臺灣高等法院民事判決 101年度醫上易字第13號
上 訴 人 邱美綺
被 上訴人 國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 孫光煥
被 上訴人 賴振宏
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
沈元楷律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國101年6
月28日臺灣士林地方法院100年度醫字第16號第一審判決提起上
訴，並擴張聲明，本院於102年4月9日言詞辯論終結，判決如下
：
主 文
上訴及擴張之訴均駁回。
第二審及擴張之訴訴訟費用均由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意不得為之。但 擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此觀民事訴 訟法第446條第1項準用第255條第1項第3款自明。上訴人上 訴聲明原為：被上訴人應連帶給付上訴人新台幣（下同）10 0萬元（見本院卷第173頁）。嗣於本院民國（下同）102年4 月9日言詞辯論期日擴張聲明為：被上訴人應連帶給付上訴 人200萬元（見本院卷第342頁）。核屬擴張應受判決事項之 聲明，無須經他造同意，依法應予准許。
貳、實體部分：
一、上訴人起訴主張：被上訴人賴振宏係受僱於被上訴人國防醫 學院三軍總醫院（下稱被上訴人醫院）擔任風濕免疫科醫師 。上訴人於92年6月2日因急性上呼吸道感染伴隨低溫發燒， 且低腹痛及發燒到39度，高燒不退，遂至臺北市立忠孝醫院 （下稱忠孝醫院）就醫，初診斷為肺積水。經該醫院胸腔科 主治醫師詢問上訴人病史，上訴人向其告知曾於91年間經馬 偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）診斷罹患紅斑性狼瘡，忠孝醫 院據此診斷上訴人當時為紅斑性狼瘡所引發之肋膜炎，因而 施打類固醇治療，但上訴人口腔卻因此感染念珠菌而致嚴重 口腔潰瘍之不良反應，忠孝醫院鑑於其醫療水準及設備無法 確認上訴人是否確係染患紅斑性狼瘡，故建議上訴人轉往被 上訴人醫院再為詳細檢查及治療。上訴人乃於92年6月10日 至同年7月7日至被上訴人醫院治療，並於就診時將過去在馬 偕醫院及忠孝醫院之病史均已告知被上訴人醫院胸腔科醫師
，且經詳載於病歷。上訴人至被上訴人醫院住院約一個月期 間，胸腔科醫師會診被上訴人賴振宏，被上訴人賴振宏本應 參考上訴人過去病史，就上訴人是否染患紅斑性狼瘡詳細問 診及檢驗，負有注意及再為詳細診查之義務，詎被上訴人賴 振宏竟不注意，並未針對紅斑性狼瘡11項診斷標準再次詳細 問診，且11項標準中之「免疫病變」，被上訴人並未對上訴 人做完全部之血清免疫學檢驗，即逕診斷上訴人罹患乾燥症 ，致未就上訴人所染患紅斑性狼瘡為正確之治療，延誤病情 。嗣上訴人於98年間因肌酸酐指數異常，而至國軍退除役官 兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）住院治療， 確診為紅斑性狼瘡，惟上訴人已因腎絲球過濾率僅17.5，高 度腎衰竭（下稱腎功能不全），受有無法回復正常功能之重 大傷害。上訴人為治療疾病而受有支出醫療費用45,000元之 損失，又上訴人之身體重要器官機能受損，勞動能力減損69 .21%，受有勞動能力損害581萬2,247元，上訴人請求賠償17 0萬元。再上訴人因身體受有無法治癒之病害，致身心均受 有痛苦，被上訴人自應賠償上訴人精神慰撫金255,000元， 合計200萬元（見原審卷湖調字卷第6頁、本院卷第342背面 、344頁）。而被上訴人醫院不僅與上訴人締結醫療契約， 對於上訴人未受妥善治療而生上開加害給付結果，應負債務 不履行損害賠償責任；且被上訴人醫院係被上訴人賴振宏之 僱用人，既對其受僱人未能加以監督，致生上訴人受被上訴 人賴振宏之侵害而受有損害，亦應與被上訴人賴振宏連帶負 損害賠償責任。為此，爰依債務不履行及侵權行為法律關係 ，請求被上訴人連帶賠償其所受損害，求為判決：被上訴人 應連帶賠償上訴人200萬元。
二、被上訴人則以：上訴人於91年間在馬偕醫院之診斷，只是「 疑似」罹患紅斑性狼瘡，並未確診。而大型醫學中心對於紅 斑性狼瘡的檢查都備有特別制式檢查表，檢驗人員僅需按部 就班逐一檢查，被上訴人醫院於上訴人診療期間，因忠孝醫 院病歷記載上訴人曾在馬偕醫院因疑似紅斑性狼瘡就診，在 懷疑其患有紅斑性狼瘡情況下，特別會診風濕免疫科，並對 上訴人進行了一系列的紅斑性狼瘡檢查，項目及結果顯示： 血液檢查白血球：24000/cumm、血紅素：12.3、中性球：95 %、LDH：2186、C-反應蛋白（CRP）：7.08、血小板：正常 、尿素氮（BUN）：14、肌酸肝（Creatinine）：1.4，胸部 Ｘ光檢查除左側肋膜腔積水也懷疑右下肺有肺炎。尿液檢查 6月10日：潛血反應：陰性；蛋白尿：陰性；紅血球：0-1/H PF（正常值<5）；白血球：4-6/HPF（正常值<6）、6月11日 ：潛血反應：陰性；蛋白尿：陰性。免疫學檢查ANA：1：12
80；anti-dsDNA：17（當時的正常值是<30）；anti-Ro/ant i-La：陽性；類風濕因子(RF)：1300（當時的正常值是<20 ）；anti-Sm/ anti-RNP:正常；Anti-cardiolipin：正常； Coomb'stest：正常（測溶血反應）；Lupusanti-coagulant :正常；LE cells：正常；C3/C4:123/43：正常（當時的正 常值分別是：79-152和16-38）；Sc hirmer's test：<5mm/ 5min，兩眼；口腔切片：慢性唾液腺發炎併圓狀發炎細胞凝 集（chronic sialoadenitis of the parotid gland withr ound inflammatory cells aggre gation and scatt erPMN sinfiltration）。上開檢查項目符合醫學常規且完整，是 上訴人所稱被上訴人並未針對紅斑性狼瘡診斷標準再次詳細 問診或檢驗不完全，並不實在。又被上訴人賴振宏基於上訴 人合併有長期嚴重的口乾及眼乾症狀，且具有強陽性的Schi rmer'stest和口腔切片結果，再加上相當高效價的類風濕因 子、anti-Ro & La抗體及抗核抗體（ANA），並因檢查而未 見上訴人具有高效價的anti-ds DNA、anti-Sm抗體、明顯低 下的補體C3/C4、典型蝴蝶斑或狼瘡皮膚病變、免疫造成的 溶血性貧血、免疫造成的嚴重血小板低下、典型免疫所造成 病變，合併大量蛋白尿等可能同時罹患紅斑性狼瘡症狀，進 而確診上訴人為乾燥症，並無任何過失。再上訴人於98年5 月1日於被上訴人醫院腎臟科所做之腎功能及尿液的檢查顯 示尿素氮：40、肌酸肝：4.4、鈣總量：7.9、鉀離子：3.2 、血紅素：7.0、血小板：57000、WBC：3300，此種合併尿 素氮和肌酸肝明顯增高以及明顯的貧血，然而尿液檢查卻只 呈現蛋白尿：2+、潛血反應：1+、尿液中紅血球：2~4/HPF 、尿液中白血球：1~3/HPF、上皮胞：3~5/HP F、也沒有阻 塞現象等，故上訴人係明顯的腎功能不良合併嚴重的貧血， 但僅有輕微的蛋白尿，顯示此種腎臟的病變並非紅斑性狼瘡 腎絲球腎炎的表徵，反之，由藥物所造成之腎小管病變較有 可能。因此上訴人所受病害，應與被上訴人之診察及未就紅 斑性狼瘡治療無關。況上訴人於92年間出院後，僅短暫回診 追蹤4個月即消失無蹤，而這數年來，被上訴人根本無法掌 握上訴人之病情，事隔多年以後，反要求被上訴人損害賠償 ，其損害顯與被上訴人之治療行為間無因果關係等語資為抗 辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴並擴張聲明：㈠ 原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人200萬元。被上 訴人答辯聲明：上訴及擴張之訴均駁回。
四、本件上訴人主張91年間即曾至馬偕醫院確診具紅斑性狼瘡之 疾病，92年間接受被上訴人之診治，但未被診斷為紅斑性狼
瘡，於98年間確診為紅斑性狼瘡，並已腎功能不全等情，為 被上訴人所爭執，上訴人雖提出馬偕醫院病歷（見100年度 湖調字第65號卷第8-11頁、原審卷㈠第232-235頁、原審卷 ㈡第142-146頁）、被上訴人醫院出院病歷摘要（見調解卷 第12-15頁、原審卷㈠第206-209頁、原審卷㈡第64-67頁） 、被上訴人醫院臨床病理科分析報告單（見調解卷第16頁、 原審卷㈠第210頁、原審卷㈡第68頁）、榮總醫院診斷證明 書（見調解卷第17頁、原審卷㈠第213頁）、臺灣大學醫學 院附設醫院診斷證明書（見調解卷第18頁、原審卷㈠第211 頁）等件為證。但被上訴人仍以前詞置辯，是本件爭點在於 ：㈠被上訴人賴振宏是否未依臨床標準程序詳為問診及檢查 上訴人之紅斑性狼瘡症狀，而漏未診斷出紅斑性狼瘡病狀？ ㈡上訴人所受腎功能不全病害與被上訴人賴振宏之醫療行為 是否具有因果關係？茲分述如下：
五、被上訴人賴振宏是否未依臨床標準程序詳為問診及檢查上訴 人之紅斑性狼瘡症狀，而漏未診斷出紅斑性狼瘡病狀？ 上訴人主張紅斑性狼瘡有11項診斷要件，其於92年間症狀已 符合其中5項要件：㈠依據上訴人96年6月1日至同年7月10日 於被上訴人醫院檢驗報告，其中6月23日白血球（WBC）3740 cum，6月25日白血球3620cum，符合紅斑性狼瘡診斷要件有 關白血球過低的要件；㈡另6月11日、13日、25日被上訴人 醫院檢驗報告，淋巴球（Lymphocyte）分別為6.1%、6.5% 、10.5%，因淋巴球過低（正常值為19%至48%），亦符合紅 斑性狼瘡有關「血液病變」之要件；上訴人在忠孝醫院診療 時，即因出現嚴重口腔潰瘍而轉至被上訴人醫院治療，而「 口腔潰瘍」本為判斷是否罹患紅斑性狼瘡之要件之一；又上 訴人所罹患應為紅斑性狼瘡併發乾燥症，被上訴人賴振宏診 斷上訴人當時僅罹患乾燥症，顯然係「血清免疫學檢查」並 未做完整所致，被上訴人賴振宏之診斷有疏漏等語。經查： ⒈關於上訴人於92年間在被上訴人醫院病症之診斷，經原法 院檢察署因偵辦被上訴人賴振宏之業務過失行為，於偵查中 送請行政院衛生署審議委員會鑑定，其意見認為：「根據美 國風濕病學會1997年對紅斑性狼瘡臨床及診斷標準條件有11 項，符合至少4項條件者，其診斷為紅斑性狼瘡之敏感度及 專一度，大於95%。1.蝴蝶斑（malar rash）。2.盤狀紅斑 （discoid rash）。3.光敏感性（photosensiti vity）： 由醫師或病人觀察到受陽光曝曬之皮膚有不正常紅疹出現 。4.口腔潰瘍（oral ulcer）：醫師觀察列在口腔或鼻腔 有無痛性之潰瘍。5.關節炎（arthrtis）：至少周邊兩個 非蝕骨性關節炎，會有壓痛、腫脹與積水。6.漿膜炎（
serositis）：肋膜炎-有肋膜痛病史或醫師檢查有肋膜摩 擦音（rub）或肋膜積水證據或心包膜炎：超音波或其他 證據證實。7.腎臟疾病（renal disorder）：持續蛋白尿 每天＞500mg或尿液檢驗＞3+或細胞圓柱（cellular cast s）。8.神經學疾病（neurologic disorder）：排除其他 疾病或代謝問題引以之抽搐症（seizure）或精神疾患（ Psych osis）。9.血液疾病（hematologic disorder）： 溶血性貧血（hemklyticanemia），或白血球低下（leuco penia），或超過兩次檢驗淋巴球低下（lymphopenia）， 或沒有藥物影響之下血小板低下（thrombocytopenia）。 l0.免疫疾病（immunologic disorder）：不正常之Anti- DNA抗體濃度，或有抗史密斯抗體（Anti-SM）存在，或抗 磷脂質抗體（Ant i-phospholipid Ab)）陽性（包含抗心 脂質抗體陽性Anti-c ardiolipid Ab、狼瘡抗凝因子lupu s anti -coagulant陽性、偽陽性梅毒檢查）。11.抗核抗 體（ANA）陽性……依據病人在三軍總醫院之病歷，檢驗 與檢查確定為乾燥症之診斷，亦與紅斑性狼瘡之部分臨床 病徵相符。但（只）有抗核抗體陽性，肋膜積液陽性兩項 符合，未達4項條件標準。臨床上若病人症狀符合美國風 濕病醫學會紅斑性狼瘡診斷標準11項至少4項條件者，即 可診斷為紅斑性狼瘡。但是有些病人在發病初期可能未達 標準，臨床上若是符合兩項標準者，即稱為「可能的」紅 斑性狼瘡（possible SLE），若是符合3項標準者，則稱 為「極可能的」紅斑性狼瘡（probable SLE）。此病人於 91年4月至馬偕醫院風濕內科就診時，病歷記載有口乾症 狀、有3項條件是符合紅斑性狼瘡診斷標準（抗核抗體陽 性、血液疾病包含淋巴球低下及抗雙股DNA抗體陽性）， 此為合理之懷疑。但不知病人在三軍總醫院就診時，是否 有完整提供在馬偕紀念醫院診斷之紀錄及檢驗數據。若無 提供，在三軍總醫院住院期間，醫師僅能就當時之病況及 檢驗結果加以判讀。病人在三軍總醫院住院期間，紅斑性 狼瘡確實也是懷疑疾病之一，醫師也做相關進一步之檢驗 ，包含有白血球、血紅素、血小板、抗核抗體（ANA）、 抗雙股DNA抗體（Anti-dsDNA）、狼瘡抗凝血因子（lupus anticoag ulant）、抗修格連A、B抗體（anti-Rooranti- SSA、anti-L a or SSB）、抗史密斯抗體（Anti-Sm）、 抗核醣核蛋白抗體（anti RNP）、抗組織蛋白抗體（Anti -his tone）、抗心脂抗體（Anti-cardiolipid）及LE細 胞（LE cell）等檢查來排除相關問題」等語（見原審卷 ㈠第303頁背面至305頁背面）。有關紅斑性狼瘡的臨床及
標準條件，上訴人當時僅符合其中2項，即使在前診斷上 訴人「可能」罹患紅斑性狼瘡之馬偕醫院，亦僅符合3項 ，且被上訴人醫院亦針對上訴人可能罹患紅斑性狼瘡作了 相關檢驗工作明確。核與被上訴人醫院當時為上訴人進行 檢查白血球、血紅素、中性球、LD H、C-反應蛋白（CRP ）、血小板、尿素氮（BUN）、肌酸肝、胸部X光檢查、尿 液檢查、潛血反應、蛋白尿、紅血球、免疫學檢查ANA、 anti-dsDN A、anti-Ro/anti-La、類風濕因子（RF）、 anti-Sm/anti-RNP、Anti-cardiolipin、Coom b'stest（ 測溶血反應）、Lupusanti-coagulant、LEcells、C3/C4 、Schirmer's test、兩眼、口腔切片、慢性唾液腺發炎 併圓狀發炎細胞凝集等有關紅斑性狼瘡病症項目相符，有 被上訴人所提出上訴人於92年7月7日出院病歷摘要附卷可 稽（見原審卷㈠第180頁），上開鑑定意見足堪採信。 ⒉況依第二次鑑定報告指出，被上訴人醫院實已就前5項標 準，即「1.蝴蝶斑（malar rash）。2.盤狀紅斑（discoi d rash）。3.光敏感性（photosensitivity )：4.口腔潰 瘍（oralulcer）：5.關節炎（arthritis）。」分別為面 診即理學檢查。按第二次鑑定報告第4頁倒數第10 行至第 5頁第7行記載：「病人於92年6月10日轉至三軍總醫院急 診室就診，緊急會診風濕免疫過敏科陳相成醫師，依會診 紀錄，病人病況為發燒、左側肋膜積水，有可能之系統性 紅斑性狼瘡（probablesystemiclupuserythematosus SLE ）病史、沒有關節炎（arthritis）、沒有蝴蝶班（malar rash）、沒有皮膚光敏感性（photosensativity）、沒有 雷諾式症候群（Raynaudsphenomenomenon）及有口腔潰瘍 （oralulcer），惟未提及是狼瘡造成之口腔潰瘍或是口 腔念珠菌造成之口腔潰瘍，抽血檢驗白血球24000/u/L（ 正常參考值4500參考值150-400*10^3/UL），發炎指數C反 應蛋白7.08mg/dL（升高）、乳酸脫氫酵素（LDH）2186U/ L（正常參考值131-618U/L），會診結論認為病人症狀並 無符合系統性紅斑性狼瘡之標準，依美國風濕學會11項標 準中，至少要符合4項之條件，故建議感染問題須先排除 ，同時抽血做相關免疫疾病檢驗，包含抗核抗體（ANA） 、抗雙股DNA抗體（Anti-dsDNA）及紅血球沉降速率（ESR ），並蒐集24小時尿液做尿液蛋白質檢驗……」等語（見 本院卷第198-199頁）。足證被上訴人醫院陳相成醫師確 已於92年6月10日對上訴人實施面診即理學檢查，且依面 診結果，上訴人沒有關節炎、沒有蝴蝶班、沒有皮膚光敏 感性、沒有雷諾式症候群，雖有口腔潰瘍（oralulcer）
，但未提到係狼瘡造成之口腔潰瘍或係口腔念珠菌造成之 口腔潰瘍，故會診結論認為病人症狀並無符合系統性紅斑 性狼瘡之標準。準此，上訴人主張被上訴人未就「紅斑性 狼瘡」前5項標準詳為問診或理學檢查云云，顯屬不實。 ⒊上訴人另主張：被上訴人並無做完整之血清免疫學檢驗云 云。惟查，上訴人確已針對紅斑性狼瘡，進行完整詳盡之 檢驗，其中亦包含血液疾病之檢驗，已如前述，上訴人上 開主張，顯與事實不符。另上訴人以98年在榮總醫院有做 IGM檢驗為由，認定被上訴人92年未做IGM檢驗有違反醫療 常規云云，並提出98年6月14日於榮總醫院之檢驗結果為 證。惟查，上訴人既主張被上訴人92年之醫療行為違反醫 療常規，即應以當時醫療常規是否必須作anti-cardiolip in-IgM檢驗為斷，否則醫學診斷技術一日千里，92年至98 年（6年間）開發之醫學檢驗方式更不計其數，倘以98年 技術水準論斷92年當時未為anti-cardiolipin-IgM檢驗有 違醫療常規，自未臻妥適。蓋anti-cardiolipin-IgM 檢 驗，係於93年6月間方加入三軍總醫院之檢查項目，92年 時尚未有此檢查項目，且當時可做的anti-cardiolipin- IgM檢驗為正常。故上訴人以98年有作anti-cardiolipin- IgM檢驗為由，執為被上訴人92年未做anti-cardiolipin- IgM檢驗即屬違反醫療常規云云，顯屬無據。 ⒋依第二次鑑定報告第9頁第（三）項記載：「第九項血液 學診斷標準之判定，須於排除感染、藥物作用及其他疾病 之前提下進行，92年6月19日肋膜病理報告診斷為感染所 致膿胸，而原發性乾燥症病人之血液亦可見白血球低下之 情形（16％），故無法在當時以美國風濕病學會提出之系 統性紅斑性狼瘡診斷標準加以判定是否符合診斷標準」（ 見本院卷第201頁），足見上訴人92年6月19日因感染致膿 胸，亦出現原發性乾燥症病人可能會出現之血液白血球低 下之情形（16％），故被上訴人雖於當時已為完整之血液 疾病檢驗，但在當時亦無法判定是否符合美國風濕病學會 提出之系統性紅斑性狼瘡診斷標準。上訴人徒以被上訴人 未做完整血清免疫學檢驗云云，主張被上訴人有違注意義 務而造成其損害云云，亦屬無據。
㈡上訴人另主張：其於三總住院期間有3 次「持續性」蛋白尿 ，被上訴人卻未為告知，且上訴人於出院後之5次門診，被 上訴人亦未追蹤持續蛋白尿之原因或續以疑似紅斑性狼瘡治 療，有違醫療常規云云，惟查：
⒈依上訴人於住院期間4次（6月10、11、26日，7月4日）可 信之尿液檢查結果，均未有任何蛋白尿，並無上訴人所謂
「持續性蛋白尿」之情事，有上訴人於就診期間之尿液檢 查紀錄可稽（見本院卷第84-85頁），足證上訴人所謂持 續性尿蛋白之情事，當屬虛妄。至上訴人所謂3次蛋白尿 ，應係為檢驗期間，上訴人因手術而插入導尿管及胸管而 造成之傷害或術後感染所引起（6月18日顯為報告誤植） ，與紅斑性狼瘡無關。上訴人執此主張被上訴人違反醫師 法第12-1條或醫療法第82條第1項云云，顯屬無據。 ⒉上訴人主張被上訴人漏未說明持續性蛋白尿之可能成因及 檢查症狀，違反說明義務云云。惟按對人體施行手術所為 侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，醫療法第46 條（現行法為第63條）第1 項前段規定，醫院實施手術時 ，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意 書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可 能能發生之併發症及危險，旨在經由危險之說明，使患者 得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受， 以減少醫療糾紛。惟法條就醫師之危險說明義務，並未具 體化其內容，能否漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切 （含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？已非無疑 ；再就醫師法第12條第2項第3款及醫療法施行細則第48條 （現行法第52條）第1項第2款所定病歷或病歷摘要應載明 患者之「主訴」一項觀察，可認患者「主訴」病情，構成 醫師為正確醫療行為之一環，唯有在患者充分「主訴」病 情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者 「主訴」之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍（最高 法院96年度台上字第2476號判決參照）。查病人於生病期 間，會發生發燒、感染、脫水、電解質不平衡等現象，導 致影響尿液狀況之數據，故待感染控制後，方會進行追蹤 ，且須待出現重大之變化，方會向病人說明，不會將任何 微小之變化都告訴病人，以免造成病人恐慌，此方為符合 醫療常規之作法。是以，醫師之危險說明義務，並非漫無 邊際或毫無限制要求醫師負一切無直接關聯之危險說明義 務，且唯有在患者充分「主訴」病情之情況下，始能合理 期待醫師為危險之說明。上訴人於6月18日係因術後感染 方導致尿液檢驗出現3+尿蛋白及3+潛血反應，已如前述， 且待感染控制並移除導管後，亦未有蛋白尿現象或其他重 大變化，並無說明之必要，故難認被上訴人有何違背說明 義務之情事。
⒊上訴人復質疑出院後之5次門診，被上訴人未為蛋白尿之 檢查。惟查，被上訴人分別於6月26日及7月4日又做兩次 尿液檢查，均未見蛋白尿反應，且上訴人臨床上也無水腫
或多泡沫小便之症狀。況且既經診斷為乾燥症，基於健保 有限資源之考量，以每隔3到6個月，檢驗血液和尿液一次 之方式進行追蹤，應為符合醫療常規之追蹤方式，且被上 訴人開予上訴人服用的藥物奎寧丸安全性高，每年抽血一 次檢測藥物副作用即可。上訴人主張被上訴人未追蹤持續 蛋白尿之原因云云，顯屬無據。
⒋另上訴人主張被上訴人未續以疑似紅斑性狼瘡治療，有違 醫療常規云云。惟按醫療常規，診斷疾病係以一個病來診 斷病患所有臨床表徵，倘若絕大多數臨床表徵均顯示病患 有A疾病，縱使A疾病合併有其他多種情況出現，仍必把這 些情況優先與A疾病合併考量，除非有不存在於A疾病，而 僅存在於B疾病之病徵出現，才會因此而改為判斷為B疾病 。查被上訴人既於92年間依據當時上訴人臨床症狀及實驗 室檢驗數據確診上訴人為乾燥症，且抗核抗體ANA陽性反 應及肋膜積液陽性均可以乾燥症解釋，業如前述，則被上 訴人續以乾燥症治療，當然符合醫療常規。上訴人主張被 上訴人未續以疑似紅斑性狼瘡治療有違醫療常規云云，顯 屬無據。
⒌第二次鑑定報告第9頁倒數第9行至倒數第5行記載：「依 病歷紀錄，病人於92年7月17日至10月30日期間，共5 次 門診中並無系統性紅斑性狼瘡新增或惡化之症狀出現紀錄 ，如皮疹、光敏感性、關節疼痛、發燒、胸痛、呼吸喘促 、頭痛、口腔潰瘍、血尿、泡沫尿、寡尿、神經麻痛及腹 痛等症狀。……一般穩定修格連氏症候群之病人約3至6個 月追蹤血液學檢查，符合醫療常規..」（見本院卷第201 頁），足見被上訴人確有對上訴人之血液或尿液狀況進行 追蹤，且追蹤方式符合醫療常規，並無違反注意義務之情 事。
⒍上訴人雖主張被上訴人未妥為追蹤治療云云，惟查上訴人 在92年間出院後，僅短暫回診追蹤4個月，上訴人未遵從 醫療治療服藥及追蹤，被上訴人實無法掌握上訴人之病情 。
㈢上訴人主張其於92年在被上訴人醫院住院期，其症狀有：⑴ 肋膜積液陽性。⑵血清中抗核抗體ANA 陽性反應。⑶口腔潰 瘍。⑷腎臟病變（持續性蛋白尿）。⑸血液病變，輔以完整 之血清免疫學檢查，共6 項，已可診斷為紅斑性狼瘡；因其 胎兒為新生兒紅斑性狼瘡，上訴人當然為紅斑性狼瘡云云。 惟查：
⒈第一次鑑定報告第11頁第（四）項明載：「依據病人在三 軍總醫院之病歷，檢驗與檢查確定為乾燥症之診斷，亦與
紅斑性狼瘡之部分臨床病徵相符。但有抗核抗體陽性，肋 膜積液陽性兩項符合，未達4項條件標準。」（見本院卷 第42頁），亦即依醫鑑會鑑定上訴人於被上訴人醫院病歷 結果，僅有抗核抗體陽性，肋膜積液陽性2項符合。上訴 人主張有6項病徵符合，顯與第一、二次醫療鑑定結果有 違，且與事實不符。上訴人復以第一、二次醫療鑑定有疏 漏云云，質疑專業醫療鑑定機關對其不利之鑑定結論，卻 查無任何足以推翻第一、二次鑑定結果之客觀事證為憑， 該質疑委不足採。
⒉上訴人主張因其胎兒為新生兒紅斑性狼瘡，故上訴人當然 為紅斑性狼瘡，原審法院卻未納入證據云云。惟查上訴人 既自承臨床診斷上，應採用美國風濕免疫科11項診斷標準 ，卻未說明其所提出上述「胎兒為新生兒紅斑性狼瘡，故 上訴人當然為紅斑性狼瘡」之主張，究竟係與上開11項標 準之何項標準具有關聯性？尚難依此即據以論斷上訴人患 有紅斑性狼瘡。
㈣上訴人主張於91年馬偕醫院就診時已「確診」為紅斑性狼瘡 云云。惟查：
⒈本院曾以102年1月8日函詢馬偕醫院，上訴人於91年4月29 日至馬偕醫院複診時，是否已確診為系統性紅斑性狼瘡並 載明於病歷？另於91年4月22日上訴人至馬偕醫院初診時 ，診斷病名為何等問題。馬偕醫院於102年1月22日函覆稱 ：「依本院病歷記載，病人邱君於91年4月29日回診未確 診系統性紅斑性狼瘡，符合⑴ANA640X陽性⑵淋巴球減少 ⑶ds-DNA抗體陽性等三項，未符合世界1982年11項標準的 四項。91年4月22日於本院初診有呼吸困難症候，診斷病 名為⑴疑似紅斑狼瘡⑵疑似乾燥症⑶支氣管炎⑷缺血性心 臟病，」（見本院卷第273頁），足證上訴人所稱馬偕醫 院已經「確診」為紅斑性狼瘡云云，與事實不符，不足憑 採。
⒉第二次鑑定報告第3頁記載：「……上訴人曾於91年4月22 日……經馬偕醫院風濕內科李修身醫師診斷為疑似系統性 紅斑性狼瘡症（probable SLE）及乾燥症（依美國風濕病 學會1997年系統性紅斑性狼瘡診斷標準中只符合3項標準 ：⑴淋巴球低下，⑵抗雙股dna抗體陽性，⑶抗核抗體陽 性）（見本院卷第198頁）。第二次鑑定報告第14頁記載 ：「臨床上若病人症狀符合美國風濕病醫學會紅斑性狼瘡 診斷標準11項至少4項條件者，即可診斷為紅斑性狼瘡。 但是有些病人在發病初期可能未達標準，臨床上若是符合 兩項標準者，即稱為「可能的」紅斑性狼瘡（possible
SLE），若是符合三項標準者，則稱為「極可能的」紅斑 性狼瘡（probable SLE）。此病人於91年4月至馬偕醫院 風濕內科就診時，病歷記載有口乾症狀、有三項條件是符 合紅斑性狼瘡診斷標準（抗核抗體陽性、血液疾病包含淋 巴球低下及抗雙股DNA抗體陽性），此為合理之懷疑。」 等語（見本院卷第203頁背面）。是以，依據上揭函覆及 第一、二次鑑定報告，馬偕醫院病歷僅記載「疑似」紅斑 性狼瘡，所謂「疑似」屬醫學常用形容詞，目的在於告知 必須要長期的觀察與追蹤，並非「確診」。上訴人指稱於 91年馬偕醫院就診時已「確診」為紅斑性狼瘡云云，與事 實不符，尚非可採。
㈤上訴人主張：被上訴人診斷過程未符合醫療常規，有違反注 意義務情事云云。經查：
⒈上訴人92年間於胸腔科診療期間，因忠孝醫院病歷記載上 訴人曾在馬偕醫院因「疑似」紅斑性狼瘡就診，在懷疑可 能有紅斑性狼瘡情況下，特別加以會診風濕免疫科，並對 上訴人進行一系列之紅斑性狼瘡檢查，項目及結果顯示： 「血液檢查白血球：24000/cumm、血紅素：12.3、中性球 ：95% 、LDH ：2186、C-反應蛋白（CRP ）：7.08、血小 板：正常、尿素氮（BUN ）：14、肌酸肝（Creatinine） ：1.4 ，胸部X 光檢查除左側肋膜腔積水也懷疑右下肺有 肺炎。尿液檢查6 月10日：潛血反應：陰性；蛋白尿：陰 性；紅血球：0-1/HPF （正常值<5）；白血球：4-6/HPF （正常值<6）、6月11日：潛血反應：陰性；蛋白尿：陰 性。免疫學檢查ANA：1：1280；anti-ds DNA：17（當時 正常值是<30）；anti-Ro/anti-La：陽性；類風濕因子（ RF）：1300（當時正常值是<20）；anti-Sm/anti-RNP:正 常；Anti-cardiolipin：正常；Coomb's test：正常（測 溶血反應）；Lupus anti-coagulant:正常；LE cells： 正常；C3/C4:123/43：正常（當時的正常值分別是：79- 152和16-38）；Schirmer's test：< 5mm/5 min，兩眼； 口腔切片：慢性唾液腺發炎併圓狀發炎細胞凝集（ chronic sialoadenitis of the parotid gland with round inflammatory cells aggregation and scatter PMNs infiltration）」。在同時合併有長期嚴重口乾及 眼乾症狀下，經由被上訴人賴振宏予以診斷為「乾燥症（ Sjogren's syndrome）」，有卷附完整診斷紀錄可稽（見 本院卷第97-100頁）。足證被上訴人醫院風濕免疫科已於 92年當時對上訴人進行了一系列符合醫學常規之完整檢查 ，上訴人主張被上訴人並未針對紅斑性狼瘡診斷標準再次
詳細問診或檢驗不完全云云，顯有違誤。
⒉第一次鑑定報告第11頁第（五）點已明白記載：「（五） ……病人在三軍總醫院住院期間，紅斑性狼瘡確實也是懷 疑疾病之一，醫師也做相關進一步之檢驗，包含有白血球 、血紅素、血小板、抗核抗體（ANA）、抗雙股DNA抗體（ Anti-dsDNA）、狼瘡抗凝血因子（lupusanticoagulant） 、抗修格連A、B抗體（anti-Ro or anti-SSA、anti-La or SSB）、Coomb's test、抗史密斯抗體（Anti-Sm）、 抗核醣核蛋白抗體（antiRNP）、抗組織蛋白抗體(Anti- hisone)、抗心脂抗體（Anti-cardiolipid）及LE細胞（ LE cell）等檢查來排除相關問題。」（見本院卷第111頁 ）足證被上訴人醫院胸腔科於92年當時，在懷疑上訴人紅 斑性狼瘡情況下，業已特別會診風濕免疫科並對上訴人進 行紅斑性狼瘡之完整檢查。
⒊第二次鑑定報告第14頁第（五）段明載：「臨床上若病人 症狀符合美國風濕病醫學會紅斑性狼瘡診斷標準11項至少 4項條件者，即可診斷為紅斑性狼瘡。」（見本院卷第203 頁背面）、第（四）段明載：「依據病人在三軍總醫院之 病歷，檢驗與檢查確定為乾燥症之診斷，亦與紅斑性狼瘡 之部分臨床病徵相符。但僅有抗核抗體陽性、肋膜積液陽 性兩項符合，未達4項條件標準」（見本院卷第203頁背面 ）；再按第二次鑑定報告第9頁第（三）、（四）項記載 ：「第九項血液學診斷標準之判定，須於排除感染、藥物 作用及其他疾病之前提下進行，92年6月19日肋膜病理報 告診斷為感染所致膿胸，而原發性乾燥症病人之血液亦可 見白血球低下之情形（16％），故無法在當時以美國風濕 病學會提出之系統性紅斑性狼瘡診斷標準加以判定是否符 合診斷標準」（見本院卷第201頁），足證三軍總醫院胸 腔科於92年當時在懷疑上訴人有紅斑性狼瘡情況下，已特 別會診風濕免疫科並對上訴人進行紅斑性狼瘡之完整檢查 ，但檢查結果僅有2項標準符合，確認未達紅斑性狼瘡之 標準，相關過程符合醫療常規，並無違反注意義務情事， 上訴人上開主張，亦不足採。
㈥本案業經第一次鑑定、第二次鑑定，其報告均不能獲致對上 訴人有利之心證。於本院準備程序期間，本院尚函詢馬偕醫 院結果，亦未能影響上開第一次、第二次鑑定報告之憑信性 。本件事證均已明確，並無再調查其他證據之必要。上訴人 聲請傳訊證人張德明醫師及將本件再送醫審會或其他單位做 第三次鑑定，核無必要，併此說明。
六、上訴人所受腎功能不全病害與被上訴人賴振宏之醫療行為是
否具有因果關係？
㈠按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。故上訴人所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償 請求權存在（最高法院48年度台上字第481號著有判例）。 又醫師因未為診斷，而未對病患施予必要之治療，以致發生 病患之傷亡結果，固難期待被害人對於醫師如為診斷治療， 即能避免傷亡之產生間，具有相當因果關係，負完全舉證之 責。
㈡本件被上訴人抗辯上訴人於事隔5年餘，且未按醫囑，在出 院4個月後即未定期回診，嗣才以其腎功能不全之結果請求 損害賠償，被上訴人之醫療行為應與上訴人傷病之結果，並 無因果關係。上訴人對於未依醫囑按時回診乙節，並不爭執 ，但仍陳稱：上訴人因對被上訴人診斷其為乾燥症深信不疑 ，因此自92年5次回診後，即未再持續定期回診，因而錯過 黃金治療之時機，延誤治療紅斑性狼瘡所引發之腎炎，且6 年來上訴人被紅斑性狼瘡侵犯腎臟而不知，終使腎功能惡化 至僅剩5分之1，故被上訴人未發現上訴人為紅斑性狼瘡患者 之過失行為與上訴人所受侵害之結果間，具有相當因果關係 等語。