最 高 行 政 法 院 裁 定
102年度裁字第867號
上 訴 人 施冠東即杏春診所
訴訟代理人 郭淑慧 律師
被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年4月
11日臺北高等行政法院101年度訴字第570號判決，提起上訴，本
院裁定如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由， 不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第 1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而 判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。 是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第24 3條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不 當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該 法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法 則之旨趣，倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解 之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情 形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之 事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已 對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難 認為合法。
二、本件上訴人於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人 南區業務組於民國100年1月3日至2月14日派員訪查上訴人負 責醫師及保險對象，發現上訴人於98年4月15日至100年1月9 日間有提供呂姓等9位保險對象非治療需要之藥品並登錄就 醫、未診治保險對象自創就醫紀錄，99年1月至12月間有未 診治楊姓等2位保險對象逕行提供醫事服務、及逕至非醫缺 核備時間、地點看診等情事，並向被上訴人虛報醫療費用計 20,787點，被上訴人爰依全民健康保險法第72條、全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法） 第36條第1項第2款、第37條第5款、第7款及雙方簽訂之全民 健康保險特約醫事服務機構合約規定，以100年5月20日健保 南字第1005056040號函，核定停約2個月、扣減10倍醫療費 用暨追扣逕至非醫缺核備時間、地點看診之醫療費用，負責
醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予 支付。被上訴人復以100年7月7日健保南字第1005056098號 函，予以追扣上訴人虛報醫療費用新臺幣（下同）20,731元 及醫缺地區診察費加成986元，追扣未經醫師診斷逕行提供 醫事服務費用15,632元、醫缺地區個案診察費加成736元及 扣減10倍醫療費用156,320元，並追扣逕至非核備時間、地 點至醫缺地區看診所申報4,800人次之醫療費用1,530,212元 。上訴人不服，分別申請複核，經被上訴人重行審核，仍維 持原核定，惟同意停止特約部分暫緩執行。上訴人復向全民 健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經 爭審會以100年12月2日（100）權字第23437號審定書審定駁 回。上訴人不服，提起訴願經決定「關於追扣醫療費用部分 ，訴願不受理。其餘訴願駁回。」上訴人不服，提起行政訴 訟。經原審法院以101年度訴字第570號判決（下稱原判決） 駁回其訴，上訴人不服，提起本件上訴。
三、本件上訴人對原判決提起上訴，上訴意旨略以：㈠依中央法 規標準法第2條規定，法律之位階高於命令，原審謂特約及 管理辦法之位階與法律相同云云，已係違誤；且原審既認上 開辦法之位階與法律相同，又認命令是否超越法律授權，應 綜合判斷以定之云云，其判決理由前後矛盾，自屬違法。㈡ 原審法院雖認被上訴人所屬調查人員訪查保險對象完畢、訪 問紀錄均由受訪人親自簽名，足見無誘導情事云云，然上訴 人詢問保險對象後，亦請其等簽具口述紀錄，此復為原審法 院所是認，則保險對象均有簽署之紀錄，何以被上訴人所提 出者係無誘導情事，而上訴人所提者竟係受上訴人影響而有 事後迴護之可能？且保險對象有明確表示「玄天宮看診是健 保局人員講的，他們先講錯誤的地點，所以我不當一回事」 等語，何來原審法院所稱之未清楚交待內容差異云云之有？ 況上訴人既對被上訴人之訪查紀錄有所質疑，且相對提出口 述紀錄，則原審法院應傳訊相關人員到庭說明以究實情，詎 原審法院逕認被上訴人訪查紀錄可採云云，顯違經驗法則， 有違反行政訴訟法第189條第1項規定之違法。㈢依醫師法第 8條之2規定，醫師得應邀出診。被上訴人主張依特約及管理 辦法規定，須經被上訴人同意始得給付費用，且認定上訴人 應邀至民宅出診，係違反特約及管理辦法第23條規定云云， 顯係以命令牴觸法律，自無可採。原審法院解釋一方面法律 從嚴，主張應邀出診係指應情況危急或行動不便病人之邀往 診云云，另一方面卻未查明上訴人應邀出診時保險對象之就 診整體情形，遽認上訴人在非屬情況危急或行動不便病人之 邀約出診云云，顯屬違法。㈣原審一方面認特約及管理辦法
中所定應邀出診須經被上訴人同意始得給付費用，係屬合理 規定；又稱應邀出診係情況危急或行動不便病人之邀約出診 ，則倘若符合情況危急或行動不便病人之邀約出診，是否被 上訴人即須給付醫療費而無同意權可言？如此特約及管理辦 法確係違法自明。以上足證原審法院之論斷，亦有前後矛盾 之違法等語。經核上訴人上開上訴理由，或係重述其在原審 業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係就原審取捨證據 、認定事實之職權行使事項，指摘其為不當，或係執其歧異 之見解，就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決 理由矛盾，而未具體表明原判決究竟有如何合於不適用法規 或適用不當、或有行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形 ，尚難認為已對原判決之如何違背法令有具體之指摘。依首 揭規定及說明，應認其上訴為不合法，應予駁回。四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項 前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文 。
中 華 民 國 102 年 6 月 20 日 最高行政法院第二庭
審判長法官 劉 鑫 楨
法官 吳 慧 娟
法官 沈 應 南
法官 蕭 忠 仁
法官 許 瑞 助
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 102 年 6 月 20 日 書記官 莊 子 誼