臺灣宜蘭地方法院小額民事判決 102年度羅保險小字第1號
原 告 藍錫煌
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 陳膺旭
蘇維國
吳青峰
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年4月29日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣肆萬玖仟元，及自民國一百零一年三月二十三日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔
本判決得假執行。
事實及理由
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。查原告於民國101年12月3日起訴請 求：被告應給付原告新臺幣（下同）49,000元，及自101年3 月2日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；嗣於102 年3月25日當庭減縮應受判決事項之聲明為：被告應給付原 告49,000元，及自101年3月23日起至清償日止，按週年利率 10%計算之利息，核與首揭規定相符，應予准許。貳、實體部分：
一、原告主張：
㈠原告於96年3月23日與被告訂立中國人壽迎向陽光終身壽險 （保單號碼Z0000000000），並附加住院健康保險附約甲型 、乙型（下稱系爭保險契約），約定住院醫療每日給付額甲 型2,000元、乙型1,000元，並於中國人壽住院健康保險附約 保單條款（下稱系爭保單條款）第7條第1項、第2項第1款、 第2款約定：「甲型：被保險人（原告）於本附約有效期間 內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住 院之治療或手術時，本公司（被告）按保險單所載『住院保 險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』 ，但每一保單年度總計最高以365日為限。乙型：被保險人 於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症， 經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項 保險金。一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院 保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金
』，但每一保單年度總計最高以365日為限。二、『出院在 家療養保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』 的50%乘以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險 金』，但每一保單年度總計最高以90日為限。」；第13條第 2項約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，逾 期本公司應按年利1分加計利息給付。」。嗣原告於101年2 月17日因急性鼻竇炎、急性支氣管炎至財團法人羅許基金會 羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）就診，經醫師診斷必須 住院治療，原告遂自101年2月17日起至101年3月1日止住院 接受治療，共計住院14日，而原告於101年3月間乃依系爭保 單條款約定通知被告給付保險金49,000元（計算式：〈2,00 0元×14日〉＋〈1,000元×14日〉＋〈1,000元×50%×14 日〉＝49,000元），詎被告於101年3月8日收齊文件後，竟 以原告無住院必要為由而拒絕給付，為此，爰依系爭保險契 約之法律關係，請求被告給付原告給付保險金及利息等語。 並聲明：如主文第1項所示。
㈡對被告抗辯之陳述：
原告因無法適應靜脈留置針而無法繼續靜脈注射治療，改以 口服藥物治療，惟症狀仍未改善且有感染現象，主治醫師因 而判斷原告仍須住院治療，並非原告要求留院觀察，是被告 以財團法人金融消費評議中心101年評字第001434號評議書 （下稱系爭評議書）決定結果，認定原告合理住院日數為4 日，與原告情況並不相符，其所辯顯不足採。
二、被告則以：
㈠原告依系爭保險契約向被告請求給付保險金，自應符合系爭 保單條款第7條所定「經醫師診斷必須住院之治療」，即必 須具有「住院必要性」。而所謂「住院必要性」，自應客觀 認定之，諸如依一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病 情形、實際診療經過以及復原情況等因素，綜合判斷被保險 人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性。 ㈡然依原告出院病歷摘要記載內容，顯示原告入院時，包括血 液及胸部X光等檢查結果皆屬正常，可排除原告有其他急性 併發症須住院接受治療之情形，且依護理紀錄記載內容，雖 顯示原告有咳嗽、鼻塞不適及睡眠品質不佳等情形，惟於住 院期間大多僅口服藥物與臥床休息，並未接受任何積極性治 療，足見原告不具住院必要性。
㈢又縱認原告有住院必要，然原告住院主要目的乃為靜脈注射 抗生素，而原告住院期間僅自101年2月17日至101年2月20日 以靜脈注射抗生素，之後即改用口服抗生素，且原告亦無其 他重大不適須住院觀察，足見原告應可出院，其合理住院天
數應僅4日，此有系爭評議書1份在卷可證，故原告主張須住 院14日顯不合理，是其請求被告給付保險金顯無理由等語， 資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。
三、本件原告主張其於96年3月23日與被告訂立系爭保險契約， 並為上開保單條款約定，嗣原告於101年2月17日因急性鼻竇 炎、急性支氣管炎至羅東博愛醫院住院治療，迄101年3月1 日出院，共住院14日，原告乃於101年3月間通知被告給付保 險金，經被告於101年3月8日收齊證明文件之事實，業據其 提出羅東博愛醫院診斷證明書及病歷、系爭保單條款各1份 為證（見本院卷第32頁至第39頁、第64頁至第67頁），並有 被告提出之壽險要保書1份在卷足憑（見本院卷第99頁至第1 01頁），且為被告所不爭執，堪認原告此部分主張係屬真實 。是本件兩造間有爭執應予審究者在於：原告請求被告給付 保險金49,000元及約定遲延利息，有無理由？四、本院茲就上開爭執事項審究如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。又原告對於自己主張之 事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出 反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責， 此為舉證責任分擔之原則。又各當事人就其所主張有利於己 之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對 人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院99年度台上 字第483號裁判要旨參照）。次按當事人互相表示意思一致 者，無論其為明示或默示，契約即為成立，民法第153條第1 項定有明文。而當事人締結之契約一經合法成立，雙方均應 受其拘束（最高法院18年上字第484號判例要旨參照）。 ㈡經查：
⒈原告主張其因急性鼻竇炎、急性支氣管炎，經羅東博愛醫院 主治醫師林鉉智診斷，必須入住醫院治療，經原告於101年2 月17日正式辦理住院手續，並自101年2月17日至101年3月1 日確實在該院接受治療之事實，業據其提出羅東博愛醫院診 斷證明書及病歷各1份為證（見本院卷第32頁至第40頁）， 且經本院函詢羅東博愛醫院原告所患上開疾病是否確有住院 之必要性，經該院主治醫師林鉉智函覆本院：「⒈病患因急 性鼻竇炎、急性支氣管炎，有發燒、出血及嚴重咳嗽，因此 住院接受治療，住院並有抽血顯示感染之問題，確有住院之 需要。⒉急性鼻竇炎的治療應以靜脈注射或口服抗生素治療 10-14天，病患之症狀明顯不適，由鼻竇炎造成之咳嗽亦無 改善，且2月27日追蹤之抽血顯示感染仍存，因此住院日期 較長。⒊雖因病患不適而拔除靜脈留置針，但症狀仍未有改
善，感染仍存需觀察，並持續以抗生素積極治療。」等語； 再參以原告先後於101年2月17日、101年2月27日抽血檢查， 其白血球（WBC）數值各為16,000/ul、13,700/ul，均高於 正常值4,000~10,000/ul，顯示原告仍有感染之情形，且原 告住院期間均有咳嗽、喉嚨有痰、肩頸痠痛、血壓高等身體 不適狀況，而其住院期間主治醫師每日均有前往診視原告， 並調整治療處方，原告每日亦接受藥物治療，此有羅東博愛 醫院102年3月13日羅博醫字第0000000000號函附醫師說明表 及病歷各1份在卷足憑（見本院卷第69頁至第88頁），堪認 原告係因上開疾病經羅東博愛醫院醫師按原告當時之病況， 依一般醫療常規之處置，診斷確定原告必須住院治療，並依 原告病況決定住院日數，而原告亦確實在該院接受診治，故 原告主張其確實有住院14日之必要，自屬可採。 ⒉至於被告雖以前詞辯稱原告並無住院必要，縱有住院必要， 應以4日為合理住院日數云云，並提出系爭評議書、醫務諮 詢表各1份為證（見本院卷第104頁至第108頁、第118頁）。 然原告確實有住院14日之必要性，業如前述，且系爭評議書 之評議委員及醫務諮詢表之諮詢醫師均未曾親自診治原告， 則其等就原告之身體健康狀況及上開患病情形是否全然瞭解 ，已非無疑；況上開醫務諮詢表醫師回覆意見僅記載：「急 性鼻竇炎、急性支氣管炎在家服藥即可。」（見本院卷第11 8頁），並未詳細載明其理由，且其判斷之結果，亦核與系 爭評議書判斷理由認原告確有住院之必要迥異（見本院卷第 106頁），實難據此即認原告無住院之必要，故被告據此抗 辯原告無住院之必要性云云，顯不足採；再者，系爭評議書 判斷理由固認：「⒋病人住院主要目的乃為靜脈注射抗生素 ，故若停用靜脈抗生素，而改用口服抗生素，且病人又無其 他重大不適需住院觀察，通常即可出院。故本案合理住院天 數應計算至靜脈抗生素停用之日，依護理紀錄，應為101年2 月20日（靜脈留置針拔除之日）。⒌本案申請人（即原告） 雖謂其仍有血壓偏高、頭暈等主訴，惟依病歷記載，似仍無 嚴重至需持續住院之程度。」等語（見本院卷第106頁）， 惟承前述，原告於住院期間均有咳嗽、喉嚨有痰、肩頸痠痛 、血壓高等身體不適狀況，並仍有感染之情形，而其住院期 間亦每日接受主治醫師診察及藥物治療，且醫療行為本身常 伴隨風險、高度變動性與不確定性，不同病患因年齡、性別 、病史等健康狀況不同，於罹患同一疾病時，是否須住院治 療及住院治療日數亦有所差異，非可一概而論，施以相同治 療方式，自不能僅因原告未使用靜脈注射抗生素即認其無繼 續住院之必要性，是被告據此抗辯原告合理住院日數為4日
云云，亦不足採。
㈢綜上所述，依原告所提出之上開證據，可證原告確實因上開 疾病至羅東博愛醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式 辦理住院手續，並在該院接受診療，顯見原告所罹上開疾病 確有住院治療之必要，至於被告所提上開反證，尚不足以證 明原告無住院治療之必要性，其所辯自不足採。而兩造既於 系爭保單條款第7條第1項、第2項第1款、第2款、第13條第2 項為上開約定，依前揭民法第153條第1項規定及最高法院18 年上字第484號判例要旨，被告自應受上開約定內容之拘束 ，則原告依系爭保單條款第7條約定請求被告給付保險金49, 000元及其遲延利息，洵屬有據。
五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付49,0 00元，及自101年3月23日起至清償日止，按週年利率10%計 算之利息。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及訴訟資料， 經本院審酌後，核與判決結果不生影響，無逐一論駁之必要 ，併此敘明。
七、本件係適用小額訴訟程序之事件而為被告敗訴之判決，應依 民事訴訟法第436條之20規定，依職權宣告假執行，並依據 同法第436條之19第1項規定，確定其訴訟費用額為1,000元 （即第一審裁判費1,000元），依同法第78條規定，由敗訴 之被告負擔。
中 華 民 國 102 年 5 月 13 日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法 官 蘇錦秀
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：㈠原判決所違背之法令及其具體內容；㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中 華 民 國 102 年 5 月 13 日
書記官 陳靜宜
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