臺灣士林地方法院民事判決 97年度醫字第10號
原 告 郭明華
訴訟代理人 郭弘義
郭蕙蘭律師
複代理人 楊啟弘律師
被 告 張成富
鐘子超
被 告 國防大學國防醫學院三軍總醫院
法定代理人 孫光煥
共 同
訴訟代理人 曹智恆律師
林譽恆律師
吳旭洲律師
複代理人 李維中
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國102 年3 月26
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、本件被告之法定代理人原為朱紀洪，已於訴訟繫屬中之民國 98年7 月1 日變更為于大雄，嗣再於100 年7 月1 日變更為 孫光煥，有國防部令影本可稽（見本院卷三第86、277 頁） ，茲據其等先後具狀聲明承受訴訟（見本院卷三第87、276 頁），均核無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：伊於95年7 月4 日晚間7 時許因腦部左側視 丘出血合併腦室出血造成身體右側癱瘓，緊急送往國防大學 國防醫學院三軍總醫院內湖院區（下稱三軍總醫院）進行救 治，同月15日由該院神經外科醫師即被告張成富診治實施腦 室腹腔引流手術。詎被告張成富於手術實施前未告知伊及伊 家屬手術之風險，亦未告知除手術外有他項治療方式之選擇 ，即驟然對伊實施腦室腹腔引流術。手術實施前伊除身體右 側癱瘓外，意識相當清楚，詎被告張成富於手術施行中另造 成伊右前額葉之新傷，致其全身癱瘓、意識不清。被告張成 富於手術後未詳細檢查、診斷造成之原因，亦未於黃金時間 內採取必須之救治行為，故被告張成富於術前、術中、術後 皆有醫療上之過失。又被告鐘子超住院醫師於95年9 月中旬 為伊開立含利尿劑之處方箋，經主治醫師馬辛一認伊之病況 不適用利尿劑，要求被告鐘子超停用，詎被告鐘子超自同年 10月12日起又反覆多次開立利尿劑，致伊於同年10月24日因
嚴重脫水、呼吸急促、意識不清，轉入加護病房實施救治， 始脫離險境。伊因此支出醫療費用新臺幣（下同）40萬6,07 7 元、住院期間看護費用自95年7 月21日起至96年2 月10日 止，扣除加護病房2 日，共40萬6 千元，另自96年2 月11日 起至97年7 月4 日止，看護費為30萬1,594 元，又自97年7 月5 日起至104 年7 月5 日止，看護費扣除中間利息為129 萬670 元，共計199 萬8,264 元、另伊原任職牧師，月薪7 萬200 元，計至104 年7 月11日伊滿75歲止，因此無法工作 而損失之收入為575 萬8,708 元、精神慰撫金300 萬元，爰 先位依民法第184 條、第185 條、第188 條或醫療法第82條 擇一判決被告連帶賠償伊所受之損害。另備位依民法第224 條、第227 條、第544 條請求被告三軍總醫院賠償伊因上開 醫療過失所受之損害等情。並為先位聲明：㈠被告應連帶給 付原告1,116 萬3,049 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清 償日止，按週年利率5%計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假 執行。備位聲明：㈠被告三軍總醫院應給付原告1,116 萬3, 049 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利 率5%計算之利息；㈡願供擔保請准宣告假執行。三、被告則以：原告係於95年7 月4 日晚間7 時許在路上昏倒經 送至國泰醫院，經頭部電腦斷層檢查發現有左側基底核出血 合併腦室出血及水腦現象，乃於晚間8 時57分由國泰醫院救 護車轉至被告三軍總醫院就診。當天晚間10時許旋即由被告 張成富醫師為原告進行腦室引流手術，解除腦壓升高之危險 。為避免肺炎併發症，經家屬同意後，於95年7 月12日再由 訴外人陳仁智醫師為其執行氣管切開手術，同月15日上午經 家屬同意後，由被告張成富醫師將腦室外引流改為永久性腦 室腹腔引流治療，被告張成富醫師於手術前已告知原告家屬 此項手術之危險性及可能之後遺症。又原告於上開引流手術 後確於右前額葉形成2.4 公分之囊狀血腫，然係因由原告右 腦進行侵入性引流手術所伴隨之現象，且被告張成富依醫學 教範選擇不會對病人肢體活動產生影響之區域進行，故被告 張成富就此並無過失。被告張成富醫師於術後並無原告所指 疏於檢查之情事，反會診感染科醫師，以避免其尿道感染及 肺炎之發生。而原告於出院前意識已清楚，已可於外傭協助 下下床如廁與復健，並無原告指四肢癱瘓、意識不清之情事 。又馬辛一醫師自95年8 月4 日起擔任原告之主治醫師，協 助指導住院醫師即被告鐘子超。被告鐘子超醫師雖有開立利 尿劑，但無違反主治醫師之指示，並無原告所指之過失，且 與原告於95年10月24日進入加護病房，並無因果關係。而原 告於95年7 月4 日中風時即已喪失工作能力，自無從再請求
伊等賠償之理，至醫藥費及看護費本即為原告生病之必要支 出，自無從請求被告給付。又縱認伊等需負損害賠償之責， 原告請求之慰撫金亦屬過高等語置辯。並聲明：㈠駁回原告 之訴；㈡如受不利判決願供擔保請准宣告免假執行。四、本件經兩造協商後整理之不爭執事實（見本院卷四第17頁背 面至18頁）：
㈠原告係於95年7 月4 日晚間7 時許，因腦部左側視丘出血合 併腦室出血造成身體右側癱瘓，經送至國泰醫院，經頭部電 腦斷層檢查發現有左側基底核出血合併腦室出血及水腦現象 ，乃於晚間8 時57分由國泰醫院救護車轉至被告三軍總醫院 就診。
㈡95年7 月4 日晚間10時許由被告張成富醫師為原告進行腦室 引流手術。95年7 月12日再由訴外人陳仁智醫師為其執行氣 管切開手術。95年7 月15日上午再由被告張成富醫師為原告 進行永久性腦室腹腔引流手術。
㈢原告於進行上開引流手術後，於右前額葉形成2.4 公分之囊 狀血腫。
㈣95年8 月4 日起原告之主治醫師由張成富醫師變更為馬辛一 醫師，被告鐘子超則為住院醫師。
㈤原告於95年7 月4 日起入住三軍總醫院接受治療，於96年2 月10日出院（其中曾於95年10月25日、26日入住加護病房） ，期間共支出醫療費用406,077 元。
㈥原告於95年9 月22日經被告三軍總醫院診斷病名為「出血性 腦中風併右側肢體癱瘓」，醫師囑言「目前長期臥床，無法 自行翻身，轉位或坐起，日常生活需依賴他人照料，頸、頭 部及軀體動作及平衡控制不佳，故需申請使用氣墊床及特製 輪椅以利照護及預防併發症發生」。
㈦原告於97年6 月26日經國泰綜合醫院診斷病名為「腦內出血 」，醫師囑言「病人四肢癱瘓，長期臥床，智力減退，宜接 受神經科治療及定期門診追蹤，電腦斷層檢查顯示左大腦出 血，右側額葉損傷併發水腦症及腦萎縮」。
㈧原告於95年7月4日腦內出血前，係擔任牧師工作。五、本件經兩造協商後整理之爭點（見本院卷四第18頁）： ㈠被告張成富醫師於95年7 月4 日為原告進行之腦室引流手術 ，於手術中是否有打入位置不正確之過失？
㈡被告張成富醫師於97年7 月15日為原告進行永久性腦室腹腔 引流手術前，是否善盡告知手術風險、後遺症及是否有他種 治療方式之義務？
㈢被告張成富醫師於97年7 月15日為原告進行永久性腦室腹腔 引流手術，手術中是否有過失？是否導致原告受有左側肢體
癱瘓之傷害？
㈣被告張成富醫師於為原告進行永久性腦室腹腔引流手術後， 是否未及時詳細檢查並採取必要之治療，致原告受有左側肢 體癱瘓之傷害？
㈤被告鐘子超醫師為原告開立利尿劑是否有過失，致原告脫水 ，緊急送加護病房，而延長治療期間？
㈥原告得否依侵權行為損害賠償請求權或醫療法第82條規定請 求被告連帶賠償損害？金額若干？
㈦原告得否依債務不履行損害賠償請求權，請求被告三軍總醫 院賠償損害？金額若干？
茲析述如下。
六、被告張成富醫師於95年7 月4 日為原告進行之腦室引流手術 ，於手術中並無打入位置不正確之過失：
㈠原告主張被告手術操持不當，致生引流管尖端穿過腦室，而 停留於左視丘之腹側，非但造成左視丘不必要之傷害，壓迫 腦部影響肢體功能，亦影響引流效果，使得原告術後之回復 狀況不如預期等語。被告則抗辯以：該次腦室引流術實施後 ，引流導管確實進入腦室，不過導管之尖端係位於左視丘之 腹側，倘引流管未進入腦室，則術後無法把腦脊髓液引流出 體外，故該次手術之引流管當有成功置入原告腦室等語。 ㈡經查：本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審 會）鑑定，鑑定意見第（十一）（十二）（十三）（十四） （十六）（十七）項[ 下稱第（十一）等項] 認：「……腦 室引流放置術之引流管位置，確實可引流出腦脊髓液，病人 肢體癱瘓是因先前左側視丘出血所造成，而引流管放置位置 ，應不會影響病人復原情形。由於腦室外引流量確實皆大於 200cc ，病歷中未顯現病人腦脊髓液有感染情形，故腦室腹 腔分流手術有其必要性。且兩項手術相隔十天並無不當，張 醫師所作手術尚未發現有不當之處。」，此有行政院衛生署 99年7 月6 日衛署醫字第0000000000號函檢送之醫審會第00 00000 鑑定書在卷可佐（下稱第二次鑑定，見本院卷三第10 1 頁背面），可認原告主張被告張成富醫師於95年7 月4 日 為原告進行之腦室引流手術，有手術中打入位置不正確之過 失之情形云云，顯無可採。
七、被告張成富醫師於97年7 月15日為原告進行永久性腦室腹腔 引流手術前，已善盡告知手術風險、後遺症及是否有他種治 療方式之義務：
㈠按「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、 親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發 症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始
得為之」，醫療法第63條第1 項定有明文。查醫療為高度專 業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本 人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要 、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或 其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以 保障病人身體自主權。醫師之說明義務，其原則有：1.任何 心智健全之成年人有權決定是否接受特定之醫療行為。2.病 患之同意以充分之告知說明為前提。3.在患者同意前，醫師 有義務說明所有對其作成決定有重大影響之資訊。具體言之 ，醫師應盡之告知說明義務，除過於專業或細部療法者外， 至少應包含：1.診斷之病名、病況、癒後及不接受治療之後 果。2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。 3.治療風險、常發生之併發症及副作用，暨雖不常發生，但 發生可能產生嚴重後果之風險。4.治療之成功率（死亡率） ，5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項。上開告知說明義 務，以實質上已說明為必要，除有病人或其家屬簽名同意之 同意書外，如尚有其他積極證據，足資證明病患本人於手術 之前，已充分獲知上開醫療資訊者，即應認醫療機構已盡告 知及說明之義務。次按「一、告知程序…（二）手術同意書 部分，由手術負責醫師以中文填載『擬實施之手術』各欄， 並依『醫師之聲明』1.之內容，逐項解釋本次手術相關資訊 ，同時於說明完成之各欄□內打勾。若手術負責醫師授權本 次手術醫療團隊中之其他醫師，代為說明，手術負責醫師最 後仍應確認已完全說明清楚，再將本同意書一份交付病人， 如有其他手術或麻醉說明書，一併交付病人充分閱讀。... （三）告知完成後，手術負責醫師、麻醉醫師應於相關同意 書上簽名，並記載告知日期及時間。」為行政院衛生署於93 年10月22日發布之「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病 人同意指導原則」明定（見本院卷二第129 頁） ㈡被告確有踐行手術前之告知義務：
1.依據卷附手術同意書之記載（見本院卷一第55、56頁），就 手術併發症及可能處理方式及不實施手術可能之後果均有勾 選，雖原告主張簽署時係空白同意書則應由原告負舉證責任 ，另參以原告相關病歷中，95年7 月14日病歷記錄progress note亦有清楚記載： 「explain the benefit and risk about the op（有解釋手術之益處及風險）」，95年7 月15 日病歷記錄progress note ，同樣有記載：「explain op risk and benefit（有解釋手術之益處及風險）」）（見本 院卷四第33、34頁），及被告張成富本人經本院依當事人訊 問程序具結後所為證言：「……有一位中年婦人，應該是他
太太，我有跟他們說要做腦室腹腔引流手術，這是第1 次告 知，因為我講好幾次。原告兒子郭弘義，他是我們醫院總醫 師的同學，他人在外島，我還特別請住院醫師孫醫師打電話 給他，之後我自己跟他講手術的過程，要做永久性腦室腹腔 引流手術，會講到相關的事情，比方說出血、感染等風險， 我記得我都有講到，且是我親自打電話跟他解釋……；不實 施手術的後果，我有跟他說會腦積水（即水腦），會造成病 人無法清醒過來，就其他替代治療方式，目前這種狀況，就 如剛剛證人所說，7 天內必須取出或換新，因為這些事情不 是只有講一次，電話講、當面講都有，我們都有不斷重複講 這些事情，所以是必須要做的手術，沒有其他替代的治療方 式」等語（本院卷四第33、34頁），可認原告手術前被告確 有踐行手術前之告知義務。就此，醫審會第二次鑑定意見第 （十一）等項亦表示由術前手術同意書顯示，醫師在術前已 有告知手術風險、後遺症及是否有其他治療方式均有告知（ 見本院卷三第101 頁背面）。
2.證人即原告之子郭弘義雖證稱：「印象中第1 次開完刀，被 告神經外科醫師張成富沒有直接告訴我，而是由其他醫師告 知我可能要做第2 次腦室腹腔引流手術，且都沒有告訴我有 任何手術風險，當初是被告神經外科醫師張成富出國期間， 護士拿手術同意書讓我簽，我知道上面有寫要開永久性腦室 腹腔引流手術，那時沒有人跟我解釋手術風險，只有說要我 先簽，等被告神經外科醫師張成富回國之後再做決定，就我 所知，他們之前是說因為引流量多就有必要開，但沒有跟我 分析風險及手術替代方式，只說要等醫師回國再做決定。所 以開刀前，我都沒有再與被告神經外科醫師張成富聯絡，直 到手術完畢之後，被告神經外科醫師張成富才打電話告訴我 開完刀。」等語（見本院卷四第49頁），惟其亦不否認由其 他醫師告知要做第2 次腦室腹腔引流手術，況證人郭弘義當 時亦係被告醫院醫師（但派駐外島），自87年10月取得醫師 資格至案發時，已近8 年，距離其93年3 月取得急診醫學專 科醫師資格亦有兩年之久，為通曉醫學知識及醫院手術行政 作業之人，且神經外科學為醫學院必修之課程，就手術可能 產生之風險或併發症應有相當之認識，其對於在手術同意書 上簽名，當知悉須審慎閱讀無訛後始簽名其上，是以其簽名 時理當已閱讀前揭文字，且知悉該文字記載之意思甚明，而 接受手術者又為其父親，依據常理實無可能於未受告知且不 瞭解手術風險及替代性情形下簽署手術同意書，必定對原告 病情及「腦室腹腔引流手術」之必要性、風險以及併發症等 均知之甚稔後仔細評估始同意，絕無可能簽署手術同意書，
郭弘義所言未告知而簽署空白同意書，與常理有違，所為證 言與客觀物證如手術同意書本身記載、原告相關病歷記載有 悖，況其身為原告長子，對本案有相當利害關係，實難期待 其所言為真，是證人郭弘義上開證詞難以採信。 3.至於原告主張被告張成富在兩次手術之間確曾在95年7 月10 日出國至日本，並於同月14日回國之事實，固為被告所不爭 執，惟被告張成富縱於該期間出國，然其委由其他醫師向原 告家屬為告知說明，雖未完全遵守「醫療機構施行手術及麻 醉告知暨取得病人同意指導原則」所定「若手術負責醫師授 權本次手術醫療團隊中之其他醫師，代為說明，手術負責醫 師最後仍應確認已完全說明清楚，再將本同意書一份交付病 人，……」之程序，然實質上原告之子郭弘義既已受告知， 亦不影響被告已盡之說明義務。
㈢被告張成富建議病患施行之手術對病患病情有適當性及必要 性，合乎醫療常規，就醫療行為實施本身並無可歸責性： 1.關於病患接受醫療資訊說明與告知之權利，醫療法設有醫療 機構及醫師之說明義務，然就民事責任認定之範疇而言，其 評價非難之重點仍在於醫療行為本身不符合醫療常規之非價 判斷，說明告知義務之未踐行，並不能直接反應或導致醫療 行為本身之可非難性，醫療行為本身違反醫療常規致生危害 者，始有被評價具有故意或過失之可能。是醫師依其專業判 斷，於符合醫療常規之情況下，認為其所能施行者，應認屬 適當必要之醫療行為，對於不可預測之風險及所生之損害， 自不能再苛責於醫師。故醫師或醫院應就系爭醫療行為已由 其為及時、充分之說明而取得病患有效之同意一事予以證明 ，但病患仍應就醫療行為與損害間之因果關係、醫療行為之 侵入及損害之發生予以證明。又為避免可能因說明義務之違 反導致醫師負結果責任，如醫師無法證明其已盡說明義務， 但縱然其曾經向病人為符合法律要求且完全之說明，但病人 仍會做相同的決定，同意手術或醫師所採取之醫療處置，則 未盡說明義務與損害結果之間，不具因果關係。（參沈冠伶 ，民事證據法與武器平等原則，第118 頁）
2.本件醫審會第二次鑑定意見第（十一）等項認：原告病情「 一般而言，採取腦室外引流手術或腦室腹腔分流手術有其必 要性，病人或家屬雖也可選擇不手術，但病人較可能因腦腫 、水腦壓力等併發症致腦部傷害或有生命危險。術前手術同 意書顯示，醫師在術前已有告知手術風險、後遺症及是否有 其他治療方式。………故腦室腹腔分流手術有其必要性，且 兩項手術相隔十天並無不當，張醫師所做手術尚未發現有不 當之處。」同次鑑定意見第（十五）項認：「……手術本身
因 涉及將腦室導管經腦組織導入腦室，造成腦出血為潛在 、無法避免之風險，非屬張醫師之疏失……. 」，可證被告 張成富依原告之病情所建議之手術係符合醫療常規，且原告 腦出血係不可預測之風險，則被告已將手術「通常合理可期 待之安全性」告知原告，原告自不得以不可預測之風險指責 被告有疏失。況依前述鑑定意見所述，被告所建議原告實施 之手術對於原告病情具有適當性及必要性，合乎醫療常規， 故被告之醫療行為並無可非難性，縱使被告有說明未完全之 處（僅係假設，非與上述矛盾），亦不能遽認被告所行之醫 療行為具有可歸責性。
㈣至於原告之言詞辯論意旨狀復又爭執被告張成富就95年7 月 4 日之手術亦未盡術前告知義務云云，已逾前開爭點整理之 範圍，此部分無庸審酌。
八、被告張成富醫師於97年7 月15日為原告進行永久性腦室腹腔 引流手術，手術中並無過失，亦未導致原告受有左側肢體癱 瘓之傷害：
㈠原告主張被告張成富醫師於97年7 月15日為原告進行永久性 腦室腹腔引流手術時，因手術操作不當傷及原告右前額葉， 導致原告左側不良於行云云；被告則辯稱被告張成富手術並 無疏失，原告左側肢體活動力是否減損亦與被告實施之手術 無因果關係等語。
㈡經查：
1.有關原告所接受手術部份，被告為病患實施之手術本身具有 適當性與必要性，前經臺灣士林地方法院檢察署就本件醫療 糾紛囑託醫審會鑑定，經行政院衛生署97年10月3 日以衛署 醫字第0000000000號函檢送之第0000000 鑑定書（下稱第一 次鑑定，見本院卷三第103 頁背面至104 頁）鑑定意見第（ 一）項已認：「張醫師施行之腦室腹腔分流術，目的是將腦 脊髓液引至腹腔，以治療腦室系統因被血液阻塞引起水腦現 象，手術有其必要性……」，第二次鑑定意見第（十一）（ 十二）（十三）（十四）（十六）（十七）項亦為相同表示 。另被告張成富實施手術之插管位置亦屬手術最常進行之位 置，符合醫療常規，此有被告張成富證言「這種手術已經有 100 年的歷史，我們腦科學的專家有一直研究，我們選擇進 入點時，會選擇三個進入點，是傷害最小的方式，所以現代 神經外科醫學也以發明人的名字來命名三個進入點，以紀念 他們及給與榮耀，我的意思是，這三的點是有長期研究，傷 害最小的方式。」核與醫審會第二次鑑定意見第（十一)(十 二)(十三)(十四)(十六)(十七) 所認：「腦室引流放置術之 引流管位置，確實可引出腦脊髓... 」及（十五）所載「…
…手術本身因涉及將腦室導管經腦組織導入腦室，造成腦出 血為潛在，無法避免之可能併發症，由此屬不可避免之風險 ，非張醫師之疏失………張醫師選擇自病人右前額葉插入導 管進行引流，其選擇位置為此手術最常進行之位置（主要考 量該位置腦部出血較不會對病人造成傷害）……」等情（見 本院卷三第101 頁背面至102 頁）相符，可證被告手術並無 疏失。
2.原告手術中右腦出血乃屬無法避免之併發症，且亦不會影響 其左側肢體活動，業據被告張成富陳述：「我的臨床經驗中 ，出現問題的狀況，在百分之1 以下，證人說的出血的狀況 是可能發生的，但不會影響病人之後的狀況……」、「如郭 先生這樣的病情，在全世界的統計上，到目前為止，他第一 個月的死亡率，都在百分之35到65間，數十年來沒有太大變 動，至於日後功能方面，病患依照研究，術後一般人的巴氏 量表，平均在33分左右，但郭先生的狀態，比我們預期的要 好。出血的狀況不需要再做手術，用藥物、觀察，出血會自 行吸收，我們有用藥物輔助，但出血會自行吸收，不會留下 損害」（見本院卷四第51頁背面），核與醫審會第一次鑑定 意見第（一）項所認：「……手術後產生手術部位出血，屬 於此一手術可能併發症。由於出血量不是很大時，並不需藉 手術取出，當手術後於95年7 月18日病人意識發生變化，張 醫師給予降腦壓藥物治療，其診療過程未發現有疏失之處。 」及醫審會第二次鑑定意見第（十五）項所認：「據95年7 月26日之電腦斷層掃描報告顯示，病人右前額葉形成2.4 公 分之囊狀血腫，此血腫鄰近腦室腹腔分流手術所進行之腦部 手術部位，可推測與手術有關，手術本身因涉及將腦室導管 經腦組織導入腦室，造成腦出血為潛在、無法避免之可能併 發症，由於此屬不可避免之風險，非屬張醫師之疏失，自無 法據此認定張醫師於95年7 月15日施行之腦室腹腔引流術手 術操持不當。張醫師選擇自病人右前額葉插入導管進行引流 ，其選擇位置為此手術最常進行之位置（主要考量該位置腦 部出血較不會對病人造成傷害），上開血腫初期因水腫因素 ，會影響病人左側肢體活動能力，但水腫消失後，運動能力 多會復原。由於出血量未達30cc，並不需手術，但需用降腦 壓藥物，以減少血腫對腦組織之傷害。病人於95年10月24日 之電腦斷層掃描報告，顯示右額葉腦組織有受損，此與先前 囊狀血腫有關，但因位置偏離運動區有段距離，應不會影響 病人左側肢體活動，故張醫師為病人進行之腦室腹腔分流術 尚未發現有疏失之處。」相符，另原告傳喚之證人陳仁澤亦 證述：「我所說的腦出血吸收，是指如果沒有變化，一般情
形腦出血會自行吸收。如果說意識變化或是肢體無力的情況 ，可能會有出血的情況，我有看過病患腦部電腦斷層，第一 次與第二次的腦部電腦斷層結果，我都有看到腦出血的情況 。在國泰醫院期間他做了兩次腦部電腦斷層，都沒有再有新 的腦出血。」（見本院卷四第118 頁），可證實被告張成富 及醫審會鑑定意見所述病患腦出血可由藥物輔助自行吸收為 真，且事實上腦出血亦已經自行吸收，亦證被告張成富手術 無疏失。
㈢雖原告又以一般醫療常規，就腦室引流管置放手術，若經評 估有更改為長期置放之必要（即由外露之引流管更改為病患 自身內部之腹腔引流）時，兩次手術之間隔，不得逾7 日， 以免發生感染，本件兩次手術時間間隔卻明顯已逾10日以上 ，難謂無照護義務之違反云云，並而其所謂一般醫療常規， 係以台灣腦中風學會腦出血治療共識小組所發表之「自發性 腦出血的內、外科療法─一般處理原則」一文（見本院卷一 第71至73頁）為據，惟查該文文末附註另有：「此篇僅為初 步共識，除了上述小組成員的意見外，亦歡迎所有腦中風學 會會員，提供寶貴意見。…」等語，尚難認為原告所稱之為 類此手術所應遵循之準則規範。且就此項手術之醫療常規究 為如何，經詢原告是否再向相關醫學會詢問，業經原告陳明 並無聲請再行詢問之必要（見本院四第255 頁），故尚難認 鑑定報告意見不可採。況原告主張「兩次手術之間隔，不得 逾7 日，以免發生感染」，顯見係以避免感染為考量，惟查 醫審會第二次鑑定意見第（十四）項認：「由於腦室外引流 量確實皆大於200cc ，病歷中未顯現病人腦脊髓液有感染情 形」（見本院卷三第101 頁背面），原告亦未舉證其有腦脊 髓液感染之情形，故縱有手術間隔時間過長之過失，亦與原 告主張之損害無相當因果關係。
九、被告張成富醫師於為原告進行永久性腦室腹腔引流手術後， 確有及時詳細檢查並採取必要之治療，亦未致原告受有左側 肢體癱瘓之傷害：
㈠原告主張原告術後Glascow 昏迷指數明顯下降，被告張成富 未依神經外科教範進行檢查及緊急處置行為，顯然未盡術後 之照護義務，另被告張成富於原告第2 次手術後伴隨著發生 意識變化及肢體癱瘓之情形下，卻遲未安排電腦斷層掃瞄檢 查以釐清發生原因，已失去即時處理之黃金時機致原告受到 永久性傷害云云。被告則以原告術後情形，被告張成富已盡 照料義務，原告左側肢體活動力是否減損亦與被告實施之手 術無相當因果關係等語。
㈡經查，就手術一般性問題，醫審會第二次鑑定意見第（六）
、（七）項載：「手術後昏迷指數下降，可能原因包括腦腫 、出血、電解質異常、麻醉藥物、感染、血管栓塞等許多原 因，是否需要接受電腦斷層檢查以鑑別診斷，須由醫師依病 情作專業判斷。」、「腦部手術或腦部出血後，若懷疑有腦 水腫，在未作電腦斷層檢查下給予降腦壓藥物，乃為合理治 療，並無違背醫療常規。腦室過度引流並非術後常見現象， 若於過度引流之情況下，給予降腦壓藥物雖對病人無益，但 通常無大礙。」（見本院卷三第101 頁），而就本件醫療過 程，醫審會鑑定書案情概要已載：95年7 月15日病人再接受 醫師張成富進行腦室腹腔分流手術，術後病人呈現意識稍變 差、左側肢體肌力下降現象（昏迷指數E2-4M4-5VT，左側肢 體肌力三分），間歇性接受降腦壓藥物治療（7 月18日Glyc erol），於7 月26日電腦斷層攝影檢查發現之前血塊有吸收 現象，但右側手術部分有稍許出血情形（2.4 公分直徑）， 在保守療法下（給予降腦壓藥物）病情穩定，並長期住院接 受復健治療等情（見本院卷三第100 頁背面至101 頁），就 此部分醫療行為，醫審會第二次鑑定意見第（九）、（十五 ）項認：「依病歷資料看來，病人於7 月15日進行腦室腹腔 分流手術，曾於7 月18日意識狀況變差，醫師當時考慮作電 腦斷層檢查，隨後因病人意識又進步，故未作電腦斷層檢查 ，直至7 月26日才作電腦斷層追蹤檢查，右腦大腦部位有直 徑2. 4公分左右血腫，8 月4 日病程紀錄中顯示曾於7月26 日向家屬解釋病情。」、「…上開血腫初期因水腫因素，會 影響病人左側肢體活動能力，但水腫消失後，運動能力多會 復原。由於出血量未達30cc，並不需手術，但需用降腦壓藥 物，以減少血腫對腦組織之傷害。」、「病人於95年10 月 24日電腦斷層掃描報告顯示右額葉腦組織受損，此與先前囊 狀血腫有關，但因位置偏離運動區有段距離，應不會影響病 人左側肢體活動，張醫師為病人進行腦室腹腔分流術尚未發 現有疏失之處」（見本院卷三第101 頁背面至102 頁），被 告張成富亦到庭陳明：「實際上，原告發病後到手術結束當 時，在神經學的檢查上，從頭到尾都沒有清醒過，因為腦出 血的病人就是這狀況，且當時狀況從手術前即意識不清，手 術後也是保持同樣的病情沒有變化，肢體方面就我的觀察， 也是沒有變化」、「實際上是意識不清，但有反應，包括反 射動作，就意識來說，神經學的檢查是沒有惡化」、「原告 入院時，昏迷指數是8 分，是意識不清的，意識清楚是15分 ，在不清醒的狀況，我們是以神經學去測試他的反應，因此 ，術後時，我們的判斷是，他是可以繼續用藥物治療及觀察 的，術後狀況並沒有惡化，後來因為郭弘義先生要求我們作
腦部電腦斷層，我們就做，但是實際上我的判斷，作與不做 與後續治療沒有影響」、「郭先生腦出血後，第2 次手術前 ，他也做過腦部核磁共振檢查，但該檢查顯示，他的出血不 只在原來的部位，甚至延皮質脊椎路徑，延伸到腦幹，此現 象顯示他的病情嚴重，我的重點是說，腦出血即腦中風，是 嚴重的疾病，第一個月死亡率35-65 之間，我們首要維持他 的生命，所以第一個月，我們的重點是延續他的生命，以後 他才能復建，所以我們已經達到目標。」等語（本院卷四第 51至52頁），核與上開鑑定意見相符，可認原告因腦出血（ 腦中風）後已經被告救治其生命，且引流位置正確，並未造 成原告左側肢體癱瘓，原告左側肢體活動力減弱亦係先前囊 狀血腫所致，實無可歸責於被告，中風病人依據一般醫療常 規亦無可能於術後立即恢復意識且與中風前相同之活動力， 須待漸進之復健始逐漸回復，並非一蹴可幾，被告依據專業 判斷原告昏迷病情無惡化，有適時先給予藥物治療，後再做 電腦斷層檢查，此治療過程參諸醫審會鑑定意見均認為符合 醫療常規。而被告係在觀察原告病情決定是否實施電腦斷層 檢查，未作檢查前被告依先給予原告降腦壓藥物，此部份醫 審會第一次鑑定意見第（一）項（見本院卷三第221 頁）及 醫審會第二次鑑定意見第（九）項均肯認合乎醫療常規，故 原告主張術後被告未予任何檢查及照護並非事實，由7 月18 日至7 月26日病程記錄及護理記錄與前述鑑定意見均可確認 被告自術後即每日觀察原告病情，針對原告身體出現之表徵 先給予合乎醫療常規之降腦壓藥物治療，因原告一度意識進 步，未予立即電腦斷層檢查，再持續觀察原告後至7 月26日 做電腦斷層追蹤檢查，難認有何疏失。
㈢原告左側肢體活動力是否減損亦與被告實施之手術無相當因 果關係：
1.原告質疑其在術後有左半邊癱瘓及意識不清情形，被告張成 富卻未即時安排檢查云云，被告則辯以原告於66歲之高齡中 風，復原情形本較年輕人緩慢，術後不可能立即完全清醒， 於是才會在7 月12日就先進行氣管切開術，以利後續照顧， 原告未於術後立即清醒，此乃病程使然，且原告肌力在7 月 18日除右上肢為1 分外，其餘皆為3 分（參本院卷一第58頁 住院病程紀錄）( 滿分5 分，最低為0 分)， 原告並無四肢 癱瘓之情形，亦無疏於檢查之疏失等語。
2.查醫審會第二次鑑定意見第（十五）項認：「病人於95年10 月24日電腦斷層掃描報告顯示右額葉腦組織受損，此與先前 囊狀血腫有關，但因位置偏離運動區有段距離，應不會影響 病人左側肢體活動，張醫師為病人進行腦室腹腔分流術尚未
發現有疏失之處」，可認原告主張並不可採。
十、被告鐘子超醫師為原告開立利尿劑是否有過失，致原告脫水 ，緊急送加護病房，而延長治療期間？
㈠原告主張：被告鐘子超施用利尿劑不當，甚至故意違背主治 醫師馬辛一醫師之指示，致生原告身體之損害，顯有幾近故 意之重大醫療上疏失，侵害原告健康權及身體權云云，被告 則辯稱：被告鐘子超使用利尿劑係觀察病患病況而判斷使用 ，並無違反主治醫師指示，符合醫療常規，並無疏失，且病 患發生HHNK之原因係因肺部感染致血糖升高，造成高血糖性 利尿現象而發生脫水，脫水情況惡化再造成血糖益發上升， 與被告鐘子超使用利尿劑無因果關係等語。
㈡經查，依據醫審會鑑定報告及相關病歷，可認被告鐘子超並 無疏失：
1.有關利尿劑使用部份，其後接替張成富擔任原告之主治醫師 馬辛一亦證稱：「利尿劑之使用會造成低鉀、低鎂、高鈣， 所以臨床上要小心使用。需計算每日水份之進出，避免腦水 腫。利尿劑開立的權限是主治醫師的權責。鐘子超醫師因認 原告每日水份進出不平衡，有水腫情形，於徵得我的同意後 ，開立暫時性處分之利尿劑。後來我與郭弘義醫師討論後， 決定減少利尿劑之給予，時機及劑量均減少，期間我曾出國