臺灣高雄地方法院民事判決 101年度保險字第37號
原 告 賴富英
訴訟代理人 蔡錫欽律師
王芊智律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
訴訟代理人 李昌明律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年6月13日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣柒拾參萬捌仟元，其中新臺幣參拾參萬參仟元自民國一百年一月六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，其餘新臺幣肆拾萬零伍仟元自民國一百年五月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之四十八，餘由原告負擔。本判決第一項於被告以新臺幣貳拾肆萬陸仟元為被告供擔保後得假執行；但被告如以新臺幣柒拾參萬捌仟元或同額之國泰世華商業銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國89年8 月22日以自己為要保人兼被保 險人向被告投保「真情101 終身壽險」、保單號碼為000000 0000（下稱系爭保險主約），附約含「新溫心住院醫療保險 附約」（下稱系爭保險附約）之終身人身壽險，住院醫療保 險日額為每日新臺幣（下同）3,000 元，出院療養保險金為 住院醫療保險金之半即每日1,500 元、繳費20年保險期間至 終身。茲因原告罹患精神疾病之故，於99年7 月23日至高雄 縣大寮鄉（已改制為高雄市大寮區）慈惠醫院治療至同年9 月6 日，轉診至屏東縣內埔鄉佑青醫院繼續治療，並於99年 12月20日出院，共計住院105 日（下稱第一次住院期間）。 嗣於100 年1 月20日因精神疾病復發，至佑青醫院住院治療 至同年5 月12日出院，共計住院113 日（下稱第二次住院期 間）。則依行政院金融監督管理委員會96年11月1 日金管保 二字第00000000000 號函文（下稱系爭金管會函文）之意旨 ，被告應基於合乎被保險人即原告利益之解釋，依從新從優 之原則，給付原告住院醫療保險金及出院療養保險金；其中 第一次住院期間之醫療保險金部分，依系爭保險附約第10條
、第11條規定，轉診出院時間未逾14日視為同一次住院，故 30日以上乘以2 倍，即3,000 元×2 ×105 日＝630,000 元 ；另就出院療養保險金則為每日1,500 元×105 日＝157,50 0 元，故第一次住院期間費用為787,500 元。另第二次住院 期間之醫療保險金部分, 其中30日內以3,000 元計即3,000 元×30＝90,000元；31日至83日則加計一倍即3,000 元×2 ×83＝498,000 元，合計為588,000 元，另出院療養金為1, 500 元×113 日＝169,500 元，故第二次住院期間費用為75 7,500 元；二次住院共計應支付1,545,000 元之保險金。又 依系爭保險附約第18條第2 項規定，被告分別於99年12月31 日及100 年5 月31日函知原告拒絕理賠，則利息應自100 年 1 月6 日及100 年5 月28日起算。為此，爰依保險契約之法 律關係提起本訴。並聲明：㈠被告應給付原告1,545,000 元 ，其中787,500 元自100 年1 月6 日起至清償日止按年息10 ％計算之利息；另757,50 0元自100 年5 月28日起至清償日 止，按年息10％計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行 。
二、被告則以：依系爭保險附約第11條第3 項規定，被告僅須按 被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際 住院日數，給付「住院日額醫療保險金」。因此，自住院第 31日起之住院醫療保險金無須加倍計算，又被告業已配合行 政院金融監督管理委員會97年1 月1 日公佈適用之「示範條 款」而修正系爭保險附約第11條第4 項為「被保險人因精神 疾病住院，同一保單年度同一次住院之實際住院日數，最高 以90日為限。」是以，原告主張第一次及第二次住院醫療保 險金及出院療養保險金，每次超過90日部分，均無理由。再 者，財團法人保險事業發展中心曾就原告申訴關於被告之系 爭保險附約有無違背示範條款之疑義，函覆原告系爭保險附 約並未違背示範條款之約定。且系爭保險附約第2 條第11項 之「住院」定義，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者，則原告是否符合要件，尚有疑義等語置辯。並 聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決 ，願以國泰世華商業銀行大昌分行無記名可轉讓定期存單或 現金供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項如下：
（一）原告於89年8 月22日以自己為要保人兼被保險人向被告投 保「真情101 終身壽險」、保單號碼為0000000000，附約 含「新溫心住院醫療保險附約」之終身人身壽險，住院醫 療保險日額為每日3,000 元，出院療養保險金為住院醫療
保險金之半即每日1,500 元、繳費20年保險期間至終身。（二）原告因罹患精神疾病之故，於99年7 月23日至前高雄縣大 寮鄉慈惠醫院治療至同年9 月6 日（此段住院期間原告未 主張），轉診至屏東縣內埔鄉佑青醫院繼續治療，並於99 年12月20日出院，住院期間共計105 日。（三）原告復因精神疾病復發於100 年1 月20日，至100 年5 月 12日至佑青醫院住院治療，住院期間共計113 日。（四）原告請求利息起算點分別為100 年1 月6 日及100 年5 月 28日。
四、本件之爭點：
（一）原告於99年9 月7 日以及100 年1 月20日，有無因罹患精 神疾病而有住院之必要，而符合系爭保險附約之給付要件 ？
（二）原告二次住院期間，每次住院超過90日之天數，請求被告 給付住院醫療保險金及出院療養保險金，有無理由？超過 30日之部分，應否加倍給付？亦即原告因精神疾病住院， 關於給付日數上限及給付數額，是否適用一般疾病之約定 ？
（三）原告第一次住院期間及第二次住院期間，各得請求之醫療 保險金及出院療養保險金各為若干？
五、本院之判斷：
（一）就原告於99年9 月7 日以及100 年1 月20日，有無因罹患 精神疾病而有住院之必要，而符合系爭保險附約之給付要 件部分：
㈠按當事人主張有利於己之事者，就其事實有舉證之責，民 事訴訟法第277 條前段定有明文。
㈡依系爭保險附約第2 條關於名詞定義，其中第11項約定： 「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經 醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第13頁），可知只 要「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，且「經正式辦理 住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開 住院之定義，先予敘明。
㈢被告雖否認原告於99年9 月7 日以及100 年1 月20日至佑 青醫院求診時有住院之必要云云；惟查，原告於99年9 月 7 日至佑青醫院門診，由主治醫師劉ＯＯ診斷為重鬱症須 入院治療，並辦理住院手續並確實入院治療之事實，有佑 青醫療財團法人佑青醫院101 年10月25日佑青精醫字第00 000000000 號函在卷可憑（見本院卷一第206 頁）；另於 100 年1 月20日之部分，原告至佑青醫院求診，經主治醫
師楊斯棟診治後，因認原告罹患憂鬱、陣發性嚴重焦慮、 不敢外出，想死及自殺意念，而有入院接受治療之事實， 另有佑青醫療財團法人佑青醫院102 年5 月22日佑青精醫 字第0000000000號函附卷可佐（見本院卷二第32頁）。是 原告主張於99年9 月7 日及100 年1 月20日至佑青醫院求 診而有住院必要之事實，即屬有據，被告既為相異之主張 ，揆諸上開舉證責任分配之原則，自應由被告就此對其有 利之事實，負舉證之責。又雖被告稱原告所罹患之精神疾 病應可以門診治療替代，而無住院之必要，佑青醫院之回 函係僅依原告之主訴而為判斷，恐有再予斟酌之餘地云云 ，惟此部分未見原告舉證以實其說，自難憑信為真。況本 件原告經另案由被告請求送國立臺灣大學醫學院附設醫院 （下簡稱臺大醫院）鑑定，臺大醫院雖函覆認為因原告此 一個案係因情緒繳動，有自我傷害及自殺意念症狀明顯， 有專業治療之必要而經安排住院，故不克受託鑑定；惟同 時亦函覆稱：進行精神科住院之主要目的，在於鑑別診斷 、藥物治療並進行心理、社會復健；又精神疾病一般為多 重病因之疾病，生物因素、心理因素和社會因素都在疾病 的形成及演進裡有直接及交互之作用，由於每個人需要做 鑑別診斷的期間不一，對於精神科治療內容易有個別差異 反應，是以並無從由其病歷與診斷即可事後回推預測應住 院日數，亦即不同之人即使罹患相同之精神疾病，每個人 所需之治療時間亦有個別差異，倘提早出院，中斷服用藥 物，症狀有惡化之可能，此有臺大醫院102 年5 月16日校 附醫精字第0000000000號函在卷（見本院卷二第46頁）， 是臺大醫院上開回函雖未就原告之情況為具體鑑定，惟臺 大醫院於檢視原告之病歷後，亦認原告有明顯自我傷害及 自殺之意念，核與上開佑青醫院之診斷相仿；再佐以由原 告所提出之轉診單，原告於99年9 月6 日自慈惠醫院轉診 至佑青醫院，其轉診之目的係為住院治療，有慈惠醫院轉 診單在卷可憑（見本院卷第18頁），原告既原本於慈惠醫 院住院治療，而其後經慈惠醫院之醫師認有繼續住院之必 要而始轉診至佑青醫院，依臺大醫院上開函示，自不宜不 予住院療養，俾免病情惡化。綜上，是原告於99年9 月7 日以及100 年1 月20日，既分別經佑青醫院專業醫師診斷 之結果，認原告確有住院之必要，在被告未能為其他舉證 之情形下，難為被告有利之認定。自應認原告於前開二期 日至佑青醫院求診時，確有住院治療必要，而符合系爭保 險附約之給付要件。
（二）就原告二次住院期間，每次住院超過90日之天數，請求被
告給付住院醫療保險金及出院療養保險金，有無理由？超 過30日之部分，應否加倍給付？亦即原告因精神疾病住院 ，關於給付日數上限及給付數額，是否適用一般疾病之約 定之部分：
㈠依系爭保險附約第11條第1 項約定：「被保險人於本附約 有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除 精神疾病患者外，本公司按下列約定給付「住院日額醫療 保險金」：被保險人同一次住院治療在30日以內者，本 公司按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被保 險人實際住院日數，給付「住院日額醫療保險金」。被 保險人同一次住院治療在31日以上者，則按下列2 目計得 金額之總合給付「住院日額醫療保險金」：⒈前30日之部 分係按前款約定方式計算。⒉自第31日起，則按被保險人 投保之「住院醫療保險金日額」的2 倍乘以被保險人自第 31日以後的實際住院日數。」同條第3 項約定：「被保險 人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院住院治療者 ，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘 以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』 。」（見本院卷第14頁），可知系爭保險附約就「住院日 額醫療保險金」依一般疾病及精神疾病分別約定不同之給 付數額標準。又依系爭保險附約第11條第2 項約定：「被 保險人同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住 院，除精神疾病患者外，最高以365 日為限。」同條第4 項約定：「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度『住 院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，最高僅以90日 為限。」第12條第2 項約定：「被保險人同一次住院『出 院療養保險金』給付之實際日數，除精神疾病患者外，最 高以365 日為限。」同條第3 項約定：「被保險人因精神 疾病住院，同一保單年度『出院療養保險金』給付之實際 日數，最高僅以90日為限。」（見本院卷第14頁正、反面 ）可知系爭保險附約就「住院日額醫療保險金」及「出院 療養保險金」依一般疾病及精神疾病分別約定不同之給付 日數上限標準。
㈡原告固主張系爭金管會函文所示之「示範條款」，已將精 神疾病歸列為一般疾病，本件保險金給付，自應適用一般 疾病之規定，不得再區分精神疾病與一般疾病而異其給付 標準等語，復提出系爭金管會函文及「示範條款」為證（ 見本院卷第218 頁以下）；另被告對於其公司網站公告系 爭保險附約商品自97年1 月1 日起適用「示範條款」乙節 雖亦不否認，然辯稱：被告已依「示範條款」規定，將精
神疾病之給付日數上限修正為同一保單年度「同一次住院 」之實際住院日數以90日為限，並未違反「示範條款」規 定等語。而查，系爭金管會函文之附件即保險公會96年9 月28日壽會本字第00000000號函文說明載明：「保險期 間1 年以下之保險商品：由保險公司自由選擇是否適用從 新從優，⒈選擇有效契約適用者：⑴已核准、核備、備查 商品，即依從新從優原則辦理，除原簽訂之契約條文對保 戶較為有利者外，應依新示範條款辦理。已核准、核備、 備查之住院醫療費用保險商品，應依「保險商品銷售前程 序作業準則」相關規定完成部分變更送審程序。⑵於各該 公司網站、繳費通知、送金單或契約概況一覽表等公告保 戶其採行差異。」而經行政院金融監督管理委員會於系爭 函文說明記載：「貴公會96年9 月28日壽會本字第0000 0000號函所報有關住院醫療費用保險單示範條款（日額型 ）之實施日期、商品送審原則及相關配套措施乙案，除新 送審之保險商品應自文到之日起按前揭示範條款送審外， 餘同意依貴公會之建議辦理。」（見本院卷第218 頁）， 則依上開函文所示，已銷售之有效契約，其保險期間1 年 以下者，若選擇適用「示範條款」，應於各該公司網站、 繳費通知、送金單或契約概況一覽表等公告保戶其「採行 差異」，被告確實已依上開函文規定，於其公司網站公告 系爭保險附約商品自97年1 月1 日起適用「示範條款」， 並依從新從優原則辦理，對精神疾病之住院日額保險金之 給付上限計算基礎，由原「同一保單年度之實際住院日數 以90日為限」修正為「同一保單年度『同一次住院』之實 際住院日數最高以90日為限」，已公告其「採行差異」， 有行政院金融監督管理委員會保險局100 年6 月1 日保局 （理）字第00000000000 號函文附卷可稽（見本院卷一第 239 頁正、反面），參以「示範條款」第5 條第2 項規定 ：「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日 為限。」於該條說明欄亦載明：「‧‧‧第2 項明定被 保險人同一保單年度同一次住院之最高日數得由保險公司 依商品設計需求自行訂定，並配合於費率加以反映。對 住院日數之計算標準應於條款中另行約定，並配合於費率 加以反映。」（見本院卷第218 頁背面、第219 頁），可 知「示範條款」對於被保險人同一保單年度同一次住院之 最高日數，並未強制規定須以365 日為上限，更未強制規 定需將一般疾病與精神疾病以相同標準處理，而係由保險 公司依商品需求自行訂定；又上開函文所謂依從新從優原 則辦理，應係指商品條文內容之規定，不得較「示範條款
」更為不利，諸如不得另增「示範條款」所無之除外責任 、新增理賠申請應備文件或不提供保證續保條款等，然針 對醫療保險商品之各項保險給付內容及其範圍與限制，各 公司本仍得依相關商品審查規定及商品特性自由設計，以 符合市場需求，並提供消費者多元性選擇，此觀上開示範 條款說明欄之意旨自明，亦方符市場機制。準此，被告將 精神疾病之給付日數上限，採取有利被保險人之方式，將 之修改為「同一保單年度『同一次住院』之實際住院日數 最高以90日為限」，並無違反「示範條款」，亦無需再配 合「示範條款」實施而調整給付日數上限為365 日之必要 。
㈢雖原告稱被告實僅依年齡為保費費率之考量，而未能證明 被告就精神疾病及非精神疾病已於費率上有所反應，且行 政院金融監督管理委員會保險局亦應未實體審酌被告是否 將精神疾病患者及非精神疾病患者之費率予以分列云云， 並提出被告公司函文及費率表1 份為憑（見本院卷第272 、273 頁），而依原告所提出被告公司新溫心住院日額醫 療保險附約之費率表，確係依年齡而有所調整；然保險保 費考慮之因素，投保人或被保險人之年齡固為決定保險費 率重要之因素，惟應非唯一，尚應考慮其他影響保險風險 之因子，自無法由原告所提出被告公司上開新溫心住院日 額醫療保險附約之費率表，其上表明保費隨年齡調整乙節 ，即遽認僅與年齡有關；況由前開系爭保險附約之約定， 契約中已就精神疾病及非精神疾病異其給付之標準，堪認 被告公司於設計保險單之際，應已就精神疾病之特殊性予 以考慮，作為保險費率之影響因素，始反應於給付模式之 上；再佐以上開行政院金融監督管理委員會保險局100 年 6 月1 日保局（理）字第00000000000 號函文，已載明： 『..該公司（指被告）「新溫心」商品設計上，原即對精 神疾病及非精神疾病之疾病訂有不同住院日數給付上限， 並已於費率中反應... 』等語（見本院卷一第239 頁）， 由行政院金融監督管理委員會保險局上揭函示，已足認定 系爭保險附約確有將精神疾病及非精神疾病之影響，於投 保保費費率中予以反應。又因上開行政院金融監督管理委 員會保險局前揭函示已甚明確，原告請求再予函詢，本院 認核無必要，附此敘明。
㈣綜上，是原告主張本件保險金給付，應適用一般疾病之規 定，不得再區分精神疾病與一般疾病而異其給付標準云云 ，洵屬無據，本件原告因精神疾病住院，關於給付日數上 限及給付數額，自仍應適用有關系爭保險附約中精神疾病
之約定，洵堪認定。亦即「同一保單年度『同一次住院』 之實際住院日數最高以90日為限」，且「住院30日以上部 分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用。（三）原告第一次住院期間及第二次住院期間，各得請求之醫療 保險金及出院療養保險金各為若干？
㈠就第一次住院期間之部分：
⒈就醫療保險金之部分：
①本件原告主張第一次住院期間，係自99年9 月7 日至99年 12月20日，共計105 日，惟原告先前係自99年7 月23日入 慈惠醫院住院治療，至99年9 月6日 始由慈惠醫院轉出而 於99年9 月7 日入住佑青醫院，此經原告陳報明確（見本 院卷第3 頁背面），依示範條款第6 條之規定：「被保險 人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之 併發症，於出院後14日內於同一醫院再次住院時，其各種 保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」（見本院卷第 222 頁）因原告自述係因慈惠醫院主治醫師之建議始由慈 惠醫院轉診至佑青醫院，由誠實信用原則之角度視之，仍 應認係屬符合示範條款第6 條所示之一次住院，此亦為原 告所不爭執（見本院卷二第27頁），又保單年度係由8 月 22日起算，此為兩造所自承（見本院卷第228 頁），故原 告於99年8 月22日至同年12月20日，應視為一次住院，先 予敘明。
②又原告於99年9 月6 日前之住院，已於另案有所請求，有 本院100 年度保險字第19號民事判決在卷可憑（見本院卷 第240 頁以下），則應認99年8 月22日起之保單年度中， 自99年8 月22日至同年9 月6 日之部分，合計16日，原告 已請求醫療保險金，依系爭保險附約第11條第3 項、第4 項、第12條第1 項、第3 項之約定及被告公告適用「示範 條款」規定，最高以90日為限，且住院30日以上部分無加 倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，已如前述，則自 99年9 月7 日至同年12月20日應視同一次住院之部分，既 應受給付上限90日之限制，則原告此部分能再予請求之日 數，僅餘74日。則以每月3,000 元計算，原告可請求之金 額即為222, 000元。
⒉就出院療養金之部分：同上所述，原告此部分之出院療養 金，有部分既已於上開本院100 年度保險字第19號民事給 付保險金事件中予以請求，則可再請求之出院療養金，亦 應為74日，再乘上每日以1,500元計算，即為111,000元。 ⒊綜上，第一次住院期間原告可請求之保險金，金額合計即 為333,000元。
㈡就第二次住院期間之部分：
⒈就醫療保險金之部分：
第二次住院期間，係自100 年1 月20日至同年5 月12日， 共計113 日，則既亦有住院之必要，已如前述，則依前述 系爭保險附約之約定，原告可請求其中90日之醫療保險， 合計為270,000 元。
⒉就出院療養金之部分：以90日為上限，每月1,500 元計算 之結果，原告可請求之金額為135,000元。 ⒊綜上，第二次住院期間原告可請求之金額，合計為為405, 000 元。
㈢是原告第一次住院期間及第二次出院期間，合計原告可請 求之金額即為738,000元。
五、從而，原告依系爭保險附約及被告公告適用「示範條款」規 定之法律關係，請求被告給付之金額在738,000 元，其中33 3,000 元自100 年1 月6 日起至清償日止，按週年利率10％ 計算之利息，其餘405,000 元自100 年5 月28日起至清償日 止，按週年利率10％計算之利息，為有理由而應予准許。至 逾此範圍外之請求，則屬無據，應予駁回。
六、本件兩造均陳明願供擔保，請求宣告准予假執行及免為假執 行，經核就原告勝訴之部分，於法核無不合，爰分別酌定相 當之金額皆准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，即 失所附麗，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據方法，經 本院斟酌後認均不足以影響本判決結果，自無逐一詳予論駁 之必要，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 6 月 27 日
民事第六庭法 官 李怡諄
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 6 月 27 日
書記官 蔡毓琦
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