臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
101年度南保險簡字第2號
原 告 劉岳汯
法定代理人 劉銘欽
王錦芳
訴訟代理人 鄭嘉慧律師
被 告 美亞產物保險股份有限公司
法定代理人 穆艾安
訴訟代理人 張家聲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年4月11日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬貳仟伍佰肆拾元由原告負擔。 事實及理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第 1項前段定有明文。又當事人兩造以合意定第一審管轄法院 者，如具備法定要件，當事人及法院均應受其拘束。關於合 意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適 用。本件原告依據兩造簽訂之「個人傷害保險」及「個人傷 害保險傷害醫療保險給付（日額給付甲型）附加條款」（下 合稱系爭保險契約），請求被告給付保險金，上開個人傷害 保險契約第21條已明定因該契約涉訟時，合意由要保人即原 告住所地為第一審管轄法院（見本院民國101年度司南保險 簡調字第2號卷〈下稱本院司南保險簡調卷〉第12頁）。是 揆之上揭規定，原告住所地法院即本院應有管轄權，合先敘 明。
二、原告起訴主張：
（一）原告於99年3月18日因打球不慎致受有右腳第四腳趾生長 板骨折等傷害，遂至海佃中醫診所、財團法人臺灣基督長 老教會新樓醫院（下稱麻豆新樓醫院）、長庚醫療財團法 人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）住院治療；其 中係於同年4月15日至29日及同年5月14日至28日2次共計 30日在嘉義長庚醫院住院，就該住院部分，依系爭保險契 約之約定，被告應每日給付原告新臺幣（下同）8,000元 ，是原告得請求被告給付於嘉義長庚醫院住院30日之保險 金共240,000元。原告向被告請求上開保險金，惟被告以 所受傷害並非意外傷害事故為由拒絕給付之。
（二）按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意 外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」
又依兩造簽訂之個人傷害保險第2條：「被保險人於本契 約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害 而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險 金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發 事故。」由此可知，傷害保險所稱意外傷害事故，指只要 外來突發事故，致身體受傷或死亡，保險人即應給付保險 金之保險類型，均定位在被保險人發生意外之事故，只關 乎意外是否應為致死傷之必要有效原因，換言之，若傷害 之事故為傷殘之主要有效原因者即與疾病不相關聯，即屬 非由疾病引起之外來突發事故。本件原告係因打球不慎致 受有右腳第四腳趾生長板骨折等傷害，顯非疾病引起之外 來突發事故，是原告受有上開傷害應屬意外，依兩造所簽 訂之傷害保險契約，被告應負給付保險金之責。（三）對被告抗辯之陳述：
１、被告認為原告於嘉義長庚醫院之2次住院，與原告於99年3 月18日從事籃球運動意外造成之傷害無關，然依國立成功 大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定報告書，根據 病歷記載3次住院均係同一傷病事故，皆為打籃球意外直 接或間接造成傷害，且依該鑑定報告並未認定原告之症狀 毋庸住院。雖該鑑定報告稱依常理輕微神經病變及第四腳 趾骨折，應可經由門診復健追蹤，然每位病患之傷勢不同 ，對於疼痛之忍受度亦不相同，依年齡、生活背景及對自 我傷勢之照料能力亦大不相同，因此，是否需要住院仍應 依真正接觸診治病患之醫師，依當場所見病患之傷痛狀況 及是否有能力自行居家照顧復健等為評估決定。本件原告 受傷時僅11歲半，其因疼痛無法行走，有平衡障礙問題， 嘉義長庚醫院醫師診治後認為原告有住院之必要，且於住 院診療計畫中提及：「……肢體無力、疼痛、關節活動度 不佳引起日常生活功能不良…。…病患有平衡不良肢體無 力情形……。」足以說明當時年僅11歲之原告確實有住院 復健之必要，對此，可傳喚嘉義長庚醫院醫師到庭說明。 ２、依兩造簽訂之附加投保傷害醫療保險給付附加條款第1條 第1項、第2條第2項約定，原告於保險期間內，因遭受非 由疾病引起之外來突發意外傷害事故，經醫師診斷必須住 院診療，並正式辦理住院手續確實在醫院接受治療者，被 告即應按約給付每日8,000元之傷害醫療住院日額保險金 。依成大醫院102年1月31日成附醫醫事字第0000000000號 函所附鑑定報告書中載明，3次住院均係同一傷病事故， 打籃球之意外直接或間接造成傷害，可知本件原告所受確 實為意外傷害。又原告於嘉義長庚醫院之2次住院，均係
經嘉義長庚醫院醫師親自診斷後認有住院必要，且依住院 病歷可證明原告有正式辦理住院手續確實在醫院接受治療 ，且對於系爭住院治療，原告投保之其他保險公司即新光 人壽保險公司、國泰人壽保險公司，均已為保險給付，是 依系爭保險契約之約定，被告應給付每日8,000元之傷害 醫療住院日額保險金云云。
（四）並聲明：被告應給付原告240,000元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。三、被告抗辯略以：
（一）原告之法定代理人王錦芳於98年5月16日以原告名義擔任 要保人，向被告公司投保保險期間1年之系爭保險契約。 被告於99年4月7日及同年月16日陸續接獲原告提出醫療費 用及住院日額之理賠申請，原告於理賠申請書中主張在99 年3月18日下午5時許，因從事籃球運動碰撞致腳部受傷， 而於99年4月7日至12日入住麻豆新樓醫院接受治療，被告 旋依原告所附之醫療單據及住院日數給付原告醫療保險金 共57,494元。詎原告甫於99年4月12日自麻豆新樓醫院出 院後，竟又立即在99年4月15日至29日及同年5月14日至28 日，以同一傷病原因入住嘉義長庚醫院2次，被告公司認 為原告於麻豆新樓醫院出院後，即得以門診方式接受復健 治療，無須再赴嘉義長庚醫院住院之必要，原告之住院顯 係因按日給付住院日額8,000元之高額保險金利誘所致， 原告主張被告應給付保險金為無理由。
（二）且依成大醫院鑑定報告書所載：「１、根據病歷記載，3 次住院均係同一傷病事故，打籃球意外直接或間接造成傷 害；２、第1次麻豆新樓醫院因右下肢麻痛無力右足腫脹 收住院詳細檢查，一週內住院日數尚屬合理。一般因疾病 或外傷突然造成中度至重度失能者才會考慮收住院復健， 希望在住院短期內積極教導或衛教病患家屬，如何避免併 發症，面對失能及設定合理復健目標及計畫。依常理輕微 神經病變及第4趾骨折，應可經由門診復健追蹤即可。」 ，顯見原告只有第1次於99年4月7日至12日在麻豆新樓醫 院之住院具備住院之必要性，其餘在嘉義長庚醫院之住院 均可以門診復健追蹤之方式治療，欠缺住院之必要性，既 無住院必要性，即使嘉義長庚醫院之醫師同意讓原告住院 ，被告亦無給付保險金之義務等語。
（三）並聲明：
１、原告之訴駁回。
２、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、得心證之理由：
（一）原告主張：原告於98年5月16日向被告公司投保保險期間1 年之系爭保險契約；嗣原告於99年3月18日下午5時許，因 從事籃球運動碰撞致腳部受傷，而於99年4月7日至12日至 麻豆新樓醫院住院接受治療，經原告申請保險理賠後，被 告旋依原告所附之醫療單據及住院日數給付原告醫療保險 金共57,494元；另原告復於同年4月15日至29日及同年5月 14日至28日共計30日入住嘉義長庚醫院治療（系爭住院治 療）2次等情，為被告所不爭執，並有系爭保險契約暨理 賠相關文件資料、麻豆新樓醫院99年4月12日診斷證明書 、嘉義長庚醫院99年4月29日診斷證明書、同醫院99年6月 3日診斷證明書、麻豆新樓醫院之原告病歷資料、嘉義長 庚醫院之原告病歷資料各1份附卷可稽（見本院司南保險 簡調卷第7頁至第14頁、第16頁至第18頁；本院卷第25頁 至第35頁、第40頁、第50頁至第125頁、第130頁至第148 頁），此部分之事實，堪認為真實。
（二）原告主張：被告對原告因傷而於嘉義長庚醫院住院30日之 情事，應給付原告每日8,000元共計240,000元乙節，為被 告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點厥於原告系爭住院 治療情節，是否符合系爭保險契約約定被告應負給付保險 金責任之要件？茲審究如下：
１、系爭保險契約之個人傷害保險傷害醫療保險給付（日額給 付甲型）附加條款第1條第1項約定：「第一條承保範圍/ 茲經雙方同意，邀保人於投保美亞產物個人傷害保險（以 下簡稱主保險契約）後，加繳保險費，投保本美亞產物個 人傷害保險傷害醫療保險給付附加條款（以下簡稱本附加 條款），本公司就被保險人於本附加條款有效期間內遭受 主保險契約第二條約定的意外傷害事故，……經登記合格 的醫院治療者，本公司就其住院日數，給付保險單所記載 的『傷害醫療住院日額保險金』。……」，又該附加條款 第2條第2項係約定：「本附加條所稱『住院』係指因遭受 傷害醫師診斷必須住院治療時，經正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療者。」斟酌保險制度最大功能在於將個 人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責 任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一 個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各 個因某種危險事故發生而將遭受損失人所組成，故基於保 險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時， 應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事 人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金 之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之
利益，有違保險制度之本旨，故上述所謂「必須住院治療 」之意義，因健康保險與財產保險不同，為免道德危險， 於解釋時，即應儘可能依通常人及通常人就醫療常規的認 知加以判斷，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要 性」時即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相 同專業醫師於相同情形下，仍會診斷認為具有住院之必要 性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之 契約嘉義；據此，原告主張：只要實際治療之醫師讓原告 住院治療，就應認該住院治療有必要性云云，尚有誤會。 ２、又經本院檢附原告上揭傷害治療之相關醫院病歷資料函請 國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定就原 告之傷勢而言，系爭住院有無必要性乙節，成大醫院於10 2年1月31日以成附醫醫字第0000000000號函檢附鑑定報告 書回復本院謂：「１、根據病歷記載，3次住院均係同一 傷病事故，打籃球意外直接或間接造成傷害；２、第1次 麻豆新樓醫院因右下肢麻痛無力右足腫脹收住院詳細檢查 ，一週內住院日數尚屬合理。一般因疾病或外傷突然造成 中度至重度失能者才會考慮收住院復健，希望在住院短期 內積極教導或衛教病患家屬，如何避免併發症，面對失能 及設定合理復健目標及計畫。依常理輕微神經病變及第4 趾骨折，應可經由門診復健追蹤即可。」等語（見本院卷 第186頁、第187頁），考量成大醫院係國內知名教學大學 醫院，院內醫師學有專精，而上揭鑑定結果係經該院醫師 綜合原告因該傷害之所有病歷資料依其醫學專業能力所為 ，且原告未曾因本件傷害而就診於成大醫院，則該鑑定報 告自應為客觀可採；是則，據該鑑定報告可知，原告於麻 豆新樓醫院之第1次住院治療，及於嘉義長庚醫院之2次系 爭住院治療，雖均基於同一傷害之住院治療，然於麻豆新 樓醫院之第1次住院治療後，應以門診追蹤治療即可，並 無住院治療之必要性，是以，揆之上揭說明，系爭住院治 療情形並未符合系爭保險契約對於「住院」約定之條件， 被告拒絕給付保險金，並非無據。至原告雖另主張：對於 系爭住院治療，原告投保之其他保險公司即新光人壽保險 公司、國泰人壽保險公司，均已為保險給付云云，縱屬事 實，亦另屬原告與該等保險公司間關於保險給付之事宜， 與本件尚難認有何直接相關，自不足以作為有利於原告之 依據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付日額給付型 保險金240,000元，及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按 週年利率百分之5計算之利息，即屬無據，而無理由，應予
駁回。
六、又原告雖聲請傳喚嘉義長庚醫院實際治療之醫師到場作證， 然系爭住院治療有無必要，業經成大醫院為客觀詳細之鑑定 ，事證已臻明確，自無再傳喚該醫師到庭作證之必要，爰不 予以傳喚到場作證，附此敘明。
七、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應 依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及第87條第1 項分別定有明文。經核本件訴訟費用額為12,540元（裁判費 為2,540元、鑑定費為10,000元），而原告之請求為無理由 ，爰依上開規定確定原告應負擔之訴訟費用如主文第2項所 示。
據上論結，本件原告為無理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 4 月 30 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 王參和
上列正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 4 月 30 日
書記官 陳淑芬
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