臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第89號
原 告 唐開元即晶明診所
訴訟代理人 李育禹律師
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 林家祺律師
歐陽仕鋐律師
朱峰玉
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴時被告代表人為戴桂英，於訴訟繫屬中 變更為黃三桂，有行政院民國101年8月31日令附卷可稽，其 聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機 構合約（下稱系爭健保合約），辦理全民健康保險醫療業務 。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費用， 經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療費用 共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新審核 後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用依規 定補付後，其餘王0000（下稱王0000案）、陳0000、林王惠 美、李林0000、林廖0000、鄒0000（下合稱陳0000等5人案 ）等6位保險對象均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由 ，而維持原核定。原告不服，申請爭議審議，經全民健康保 險爭議審議委員會以101年4月20日健爭審字第0000000000號 審定書駁回，遂依系爭健保合約法律關係，提起本件行政訴 訟。
三、原告主張：
㈠本件健保門診費用給付案件，被告乃委託西醫基層醫療服務 審查執行會（下稱西醫基層審查執行會）審查，惟目前健保 給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如何訂定 免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高 程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可 能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見。是 以，被告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（ 下稱醫療服務審查辦法）第2條規定，固得委託相關醫事機 構或團體辦理，但其前提必須係有「必要性」，目前被告南
區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，完全無必 要性，既然組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦 不具正當性。有關前開所指稱具有利害關係之情況，原告即 為親身經歷，原告於100年初，接獲審查醫師盧彥弘之善意 警告稱，各科審查醫師總召及主委對於原告不滿，欲刪除健 保費用云云，足證本件原告健保醫療費用遭刪除確實係審查 醫師挾怨報復所致。
㈡關於本件遭刪除健保給付之王0000案及陳0000等5人案，原 告認為申請門診健保給付具有正當性，其理由為： ⒈陳0000等5人案係屬白內障之案件，被告刪除理由為照片無 拍攝日期，及電腦顯示單並未顯示Auto R等，然原告確實有 在手術前拍攝照片，僅是無法於照片上顯示日期，且原告所 使用之電腦驗光機為裕達公司TOPCON之KR-8900，屬於最新 機種，對於患有後囊下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下 白內障Dense PSC擋在中央，Auto R及Auto KR即無法量出球 面及散光屈光度數，雖會出現如Error或No Target等字樣， 惟此種字樣無法藉由電腦驗光紙列印出來。是以，陳0000等 5人案，原告不僅有於手術前拍攝照片，且病人在白內障術 前檢查紀錄單上，水晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋ ＋＋（OU），亦有說明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不 出Auto R（OU），而有Auto R（OU）之現象。 ⒉王0000案係屬青光眼案件，被告刪除理由在於認為Uveitis 引起之青光眼原告施打Mannitol不合理。惟Uveitis引起之 急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋白質cell及flare堆積在 隅角房水出口，使得房水無法排出，如不快速降壓，以排除 發炎細胞，將有惡性循環，致使青光眼及虹彩炎更加嚴重， 故只要係急性發作之青光眼均可以施打Mannitol。而目前醫 學文獻，並無Uveitis引起之青光眼無須施打Mannitol之資 料。王0000左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有手腳麻 及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用Diamox， 根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓，原告考 量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免萎縮及惡 性循環，施打Mannitol，係屬正確決定。 ㈢又「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下稱 審查注意事項）、「全民健康保險藥品給付規定」有關眼科 之規範，其並未規範「Uveitis引起之急性青光眼，原告施 打Mannitol係屬不合理」（青光眼部分），且中華民國眼科 醫學會提出之眼科門診診療申報及審查共識（基層醫療院所 ）第二版第10頁白內障項目中第26項所規定「白內障程度 Grading並沒有單一世界性標準，審查不得藉以表示相對應
之視力或驗光值（因無絕對相關）而刪除費用」。再依據外 國文獻顯示，青光眼急性發作，當之前健康眼（未發作青光 眼病史）若眼壓大於45mmHg，或有青光眼病史患眼眼壓未大 於45mmHg，就必須施打Mannitol降壓，以保護視神經。足見 原告關於王0000之醫療行為具專業性，且符合醫療品質，更 避免病患視神經之立即傷害，然卻遭刪除此部分之醫療審查 費，凸顯審查醫師專業性深受質疑。被告刪除醫療費用之理 由，顯不符合前開審查注意事項及給付規定，顯然違背法令 且不具專業之審查。
㈣本件關於醫療費用之審核，並無行政法上所稱「判斷餘地」 之適用，蓋所謂判斷餘地，係指行政機關於適用法律作成行 政決定時，由於法律之構成要件所採用之「不確定法律概念 」，由於不確定法律概念之適用，須經過評價及估測之程序 ，不同之法律適用者詮釋法律所產生之結果，難期待其一致 。在此一情形之下，法院對於行政行為之審查產生相對性， 即承認在特定範圍之內，法院無法加以審查而言。本件有關 醫療費用之審核、給付等事項，係屬於兩造間之公法關係之 問題，並非據以作成行政處分所依據法律之「構成要件」問 題，且醫療費用是否有給付之必要，雖依據最高法院100年 判字第1625號行政判決意旨，端視就「醫療行為確有必要」 、「並非無效或過度治療」等給付要件以及醫療服務審查辦 法第15條各款不予給付規定為判斷，惟上開醫療服務審查辦 法應依系爭健保合約第10條規定，而成為兩造契約內容之一 部分，於此情況下，並非「構成要件解釋問題」，且兩造立 於平等地位，任由一方就契約解釋有唯一片面解釋權，亦屬 難以想像之事，對此法院應仍有審查空間，並非任由被告機 關以判斷餘地作為包裝，排除法院審查權限。
㈤另本件初審刪核白內障之理由為：⑴「術後視力應記載兩眼 視力」、⑵「術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單」、 ⑶「術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理 」等語。惟查，門診診療費用是否給付，端視醫師對於病患 之病情診療是否具有正當性，病歷相關記載均屬「形式問題 」，有說明及補正之空間，此詳臺北高等行政法院100年度 簡字第788號行政判決：「於申復時，原告自得就審查結果 需參考補充之個案病歷或診療相關證明文件，提供保險人複 審，以作為被告判斷是否依約應予給付是項醫療費用」之意 旨自明。原告於遭刪核醫療費用後，就本件6案例均有提出 申復，針對遭刪除之理由，予以詳細解釋，足認即令審查醫 師針對病歷記載有疑問，在原告解釋之情況下，應已達到補 正、釋疑之效果。
㈥綜上，原告確實對陳0000等5人白內障病患實施手術，亦即 已提供醫療給付，此為被告所不否認，原告依系爭健保合約 及醫療服務審查辦法第3條、第4條、第7條及第10條規定， 自得請求被告給付醫療費用等語。並聲明：被告應給付原告 新臺幣（下同）105,876元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息5％計算之利息。
四、被告則以：
㈠西醫基層審查執行會組織係依據與被告間之西醫基層醫療服 務審查委託契約而設置。本件西醫基層審查執行會對於是否 予以核定給付原告醫療費用，係以原告提出之病歷資料為判 斷基礎。原告雖按醫師法第12條第2項規定製作病歷即屬符 合醫師法規定，惟醫療費用之申請與核付仍應受系爭健保合 約及相關審查辦法之拘束；再者，因全民健康保險之保險對 象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故醫療服務審查 辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業 知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是 否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法 之制定，管制全民健康保險管理流程及醫療資源，以達增進 國民健康之目的。故本件被告確實已依法委託具有專業能力 之專家為醫療費用給付之審查，核於法並無違誤。原告主張 被告將審查業務委託予西醫基層醫療服務審查執行會，完全 無必要性，及組織上不具合法性云云，核無足採。 ㈡原告復主張審查委員採取身份保密制度，更可能因為個人恩 怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見云云，然西醫基 層審查執行會組織之審查委員名單係一公開資訊，僅須上網 網至「中華民國醫師公會全國聯合會」即可查詢，並非採保 密制度。又中華民國醫師公會全國聯合會對西醫基層審查執 行會幹部亦設有執行幹部自律管理守則，另依行為時全民健 康保險法第52條規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均 有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，且其審查 內容亦具有專業性，被告即有尊重之義務，而有判斷餘地， 此參酌司法院大法官解釋字第462號解釋及最高行政法院100 年度判字第1265號裁判即明。本件審查委員提出之審查意見 書係依法及其專業，謹慎作出之公允判斷，如無「未遵守法 定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值 判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情 形外，被告及法院自應加以尊重。
㈢依兩造簽訂之系爭健保合約合約第1條約定，雙方同意將全 民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特 約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法
及其他與履約有關之法令，納為合約之條款內容，雙方均應 同受拘束。本件被告對於專業醫療審查不予支付理由，係以 醫療服務審查辦法作為基礎。查依南區專業審查意見所示， 就原告所申報100年7月份25件中僅抽查7件病例，即發現有 原告所稱均是驗光機所測不出來之情形，其比例顯然不合理 ；原告未於事前提出相關病患之照片，而係於被核減後才提 出，且從原告所附之照片以觀，實無法判斷是否確實為病患 本人之照片，及白內障照片為黑白、無法判定白內障嚴重度 ，且未散瞳照相；另王0000案醫療費用核減理由為「病歷並 無記載當天診斷時之視力且病歷不完全」、「抽審案件確實 沒有靜脈注射mannitol藥品後之眼壓狀況，而之後提出之眼 壓紀錄亦無法確認是否為此病人所有」、「mannitol藥品非 常態用藥、副作用多且大之情況下並非每個人皆可適用，及 治療青光眼仍應以青光眼專用藥物（Diamox）」。上揭專業 醫師審查之判斷結果，係依法以及其專業謹慎作出之公允判 斷，核均無違誤，如無前述「未遵守法定程序」等顯然違法 情形外，其判斷結果自應加以尊重。
㈣另經審查原告檢送之醫療服務點數、醫令清單、病歷影本等 100年7月之抽審病歷及相關資料後，被告於100年10月6日以 健保南字第0000000000號函知原告核扣8筆保險對象之醫療 費用：⑴陳0000等5人案各核減20,665點，乘以0.00000000 各為19351.00000000元。⑵許楊來花部分核減16點。⑶連天 護部分核減563點。⑷王0000部分核減113點，回推為2,832 點，乘以0.00000000為2652.00000000元。嗣原告不服上開 核定結果，於100年10月13日申請複審，被告審核原告所送 相關資料，同意給付許楊來花部分核扣16點、連天護部分核 扣563點之醫療費用，2人回推給付點數為7752點，其餘6個 保險對象均不同意給付。是以，被告核扣5筆C1案件即陳美 旭等5人案，定額共計20,665×5＝103325點，及1筆113點（ 其回推為總核減點數113909點－上開同意給付之7752點－定 額核扣5筆103325點＝2832點）；換算成被告南區業務組100 年7-9月之平均點值為99,410元（106157×0.00000000）。 準此，縱原告主張有理由，被告應給付之金額應為99,410元 ，原告請求被告105,876元亦屬有誤等語，資為抗辯。並聲 明：原告之訴駁回。
五、查原告與被告間訂有系爭健保合約，辦理全民健康保險醫療 業務。原告於100年8月10日向被告申請100年7月份之醫療費 用，經被告核減原告所請關於對陳姓等8名保險對象之醫療 費用共計104,017點不予支付。原告申請複核，經被告重新 審核後，核定謝姓及連姓保險對象於100年7月份之醫療費用
依規定補付後，其餘王0000案、陳0000等5人案之6位保險對 象，均因無法顯示需給付醫療費用之正當理由，維持原核定 ，仍不予補付。原告不服，申請爭議審議，亦經駁回等情， 為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告100年10月6日健 保南字第0000000000號函暨門診醫療費用核定總表、100年 11月15日健保南字第0000000000號函暨門診申復、再議及爭 審核定總表、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清 單、及爭議審議審定書可稽，洵堪認定。
六、本院之判斷：
㈠按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法 施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全 民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約 規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保 險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、…核付…申請案 件之資料補件及申復…等作業，應依『全民健康保險醫事服 務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健 保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約明。次按 「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務 機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付 標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務 之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」行為 時全民健康保險法第51條定有明文。且行為時醫療服務審查 辦法第15條規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群 （以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一 者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：⒈治療與病情 診斷不符。⒉非必要之連續就診。⒊治療材料之使用與病情 不符。⒋治療內容與申報項目或其規定不符。⒌非必要之檢 查或檢驗。⒍非必要之住院或住院日數不適當。⒎病歷記載 不完整無法支持其診斷與治療內容。⒏病歷記載內容經二位 審查醫師認定字跡難以辨識。⒐用藥種類與病情不符或有重 複。⒑用藥份量與病情不符。⒒未依臨床常規逕用非第一線 藥物。⒓用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。⒔以論病 例計酬案件申報，不符合其適應症。⒕以論病例計酬案件申 報，其醫療品質不符專業認定。⒖論病例計酬案件之診療項 目，移轉至他次門、住診施行。⒗論病例計酬案件不符出院 條件，而令其出院。⒘其他違反相關法令或醫療品質不符專 業認定。」。
㈡次按，行為時全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查 保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質
，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審 查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，而行政院衛 生署也據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置 辦法」，其中辦法第7條規定：「（第一項）審查委員會由 健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨 床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31為委員組成，並指定總 召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次 。（第二項）審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫 事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」。另依同辦 法第8條、第8條之1及第8條之2，對審查醫師之專業及客觀 執行職權都均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表 性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行 ，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判 斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵 守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之 價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違 法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈢又按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責 任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。原告依與被告 訂定之系爭健保合約，請求被告為醫療服務費用之給付，自 應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保 險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行 為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環 ，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際 上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先 行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機 構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控 其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟 原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機 構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營 運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保 給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先 審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構， 必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度 無以運作，此乃兩造系爭健保合約特別於第1條明定須依照 全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查 辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效 或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。
㈣經查，原告提起本件給付訴訟，請求被告給付如後述王0000 案及陳0000等5人案之醫療服務費用，故本件應審酌之爭點 為：⒈被告核減原告申請之王0000案及陳0000等5人案之醫 療服務費用，是否有據？⒉被告南區業務組將審查業務委託 予西醫基層審查執行會，是否有組織上不具合法性？茲說明 如下：
⒈有關原告請求被告給付王0000案醫療服務費用部分： ⑴原告主張Uveitis引起之急性青光眼係前房中發炎細胞及蛋 白質cell及flare堆積在隅角房水出口，使得房水無法排出 ，如不快速降壓，以排除發炎細胞，將有惡性循環，致使青 光眼及虹彩炎更加嚴重，故只要係急性發作之青光眼均可以 施打Mannitol。且目前醫學文獻，並無Uveitis引起之青光 眼無須施打Mannitol之資料。本件病患王0000為左眼虹彩炎 誘發左眼青光眼，左眼眼壓於100年7月7日為47，且擔心有 手腳麻及頻尿（有BPH）、降壓較慢等副作用，不願服用 Diamox，根本無法依靠0.5％Timolol及Pred-Forte快速降壓 ，原告考量病人發作將近兩天，為保護病患之視神經，避免 萎縮及惡性循環，施打Mannitol，係屬正確決定云云。 ⑵經被告初審醫師審查認為依病歷記載，王0000口服Diamox即 可，且未測量IV mannitol後之眼壓，乃以診療品質不符專 業認定（核減代碼0001A）為由，予以核減。原告雖事後以 找到當日王0000治療後之眼壓記錄為由，而提出申復、爭議 審議，惟經審查醫師再度審查後認為：「病歷並無記載100- 7-7當天的左眼視力，申復中時寫VA（按：視力之意思）0.1 已兩天。抽審案件確實沒有mannitol（按：藥品名）IV （ 按：靜脈注射之意）打完後之IOP（按：眼壓之意），之後 找到的IOP單是否為此病人的不得而知，上面沒序號也沒病 人姓名。」、「IV mannitol並非沒副作用，文獻也報告過 ，IV後pt（病患）後死亡，故都用在急性發作，有BPH（前 列線肥大）之pt打mannitol問題會更大，因pt解不出尿液， 又需送G-U（泌尿科）導尿，且mannitol只是短暫降壓，長 期還是需靠青光眼藥，此pt之診斷應為Posner-Schlossman Syndrome（波斯納-史羅斯曼氏症候群），不定期發作，通 常以Diamox控制即可。」、「病歷不完全（使用較侵犯性之 治療理應有完善之記載）。」（見被證15），而肯認前開初 審醫師之審查。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準， 故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。 ⑶被告審查醫師進行審查，其為判斷之基礎，乃醫師提出之病 歷資料，故與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療 經驗綜合判斷之程序，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第
12 條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，惟醫 事機構既與全民健康保險保險人訂定健保合約，成為全民健 康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付，即應依該 合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險 人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故醫療服 務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具 有專業知識之醫療服務審查委員會審查，其目的並非在於衡 量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在於藉由事前合約 約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控 醫療資源，以達到增進全體國民健康之目的。故原告於訴訟 中雖詳述系爭病患病史，並提出醫理作為其用藥之佐證，然 被告以系爭醫療費用屬診療品質不符專業認定之情事，而認 不應支付之理由，既非錯誤，業經認定如前，縱就個案病患 應採行何種醫療行為，始符病患最大利益，容有仁智之見， 然基於社會保險之特性，被告依審查辦法進行專業審查，且 其認定並無錯誤之情形，則其依兩造合約拒絕給付不符規定 之費用，洵屬有據，從而，原告主張被告應予支付上述申請 之醫療費用，即難憑採。
⒉有關原告請求被告給付陳0000等5人案醫療服務費用部分： ⑴查陳0000等5人為白內障病患，經被告初審醫師審查該5人之 病歷認為，原告對陳0000等5人所為之白內障手術，術後視 力應記載兩眼視力，而術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗 光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合 常理，乃以論病例計酬案件醫療品質不符專業認定為由，予 以核減。
⑵原告提出申復、爭議審議，並提出陳0000等5人之相片，及 主張其診所使用之電腦驗光機屬於最新機種，對於患有後囊 下白內障Dense PSC之病狀，因後囊下白內障Dense PSC擋在 中央，Auto R及Auto KR即無法量出球面及散光屈光度數， 惟會出現如Error或No Target等字樣，且此種字樣無法藉由 電腦驗光紙列印出來。是以，陳0000等5人案，原告不僅有 於手術前拍攝照片，且病人在白內障術前檢查紀錄單上，水 晶體部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說 明因DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）。而 有Auto R（OU）之現象云云。惟經審查醫師再度審查後認為 ：「晶明診所100年7月共申報之25件白內障手術病例，僅抽 審其中七件，所抽審之案件均為隨機抽樣，並未針對特定病 患，而所核減之案件全部是驗光機所測不出，其比例實不合 理。若是真如晶明診所醫師所言，隨機抽查之白內障病例， 每一個驗光機均測不出，是否當月其他病例亦是如此？申復
當時所附之照片，並無拍攝時間、日期，亦無病患姓名，實 無法判斷是否為病患本人之照片，而且被核減之後才出示照 片，若是每個病患均有照片，應於事前提出，且所附之照片 ，白內障程度均雷同，看不到明顯的混濁情形，更難以說服 審查醫師每個病患驗光機均測不出來」（見被證15）、「申 報白內障手術時是沒有規定要附照片，而且初審醫師也並非 因無照片而刪減，而是因論病例計酬案件不符專業認定。是 晶明診所醫師於申復時主動附上照片，可想見該醫師認為照 片是可以佐證病歷紀錄內容。照片只要是該病患本人，且又 附於病歷中，實已成為病歷○部分（如X光片、超音波影像 ）。但是，該診所醫師提供之照片又無完整資料可證明為病 患本人照片，畫面資料不完整，因此申復審查醫師及爭議審 查醫師審定不予核付，實為合理。審查醫師審查時主要係依 循費用審查注意事項、藥品給付規定審查，而核減費用主要 是為審查辦法第15條中之論病例計酬之專業認定。審查醫師 主要是根據書面資料（主要是病歷）進行費用的審查，避免 申報浮濫，達到費用把關之目的。在健保總額制度中，同儕 制約非常重要，若超出同儕指標太多，接受審查實屬必要。 」（見被證18），足徵前開審查，亦為申復及爭議審議之審 查醫師所是認。顯見被告審查符合醫療專業之一般性標準， 故被告就此部分核扣費用拒絕給付，應屬有據。 ⑶又原告上揭所主張於病人白內障術前檢查紀錄單上，水晶體 部分已紀錄白內障有Dense PSC＋＋＋（OU），亦有說明因 DensePSC＋＋＋（OU），以致量不出Auto R（OU）云云，惟 依全民健康保險醫療費用審查注意事項中有關眼科審查注意 事項白內障手術部分規定：「（14）施行白內障手術前應先 驗光，驗光得以矯正者，應有矯正視力紀錄，確實不能矯正 視力者，應於病歷說明原因。」（見北高行卷二第58頁）， 查原告對陳0000等5人所為之白內障手術，有術前僅附K值， 未附散瞳前後電腦驗光單，且術前驗光單，散瞳前後均量不 到之情，則原告對陳0000等5人施行白內障手術前是否有先 驗光，已有疑義；原告復未於病歷中記載驗光驗不出之理由 ，直至提出爭議審議時，始於病歷影本上補記載：「Auto R ：Error（ou）量不出，因為Dense PSC卅（ou）」（見北高 行卷一第193頁、本院卷一第191頁），則原告驗光驗不出之 理由是否確為Dense PSC卅（ou），亦有疑義。原告雖主張 已於「白內障術前檢查記錄表」有關「前房」、「眼底圖示 」欄位記載，可知「前房」為正常，「No RD(ou)」（兩眼 無視網膜剝離）、「No Vit opacity(ou)」（兩眼無玻璃體 混濁）、「No macular or Retinal lesion (ou)」（兩眼
無黃斑體或視網膜病變）、「NP at present(ou)」（兩檢 後房無異樣），上開資訊，任何專業人士均可知道，有施行 白內障手術之必要，實無須另於病歷上說明理由云云。然上 開審查注意事項既已明白規定，不能矯正視力者，應於病歷 說明原因，審查醫師因原告未於病歷中記載驗光驗不出之理 由，認定原告所為前開白內障手術，有「術後視力應記載兩 眼視力，術前僅附K值，未附散瞳前後電腦驗光單，且術前 驗光單，散瞳前後均量不到，比例過高，不合常理」之情事 ，而有論病例計酬案件醫療品質不符專業之情，被告據此予 以核減，難謂無理由。
⒊有關被告南區業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會 ，是否有組織上不具合法性？
⑴原告固主張被告委託西醫基層審查執行會審查，依目前健保 給付採取總額制度，在同一地區醫師當審查委員，如何訂定 免抽查指標、如何刪除健保費用，在在互相影響，可謂有高 程度之利害關係，且目前審查委員採取身份保密制度，更可 能因私人恩怨或政治立場，而為不具專業性之審查意見。被 告依醫療服務審查辦法第2條規定，固得委託相關醫事機構 或團體辦理，然其前提必須係有「必要性」，目前被告南區 業務組將審查業務委託予西醫基層審查執行會，完全無必要 性，既然組織上不具合法性，其所為刪除給付之決定，亦不 具正當性云云，並提出監察院調查意見為憑。惟查，依前引 行為時全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫 事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴 聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員 會；其審查辦法，由主管機關定之。」、行為時全民健康保 險法施行細則第70條之2規定：「保險人依本法第17條及第 52 條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦 理。」，被告依上開行為時全民健康保險法第52條規定訂定 之醫療服務審查辦法第2條第2項規定：「保險人辦理前項醫 療服務審查，應組成醫療服務審查委員會(以下簡稱審查委 員會) ，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，上開 法令及規範均明定被告得依法委託專業團體，辦理西醫基層 總額支付醫療服務審查業務。是以，被告委託予西醫基層審 查執行會審查醫療服務，難謂有違法處。而此亦據監察院調 查確認被告將西醫基層總額支付醫療服務審查業務委外辦理 並無違失及不當處，有調查意見足佐（見本院卷二第84-85 頁）。準此，原告主張被告南區業務組將審查業務委託予西 醫基層審查執行會，有組織上不具合法性，其所為刪除給付 之決定，亦不具正當性云云，自屬無據。
⑵原告雖又主張其於100年初接獲審查醫師盧彥弘之善意警告 稱，各科審查醫師總召及主委對其不滿，欲刪除健保費用云 云，並提出與審查醫師盧彥弘間之錄音譯文為證。惟觀諸原 告所提出之錄音譯文，僅係盧彥弘建議原告多參加醫師間之 聚會，以建立良好之人際關係之個人意見，並未明確提及有 審查醫師要刪除原告之健保醫療費用；而本件原告遭核減之 王0000案及陳0000等5人案之醫療費用，審查醫師之審查意 見符合醫療專業之一般性標準，業經本院認定如上，原告復 未舉證證明該等審查醫師之審查意見有「未遵守法定程序」 ，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則 」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形，尚難僅憑 原告與盧彥弘間之錄音譯文，即謂本件原告健保醫療費用遭 核減係審查醫師挾怨報復所致。
七、綜上所述，被告就原告申報前述王0000案及陳0000等5人案 醫療費用，經審查後依兩造系爭健保合約及全民健康保險法 第51條、第52條、醫療服務審查辦法第15條規定，認應不予 給付，洵屬有據，原告既未能證明被告有審核錯誤或違反前 開審查辦法情事，則其請求判決被告給付如聲明所示金額， 為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 4 月 18 日
行政訴訟庭 法 官 魏式瑜
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 4 月 18 日
書記官 陳鳳瀴