臺灣高等法院臺中分院民事判決 102年度保險上易字第2號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 程才芳律師
訴訟代理人 許崑寶
被上訴人 林桂芬
訴訟代理人 曹宗彝律師
複代理人 鄭崇煌律師
訴訟代理人 張芷綺
張哲瑋
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年1月24
日台灣彰化地方法院101年度保險字第5號第一審判決提起上訴，
本院於民國102年6月18日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊與上訴人訂立四件保險契約（保單號碼為 ：①保號0000000000號。②保號0000000000號。③保號0000 000000號。④保號0000000000號），且為上開契約之要保人 及被保險人。伊在民國97年10月、11月間於上訴人彰化分公 司樓梯間意外摔倒，脊椎嚴重傷害，99年12月28日經鑑定為 中度肢體障礙，造成下肢乏力，不良於行，須住院治療，被 上訴人於其中6次住院治療共108日，其中超過30日以上住院 有61日，上訴人依照保險契約應給付新台幣（下同）1,080, 750元，惟未獲上訴人給付。為此依照保險契約，求為命上 訴人如數給付，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年 息百分之10計算之利息；暨供擔保請准宣告假執行之判決（ 未繫屬本院部分，茲不贅述）。
二、上訴人則以：被上訴人居住於彰化市，不思於彰化本地或附 近之醫院求診，卻捨近求遠，於99年5月至11月半年間，南 來北往分別於台北、嘉義、高雄、宜蘭等地之醫院住院診療 ，顯係為使各該醫院以其行動不便並考量被上訴人居住地與 就診地不同所生交通因素為由而收治住院，係以不正當之方 法促使「住院診療」之條件成就，依民法第101條第2項之規 定，系爭保險契約所約定「被保險人因疾病或傷害必須入住 醫院診療」之條件自應視為不成就，以及在以門診治療方式 而無須住院即得作復健治療之情況下，卻選擇以住院復健方 式代替門診復健治療，被上訴人縱選擇住院與否為其權利之
行使，惟顯然有失其妥適性及正當性，而有違誠信原則，其 權利之行使亦不應准許，且其自99年5月17日至100年6月3日 間應無住院治療之必要，其請求上訴人給付住院保險金，即 屬無據。況被上訴人先後住五家醫院，住院原因係勾選「病 患行動不便」，顯與常情不符等語資為抗辯。
三、原審為如被上訴人聲明之判決，上訴人提起上訴，上訴聲明 ：
㈠原判決不利於上訴人之部分廢棄。
㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁 回。
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
被上訴人答辯聲明：上訴駁回；第二審訴訟費用由上訴人負 擔。
四、兩造不爭執事項：
㈠被上訴人係上訴人公司之保險業務員，在97年10月或11月間 於上訴人彰化分公司樓梯間發生意外，經鑑定為中度肢體障 礙。
㈡兩造間有以下四件系爭保險契約：
⑴保號0000000000號「國泰安康住院醫療終身健康保險」。 ⑵保號0000000000號「國泰醫療帳戶終身保險」。 ⑶保號0000000000號「國泰人壽全心住院日額健康保險附約 」、「全方位傷害保險附約」。
⑷保號0000000000號「國泰人壽全心住院日額健康保險附約 」。
㈢上開保號0000000000號保險契約之要保人於100年6月17日變 更為張哲瑋名義；其餘系爭三件保險契約之要保人均於100 年6月21日變更為張哲瑋名義。
㈣被上訴人於以下期間住院治療共108日，未獲上訴人保險給 付：
⑴99年5月17日至同年月21日，中國醫藥大學附設醫院台北 分院。
⑵99年5月26日至同年6月9日，嘉義長庚醫院。 ⑶99年6月10日至99年7月1日，高雄市聖和醫院。 ⑷99年9月3日至同年月20日，台北市立聯合醫院陽明分院。 ⑸99年10月11日至同年11月8日，羅東聖母醫院。 ⑹100年5月16日至同年6月3日，台北市立聯合醫院（中興院 區）。
㈤被上訴人上開住院期間，若上訴人有給付義務時，依據保險 契約計算之金額為1,080,750元。
㈥被上訴人提出之證物1、2、3、4、5、6、8為真正。上訴人
提出之證物1、2、3、4、6、7、8、9、10、11、12、13、14 、15、16為真正。
五、得心證之理由：
被上訴人於系爭保險期間住院治療共108日，未獲上訴人保 險給付一節，為上訴人所不爭執，且有各該醫院之診斷證明 書、病歷資料可佐，堪信為真實。上訴人雖以前詞置辯，經 查：
㈠系爭保險契約（保單號碼：0000000000；0000000000）第4 條第5項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或 傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院 並確實在醫院接受診療者。」，系爭保險附約（保單號碼： 0000000000、0000000000）第2條第11項約定「本附約所稱 『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住 醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」之 條款，以及「國泰全方位傷害保險附約」（保單號碼：0000 000000）第2條第8項約定「本附約所稱『住院』，係指被保 險人因意外傷害事故蒙受傷害，經醫師診斷，必須入住醫院 診療時，經正式辦理住院並確實在醫院接受診療者。」等條 款之明白約定，兩造既無爭執，而因上揭規定並未載明住院 診療是否包括復健治療，依保險法第54條第2項之規定，自 應為有利於被保險人之解釋為宜，即被上訴人於系爭住院期 間倘有住院復健治療之必要，即應負起給付保險金之責任； 且因系爭保險契約中並未特定被保險人住院之醫療院所，故 被上訴人自有選擇不同醫院就醫、復健之權利，上訴人不得 以系爭保險契約漏未規範之內容，另對被上訴人為額外權利 行使之限制。是以上訴人所辯被上訴人係以不正當之方法促 使「住院診療」之條件成就，以及權利之行使有違誠信原則 等語，即非有據，當無可採。
㈡被上訴人於系爭期間住院治療共108日，是否合乎系爭保險 契約所定義「住院」之要件？依中國醫藥大學附設醫院台北 分院、嘉義長庚紀念醫院、聖和醫院、台北市立聯合醫院及 羅東聖母醫院等函覆（以上有各醫院之函文在卷可稽），均 足以證明經各該醫院醫師之判斷後，認必須入住醫院，且經 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，而與上開系爭保 險契約所稱「住院」之要件相符。又上訴人先後兩次聲請送 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台 中榮總）鑑定，經原審先後函請該院鑑定結果，該院（發文 日期101年9月17日；中榮醫企字第0000000000號）先答覆稱 ：「…(一)依據貴院所提供之多家醫院病歷記載，林君於民 國98年12月2日，因四肢無力、行走困難等症狀，先後多次
於多家醫院住院復健治癒。主要診斷為頸椎及腰椎椎間盤突 出合併神經壓迫。(二)依據病歷所載，林君之症狀確實需要 住院治療，且治療並無不合理之處。按林君是否需住院，以 及住院後何時需出院，係由當時專勤之主治醫師視病況決定 ；本院尊重各醫院主治醫師之專業判斷。」，復再答覆（發 文日期101年11月22日；中榮醫企字第0000000000號）稱： 「…(一)依據貴院提供病歷所載，林員在各家醫院接受藥物 及復健治療，然其所做之復健包含肌力訓練、牽引治療，尿 路訓練等項目，即屬於積極治療之項目。(二)門診復健與住 院復健其治療項目並不相同，然是否改以門診復健則需視病 患當時是否病況穩定、能否返家自我照顧或由家人看護、以 及其體力能否忍受舟車往來醫院之過程。病患整體狀況是否 需住院係由當時主治醫師考量決定，本院尊重各院醫師之判 斷。(三)第三點回覆理由同上。病患是否需住院由各醫院主 治醫師依病患當下病況決定，本院尊重各院醫師之判斷。且 急性頸椎受傷後六至八個月為復健黃金期，亦為目前各醫院 收治病患住院復健治療之共識期限」。是以經台中榮總鑑定 結果，仍認被上訴人之症狀確實需要住院治療，且治療並無 不合理之處，就是否需住院一事，一再重複表示尊重以上各 家醫院主治醫師之專業判斷。而上開各該醫院醫師既認為被 上訴人有住院必要，始讓被上訴人住院，即符合兩造保險契 約之約定。上訴人雖又謂被上訴人於99年5月17日至100年6 月3日之住院已超過復健黃金期等語，然超過復健黃金期並 非即表示已無住院之必要。
㈢綜上，被上訴人既已證明其已符合「住院」定義之要件而得 以請求保險金，則上訴人自應依約給付保險金。六、從而，被上訴人依據系爭保險契約之法律關係，請求上訴人 給付系爭住院期間之保險金1,080,750元，及自起訴狀繕本 送達翌日即100年8月26日起至清償日止，按年息百分之十計 算利息，為有理由，應予准許。原審所為上訴人敗訴之判決 ，並依兩造聲請酌定相當數額准、免為宣告假執行。核無不 合，上訴論旨指摘原判決不當，聲明求為廢棄改判，非有理 由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，與判決結果 不生影響，爰不另一一論述。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 7 月 2 日
民事第五庭審判長法 官 李寶堂
法 官 王重吉
法 官 鄭金龍
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 陳玫伶
中 華 民 國 102 年 7 月 2 日
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