臺北高等行政法院判決
102年度訴字第421號
102年7月10日辯論終結
原 告 劉泓志
羅 力
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂（局長）住同上
被 告 行政院衛生署
代 表 人 邱文達（署長）住同上
共 同
訴訟代理人 陳淑惠
朱峰玉
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件原告受合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依行政訴訟法第 218條準用民事訴訟法第385條第1項前段之規定，由被告聲 請而為一造辯論判決。
二、事實概要：
原告羅力為慈雲診所負責醫師，該診所與被告行政院衛生署 中央健康保險局（下稱健保局）訂有全民健康保險特約醫事 服務機構合約（下稱健保合約），其申請參與102 年度全民 健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案（下稱系 爭改善方案），因申請醫師及醫事人員資格與系爭改善方案 之規定不符，被告健保局乃於102 年1 月23日以健保南字第 1025060854號函（下稱102 年1 月23日函）通知慈雲診所不 同意其申請案。慈雲診所不服，提出陳情，嗣被告健保局將 系爭改善方案轄區內申請案中不符資格之申請者，一併提請 西醫基層總額執行委員會南區分會共管會會議討論結果，仍 決議維持原不同意之決定。被告健保局於102 年2 月8 日以 健保南字第1025060941號函（下稱102 年2 月8 日函）再次 通知慈雲診所不同意原告羅力辦理臺南市東山區之巡迴醫療 服務之核定結果，經慈雲診所提出申復，被告健保局仍於10 2 年3 月1 日以健保南字第1025061000號函（下稱102 年3 月1 日函）通知維持原核定。原告不服，遂提起本件行政訴
訟。
三、本件原告主張：
原告羅力於102 年1 月25日已得臺南市政府認同臺南市東山 區聖賢里及三榮里為醫療缺乏地區，並於每週五早上至該地 區巡迴醫療看診，則得依系爭改善方案，向被告健保局申請 給付費用，卻遭以已有其他專科醫師前往看診而拒絕給付， 惟一週應有3 次巡迴醫療方能滿足地區所需，爰提起本件公 益訴訟。又申請參與提供巡迴醫療服務之醫師雖以專任專科 醫師為優先，惟此應係指超過4 位醫師方有專科醫師優先之 問題，被告健保局以有1 位醫師前往巡迴醫療，即不准許原 告羅力之申請，並非合法等情。並聲明求為判決被告須提供 有繳健保費用之醫療缺乏地區人民方便醫療，即給東山等醫 療缺乏地區住民，准允原告羅力申請102 年巡迴醫療計畫得 准允締約之請求，即同意原告羅力每週五到臺南市東山區聖 賢里及三榮里看診得准允締子約之請求，並給付費用。四、被告則以：
㈠全民健康保險法相關法規未有得提起公益訴訟之規定，原告 提起本件公益訴訟，屬起訴不合程式或不備其他要件，應以 裁定駁回。又原告起訴內容空泛，未見說理，其所訴之事實 在法律上顯無理由，亦應駁回其訴。另原告劉泓志並非被告 健保局102 年1 月23日函及102 年2 月8 日函之處分相對人 或利害關係人，其提起本件行政訴訟，係屬當事人不適格， 其起訴顯為無理由，應予駁回。
㈡為促使醫療資源不足地區保險對象亦能獲得適當的醫療服務 ，全民健康保險醫療費用協定委員會102 年度全民健康保險 醫療費用總額協商暨第186 次會議為總額分配之決議後，由 被告健保局依其決議擬定系爭改善方案送由被告行政院衛生 署（下稱衛生署）核定，並於102 年1 月7 日以健保醫字第 1020032413號公告施行，其主要建制無非以優於一般健保合 約之支付標準，促進醫療不足地區保險對象獲得適當醫療服 務，並限定與被告健保局簽訂健保合約之特約院所為申請人 。是以，系爭改善方案雖未就特約院所與被告健保局間法律 關係為定性，然其對醫療不足地區人民保險給付方式與經由 被告與特約院所締結健保合約以對國民提供醫療服務模式， 並無二致，則系爭改善方案中特約院所與被告健保局間之法 律關係當亦應認定為行政契約，系爭改善方案公告乃為被告 健保局要約之引誘，特約院所之申請即為要約，被告健保局 審核條件而為允諾，係屬承諾，二者合致而契約成立，由於 系爭改善方案契約係以申請人業與被告健保局締結健保合約 為前提，是關於系爭改善方案之雙方合意，應認係原健保合
約之特別條款，而為原健保合約之一部分，因此合於行政契 約書面要式性之要求。
㈢揆諸系爭改善方案之立法精神，係被告健保局為廣納各界意 見，乃參酌醫界及各縣市衛生局之意見，並經提報被告健保 局101 年12月5 日西醫基層總額支付委員會101 年第2 次臨 時會，經與會委員充分討論後，依會議決議修正。又有關合 約診所不得跨縣市提供巡迴醫療服務，主要係考量參與系爭 改善方案之西醫基層診所，若可跨縣市提供巡迴醫療服務， 將對於當地原有巡迴醫療及有意願提供服務之診所形成排擠 效應之虞。而限具專科醫師資格始得申請提供巡迴醫療服務 ，係為維護偏遠地區民眾就醫之醫療品質。另為避免部分施 行地區無診所提出申請等特殊情形，及考量不具專科醫師資 格之醫師申請權利，並例外規定經被告健保局各分區與轄區 醫界代表共管會議討論，同意不具專科醫師資格提供巡迴醫 療服務及得跨縣市提供巡迴醫療服務者，亦符合申請系爭改 善方案之資格等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之 訴。
五、兩造之爭點：原告請求被告應同意原告羅力參與系爭改善方 案，於每週五至臺南市東山區聖賢里及三榮里提供巡迴醫療 服務，並給付費用，有無理由？
六、本院之判斷：
㈠按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉 至鉅，對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，有法律 保留原則之適用，固為司法院曾著有釋字第524 號解釋所明 白揭示。惟我國全民健康保險制度之架構，基本上有所謂之 三面關係，即保險人與被保險人、保險人與特約醫事機構、 被保險人與特約醫事機構，前揭解釋中所謂「因保險所生之 權利義務」，其實僅限於保險人與被保險人間之權義關係， 此由該號解釋文所指涉有違法律保留原則之法文內容其實均 限於保險人與被保險人間，即可推知。再者，被保險人與特 約醫事機構間醫療契約屬私法契約，原非法律保留原則所規 範之對象，自無庸論；至於保險人與特約醫事機構間之合約 ，具有行政契約之性質，則經司法院釋字第533 號解釋在案 ，其契約自由，雖非完全不受法律限制，而有「法律優越原 則」之適用（行政程序法第142 條第2 款、第135 條但書及 第149 條準用民法等規定參照），但以合意為基礎之契約行 為，若受法律保留原則之限制，則其合意之空間即極為有限 ，將喪失其取代行政處分之存在功能，所以本質上應與行政 處分之「法律保留」作不同看待與標準，始符合行政契約保 留彈性予當事人之設計初衷，及制度形式之保障。尤其，在
全民健康保險法之主管機關為被告衛生署，並不容許保險人 即被告健保局發佈行政命令，是以，被告健保局無法藉法令 之掌握為必要之權益調整，或隨時勢變動為相應之措施，以 達成行政目的，此漏洞原只能透過健保特約條款加以填補， 如再以法律保留原則相繩，將契約條款限縮法律框架下技術 性、細節性、補充性之約定，恐怕其他約束特約醫事服務機 構之約款，將盡屬違法而無效，填補功能將受嚴重破壞。故 而，現行健保特約既然已受法律優越原則之限制而有相當防 弊機制，當不應受法律保留原則之限制，始為妥當合理。 ㈡次按，全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險 人（即被告健保局）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險 醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付 醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（全民健康保險法 第1 條，第6 條、第47條至第54條規定參照）。而為鼓勵基 層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保 險對象都能獲得適當的醫療服務，行為時全民健康保險法第 32條第1 項亦規定；「本保險為維護保險對象之健康及促進 原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預 防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫 療服務促進方案。」據此，全民健康保險醫療費用協定委員 會102 年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第186 次會議 議決為總額分配之決議後，由被告健保局擬定系爭改善方案 送由被告衛生署核定後實施，其主要建制無非以優於一般健 保特約之支付標準，鼓勵西醫基層醫師至偏遠地區提供醫療 服務，並限定與被告健保局簽訂健保特約之醫療院所為申請 人，是以，系爭改善方案雖未就醫療院所與被告健保局間法 律關係為定性，然其對偏遠地區人民保險給付方式，與前述 經由被告健保局與醫事服務機構締結健保特約以對國民提供 醫療服務模式，並無二致。是以，系爭改善方案中醫事服務 機構與被告健保局間之法律關係當亦應認定為行政契約，系 爭改善方案公告乃為被告健保局要約之引誘，醫事服務機構 之申請即為要約，被告健保局審核條件而為允諾，係屬承諾 ，二者合致而契約成立，由於系爭改善方案契約係以申請人 業與被告健保局締結健保特約為前提，是關於系爭改良方案 之雙方合意，應認係原健保特約之特別條款，而為原健保特 約之一部分。
㈢經查，原告羅力為慈雲診所負責醫師，該診所於99年7月9日 與被告健保局訂有健保合約，嗣於102年1月間向被告健保局 申請參與系爭改善方案，因原告羅力不具專科醫師資格，且 醫事人員有非執業登錄於慈雲診所及未檢附當地衛生局同意
函之情事，致其申請與系爭改善方案之規定不符，經被告健 保局函復不予同意之事實，為兩造所不爭執，並有醫事人員 專科證書查詢結果、兩造間健保合約、慈雲診所申請書及被 告健保局102年1月23日函、102年2月8日函、102年3月1日函 等件影本在卷可憑（見本院卷第97頁，原處分卷第20-36 、 82-123、129、132頁），堪信為真實。 ㈣原告羅力提起給付之訴部分：
1.按就系爭改善方案而言，如被告健保局核定醫事服務機構之 申請，則其與醫事服務機構間之關係乃定性為行政契約，已 如前述，基於契約自由原則，被告健保局是否與申請之醫事 服務機構締約，雖仍受行政法基本原理，諸如誠信原則、平 等原則等之限制，被告健保局若有違背，容有造成醫事服務 機構損失而有國家賠償請求成立之可能，但無論如何，於未 締約前，醫事服務機構並無得請求被告健保局為一定之「承 諾」意思表示之請求權。
2.次按，系爭改善方案業於102 年1 月7 日經被告衛生署核定 公告，其中，第7 條㈡⒈⑷規定申請參與系爭改善方案提供 巡迴醫療服務之醫師，應以「專任專科醫師」為優先原則， 但不具專科醫師資格，經被告健保局各分區與轄區醫界代表 共管會議討論，同意提供巡迴醫療服務者，不在此限。又「 醫師經完成專科醫師訓練，並經中央主管機關甄審合格者， 得請領專科醫師證書。」「醫師執業，應在所在地主管機關 核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支 援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。」「醫師執業， 其登記執業之醫療機構以一處為限。」分別為醫師法第7 條 之1、 第8 條之2 及同法施行細則第4 條所明定，是醫師執 業原則上以一醫療機構為限，就該醫療機構而為「專任醫師 」；又醫師經完成專科醫師訓練並甄審合格領有證書者，即 取得「專科醫師」資格。參諸系爭改善方案對於申請巡迴醫 師以專任專科醫師為限之目的，無非在於提高醫療服務品質 及提升醫療專業技術水準，並避免醫事服務機構以人力派遣 方式，用支援醫師從事巡迴醫療服務，此有西醫基層總額支 付委員會101 年第2 次臨時會議紀錄在卷可稽（見原處分卷 第166-197 頁）。是以，系爭改善方案所謂之專任專科醫師 當係指依醫師法而為執業醫療機構登記之專科醫師而言，並 無疑義。從而，系爭改善方案以參與醫療之醫師為該申請醫 療院所之「專任專科醫師」為優先原則，若不具專科醫師資 格而經被告健保局各分區與轄區醫界代表共管會議討論同意 提供巡迴醫療服務者，亦符合申請資格之規定。是依上開對 於專任專科醫師定義而言，原告羅力既不具有專科醫師資格
，且經西醫基層總額執行委員會南區分會共管會102 年度第 1 次臨時會議討論決議：因申請診所醫師未具專科醫師資格 ，且臺南市東山區聖賢里及三榮里已核定同意其他符合資格 醫師之申請，乃不同意原告羅力申請於該地區辦理系爭改善 方案。被告爰以原告羅力申請依系爭改善方案締約為巡迴醫 療服務，與系爭改善方案所示要約引誘條件不符，而拒絕原 告羅力之要約，即難謂有何違法之處。從而，原告羅力提起 本件給付訴訟，訴請被告准允其參與系爭改善方案，並給付 費用，為無理由，不應准許。至原告主張超過4 位醫師申請 參與提供巡迴醫療服務時，方有專科醫師優先之問題云云， 係對法令之誤解，洵不足採。
㈤原告劉泓志基於公益提起本件訴訟部分：
按行政訴訟法第9 條規定：「人民為維護公益，就無關自己 權利及法律上利益之事項，對於行政機關之違法行為，得提 起行政訴訟。但以法律有特別規定者為限。」故提起公益訴 訟之目的在於公益之維護，且須針對行政機關之違法行為， 並以有法律上之特別規定者為限。又所謂公益乃相較於私益 之概念，係指公共利益而言。經查，本件原告劉泓志係請求 被告應准允原告羅力申請102 年巡迴醫療計畫締約之請求， 即同意原告羅力每週五到臺南市東山區聖賢里及三榮里看診 得准允締約之請求，並給付費用，顯係為原告羅力之利益提 起本件訴訟，而非為維護公共利益；且被告乃不同意原告羅 力申請於該地區參與系爭改善方案，並無違法之處，已如前 述，是以，原告劉泓志提起本件訴訟尚難認其有何提起公益 訴訟之請求權存在，其訴亦為無理由，應併予駁回。七、綜上所述，原告所訴各節均不可採，其訴請判命被告應准允 如訴之聲明所示之請求，為無理由，應予駁回。八、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟 酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段、第218 條、第104 條，民事訴訟法第385 條第1 項前段、第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 7 月 31 日 臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 侯志融
法 官 陳姿岑
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表
明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │
│代理人之情形 │ │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│
│ 為訴訟代理人 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │
│ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備會計師資格者。 │
│ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│
│ │ 利代理人者。 │
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│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│
│ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│ ，亦得為上訴審訴│ 。 │
│ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│ │ 依法得為專利代理人者。 │
│ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│
│ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │
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│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。 │
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中 華 民 國 102 年 7 月 31 日 書記官 李依穎