臺灣高等法院民事判決 九十年度上字第五六號
上訴人 甲○○
被上訴人 中央健康保險局台北分局
法定代理人 戴桂英
右當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國八十九年十二月十三日臺灣台北
地方法院八十八年度訴字第一六三二號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。二、陳述：除與原判決記載相同部分，予以引用外，並補稱：（一）原審雖以兩造間所簽訂之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法為判決依 據，惟未依中央健康保險局（下稱健保局）八十五年健保醫字第八五０一０六 六八號函之說明三及八十六年健保醫字第八六０二六八六八號函中，關於在民 國（下同）八十六年十二月間以前，對於代為看診之人，如屬合格醫師，事前 雖未向健保局登記為支援合格醫師，仍得申報看診之健保醫療費用之說明，區 別上訴人所任職之金城診所內除上訴人外，尚聘請有合格醫師陳桂、王澤生、 魯榮看診之事實，而一概將金城診所內所為之看診均視為不合格醫師看診，判 令上訴人全數返還，顯與前述函令意旨不符。（二）關於金城診所內由不合格醫師看診之次數及不得請求之醫療費用金額，應由被 上訴人負舉證責任。被上訴人於原審以推定之方式，請求上訴人返還金城診所 全部受領之給付，顯有違舉證責任分配之原則。而依上訴人於原審所提出之非 屬上訴人看診之病人名冊中，有四百四十人次係由不具醫師資格者看診，故上 訴人所應退還之金額僅新台幣（下同）十三萬零二百四十元（其計算式為 296X440=130240），絕非被上訴人所請求之三百零八萬零一百五十七元。三、證據：除援用原審之立證方法外，並補提出健保局健保醫字第八五０一０六六八 號函、特約醫療院所涉密醫看診及虛報、浮報醫療費用等違約案件時之暫付及核 付作業須知（即健保醫字第八六０二六八六八號函）、本院八十九年度上易字第 三五三號刑事判決、排班月曆及證明書為證，及聲請訊問證人陳桂、魯榮、淡雲 。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：求為判決：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同部分，予以引用外，並補稱：（一）上訴人除於原審自認由訴外人張永澈、黃燦鋒（音譯）等密醫看診名單計四百 四十門診人次之門診醫療費用為十三萬九千七百九十七元七角（並非十三萬零 二百四十元）外，始終未舉證證明確有合格醫師看診之事實，自應認定全屬不 合格醫師看診。
（二）否認上訴人所提出之排班月曆為真正。
三、證據：除援用原審之立證方法外，並補聲請命上訴人提出金城診所自八十五年十 月間起至八十六年十二月間止之所有病歷。 理 由
一、本件被上訴人起訴主張：上訴人以每月四萬元代價受訴外人張永澈僱用，提供其 醫師資格掛名為金城診所負責醫師，並於八十五年十月二十四日與健保局簽訂「 全民健康保險特約醫療服務機構合約」（下稱系爭合約），使金城診所成為全民 健康保險特約診所，張永澈則為該診所之實際經營者。惟上訴人簽約後很少看診 ，均由不具醫師資格之張永澈及自稱為黃燦鋒之人於診所執行醫療業務。上訴人 並與張永澈基於意圖為自己不法所有之概括犯意，連續在用以向健保局申請醫療 給付費用之該診所業務上所製作之電腦文件上，虛偽填載由上訴人看診之不實件 數，再持該電腦磁片向伊申請各項醫療費用，自八十五年十月間起至八十六年十 二月間止，連續使伊之承辦人員陷於錯誤而給付健保醫療費用三百零七萬八千九 百八十一元；又被保險人郭利華於八十六年七月十一日、及同年七月二十四日由 其夫張俊賢持其健保卡至金城診所代為取藥，本人實際未就醫，惟上訴人仍向伊 申請醫療費用，使伊之承辦人員陷於錯誤而給付健保醫療費用五百八十八元。嗣 經伊所屬訪查人員於八十六年十月二十九日訪查金城診所始獲知上情，伊乃於八 十七年二月二十五日終止兩造間前揭合約等情，爰依民法第一百八十四條第一項 前段、第一百七十九條、全民健康保險法第七十二條規定及系爭合約第二十九條 之約定，求為命上訴人給付三百零八萬零一百五十七元（其計算式為： 0000000+588X2=0000000）及起訴狀繕本送達之翌日即八十八年四月二十五日起 至清償日止，按年息百分之五計付利息之判決。上訴人則以：伊並未與張永澈共 同聘請無照醫師看診，伊不知張永澈係非合格醫師，且伊亦確實有在金城診所內 看診，僅有時由張永澈安排他人代為看診，伊不知金城診所有不合格醫師看診之 情形。況縱認金城診所有以不合格醫師看診之情形，惟被上訴人不論上訴人是否 有親自看診及是否有其他合格醫師看診，均一律推定為未經合格醫師看診，要求 伊將合約期間內已依約請求之健保醫療費用全額退還，顯屬無據云云，資為抗辯 。
二、經查被上訴人主張上訴人以每月四萬元代價受訴外人張永澈僱用，提供其醫師資 格掛名為金城診所負責醫師，並於八十五年十月二十四日與健保局簽訂系爭合約 ，使金城診所成為全民健康保險特約診所，張永澈則為該診所之實際經營者之事 實，業據其提出系爭合約為證（見臺灣板橋地方法院八十八年度訴字第五三六號 卷第九頁至第十五頁），且為上訴人所不爭執（見原審卷第一卷第四七頁及本院 卷第七三頁），自堪認為真實。又被上訴人另主張上訴人明知其很少看診，而均 由不具醫師資格之張永澈及自稱為黃燦鋒之人於診所執行醫療業務，竟仍與張永 澈基於意圖為自己不法所有之概括犯意，連續在用以向健保局申請醫療給付費用 之該診所業務上所製作之電腦文件上，虛偽填載由上訴人看診之不實件數，再持 該電腦磁片向伊申請各項醫療費用，自八十五年十月間起至八十六年十二月間止 ，連續使伊之承辦人員陷於錯誤而詐領健保醫療費用三百零八萬零一百五十七元 之事實，雖為上訴人所否認，並以前開情詞置辯。但查上訴人所出名經營之金城 診所有由未提出醫師資格證明之自稱為黃燦輝者及持偽造之醫師證書之張永澈看
診之事實，業據被上訴人提出其所屬訪查人員查獲黃燦輝為人看診之訪查報告、 張永澈偽造之醫師證書、被上訴人所屬訪查人員對金城診所病患所作之訪問紀錄 及對上訴人所作之訪問紀錄為證（見原審卷第一卷第六九頁至第七三頁、第七七 頁至第九八頁），並經證人即在場執行查訪職務人員鄒瀚仙、郭雅雲在本院審理 八十九年度上易字第三五三號上訴人與張永澈所涉及詐欺案件時到庭證述查訪經 過明確（見原審卷第二卷第一六六頁至第一七二頁、第一七八頁及第一八三頁） ，即上訴人亦自認伊係受僱於訴外人張永澈，每天只上半天班（見本院卷第七三 頁），堪認金城診所，除僱用上訴人外，尚有僱用未具合格醫師執照之醫師看診 。雖上訴人舉出證人魯榮、陳桂、淡雲為證，並抗辯：金城診所係聘請合格醫師 在診所內看診，並非由張永澈、黃燦鋒實施看診云云。惟查證人魯榮於本院到場 證述：「我是代理淡雲的診次，我不認識甲○○」、「（代診）是在金城診所快 要結束之前」（見本院卷第九二頁），而證人淡雲則證稱：「有去看過幾次診， 而且都是晚上去，．．．我之所以會去該診所看診，主要是因為金城診所想要頂 讓出去，我過去看看生意好不好，．．．沒有付薪水給我，後來我有頂下來，． ．．，健保局又不與我訂約，所以頂下來三個月就沒有做了」（見本院卷第一○ 八頁），足見上訴人魯榮係於證人淡雲頂下金城診所後，代證人淡雲看診，而證 人淡雲係因頂下金城診所始至該診所看診，故其等所為之證詞均不足據為證明金 城診所於張永澈經營期間，有僱用除上訴人外之合格醫師看診之事實。另證人陳 桂則在原審到場證稱：「八十六年間曾代侯（志強）看診過幾次，侯（志強）不 能看診時，我代班」（見原審卷第一卷第一三四頁背面），及在本院到場證稱： 「我是在八十六年十月下旬到金城診所臨時代診幾次，但不是連續性代診，當時 是候志強打電話叫我去的」、「代診有五、六次」、「甲○○找我代診都是他臨 時有事才會找我，．．．代診的費用一小時五百元，代診一次大約三小時，也就 是大概半天的時間」（見本院卷第九○頁及第九一頁），足見證人陳桂係代上訴 人看診，並非屬於金城診所之排班看診醫師。足見證人陳桂所為之證詞，亦不足 以據為有利於上訴人之認定。故上訴人所為此部分之抗辯，殊不足取。三、又被上訴人主張上訴人明知張永澈係無合格醫師執照之人，猶為張永澈所經營之 金城診所擔任名義上之負責人，並代張永澈，以自己名義與健保局簽訂「全民健 康保險特約醫療服務機構合約」，使金城診所成為全民健康保險特約診所，復與 張永澈就張永澈、黃燦輝為病人從事診療及開立處方等醫療行為，在「中央健康 保險局保險對象門診就醫記錄明細表」診療記錄及用以向健保局申請醫療給付費 用之該診所業務上所製作之電腦文件上，虛列自己為實際負責看診醫師，並向被 上訴人申請各項醫療費用三百零七萬八千九百八十一元，使被上訴人陷於錯誤而 給付金城診所前開健保醫療費用；又明知被保險人郭利華於八十六年七月十一日 、及同年七月二十四日未實際就醫，而由其夫張俊寬持其健保卡至金城診所代為 取藥，仍申報醫療費用五百八十八元，使被上訴人陷於錯誤而共計給付三百零七 萬九千五百六十九元之事實，亦據其提出系爭合約（見臺灣板橋地方法院八十八 年度訴字第五三六號卷第九頁至第十五頁）、金城診所門診費用明細表、違規案 件查核處表、處方明細表（見原審卷第一二二頁至第一二七頁及第一七○頁至第 二六五頁）、金城診所劃撥轉帳資料卡、醫療費用實付明細表、轉帳清單（見原
審卷第二卷第十一頁至第四五頁）為證，而上訴人因此所涉及刑責部分亦經刑事 法院依詐欺罪名，判處有期徒刑五月確定，有本院八十九年度上易字第三五三號 刑事判決可稽（見原審卷第二卷第一八六頁至第一九七頁），亦堪認為真實。雖 上訴人抗辯伊並不知張永澈無合格醫師證書云云，惟查上訴人前曾於八十年間因 僱用未取得合法醫師資格之人在其所主持之診所內執行醫療業務行為，經臺灣板 橋地方法院判處有期徒刑六月確定（見原審卷第二卷第一八六頁背面），則對於 擬經營金城診所卻不願出名為負責人之張永澈應無合法醫師資格必知之甚稔，否 則其既自稱其僅係張永澈所僱用，自可由張永澈自己出名為負責人醫師，何須委 由其為負責醫師，顯與常情有悖，故上訴人所為此部分之抗辯，亦不足取。四、按保險醫事服務機構有未經合格醫師診斷逕行提供醫療服務者，保險人應扣減其 二倍之醫療費用，全民健康保險醫事服務機特約及管理辦法（下稱健保管理辦法 ）第三十三條第二款定有明文。上訴人既明知張永澈及黃燦輝均不能提出合格醫 師證書，竟允許張永澈、黃燦輝為病人從事診療及開立處方等提供醫療服務行為 ，並向被上訴人申請醫療費用之給付，使被上訴人陷於錯誤而給付金城診所健保 醫療費用三百零七萬八千九百八十一元，顯有健保管理辦法第三十三條第二款規 定之情事，本應依兩造所訂系爭合約第二十九條之約定，賠償相當已受領醫療費 用二倍之違約罰即六百十五萬七千九百六十二元予被上訴人；又上訴人對於被保 險人郭利華於八十六年七月十一日、及同年七月二十四日未實際就醫，而由其夫 張俊寬持其健保卡至金城診所代為取藥，仍向健保局申請醫療給付五百八十八元 ，亦有健保管理辦法第三十三條第二款規定之情事，應依系爭合約第二十九條之 約定，賠償相當已受領醫療費用五百八十八元二倍之違約罰即一千一百七十六元 。故被上訴人本於系爭合約第二十九條之約定，祇請求上訴人賠償違約罰三百零 八萬零一百五十七元，洵屬有據。雖上訴人抗辯：金城診所除由張永澈、黃燦輝 看診外，尚有伊及其他合格醫師看診，故應扣除合格醫師看診部分之醫療費用給 付，核算二倍之違約罰云云。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實固負 舉證之責任，惟主張消極之事實而在客觀上無法積極證明時，其舉證責任移轉於 他方當事人，亦為舉證責任分配原則之一（最高法院五十八年度台上字第二九一 八號判決參照）。本件被上訴人係主張上訴人所負責之金城診所係未由合格醫師 看診，依系爭合約第二十九條之約定，得請求相當上訴人請領之健保醫療費用二 倍之違約罰，且被上訴人復已證明上訴人所負責之金城診所並無合格醫師看診之 事實，均如前述。則上訴人抗辯金城診所係由部分合格醫師及部分不合格醫師看 診，故被上訴人請求違約罰之金額應僅就不合格醫師看診部分計算云云，自應由 其負舉證責任，惟上訴人始終不能舉證證明金城診所究有多少合格醫師看診。故 本件被上訴人並不須再就金城診所內有多少合格醫師看診及看診次數暨費用內容 之積極事實舉證，而應由上訴人就前開有利於己之積極事實負舉證責任。且在客 觀上所有申請醫療費用給付之申報資料既係由上訴人所負責之金城診所內部人員 所製作，故上訴人顯較被上訴人容易掌握金城診所究於何時由何合格醫師看診幾 人次之證據資料，依前揭說明，更應由上訴人就其所申報之醫療費用中何部分費 用確屬合格醫師所看診，其金額為若干之事實負舉證責任。足見上訴人所為應由 被上訴人負舉證責任之抗辯，亦不足取。本件上訴人除於本院自認所申領之醫療
費用中有十三萬零二百四十元係屬非合格醫師看診之醫療費用外，始終不能舉證 證明被上訴人所為其餘給付金額中何部分係屬合格醫師看診，而上訴人業已向被 上訴人請領之醫療費用共有三百零八萬零一百五十七元，亦已據被上訴人提出金 城診所門診費用明細表及特約醫事服務機構違規案件查處表為證（見原審卷第一 卷第一二二頁至第一二七頁），則被上訴人依系爭合約第二十九條之約定，請求 上訴人賠償已受領給付之全部醫療費用二倍中之一部即三百零八萬零一百五十七 元，即屬有據。
五、綜上所述，被上訴人本於系爭合約第二十九條之約定，請求上訴人賠償違約罰中 之一部即三百零八萬零一百五十七元及自八十八年四月二十五日起至清償日止， 按年息百分之五計算之利息，即屬應予准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決 ，並無不合。上訴論旨仍執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由。六、至兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足 以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八 條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 九 月 二十五 日 臺灣高等法院民事第十三庭
審判長法 官 林 鄉 誠
法 官 陳 駿 璧
法 官 謝 碧 莉
右正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 九十 年 九 月 二十八 日 書記官 丁 華 平附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。