臺灣臺中地方法院行政訴訟判決 102年度簡字第67號
102年7月23日辯論終結
原 告 王復民
被 告 勞工保險局
代 表 人 羅五湖
送達代收人 黃琡鈐
訴訟代理人 宋傳中
汪康汛
上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國102年4月11日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行
政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：原告住所地為本院轄區，又本案係屬公法上財產 關係之訴訟且標的金額在新臺幣（下同）400,000元以下， 按行政訴訟法第15條之2第1項、第229條第1項及第2項第3款 規定，本院有管轄權。
貳、實體事項
一、事實概要：本件原告任職於源鴻國企業有限公司，參加勞工 保險，其因「腰椎病變」於101年7月3日檢據申請職業病失 能給付。經被告審查後，以其失能程度符合勞工保險失能給 付標準附表第2-5項第13等級，乃以101年8月7日保給核字第 000000000000號函，核定依其等級發給職業病失能給付90日 ，計新台幣（下同）56,340元。原告不服，並主張其失能程 度應為第7級，應按第7級之標準給付，即向勞工保險監理委 員會申請審議，經該會以101年11月1日101保監審字第3052號 審定書，駁回在案。
原告仍表不服，再向行政院勞工委員會提起訴願，經該會以 102年3月29日勞訴字第0000000000號訴願決定駁回後，遂提 起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）申請異議時間自核定書送達原告時起算，而未自原告收到 勞工保險失能診斷書副本之翌日起算，致原告無法充裕準 備資料。
（二）依據澄清綜合醫院中港分院（下稱澄清醫院）出具之失能 診斷書（下稱系爭失能診斷書），原告終身僅能從事輕便 工作及無法執行之前所有活動，應符合第2-4項第7等級。 但被告未依法核定為第7等級，卻依被告特約專科醫師所
為之醫理見解核定為通常無礙勞動之第13等級，除特約專 科醫師均未對原告問診、調閱病歷，僅憑部分書面資料外 ，亦有球員兼裁判之嫌，被告亦未說明不採系爭失能診斷 書而不予給付之理由；且審議機關之特約醫師審認：「可 從事一般非粗重性工作」，即被告僅可從事輕便工作，應 核定為第7等級。
（三）故被告應給付原告第13級職業傷害失能給付即440天之平 均日薪加5成，即為413,160元（計算式：440*626元*1.5 =413,160元），再扣除被告已給付之56,340元，被告應 補給付原告356,820元（計算式：413,160-56,340=356, 820）。
（四）爰聲明：原處分、爭議審定及訴願決定均應予撤銷。被告 應依照職業傷害失能給付第7 及之標準，做成准予給付之 行政處分，訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯則以：
（一）依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或 勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被 保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業 執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、 診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射 線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受 益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師 或助產士等均不得拒絕。第54條第1項規定，被保險人遭 遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治 療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷 為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得 按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五 十，請領失能補償費。第54條之1第1項規定，前二條失能 種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級 及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。同條例 施行細則第68條規定略以，依本條例第53條或第54條規定 請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及 給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查 報告及相關影像圖片。第69條第2項規定，被保險人請求 發給失能診斷證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應 於出具失能診斷書後5日內逕寄保險人。又依勞工保險失 能給付標準第5條第1項第13款規定，第13等級給付標準為 60日。同標準附表第2-5項規定：「神經系統之病變，通 常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者 。」為第13等級。同附表「神經」失能審核一規定略以，
神經失能等級審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失 勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶 助之情況定其等級。同附表「脊柱畸形或運動失能」失能 審核一、三規定略以，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存 運動失能、畸形失能或荷重失能者，對於勞動能力之喪失 程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷， 應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前 述失能者，若併存神經失能時，亦應比照神經失能等級之 審定原則審定其等級。脊柱失能須經X光照片檢查始可診 斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明顯病變者，應 依下列規定審定：脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3個椎 體及2個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。（二）原告因腰椎病變於101年7月3日檢具勞工保險失能給付申 請書申請職業病失能給付案，經本局將澄清綜合醫院中港 分院101年6月27日出具之失能診斷書、肌電圖及神經傳導 檢查報告、101年6月27日所攝脊柱部位X光光碟片併全案 ，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「（1 ） 腰薦椎連續固定3個椎體外已無明顯之骨折、脫位、畸形 ，未達給付規定。（2）兩下肢輕無力，肌力為4，神經學 檢查有相關病變，適用第2-5項第13等級。」據此，被告 於101年8月7日以保給核字第000000000000號函核定原告 之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13 等級，發給90日職業病失能給付計56,340元。原告不服該 核定，申請審議。經勞工保險監理委員會於101年11月1日 以101保監審字第3052號審定書審定略以：「經本會特約 專科醫師審查表示，申請人雙下肢肌力4分，略低於正常 ，尚未達終身僅能從事輕便工作之程度，勞工保險局核以 失能給付標準附表第2-5項第13等級為合理，有醫師審查 意見表附卷可稽。綜上，本案既先後經勞工保險局及本會 特約專科醫師審查，咸認所患應符合勞工保險失能給付標 準附表第2-5項第13等級，從而，勞工保險局按該等級發 給90日職業病失能給付之原核定，尚無不當，申請審議應 予駁回。」原告不服，檢附磁振造影光碟片再提起訴願， 被告為妥慎處理，將所送光碟片併全案，再送請被告另一 位特約專科醫師審查，醫理見解略以：「雙下肢輕度無力 ，肌力為4分，其他神經功能尚正常，未達第7等級程度， 故為第13等級之標準。」嗣經行政院勞工委員會於102 年 4月11日以勞訴字第0000000000號訴願決定書決定駁回， 理由略以：「本件分別經原處分機關及原審定機關共3 位 特約專科醫師先後為一致之審認，即咸認訴願人所患失能
程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，且揆諸渠 等審查意見除敘明專業判斷之認定理由外，且以訴願人相 關檢查報告等一併為本件全部事實之審酌，非以失能診斷 書為唯一審查基礎，是其相關審查程序未有違法或不當之 處，自應予尊重。從而本件原處分機關按失能給付標準附 表第2-5項第13等級，核發訴願人職業病失能給付90日計 56,340元，並無違誤。」
（三）原告訴稱依據中港澄清醫院出具之勞工保險失能診斷書內 容可知，原告確實符合第7等級失能云云。經查，勞工保 險失能給付標準附表，其立法之結構原係以「身體失能之 狀態」即所遺失能之程度為評價且為失能等級區分之基準 ，而於該表「神經」失能審核基準一，應綜合其全部症狀 ，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動 狀態及需他人扶助之情況定其等級；「脊柱畸形或運動失 能」失能審核基準規定，脊柱遺存運動失能者，對於勞動 能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作 個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審 查，若併神經失能時，亦應比照神經失能等級之審定原則 審定其等級，惟脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3個椎體 及2個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。次查，被保 險人之失能症狀及程度常涉醫學專業領域，非原處分機關 或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故 原處分機關於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢 附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，法令明文 規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或 爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複 檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療 病歷等，即雖以醫師診斷證明為依據，如有必要，亦須另 外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，以作為 行政裁量之基礎。此觀勞工保險局組織條例第11條第2項 規定，原處分機關得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人 ，及勞工保險條例第28條、第56條規定原處分機關為審核 保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複 檢等規定甚明。本案經被告及勞工保險監理委員會共3位 特約專科醫師審查，咸認原告所患經治療後遺存之神經失 能症狀為雙下肢輕度無力，肌力4分，未達第7等級之給付 標準。綜上，被告非以原告之失能診斷書為惟一審查基礎 ，併同其相關檢查報告、影像資料光碟片及醫理見解為審 查依據，綜合衡量原告神經失能之全部症狀，核定原告之 失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，發給
90 日職業病失能給付，應無不當。
（四）爰聲明原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。四、兩造之爭點：被告核定原告失能程度為失能給付標準表附表 第2-5 項第13等級是否適法？原告請求被告依據第7 等級做 成准予失能給付之行政處分，有無理由？
五、經查：
（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或 勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被 保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業 執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、 診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射 線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受 益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師 或助產士等均不得拒絕。」第54條第1項規定：「被保險 人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再 行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院 診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給1次金者 ，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分 之50，請領失能補償費。」第54條之1第1項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機 構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。 」勞工保險條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條 或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能 給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢 查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付 ，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或 醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送 相關檢查紀錄或診療病歷。」，勞工保險失能給付標準附 表第2-4項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終 身僅能從事輕便工作者。」為第7等級；第2-5項規定：「 神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部 遺存頑固神經症狀者。」為第13等級。同表「神經」失能 審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：… 審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影 響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其 等級。二、審定時，……；必要時保險人得另行指定精神 科或職業醫學科專科醫師會同認定。……」；「脊柱畸形 或運動失能」失能審核基準規定：「一、脊柱為保持體位 之支柱，其有遺存運動失能、畸形失能或荷重失能者，對 於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷
程度作個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合 性的審查。遺存前述失能者，若併神經失能時，亦應比照 神經失能等級之審定原則審定其等級。……三、脊柱失能 須經Ｘ光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位 、畸形或明顯病變者，應依下列規定審定：……。 （三）脊柱運動限制不明顯或脊柱固定3 個椎體及2 個椎 間盤（含）以下者，不在給付範圍。……」。
（二）查本件事實概要所述之情事，為兩造所不爭執，有原告勞 工保險失能給付申請書及澄清醫院失能診斷書等影本、被 告101年8月7日保給核字第000000000000號函、勞工保險 監理委員會101年11月1日101保監審字第3052號審定書， 行政院勞工委員會102年3月29日勞訴字第0000000000號訴 願決定書等附卷可稽（見原處分卷、爭議審定卷、訴願卷 ）。原告起訴雖為前開之主張，惟查：
1、被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，尚非勞工 保險局或勞工保險監理委員會之行政人員所能逕予認定。勞 工保險局於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷 書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫 師意見，故勞工保險局為審核保險給付或勞工保險監理委員 會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出 具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等。故原告 雖然提出醫師診斷證明為憑，然其診斷結果是否屬實，被告 機關仍應本於職權審查核定，其間涉及醫學專業認定者，被 告機關諮詢醫學專業意見作為行政處分之參考，洵屬正當。 倘其審查意見符合醫學學理，且無違背經驗法則或論理法則 ，即難指為違法。原告主張被告所屬特約專科醫師係為球員 兼裁判云云，顯然誤解行政機關基於行政處分之正確性，取 得正確資訊之必要性，所述自非可採。
2、查被告特約專科醫師依據前揭診斷書、就診醫院之醫學數位 影像光碟及原告於101 年4 月5 日、4 月18日在大甲李綜合 醫院之腦波室神經傳導檢查申請單、肌電圖及神經傳導報告 等資料，審查後認為：「（一）腰薦椎連續固定3 個椎體外 ，已無明顯之骨折、脫位、畸形，未達給付規定。（二）兩 下肢輕無力，肌力為4 ，神經學檢查有相關病變，適用第 2-5 項第13等級。」此有該特約專科醫師審查意見表影本附 原處分卷可稽。嗣原告不服審查結果而提出爭議，再於爭議 審定程序中，另行委請專科醫師審認：「……。依澄清綜合 醫院中港分院失能證明『雙下肢肌力4 、行動遲滯、起臥正 常、終身僅能從事輕便工作』申請人雙下肢肌力4 ，只略低 於正常，可從事一般非粗重性工作，不必終身僅從事輕便工
作，勞工保險局依第2-5 項第13等級失能核付，為合理。」 此亦有該審查意見表影本附原審定卷可稽。又於訴願程序中 ，再經原處分機關另行委請其他特約專科醫師依據全件相關 資料與訴願人於台中榮總之核磁造影光碟片，就「王君101 年6 月27日診斷失能時，失能程度是否較第13等級為高？係 符合第幾項第幾等級？原因為何？」等疑義，重行審查後提 出醫理意見：「雙下肢輕度無力，肌力為4 ，其他神經功能 尚正常，未達7 等級程度，故為13等級之標準。」此亦有該 審查意見表影本附原處分卷可稽。
3、從而本件歷經原處分、爭議審定及訴願程序，各自委由不同 專科醫師鑑定審查後，均認原告失能給付應為13等級，未達 7 等級程度，顯見多數醫學專業意見均認為原告雙下肢肌力 4 ，僅略低於正常，故其失能程度未達7 等級。上開三次醫 學鑑定意見，乃由不同之職業病專科醫師所出具，且其審查 結果附具相關認定之醫療理由說明；然而原告提供之澄清醫 院之診斷書，僅就失能情況簡略記載為「腰椎病變」，此外 別無其他詳細之醫理說明，並於原告工作能力勾選「終身僅 能從事輕便工作」，亦無具體認定之依據可供檢視，自嫌疏 漏。故就原告失能程度之認定，應以被告委任專科醫師前後 三次之審查意見，更具醫療專業之正確性。從而被告據此而 為失能給付之依據，自屬適法。
4、原告雖主張被告之特約專科醫師未對原告問診、調閱病歷， 僅憑部分書面資料，被告亦未派員訪查云云。惟依被告所稱 ：「依照我們提供的附件八，我們有審查原告所提供肌電圖 ，就是原告的肌力的檢查數據、原告神經傳導檢查報告、另 外原告也有提供Ｘ光片，上述資料是給付審查時，原告所提 供的資料。在爭議審定時，原告也有提供核磁照影的影像資 料。訴願階段就沒有提出新的資料。」「原告在申請職業病 的傷病給付時，被告機關就有派員實際訪查，也有調閱原告 的病歷資料，所以後來才作成准許給付職業病傷病5 萬多元 。」「失能給付的時候並沒有重新調閱病歷，因為病歷在傷 病給付時，已經調閱過了，另外在爭議審定的過程時，我們 也有把全部的資料，包括傷病給付跟失能給付的資料，我們 也有全部送給委員審查。」等語，足認被告確有派員訪查， 並由被告特約專科醫師依據失能診斷書、澄清醫院醫學數位 影像光碟、101 年4 月5 日、4 月18日於大甲李綜合醫院之 腦波室神經傳導檢查申請單、肌電圖及神經傳導報告、Ｘ光 片、核磁照影影像資料等病歷資料為認定，除敘明專業判斷 之認定理由外，且以原告相關檢查報告等一併為本件全部事 實之審酌，亦難認定審查過程有何違法疏漏。
5、原告另稱申請異議時間自核定書送達原告時起算，而未自原 告收到勞工保險失能診斷書副本之翌日起算，致原告無法充 裕準備資料等語。惟查，本件自核定書送達、爭議審定、訴 願決定至本院審理過程中，原告仍有充分時間提出相關資料 以供審查，要與異議期間何時起算無涉。
六、綜上，本件被告依據原告病歷資料及特約醫師審查意見等所 為之原處分，及勞工保險監理委員會與行政院勞工委員會訴 願審議委員會遞予維持，於法有據。原告訴請撤銷原處分為 無理由，應予駁回。至其請求課予義務訴訟部分，亦因撤銷 訴訟敗訴而失其請求基礎，應併駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 102 年 7 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 張升星
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。
書記官 許清源
中 華 民 國 102 年 7 月 30 日
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