臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第142號
102年2月26日辯論終結
原 告 林嗣雲即艾美牙醫診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 曹洪孝
上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按司法院釋字第533號解釋明揭「……中央健康 保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就 辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締 結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服 務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增 進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。 締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依 中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條『公法 上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』 第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發 生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之 給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。 』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟」，足見全民健康保險 醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之 醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應 依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。本件原告係全 民健康保險特約醫事服務機構，其主張依約提供健保醫療服 務，而請求被告給付醫療費用，被告未為給付，乃依行政訴 訟法第8條規定，請求判命被告給付一定金額之醫療服務費 用，其起訴之程序要件，於法尚無不合。又本件原告經合法 通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟 法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告 之聲請，由其一造辯論而為判決。合先敘明。
二、事實概要：原告為與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機 構合約，為被告之特約醫事服務機構，特約期間自98年7月 31日至100年7月30日止。緣原告向被告申請之98年11月份醫 療費用，經訴外人全聯會全民健保牙醫門診總額中區分區執 行委員會之檔案分析，認為其申報金額超出所在區域（國姓 鄉）新特約醫療院所之上限，而由原告簽立核扣同意書自向
被告申領之醫療費用中逕行核扣超出之點數7,301點，惟原 告不服被告核扣該點數，遂向本院提起給付訴訟。三、本件原告主張其係與行政院衛生署中央健康保險局依全民健 康保險法締結醫療特約之西醫基層診所，依合約提供醫療服 務，因不服被告針對原告之請領醫療點數進行核扣，遂依行 政訴訟法第8條提起給付訴訟。現今狀況--原告看診是累積 健保點數，次月申報費用，例如100年3月，看一位病人感冒 可累積300點，一位一位累積到3月底，100年4月再申報費用 ，之後健保局根據點值，換新台幣錢給原告，例如原告如果 100年3月累積60萬點，99.05申報，當時點值是0.8，健保局 就只有給付新臺幣（下同）48萬元新台幣，但只先預付9成 ，即43萬2千元，待約8個月後再結算清楚，多退少補。原告 9905被核扣7301點（約7301元），原告不服。爰聲明被告給 付原告全民健康保險特約醫事服務機構依照合約，所為之正 當醫療業務，7301點（約7301元新台幣），請被告計算差額 及5%差額利息損失。
四、被告則以下列理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴 ：
（一）原告林嗣雲即艾美牙醫診所與被告簽有全民健康保險特約 醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務機構，特約期 間自98年7月31日至100年7月30日止。緣原告向被告申請 之98年11月份醫療費用，經訴外人全聯會全民健保牙醫門 診總額中區分區執行委員會（以下簡稱牙總中區分會）之 檔案分析，認為其申報金額超出所在區域（國姓鄉）新特 約醫療院所之上限，爰與原告溝通，獲原告同意自向被告 申領之醫療費用中逕行核扣超出之點數7,301點；嗣被告 經牙總中區分會通知上開訊息，遂自原告申請之99年5月 份醫療費用中，執行核減作業。原告此前雖曾針對與本件 基礎事實有關之重要爭點「被告有無濫權抽審案件」乙事 ，向南投地方法院提起國家賠償訴訟（業經判決原告敗訴 確定），惟就本件系爭醫療費用之核減，則從未予爭執， 此際逕行提起給付訴訟，被告亦感莫名。
（二）本件被告依據牙總中區分會與原告雙方之合意扣減系爭醫 療費用7,301點，並無不當：被告乃係依行為時全民健保 法第6條規定設置之唯一保險人，專責辦理全民健康保險 事務，旨在增進全體國民之健康。在此一目的下，被告為 確保全民健保牙醫醫療服務品質，並兼顧專業自主性與審 查之適當性，依據行為時全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第2條規定，委託訴 外人牙醫全聯會辦理牙醫總額支付制度業務，雙方並簽立
「中央健康保險局99年牙醫門診總額支付制度專業自主事 務委託契約」。牙醫全聯會依據前開契約第2條第1款約定 ，按被告所屬各業務組行政轄區設置各區委員會，負責全 民健保牙醫總額支付制度之執行、規劃與管理；復又參據 同契約第2條第2款第3點、第9條第7款等約定，訂定「全 聯會牙醫門診總額中區分區執行委員會輔導管控辦法」（ 以下簡稱輔導管控辦法），藉由研訂各項監控指標，對所 屬會員之申報行為進行輔導與管理，以達穩定中區牙醫總 額點值之目的，其中即包括對申請金額超出所在區域上限 者，予以核扣超出費用。依醫師法第9條第1項規定「醫師 執業，應加入所在地醫師公會」，第31條規定「醫師公會 分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於 中央政府所在地」，第35條規定「醫師公會全國聯合會應 由三分之一以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後 ，始得發起組織」。可見醫師執業，必須加入所在地之直 轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全國聯合會則由各 直轄市、縣（市）醫師公會組織。牙醫全聯會（含所屬牙 總中區分會），既係由各縣市牙醫師公會推派代表組成， 對所有保險醫事服務機構牙醫師具有代表性，其就牙醫總 額支付制度執行面研訂之相關作業規定，屬於保險醫事服 務機構代表之價值判斷及立法裁量，各保險醫事服務機構 （包括原告）即同受拘束；原告身為牙醫全聯會、南投縣 牙醫師公會會員，依公會章程規定，自有遵行系爭輔導管 控辦法規定之義務。
（三）在全民健保實施總額支付現制下，由於總額預算固定，如 何合理分配總額大餅，期使同一總額部門之每一成員收入 極大化，自律及同儕制約等機制即成為重要關鍵。成員之 費用申報若仍沿襲舊制論量計酬之衝量方式，必定侵蝕點 值金額，使多數成員收入減少；反之，點值提升，則成員 即能雨露均霑而增加收入。基於此，各總額部門乃發展諸 多管理手段，藉以管制個別會員之不當醫療費用成長，其 目的無非在穩定點值。牙醫全聯會所轄之牙總中區分會， 鑑於原告98年11月份申請之費用超出所屬區域控管點數（ 國姓鄉列屬E區，上限點數為36萬元），乃與原告溝通， 經原告同意得逕行核扣超額點數7,301點，惟以核減費用 涉及公權力行使，遂轉請被告依程序執行。而被告基於對 牙醫全聯會體制內總額管理機制之尊重，兼以前開費用核 減既係經雙方合意，被告自無反對不予配合之理由。（四）準於上述，本件被告所為，乃係基於對總額管理之所需， 並無違失或不當。再者，原告同意核扣超額點數7,301點
乙事，於臺灣南投地方法院101年度投國簡字第1號確定判 決中，已有判明，即便其於本件中尚無「爭點效」法理之 適用，惟該一核減事實及理由為原告所明知，則灼然至明 ，原告起訴仍指被告「沒有任何原因扣款」，即與事實不 符。至於原告援引行政院衛生署101年9月21日署授保字第 00000000000號函，主張其與公會之任何函文不構成扣款 原因。惟查，該函僅係單純說明「受託單位就涉及機關公 權力行使事項，不得逕自發函予特約醫事服機構」已明訂 於委託契約內，並非就具體個案有所指導。本件牙總中區 分會雖曾向原告發出核扣同意書，惟僅在瞭解院所退回點 數之意願，核屬觀念通知，至於其後實際核扣點數等涉及 公權力行使之相關作業，則仍由被告發函與執行（依據系 爭輔導管控辦法及該雙方合意成立之扣款契約），與前開 函文說明並無所違，原告主張，委無足採。綜上，原告起 訴求為被告如訴之聲明之給付，殊乏法律上依據，為無理 由。
五、本院之判斷：
（一）經查，原告（醫事機構代號：0000000000）與被告簽訂全 民健康保險特約醫事服務機構合約，合約有效期間自98年 7月31日起至100年7月30日止，有合約書可證（本院卷第 24-40頁）。被告依據行為時全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法第2條規定「（第1項）保險人為審查保 險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫 療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審 查，並據以核付費用。（第2項）保險人辦理前項醫療服 務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員 會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理」，委託財 團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會（簡稱牙醫全聯會 ）辦理牙醫總額支付制度業務，雙方並簽立「中央健康保 險局99年牙醫門診總額支付制度專業自主事務委託契約」 （見本院卷第49頁）。牙醫全聯會依據前開契約第2條第1 款約定，按被告所屬之分區進行各區組織、管理及協調等 相關事宜並負責全民健保牙醫總額支付制度之執行、規劃 與管理；復又參據同契約第2條第2款第3點、第9條第7款 等約定，訂定「全聯會牙醫門診總額中區分區執行委員會 輔導管控辦法」（簡稱輔導管控辦法，見本院卷第61頁） ），藉由研訂各項監控指標，對所屬會員之申報行為進行 輔導與管理，以達穩定中區牙醫總額點值之目的，其中即 包括對申請金額超出所在區域上限者，予以核扣超出費用 。
（二）復依醫師法第9條第1項規定「醫師執業，應加入所在地醫 師公會」，第31條規定「醫師公會分直轄市及縣（市）公 會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地」，第 35條規定「醫師公會全國聯合會應由三分之一以上之直轄 市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織」。可 見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公 會，而醫師公會全國聯合會則由各直轄市、縣（市）醫師 公會組織。牙醫全聯會既係由各縣市牙醫師公會推派代表 組成，對所有保險醫事服務機構牙醫師具有代表性，其就 牙醫總額支付制度執行面研訂之相關作業規定，各保險醫 事服務機構（包括原告）應即同受拘束；原告身為牙醫師 ，係為牙醫全聯會、且在南投縣執業而應為南投縣牙醫師 公會會員，依公會章程規定，自有遵行系爭輔導管控辦法 規定之義務。
（三）復查，牙醫全聯會所轄之牙醫中區分會，鑑於原告98年11 月份申請之費用超出所屬區域控管點數（南投縣國姓鄉列 屬E區，上限點數為36萬元），乃與原告溝通，經原告同 意得逕行核扣超額點數7,301點之情，有南投縣牙醫師公 會函（本院卷第68頁）、核扣同意書（本院卷第43頁）附 卷可憑。該原告於99年2月3日簽署之核扣同意書內容記載 「本人（即原告）在同儕制約的精神下簽訂申報點數核扣 同意書，願自抽審的費用申請額中由審查醫師以『經檔案 分析同意刪除』逕予核扣申報點數柒仟參佰零壹點整，並 自願放棄向中央健康保險局提出申覆之程序。此致全聯會 全民健保牙醫門診總額中區分區執行委員會」，可知原告 顯已讓步同意得逕行核扣超額點數7,301點，又全聯會全 民健保牙醫門診總額中區分區執行委員係依上開審查辦法 及「中央健康保險局99年牙醫門診總額支付制度專業自主 事務委託契約」而受被告委託辦理牙醫總額支付制度業務 ，且核扣同意書亦記載全聯會全民健保牙醫門診總額中區 分區執行委員會」為見證人，即「全聯會全民健保牙醫門 診總額中區分區執行委員會」係以被告名義向原告為同意 核扣點數之意思表示，則直接對被告發生效力，故原告與 被告間已就核扣原告超額點數7,301點部分達成和解契約 。
（四）按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定」， 行政程序法第149條定有明文，民法第736條規定「稱和解 者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發 生之契約。」、第737條規定「和解有使當事人所拋棄之 權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力」、
第738條規定「和解不得以錯誤為理由撤銷之。但有左列 事項之一者，不在此限：一、和解所依據之文件，事後發 見為偽造或變造，而和解當事人若知其為偽造或變造，即 不為和解者。二、和解事件，經法院確定判決，而為當事 人雙方或一方於和解當時所不知者。三、當事人之一方， 對於他方當事人之資格或對於重要之爭點有錯誤，而為和 解者」，前揭規定於本件公法上契約給付請求權自可準用 。從而，原告與被告既因上開核扣同意書存在和解契約， 且既無民法第738條規定所列之可撤銷事由，亦無其他和 解無效之情事，原告以其不服被核扣7301點（約7301元） 為由，起訴請求給付已經被核扣如聲明所示金額及5%法定 利息，為無理由，應予駁回。
（五）兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不 逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 3 月 5 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 3 月 5 日
書記官 蔡凱如