 ，第 111、114 頁毛副主任筆錄）。此項毛 副主任筆錄之陳述意見，未經監察院向申辯人或當時的臺 大醫院 OPO 小組成員查證是否屬實，申辯人在此鄭重否 認。實際上，檢驗報告須包括「電話通報」以外之方式進 行，並非發生於本件意外事故發生前的 100 年 3 月間 （本件事故發生日期為 100 年 8 月 26 日），而係發 生於本件意外事故發生後，為臺大醫院改進標準作業流程 所為之新訂規則（詳見附件二之日期：100 年 8 月 29 日新訂）。換言之，在本件意外事故發生時，器官捐贈者 的血液檢體檢驗結果，依據上開臺大醫院之標準作業流程 ，仍係以電話通報而已，而非以電腦上的檢驗報告為主。
毛副主任之陳述，與事實不符。
（六）上開「器官移植檢體受理標準作業程序」第 4 點雖規定 ：「4.2 並將報告鍵入臺大醫院檢驗報告系統以供查詢。 」惟應注意者，此項檢驗報告系統查詢，係供事後查核、 報帳之用，而非作為器官移植前確認檢驗結果之用。關於 檢驗結果之通報，係以電話方式為之，已如前述。（七）至於臺大醫院副院長所稱「惟依據本院醫療作業常規（申 辯人申辯書誤載為醫療作業規定），檢驗結果應以本院正 式報告為依據」（參見彈劾案附件 17 ，第 135 頁張副 院長筆錄），係指一般病患之診療檢查行為而言。至於本 件為器官移植之固定血清學檢查項目，是由醫檢師完成檢 驗並主動通報器捐小組成員，需予辨明。
五、再者，協調師與檢驗單位發生通報錯誤，是否應由申辯人負 責？
（一）按本案意外事故之發生緣由，係因葉姓協調師在檢驗人員 已經上傳檢驗結果於電腦上，因其在新竹南門醫院，無法 適用電腦上線，故請檢驗師報檢驗結果，檢驗師先報 1-2 項檢查數值，其後協調師要求報結果，因數值無法判斷是 否為陰、陽性。報完後，協調師又覆誦一遍，然在 Anti- HIV 報 non-reactive 時，檢驗師並無反駁覆誦結果有誤 。（參見彈劾案附件 4，第 55 頁葉姓協調師筆錄）（二）依據上述發生通報錯誤之情節，顯然真正應負責者，為檢 驗師在發現重大異常檢驗結果時，未主動通報且未發簡訊 ；且在協調師查詢檢驗結果時，未以明確、強調語氣、提 醒注意之方式，告知協調師異常檢驗結果，乃本件發生意 外事故之主因。
（三）此外，基於上述檢驗結果查詢過程可知，器官移植協調師 之工作，在於查詢與確認檢驗報告之結果，並據此登錄於 醫院之檢驗報告系統以供查詢，並非負責檢驗結果之「判 讀」。此項工作，無須精深之醫學知識，而屬於一般醫療 相關之行政業務。只要醫檢師報告檢驗結果時，判定清楚 ，正確通報，登錄無誤，即可完成作業程序。此項作業程 序之錯誤，係屬人為疏失，並非申辯人所得控制之情事， 難以歸責於申辯人。
（四）監察院以本案協調師雖於工作手稿上將 HIV 檢驗值正確 記載為 56.7 ，超出標準值「1」 甚多，卻仍記載為陰性 ，認為申辯人對於協調師缺乏規劃完整訓練課程，且未規 劃考核學習成效，具有重大違失（彈劾案文第 9 頁）。 惟基於前述器官移植之規定程序及上述查詢過程，協調師 並不負責對檢驗值 56.7 進行判讀（依法不應且不能由協
調師進行判讀），而係直接依據醫檢師報告的「陽性」或 「陰性」之結果進行登錄程序。從而即無監察院所稱，將 手稿上正確記錄誤判為錯誤結果之情節，亦與協調師是否 缺乏完整訓練課程無關。監察院據此移付懲戒，與事實不 符。
叁、監察院復認為，申辯人未對協調師判讀結果進行複核，係屬 應作為而未作為（彈劾案文第 3 頁）。惟如前所述，協調 師之工作在於正確查詢檢驗結果報告之資料，並進行登錄作 業，並未負責檢驗結果之判讀，即無由申辯人進行判讀結果 複核工作之必要。是以，監察院課與申辯人此項義務，並無 法律依據。
丙、關於由專業經驗不足之協調師獨立執行移植手術之前置作業 部分：
一、監察院認為，臺大醫院器捐勸募小組之協調師，係由申辯人 招聘，未曾接受完整之職前及在職訓練，與對其專業能力進 行有效考核，而釀成本案之重大醫療事故（彈劾案文第 3-4 頁）。
二、惟如前所述，本案協調師所負責之事務，為器官移植之前置 程序，屬於一般醫療事務。本案葉姓協調師係○○護專（二 專）畢業，具有專業護理師執照，擔任本件器官移植之前置