臺灣高雄地方法院民事判決 100年度醫字第9號
原 告 董韋智
法定代理人 廖姿婷
法定代理人 董春財
訴訟代理人 黃小舫律師
被 告 高雄長庚紀念醫院
法定代理人 陳肇隆
被 告 張仁平
被 告 林盈瑞
共 同
訴訟代理人 王伊忱律師
陳景裕律師
林育杉律師
複代理人 楊宜樫律師
董志鴻律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102 年4 月3 日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。本件原告提起本訴原聲明請求： 「被告應連帶給付原告新臺幣（下同）2,000,000 元，及自 起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5 ％計算之利 息」，嗣於101 年4 月17日具狀擴張聲明為：「被告應連帶 給付原告7,562,840 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清 償日止，按年息5 ％計算之利息」（見院2 卷第56頁），核 其所為乃減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開說明，自應准 許。
貳、實體方面：
一、原告主張：被告乙○○為被告長庚醫療財團法人高雄長庚紀 念醫院（下稱高雄長庚醫院）之外科醫師；被告甲○○則為 被告高雄長庚醫院之兒童心臟內科主治醫師。原告於民國97 年12月15日因主動脈縮窄（COA ）至被告高雄長庚醫院就診 入院，由被告乙○○診治並於同年月16日進行主動脈縮窄切 除重建手術（下稱系爭手術）。原告於手術後，有左下肢無 力之情形（下稱系爭傷害），被告乙○○僅表示其係左腳肌
力較無力，無下半身癱瘓之疑慮，被告甲○○亦未立即施作 電腦斷層或核磁共振掃描檢查，術後復健仍未使原告康復， 且經神經外科診斷為腰薦椎神經叢病變、復健科診斷為左腓 骨神經病變併左垂足。嗣於99年10月29日高雄縣衛生局醫事 審議調解委員會會議中，被告甲○○亦陳稱原告為系爭手術 之併發症，此乃臨床上少見之併發症，乙○○有交班，住院 醫師於99年12月19日會診神經內科等語，惟乙○○竟向家屬 解釋無下半身癱瘓之疑慮，單純為肌力無力之情形，且病歷 上亦未見神經內科之回覆，相關檢查亦遲至同年月20幾日才 做，已延遲最佳診療時間。另原告之法定代理人於98年7 月 7 日要求影印出院病歷摘要及相關病歷，竟發現與98年1 月 9 日所拿到之出院病歷摘要內容不同，經向高雄縣衛生局陳 情檢舉，高雄縣衛生局於99年11月25日回函註明99年1 月9 日出院病歷摘要、出院診斷確遭訴外人梁啟迪醫師更改。至 原告病歷、出院病歷摘要、病程紀錄、門診回診病歷紀錄單 亦有多處印有「重印」字樣。被告等人不僅未交付手術說明 同意書，亦未告知原告系爭手術後應注意及預後情形及併發 症之發生。綜上，足證被告乙○○、甲○○有醫療疏失，致 原告受有系爭傷害，因而支出醫療費用5,676 元及增加生活 費用169,260 元，且受有減少勞動能力損害4,387,904 元， 並請求精神慰撫金3,000,000 元。又被告高雄長庚醫院為被 告乙○○、甲○○之僱用人，應與乙○○、甲○○負連帶賠 償之責。為此，爰依民法第184 條第1 項前段、第188 條第 1 項之規定，提起本訴。並聲明：㈠被告應連帶給付原告7, 562,840 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按 年息5 ％計算之利息。㈡願供擔保，聲請准予宣告假執行。二、被告則以：被告乙○○因本件起訴事實所涉犯之刑事業務過 失傷害罪，業經臺灣高雄地方法院檢察署不起訴處分確定在 案，足認被告乙○○對於原告之醫療過程並無疏失，被告高 雄長庚醫院自無需負連帶賠償之責。另原告所請求之各項費 用，其中增加生活費用應於必要範圍內始得請求，又原告提 出之各項單據，被告均否認其形式及實質真正。再者，原告 並未就其減少勞動能力之程度提出證明，所請求給付減少勞 動能力費用部分，應無理由。另原告所請求之精神撫慰金亦 屬過高等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁 回。㈡如受不利判決，願供擔保，聲請准予宣告免為假執行 。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於97年12月15日因主動脈窄縮（COA ）至被告高雄長庚 醫院就診入院，由被告乙○○診治並於同年月16日進行系爭
手術。
㈡原告於手術後，有左下肢無力之情形。
㈢原告術後復健仍未康復，並經神經外科診斷為腰薦椎神經叢 病變、復健科診斷為左腓骨神經病變併左垂足。四、本件之爭點：
㈠被告乙○○、甲○○對原告之醫療行為有無疏失？該行為與 原告之系爭傷害間是否具有因果關係？
㈡若認被告乙○○、甲○○應負擔損害賠償責任，被告高雄長 庚醫院是否應與被告乙○○、甲○○負連帶賠償責任？ ㈢若認原告得向被告三人請求損害賠償，其等得請求之金額以 若干為適當？
五、得心證之理由：
㈠按侵權行為法之規範目的，在於合理分配損害，因此過失之 認定應採客觀標準。次按，醫療行為具有不確定性，各種疾 病之症狀，常有甚多相似之處，使醫學診斷行為，本有其認 知的界限，且迄今尚無絕對正確之方法，導致診斷結果有時 與實際之病症不盡相符，惟醫療行為人如具備專業醫學知識 及現行醫療常規，並以善良管理人之注意義務從事診斷工作 ，善盡其診斷之能事，甚且，縱使其診斷結果與實際之病症 容有差異，難謂其有違反診斷義務之情事。故而，醫師之醫 療行為有無疏失存在之判斷，不在醫師是否得以查出病因， 診斷結果是否與實際之病症不符，而應視其醫療作為或不作 為是否脫逸專業醫學知識及現行醫療常規而斷之。再者，對 於醫學爭議之認定與判斷，屬於專門知識之範圍，必依賴特 別知識經驗，由具有特別知識經驗之專家，依現代醫學予以 鑑定，提出專業知識以供參酌。而我國醫事審議委員會（下 稱醫審會）之成員，係來自各方，與行政院衛生署或各該醫 療訴訟事件之醫方並無任何利害關係，行政院衛生署依醫療 法第73條規定設置醫審會，司法或檢察機關委託鑑定事項為 其任務之一，該會置主任委員1 人，委員14人至24人，均由 行政院衛生署署長就有關機關代表、專家學者及社會人士中 聘兼之，聘期均為1 年。前項委員至少應有3 分之1 以上為 法律專家及社會人士。醫事鑑定小組為該會因應醫事鑑定事 項所設置。上開小組置委員21人至27人，並以1 人為召集人 ，除由署長就本會委員指定兼任外，並就其他醫療專家聘兼 之。醫事鑑定小組分組委員至少應有3 分之1 以上為法律專 家或社會人士。以上可參醫審會組織規程第1 至4 條之規定 即明。另醫療糾紛鑑定作業要點第3 、4 、5 、7 點分別規 定：司法或檢察機關委託鑑定，應敘明鑑定範圍或項目，並 提供下列相關卷證資料：㈠完整之病歷資料，應並附護理紀
錄，Ｘ光片等。㈡訴狀、調查或偵查相關卷證。㈢法醫解剖 或鑑定報告。㈣其他必要之卷證資料；本署受理委託鑑定機 關委託鑑定案件，應提交本署醫事審議委員會醫事鑑定小組 召開會議審議鑑定。前項鑑定，得先行交由相關科別專長之 醫師審查，研提初步鑑定意見；本署受理委託鑑定機關委託 鑑定案件，流程如下：㈠檢視委託鑑定機關所送卷證資料。 ㈡交由初審醫師審查，研提初步鑑定意見。㈢提交醫事鑑定 小組會議審議鑑定，作成鑑定書。㈣以本署名義將鑑定書送 達委託鑑定機關，並檢還原送卷證資料；鑑定書，應載明下 列事項：㈠委託鑑定機關。㈡委託鑑定範圍或項目。㈢案情 概要。㈣鑑定意見。㈤原送鑑定之相關卷證資料。㈥鑑定之 年月日。是以醫審會依上揭規定組成，並依上開作業要點之 規定作成鑑定意見，其鑑定書自具有證據能力及相當之證明 力。
㈡經查，本件前經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官檢附原告之 高雄長庚醫院病歷影本1 冊、醫學影像光碟1 片，及義大醫 院醫療影像光碟1 片、南門醫院病歷影本1 冊、醫療影像底 片1 張等資料囑託醫審會就被告乙○○之醫療行為，是否違 反醫療常規、有無疏失等事項為鑑定，醫審會於99年10月6 日以衛署醫字第0000000000號函附醫審會編號0000000 號鑑 定書回覆（見院2 卷第10至12頁），其鑑定意見內容略以： ⒈本案病童於97年12月16日接受之手術，是把胸部降主動脈近 端狹窄之部分切除，再將胸部降主動脈切開之兩端做血管吻 合，這樣就可以把原本狹窄之部分切掉，讓流至病童下半身 之血流量恢復正常。該手術之併發症有：⑴手術後持續之高 血壓、⑵腹部疼痛、⑶乳糜胸、⑷未完全矯正而存遺之主動 脈縮窄、⑸下半身麻痺、⑹腎功能衰竭、⑺出血等（鑑定書 十㈠）。
⒉主動脈縮窄切除重建手術，可能因切除主動脈狹窄部分時， 要將主動脈橫夾，阻斷血流以方便血管吻合，致影響病人下 半身供血不足，造成病人下半身組織缺血。如果手術中主動 脈橫夾，阻斷血流時間比較久，就有可能造成病人脊髓組織 缺血壞死（鑑定書十㈡）。
⒊本案病童術後出現左下肢無力，經高雄長庚醫院於97年12月 24日之骨盆腔磁振造影檢查，顯示病童脊髓最尾端「conus medullaris」部位有疑似缺血或梗塞病灶。病童在高雄長庚 醫院之出院診斷，也記載病童左下肢無力可能與脊髓最尾端 「conus medullaris」病灶有關。因此本件手術有可能造成 病童左下肢髖部或踝部無力上舉之情形。其原因如前所述， 手術中若主動脈橫夾阻斷血流時間比較久，就有可能造成病
童脊髓組織缺血壞死。其次，如果手術中暫停供血給脊髓之 胸椎動脈，也有可能會引起病童脊髓組織缺血壞死（鑑定書 十㈢）。
⒋病童手術後，發生脊髓最尾端「conus medullaris」部位有 疑似缺血或梗塞病灶，病童有左下肢無力之情形，可能與手 術有關連。但是根據醫學文獻，手術後發生下半身麻痺是主 動脈縮窄切除重建手術不常見之併發症，大約有0.41％之發 生率。本案病童發生左下肢無力，雖然可能與手術時間較長 （15小時，一般為4-5 小時）有關連，但依病歷紀錄，乙○ ○醫師手術過程，尚未發現有違反醫療常規之處（鑑定書十 ㈣）。
㈢嗣因臺灣高雄地方法院檢察署檢察官請求就本件醫療行為有 無疏失乙節再為鑑定，復經該署送請醫審會審議鑑定，醫審 會於100 年12月16日又以衛署醫字第0000000000號函附醫審 會編號0000000 號鑑定書回覆（見院2 卷第5 至9 頁），其 鑑定意見內容略以：
⒈青少年或成人，若接受主動脈縮窄手術，因其會有較多之側 支循環，主動脈縮窄部分甚至可能會有硬化或鈣化情形，因 此青少年或成人接受主動脈縮窄手術，往往必須要控制比較 多之側支循環，需施作比較大範圍之主動脈分離，始能進行 主動脈吻合。因此青少年或成人接受主動脈縮窄手術，相較 兒童更容易有出血問題，故其手術時間亦較兒童長。依麻醉 紀錄單記載，本案病人手術時為14歲之青少年，身高161 公 分、體重65.5公斤，基本上已屬成人體型，可能會面臨上述 成人接受主動脈縮窄手術之困難。同時根據高雄長庚醫院病 歷紀錄（Pre-OP Note 後、2008/12/17 00 ：04 CVSICU Pos top Acception之前），病人有主動脈弓發育不全情形，亦 可能增加手術困難度，進而使手術時間延長（鑑定書十㈠） 。
⒉依據文獻記載，若手術時間過久，可以採用保護下半身循環 之治療，以減少主動脈縮窄切除重建手術中，可能因切除病 人主動脈狹窄部分時，主動脈橫夾或阻斷血流過久，造成病 人下半身供血不足，導致病人下半身器官或脊髓組織缺血壞 死。保護下半身循環之方法包括：⑴自左心房引血，使用心 肺機，行部分體外循環術，將血液灌注至降主動脈；⑵使用 心肺機，行全體外循環術及循環終止；⑶短暫利用人工血管 將升主動脈血流，灌注至降主動脈等（鑑定書十㈡）。 ⒊雖依據醫學文獻建議，使用上述之保護措施，可能可以減少 類似本案病人之併發症，惟國內目前使用心肺機施行部分體 外循環術，以施行主動脈縮窄手術之心臟外科醫師，並不多
見。張醫師花費14小時3 分鐘完成手術，乃在施行側支循環 之分離及主動脈縮窄部位上下之分離。若分離完成後，主動 脈縮窄部位之解剖構造，已可作適當之吻合。且假使張醫師 判斷主動脈縮窄部位之切除及吻合可於30分鐘之安全時間內 完成，則不需要體外循環輔助，故尚未違反醫療常規（鑑定 書十㈢）。
㈣嗣因臺灣高雄地方法院檢察署檢察官及本件原告對醫審會上 開之鑑定結果尚有疑問，請求就本件醫療行為有無疏失乙節 再為鑑定，復經該署及本院送請醫審會審議鑑定，醫審會於 102 年2 月20日再以衛署醫字第0000000000號函附醫審會編 號0000000 號鑑定書回覆（見院3 卷第3 至11頁），其鑑定 意見內容略以：
⒈使用前次鑑定書所指3 種保護下半身循環之治療措施，亦會 因將病人血液引流至體外循環管路，而增加手術中炎症反應 ，如此可能會增加病人器官損傷或增加病人出血之風險。另 一方面，因上述治療需於下肢動脈插管，少數病人亦可能因 插管而發生下肢動脈血管傷害，影響病人下肢動脈循環。因 此若醫師研判主動脈縮窄切除手術無需很長時間，發生下半 身血流供血不足之時間亦非很長時間時，即不會採用前述3 種保護下半身循環之治療措施，以避免可能附帶之風險。本 案為14歲，體重65公斤之病人，雖如成人體形，惟因有上開 因素，故本案醫師尚未採取前述3 種措施（鑑定書十、高雄 地方法院、㈠）。
⒉因國內施行主動脈縮窄手術之心臟外科醫師，不常採取前述 3 種措施，故即使醫師研判，手術中所為切除及吻合部分需 要較長時間始能完成，如病人下半身血壓於手術中確如張醫 師所述處於50毫米汞柱以上，則一般仍無需採用體外循環輔 助，從而即難認張醫師有違反醫療常規之處（鑑定書十、高 雄地方法院、㈣）。
⒊本案手術時間比較久，主要時間在於側支循環之分離過程， 此雖有可能會提高病人風險，惟未必即會引起脊髓組織缺血 性壞死（鑑定書十、高雄地方法院、㈤）。
⒋外科醫師手術前，對於進行主動脈縮窄部位之切除及吻合部 分所需時間，會先為大約之預測或估量，此屬手術規劃之一 環。當然，此類手術前預估之時間與實際上使用之時間，可 能會有差距（鑑定書十、高雄地檢署、㈡）。
⒌若醫師於手術前預估進行主動脈縮窄部位之切除及吻合所需 之時間必定會超過安全範圍，醫師應儘量於手術中維持病人 下半身平均血壓介於40至70毫米汞柱之間，如能降低病人體 溫、脊髓引流、給予類固醇及使用體外循環輔助等，也均為
可以提高病人下半身血液供應，減少病人下半身癱瘓之防範 措施（鑑定書十、高雄地檢署、㈢）。
⒍若手術中發現主動脈縮窄部位之切除及吻合時間較長時，需 維持病人下半身平均血壓介於40至70毫米汞柱，醫師於術中 若能使用上述體外循環器或其他方法予以輔助治療，則可提 高下半身血液供應，可能減少下半身癱瘓之發生，惟亦會提 高相關體外循環相關併發症之風險（鑑定書十、高雄地檢署 、㈣）。
⒎主動脈手術後發生下肢癱瘓雖為少見，惟仍屬嚴重之風險， 其原因眾多，包括⑴主動脈橫夾之時間：橫夾時間延長會增 加下肢癱瘓之風險。⑵病人體溫：降低病人脊髓體溫，可以 延長病人主動脈橫夾之安全時間。⑶主動脈橫夾之位置：主 動脈橫夾位置越高，越會增加下肢癱瘓之風險，例如主動脈 夾60分鐘在腹主動脈，腎動脈以下，下肢癱瘓之風險約為0. 1 ％；主動脈橫夾60分鐘在降主動脈，橫隔膜位置，下肢癱 瘓之風險約為25％；主動脈橫夾60分鐘於胸降主動脈，左鎖 骨動脈出口處，下肢癱瘓之風險約為90 ％ 。⑷供應脊髓最 大條之動脈（醫學上稱為artery of Adamkievicz ）位置： 此條血管為供應脊髓最大之動脈，惟其位置變異性很大，可 從第5 胸椎至第1 腰椎之位置出現，每個人不盡相同，如果 主動脈橫夾位置於此條動脈之上或手術中有切斷此條血管， 亦會增加下肢癱瘓之風險。⑸其他脊髓動脈之變異性：除上 述artery of Adamkievicz 外，人體尚有肋間動脈（interc os tal arteries ）及腰椎動脈（lumber arteries ），亦 會分枝來供應脊髓血液，惟每個人分枝之密度或發育程度不 同，若病人其他脊髓動脈分布不是很發達，亦會增加下肢癱 瘓之風險。⑹脊髓動脈附近側支循環之變異性：脊髓動脈有 比較好之側支循環可以減少下肢癱瘓之風險。⑺脊髓內壓力 ：脊髓壓力上升會增加病人脊髓缺血，下肢癱瘓之風險。⑻ 上半身血壓：病人如果上半身血壓偏低，可能減少病人下半 身側支循環血流，增加病人下癱瘓之風險。因人體結構與生 理非常複雜，變異性很大，對特定病人之主動脈縮窄之解剖 結構與側支循環是否充足，有時亦非能很精確診斷；因此， 無法確定手術後發生下半身癱瘓之原因（鑑定書十、高雄地 檢署、㈥）。
㈤原告雖主張被告乙○○於進行主動脈縮窄部位之切除及吻合 ，因超過30分鐘之安全時間，主動脈橫夾阻斷血流過久，造 成原告下半身供血不足，導致原告下半身脊髓組織缺血性壞 死，且未施以保護下半身循環之治療措施，被告乙○○之醫 療行為顯有疏失云云。然依據上開鑑定結果，主動脈縮窄切
除重建手術後，發生下半身麻痺併發症之發生率約有0.41％ ，而本件原告發生左下肢無力情形，雖然可能與手術時間近 15小時有關連（一般為4-5 小時），但依病歷紀錄，醫審會 認為手術過程已符合當時一般醫療護理常規之處置，並無疏 失。另對於被告乙○○本件手術進行近15小時有無疏失乙節 ，醫審會亦認為原告手術時為14歲之青少年，身高161 公分 、體重65.5公斤，基本上已屬成人體型，因其會有較多之側 支循環，主動脈縮窄部分甚至可能會有硬化或鈣化情形，往 往必須要控制比較多之側支循環，需施作比較大範圍之主動 脈分離，始能進行主動脈吻合，因此接受主動脈縮窄手術， 相較兒童更容易有出血問題，故其手術時間亦較兒童長；同 時根據病歷紀錄，原告尚有主動脈弓發育不全情形，亦可能 增加手術困難度，進而使手術時間延長。至於被告乙○○未 施以保護下半身循環之治療措施乙節，因國內目前使用心肺 機施行部分體外循環術，於施行主動脈縮窄手術之心臟外科 醫師，並不多見，且會因將病人血液引流至體外循環管路， 而增加手術中炎症反應，如此可能會增加病人器官損傷或增 加病人出血之風險等情，醫審會亦認為被告乙○○已考量病 患當時之病況，且以善良管理人之注意義務從事上開醫療作 為，並未脫逸專業醫學知識及現行醫療常規。從而，揆諸前 揭說明，被告乙○○之醫療行為並無疏失乙節，堪予認定。 ㈥再者，被告乙○○本件醫療行為，經醫審會鑑定結果，已就 原告質疑問題，詳予審酌說明，核上開鑑定書記載之理由及 結論並無明顯違背學術理論或經驗法則之處，自足採憑。而 原告質疑被告乙○○之醫療行為有疏失之處，惟因無法就被 告乙○○之醫療行為有疏失致原告受有系爭傷害乙節，提出 有利於己之事實，則依舉證責任分配原則，應為不利於原告 之認定。從而，原告此部分主張，並無理由。
㈦至原告主張，於發生左下肢無力情形後，被告甲○○未立即 施作電腦斷層或核磁共振掃描檢查，導致錯失治療之先機， 被告甲○○之醫療行為亦有疏失云云。查，原告於手術後即 出現左下肢無力情形，雖經復健仍未康復，並經神經外科診 斷為腰薦椎神經叢病變、復健科診斷為左腓骨神經病變併左 垂足等情，為兩造所不爭執，此部分事實堪予認定。惟原告 左下肢無力情形，業經醫審會認與系爭手術有關連，縱使未 立即施作電腦斷層或核磁共振掃描檢查，亦無法遽認被告甲 ○○之醫療行為存有醫療疏失，況且原告並未提出證據以實 其說。從而，原告質疑本件因被告甲○○未立即施作電腦斷 層或核磁共振掃描檢查，導致錯失治療之先機，被告甲○○ 之醫療行為亦有疏失云云，即無足取。
㈧綜上，被告乙○○、甲○○既係基於原告當時之症狀，依其 臨床經驗及專業判斷而施以醫療行為，均無任何不當之處， 雖然原告最後因上開手術而造成系爭傷害，惟被告乙○○、 甲○○在醫療過程既無何注意義務之違反，而有何過失行為 ，則與系爭傷害當無相當因果關係，且原告既未能提出積極 證據證明被告乙○○、甲○○就本件醫療過程有過失，是其 依侵權行為之法律關係，請求被告乙○○、甲○○負損害賠 償責任，自屬無據。
㈨被告乙○○、甲○○在醫療過程中既無過失，與原告之系爭 傷害亦無相當因果關係，無須負侵權行為損害賠償責任，已 如前述，是其僱用人即被告高雄長庚醫院亦無須負擔損害賠 償責任。則原告依侵權行為之法律關係請求被告高醫應負連 帶損害賠償責任，即難准許。
六、綜上所述，原告主張被告乙○○、甲○○之醫療行為有疏失 云云，既乏憑據，復無法舉證證明被告確有侵權行為之情事 ，則其依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項規定， 請求被告應連帶給付原告7,562,840 元及自起訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，為 無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請 ，亦失所附麗，併予駁回。
七、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦 方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。
中 華 民 國 102 年 4 月 26 日
民事第一庭 法 官 張茹棻
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 4 月 29 日
書記官 吳書逸