臺灣高雄地方法院民事判決 101年度保險字第38號
原 告 賴富英
訴訟代理人 蔡錫欽律師
複 代理人 王芊智律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
李昌明律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年6 月26日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣捌拾壹萬貳仟元，及其中新臺幣肆拾貳萬元自民國一百年一月六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，其餘新臺幣參拾玖萬貳仟元自民國一百年五月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。被告應給付原告新臺幣壹佰貳拾壹萬捌仟元，及其中新臺幣陸拾參萬元自民國一百年一月六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，其餘新臺幣伍拾捌萬捌仟元自民國一百年五月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣貳拾玖萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣捌拾壹萬貳仟元或同額之國泰世華商業銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。
本判決第二項於原告以新臺幣肆拾萬陸仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣壹佰貳拾壹萬捌仟元或同額之國泰世華商業銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國89年8 月22日、同年9 月11日向被告 公司投保國泰住院醫療終身健康保險，保單號碼分別為0000 000000號（下稱系爭A 契約）、0000000000號（下稱系爭B 契約），約定原告繳納保費20年保險期間至終身，住院日額 之保險金額分別為每日新臺幣（下同）2,000 元及3,000 元 。原告罹患○○病多年，因○○病復發，經慈惠醫院於99年 9 月7 日轉診至佑青醫療財團法人佑青醫院（下稱佑青醫院 ）住院治療，至同年12月20日出院，共計住院105 日（下稱 第一段住院期間）。嗣又因舊○○疾病復發，自100 年1 月 20 日 起至佑青醫院住院治療，至同年5 月12日出院，共計 住院113 日（下稱第二段住院期間）。依系爭A 、B 契約第
11條約定，被告應給付原告住院醫療保險金分別812,000 元 、1,218,000 元，經原告分別於99年12月20日、100 年5 月 12 日 檢附相關資料向被告申請保險金，被告竟未依系爭保 險契約第18條約定於收齊文件後15日內給付，就二段住院期 間應自申請日期屆滿15日後加付按週年利率10% 計算之利息 。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語 。並聲明：㈠被告應給付原告812,000 元，及其中420,000 元自100 年1 月6 日起至清償日止按週年利率10% 計算之利 息；其餘392,000 元自100 年5 月28日起至清償日止，按週 年利率10% 計算之利息；㈡被告應給付原告1,218,000 元， 及其中630,000 元自100 年1 月6 日起至清償日止，按週年 利率10% 計算之利息；其餘588,000 元自100 年5 月28日起 至清償日止按週年利率10% 計算之利息；㈢願供擔保請准宣 告假執行。
二、被告則以：依系爭A 、B 契約第4 條第5 項約定，住院醫療 保險金給付要件，為經醫院診斷確定有住院之必要且經治療 ，又縱有住院必要，亦應為合理天數，若因被保險人個人主 觀意思要求住院，或得以門診代替，即不符前揭給付要件。 原告住院頻率及期間越來越長，是否符合住院必要非無疑問 等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁 回；㈡如受不利判決，願以現金或同額之國泰世華商業銀行 大昌分行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執 行。
三、兩造不爭執之事項：
㈠原告先後於89年8 月22日及89年9 月11日，自任要保人與被 保險人，向被告投保住院醫療終身健康保險，保單號碼分別 為0000000000號（即系爭A 契約）及0000000000號（即系爭 B 契約），並約定：原告繳費年期為20年，保險期間均為終 身，「住院醫療保險金日額」依序為每日2,000 元及3,000 元；於契約有效期間內因疾病或傷害而於醫院接受住院治療 時，同一次住院治療在30日以內者，被告按原告投保之「住 院醫療保險金日額」乘以原告實際住院日數，給付「住院醫 療保險金」，在31日以上者，前30日之部分，「住院醫療保 險金」計算方式同上，第31日起，按日以「住院醫療保險金 日額」2 倍計算。
㈡原告於系爭A 、B 契約有效期間，因○○症等○○病於99年 9 月7 日至佑青醫院住院治療，至同年12月20日出院，共計 住院105 日（即第一段住院期間）；復因○○疾病復發，於 100 年1 月20日至佑青醫院住院治療，至同年5 月12日出院 ，共計住院113 日（即第二段住院期間）。
㈢系爭A 、B 契約第4 條第5 項均約定：「本契約所稱『住院 』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」 。
㈣如原告請求給付保險金有理由，依系爭A 契約約定，原告得 請求之住院醫療保險金，第一段住院期間420,000 元、第二 段住院期間392,000 元，合計812,000 元。依系爭B 契約約 定，原告得請求之住院醫療保險金，第一段住院期間630,00 0 元、第二段住院期間588,000 元，合計1,218,000 元。 ㈤如原告請求給付保險金有理由，被告對於原告訴之聲明所主 張之利息起算日均無爭執。
㈥被告迄今尚未給付前開第一、二段住院期間之保險金。四、本件之爭點：
原告是否確有住院治療之必要，而符合系爭A 、B 契約之給 付要件？原告請求被告給付保險金，有無理由？五、本院得心證之理由：
㈠系爭A 、B 契約第4 條第5 項均約定：「本契約所稱『住院 』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 」（見本院卷一第9 、17頁），可知被保險人如「經醫師診 斷，必須入住醫院診療」，且「經正式辦理住院手續」，並 「 確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，而得 向被告請領住院醫療保險金甚明。
㈡被告固辯稱：縱有住院必要，亦應為合理天數，若因被保險 人個人主觀意思要求住院，或得以門診代替，即不符前揭給 付要件等語，惟查，經本院函詢佑青醫院原告於第一、二段 住院期間，是否係經診斷認有住院接受治療之必要一節，經 該醫院函覆：病患賴富英於99年9 月7 日來院門診，由主治 醫師劉○○診治，因為○○、○○○○及○○○○（○○○ ○○○○○），所以必須入院接受治療。於100 年1 月20日 來院門診，由主治醫師楊○○診治，因為○○、○○○○○ ○○、○○○○、○○及○○○○（○○），所以必須入院 接受治療等語明確，有佑青醫院101 年10月29日佑青○醫字 第0000000000號函1 份在卷可稽（見本院卷一第215 頁）， 足證原告於99年9 月7 日、100 年1 月20日均係經佑青醫院 醫師診斷後，認有住院接受治療之必要而住院，且其確實有 住院接受診療，亦有原告第一、二段住院期間之病歷資料附 卷可憑（見本院卷一第56至203 頁背面），顯非依原告個人 主觀意思要求住院或得以門診代替住院之情形，被告此部分 抗辯洵屬無據。是原告主張第一、二段住院期間已符合系爭
A 、B 契約保險給付要件，堪以採信。
㈢被告另抗辯縱原告有住院必要，應有合理住院天數等語，惟 本院依被告聲請將前開佑青醫院之病歷資料送請國立臺灣大 學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定原告是否有住院治 療必要、可否以門診治療代替及合理住院天數，經該醫院函 覆不克受託，因個案係因○○○○、有○○○○及○○○○ 症狀明顯，有專業治療之必要而經安排住院。進行○○科住 院之主要目的，再於鑑別診斷、藥物治療並進行心理、社會 復健。○○病一般為多重病因之疾病：生物因素、心理因素 和社會因素都在疾病的形成及演進裡有直接及交互的作用。 由於每個人需要做鑑別診斷的期間不一，對於○○科治療內 容易有個別差異反應，無從由其病歷及診斷即可事後回推預 測應住院日數。易言之：不同的人即使一樣罹患○○疾病， 每個人所需之治療時間亦有個別差異。倘若提早出院，中斷 服用藥物，症狀有惡化之可能性等語，有臺大醫院102 年5 月16日校附醫○字第0000000000號函1 份在卷可稽（見本院 卷一第276 頁）。依此可知，本於○○疾病之特性，每名病 患所需治療時間有個別差異，所需鑑別診斷期間不一，尚難 據病歷資料推估所謂合理住院期間至為明確。況系爭A 、B 契約第4 條第5 項所定「住院」之定義，並未包含「合理天 數」之要件，被告徒增保險契約條款內容所無之限制，已與 契約約定不合，又被告並非專業○○科醫療人員及實際為原 告診治之醫師，徒憑個人主觀認知抗辯應有合理天數等語， 殊無可採。
㈣依上開說明，原告既經○○科醫師實際診斷認為於第一、二 段住院期間有住院之必要，而符合系爭A 、B 契約之給付要 件，其主張被告應給付住院醫療保險金洵屬有據。又依系爭 A 契約約定，原告得請求之第一、二段住院期間保險金分別 為420,000 元、392,000 元，合計812,000 元，依系爭B 契 約約定，原告得請求之第一、二段住院期間保險金分別為63 0,000 元、588,000 元，合計1,218,000 元，經被告核算後 亦無爭執（見本院卷一第222 頁），是原告請求被告依系爭 A 、B 契約分別給付醫療保險金812,000 元、1,218,000 元 ，自有理由。另依系爭A 、B 契約第18條約定：「要保人、 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10 日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申 請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。 逾期本公司應按年利1 分加計利息給付。但逾期事由可歸責 於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。」 （見本院卷一第10頁背面、20頁）。原告主張其於99年12月
20日、100 年5 月12日出院當日即通知被告給付保險金，被 告並未依約於15日內給付，故第一、二段住院期間之住院醫 療保險金得分別自100 年1 月6 日，100 年5 月28日請求被 告計付按週年利率10% 之利息，被告對前開利息起算日及年 利率均無爭執（見本院卷一第222 頁），原告自得依第一、 二段住院期間分別請求被告併給付自100 年1 月6 日、100 年5 月28日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。六、綜上所述，本件原告依系爭A 、B 契約之法律關係，請求： ㈠被告應給付原告812,000 元，及其中420,000 元自100 年 1 月6 日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；其餘39 2,000 元自100 年5 月28日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息；㈡被告應給付原告1,218,000 元，及其中630, 000 元自100 年1 月6 日起至清償日止，按週年利率10% 計 算之利息；其餘588,000 元自100 年5 月28日起至清償日止 按週年利率10% 計算之利息，為有理由，應予准許。本件兩 造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，核無不 合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決 結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由。依民事訴訟法第78條、 第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。中 華 民 國 102 年 7 月 10 日
民事第六庭 法 官 周佳佩
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 7 月 10 日
書記官 武凱葳
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