臺灣高等法院高雄分院民事判決 101年度醫上字第2號
上 訴 人
即被上訴人 陳惠津
張洵瑛
張松源
張清豪
共 同
訴訟代理人 焦文城律師
施秉慧律師
被上訴人
即上訴人 曾明智
訴訟代理人 趙家光律師
陳松甫律師
被上訴人
即上訴人 高雄市立聯合醫院
法定代理人 顏郁晉
訴訟代理人 黃金龍律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，兩造對於民國100 年
12月16日臺灣高雄地方法院93年度醫字第13號第一審判決各自提
起上訴，本院於102 年2 月5 日辯論終結，判決如下：
主 文
兩造上訴均駁回。
第二審訴訟費用由兩造各自負擔。
事實及理由
一、上訴人即被上訴人陳惠津、張洵瑛、張松源、張清豪起訴主 張：對造上訴人曾明智原為對造上訴人高雄市立聯合醫院（ 下稱聯合醫院，本件事故當時名稱為婦幼醫院）僱用之外科 住院總醫師。被害人張○男於民國91年4 月2 日上午9 時45 分許，因車禍受傷送至聯合醫院急診，經訴外人即急診室住 院醫師陳○湖初步診斷，並進行照X 光片、腹部超音波及胸 部電腦斷層掃瞄後，發現張○男有左側肋骨骨折、左側外傷 性血胸等症狀，乃照會曾明智前往協助判讀，並經曾明智診 治而擔任主治醫師。詎曾明智明知張○男係因車禍而到院急 救，基於其醫療專業，原應注意車禍事故極易造成胸、腹部 之傷害，竟疏未注意前開電腦斷層掃描結果呈現腹部游離氣 之異常情狀，僅施以胸管插入手術後，便囑咐送至加護病房 。然張○男自住院後即多次反應左上腹疼痛、合併壓痛及輕 度腹部僵硬。曾明智知悉後，仍未盡善良管理人之注意義務 ，並加以適當之檢查、會診及治療，而僅指示置放胃管、減 壓、禁食等消極醫療措施。至同年月4 日凌晨因張○男之情
況未見改善，旋即轉往財團法人高雄長庚紀念醫院高雄分院 （下稱長庚醫院），並於同日上午6 時35分許進行手術，於 手術過程中發現張○男有腹部鈍挫傷、外傷性小腸穿孔、腹 膜炎併敗血症、肺部鈍挫傷併血胸，及心肺衰竭等症狀，延 至翌日7 時55分許，仍因腹膜炎併發敗血症不治死亡。曾明 智因疏未注意及發現張○男受有上開傷害，而未能及時給予 適當之醫療，致張○男死亡，自應與其僱用人即聯合醫院， 負連帶賠償責任。又陳惠津為張○男之妻，並為張○男支出 醫療費用新台幣（下同）8 萬7,437 元、納骨塔費用50萬元 ，並得請求扶養費101 萬2,700 元及因精神受有傷痛之慰撫 金800 萬元；張松源為張○男之子，並為張○男支出殯葬費 21萬4,000 元，且與同為張○男之子女之張洵瑛、張清豪， 均因精神上受有傷痛而各得請求慰撫金500 萬元。爰依侵權 行為之法律關係，提起本訴，並聲明求為命曾明智及聯合醫 院連帶給付陳惠津960 萬137 元；連帶給付張松源521 萬4, 000 元；連帶給付張清豪、張洵瑛各500 萬元，及均加計自 起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息，且願供擔保為假執 行之判決。
二、被上訴人即上訴人曾明智、聯合醫院則以：本事件發生時， 曾明智雖受僱於聯合醫院為外科住院總醫師，但並非張○男 之主治醫師，且其所為各項醫療處置行為，並無過失。又張 ○男家屬係堅持轉院後，始因長庚醫院處置不當而發生死亡 結果，其死亡與曾明智之醫療行為間，並無因果關係存在， 伊等自毋庸負賠償責任。另縱認伊等應負賠償責任，伊等就 陳惠津請求納骨塔費用逾6 萬5,000 元部分有所爭執，且陳 惠津之財產仍可維持生活，自不符合請求扶養費之要件，另 陳惠津等人請求之精神慰撫金亦屬過高等語，資為抗辯。三、原審經審理後，命曾明智、聯合醫院連帶賠償陳惠津105萬2 ,437元本息，連帶賠償張松源81萬4,000 元，連帶賠償張洵 瑛、張清豪求各60萬元，而駁回其餘請求。兩造均提起上訴 ，陳惠津、張洵瑛、張松源、張清豪於本院聲明：㈠原判決 關於駁回其等後開第2 項之訴部分廢棄。㈡上開廢棄部分， 曾明智、聯合醫院應再連帶給付陳惠津50萬元、再連帶給付 張洵瑛、張松源、張清豪各40萬元。㈢曾明智、聯合醫院之 上訴駁回。㈣第一、二審訴訟費用由曾明智、聯合醫院連帶 負擔。㈤願供擔保為假執行。曾明智、聯合醫院則聲明：㈠ 原判決關於命曾明智、聯合醫院連帶給付部分廢棄。㈡上開 廢棄部分，陳惠津等人在第一審之訴駁回。㈢陳惠津等人之 上訴駁回。㈣第一、二審訴訟費用由陳惠津等人負擔。㈤如 受不利判決，願供擔保免為假執行（陳惠津等就其餘敗訴部
分，則未據聲明不服）。
四、兩造爭執及不爭執事項：
㈠不爭執部分：
⒈張○男於91年4 月2 日上午9 時45分許，因車禍受傷送至聯 合醫院急診，經急診室住院醫師陳○湖初步診斷，並進行照 X 光片、腹部超音波及胸部電腦斷層掃瞄後，發現張○男有 左側肋骨骨折、左側外傷性血胸等症狀。
⒉張○男於住院後，曾多次反應左上腹疼痛、合併壓痛及輕度 腹部僵硬。
⒊曾明智為上開醫療行為時，係聯合醫院僱用之外科住院總醫 師。
⒋同年月4 日凌晨，張○男轉往長庚紀念醫院，並於同日上午 6 時35分許進行手術，並於翌日7 時55分許死亡。 ⒌陳惠津即張○男之妻；張洵瑛、張松源、張清豪則均為張○ 男之子女。
⒍若曾明智、聯合醫院應賠償責任時，就陳惠津為張○男支出 醫療費8 萬7,437 元、納骨塔費用6 萬5,000 元；張松源為 張○男支出殯葬費21萬4,000 元部分，不為爭執。 ⒎曾明智上開行為，經檢察官提起公訴後，經原審以92年度醫 訴字第4 號、本院99年度重醫上更㈠字第1 號及最高法院10 0 年度台上字第1591號刑事判決，依業務過失致死罪，判處 有期徒刑6 月，減為有期徒刑3 月確定。
㈡爭執部分：
⒈曾明智是否為張○男之主治醫師。
⒉曾明智對張○男所為之醫療處置行為是否有疏失（含與張○ 男之死亡間有無因果關係）。
⒊若陳惠津、張洵瑛、張松源、張清豪得請求賠償時，其得請 求之項目及金額為若干。
五、本院之判斷：
㈠曾明智是否為張○男之主治醫師部分：
⒈按判斷何人為病患之主治醫師，係以該人是否實際、獨立執 行醫療業務為依據，並非依醫院行政編制之名稱而定，亦即 基於獨立權限對病患執行醫療行為（包含問診、檢查、診斷 、用藥、手術或其他為達治療目的之醫療處置等）之醫師， 即為該病患之主治醫師。而依張○男在聯合醫院之病歷資料 所示，其中「臨時醫囑單」、「長期醫囑單」均有曾明智及 陳○湖分別簽署之各項醫療指示，此有各該醫囑單在卷可稽 ，且為曾明智所不爭執（見原審卷第45～47頁，本院卷㈠第 93頁）；又其中「住院病歷摘要」亦分別由曾明智及陳○湖 填寫紀錄，且曾明智係於陳○湖簽名後再為簽名確認；另「
護理紀錄表」中，護理人員亦詳細記載曾明智及陳○湖多次 給予護理人員指示，且護理人員遇有突發狀況時，亦聯繫通 知曾明智或陳○湖請求指示或親自前來處理，此亦有該住院 病歷摘要及護理紀錄表在卷可憑（見外放之雄檢91年發查字 第6026號影印卷），並為曾明智所不否認。再參以曾明智自 陳於91年4 月3 日上午8 時、同日中午12時30分、4 月4日 凌晨1 時及同日3 時20分許，均親自至加護病房診視張○男 ，並向病患及家屬解釋病情，且於4 月4 日凌晨4 時許製作 轉診病歷摘要，並陪同張○男及其家屬轉院至長庚醫院，可 見曾明智確有親自參與本件相關醫療行為。又本件經送請行 政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）依病歷記載為判 斷，亦認定曾明智確有獨立行使醫療行為（查房、開立醫囑 、處置、回應加護病房傳呼），而於執行醫療行為時為張○ 男之主治醫師，此有醫審會第0000000 號鑑定書在卷可稽（ 見原審卷第133 頁），而曾明智當時之行政職稱雖僅為聯合 醫院之住院總醫師，然就其以住院總醫師之身分及對張○男 為醫療行為為研判，曾明智為張○男之主治醫師，應可認定 。
⒉曾明智雖陳稱本件係由陳○湖為張○男進行診療，其僅基於 住院總醫師之身分，就電腦斷層掃瞄結果協助判讀，並非張 ○男之主治醫師等語。然查，醫療機構基於相關行政事務管 理之需求，在行政編制上，雖有依據醫師之年資，區分為主 治醫師、總醫師（包含住院總醫師）及住院醫師等類別，但 此僅係行政編制上之稱謂，在判斷醫療疏失之民刑事責任上 ，並不以此行政編制之名稱為準，而係就行為人是否具有獨 立對病患執行醫療行為之權限為據。本件曾明智既有對張○ 男執行相關醫療行為之情事，業如前述，縱其在行政編制上 僅為住院總醫師，仍為本件醫療責任上之主治醫師，其所為 僅為住院總醫師之職稱而非主治醫師之抗辯，自難採信。至 陳○湖雖亦同時參與張○男之診療行為，但其身分為住院醫 師，而依行政院衛生署所訂頒之所屬醫療機構各級醫師權責 範圍規定（見本院查詢之外放資料），住院醫師係秉承上級 醫師之意旨，擔任住院病患之診療與處理，而住院總醫師之 職責，則係督導、監督及校正住院醫師之工作及醫囑，則陳 ○湖應係在曾明智之督導下，從事本件相關醫療行為，就本 件醫療責任而言，尚難認其係應負責之主治醫師，併予說明 。
⒊曾明智雖又陳稱其於91年4 月2 日下午至同年月3 日，分別 因休假、公差及事假等因素，而不需親至醫院執行業務等語 ，並提出請假單、簽到（退）簿及學術研討會記錄為證。然
主治醫師既負責對病患之診療，具有高度之專業責任，自需 因應病患之醫療需要及病情變化，而加以適時彈性調整或延 長其工作期間，亦即縱於一般工作時間外，醫師對其負責照 護之住院病患，仍負有一定之醫療責任，以確保住院病患受 有適當之照護（主治醫師得經由值班醫護人員之協助，而得 就住院病患之情狀為瞭解及處置），則若病患因可歸責於主 治醫師之事由所生之損害，自不得以該情狀發生時點係在診 療時間之外，而採為免除其醫療責任之論據。本件曾明智於 91年4 月3 日上午8 時30分許及12時許，均親至加護病房診 視張○男，並向家屬及病患解釋病情，而護理人員於該日下 午9 時40分許因張○男表示胃脹氣不適、上腹部疼痛、呼吸 喘等情況時，亦均聯繫曾明智，而由其指示給藥、請內科會 診等醫療處置，並向曾明智回報，此有護理紀錄表在卷可憑 ，顯見曾明智在其所稱之休（請）假期間，仍可具體瞭解張 ○男之狀況及為診療處置，自不因其係休（請）假或不在醫 院等因素，而免除其醫療責任，曾明智上開論述，亦難採信 。
⒋依上所述，陳惠津等主張曾明智為張○男之主治醫師，應就 本件醫療行為負主治醫師之責任，即屬可採，曾明智抗辯並 非主治醫師而不需負責，並不足採。
㈡曾明智對張○男所為之醫療處置行為是否有疏失（含與張○ 男之死亡間有無因果關係）部分：
⒈陳惠津等主張曾明智既知悉張○男係因車禍而到院急救，即 應注意是否有造成腹部之傷害，竟疏未注意電腦斷層掃描結 果已呈現腹部有游離氣之異常情狀，僅施以胸管插入手術， 而張○男自住院後即多次反應左上腹疼痛、硬脹等情，而曾 明智仍未盡注意義務，加以適當之檢查、會診及治療，僅指 示置放胃管、減壓、禁食等消極醫療措施，致張○男於同年 月4 日凌晨因情況未見改善，而轉往長庚醫院並隨即進行手 術，但於手術過程中發現張○男有腹部鈍挫傷、外傷性小腸 穿孔等症狀，延至翌日7 時55分許，仍因腹膜炎併發敗血症 不治死亡，可見係因曾明智疏未注意及發現張○男受有上開 病徵，而未能及時給予適當之醫療所致等語。
⒉曾明智則陳稱其所為各項醫療處置行為，並無疏失不當，且 本件係因張○男之家屬堅持轉院後，始因長庚醫院處置不當 而發生死亡結果，張○男之死亡與曾明智之醫療行為間，並 無因果關係存在等語。
⒊經查：
⑴依張○男在聯合醫院之病歷資料所載（見影印之雄檢卷）， 張○男係於91年4 月2 日上午9 時45分許，因車禍受傷而送
至聯合醫院急診室治療，抵達時神智清楚、血壓、呼吸、脈 搏、四肢活動均正常，並主訴左胸持續疼痛，經陳○湖初步 診斷後、發現左上腹有瘀青、輕度壓痛但無反彈痛、左手肘 與膝部有擦傷與撕裂傷，乃為其進行照胸部與左膝Ｘ光片、 腹部超音波、血液常規與生化檢查等醫療處置。同日下午1 時30分許，張○男表示呼吸喘、胸痛、嘴唇發紺，經心電圖 及胸部電腦斷層掃瞄，陳○湖並照會陳○民醫師（胸腔內科 主任）、李○義醫師（內科住院醫師）會診檢查後，發現有 左側肋骨骨折及血胸等症狀，乃於同日下午3 時許照會曾明 智前來協助判讀電腦斷層掃瞄，曾明智經研判後，認有血胸 現象，乃決定施以插管手術，並於同日下午4 時15分許，將 張○男送至加護病房持續觀察。
⑵又張○男於住入加護病房後，當日（2 日）晚上7 時許即向 護理人員表示上腹部強烈疼痛，且有明顯腹脹情形，經護理 人員告知陳○湖後，獲指示施予冰敷。翌日（4 月3 日）上 午8 時，曾明智前來診視時，護理人員亦告知張○男有腹部 漲痛症狀。同日上午8 時30分許，張○男表示右下腹疼痛、 全身及額頭冒汗、呼吸喘淺，經觀察有腸蠕動緩慢、腹部偏 硬脹現象，護理人員即將此情事告知曾明智，曾明智乃指示 給予消炎藥，並表示中午會前往診視。同日上午9 時25分許 ，吳○名醫師前來診視時，張○男仍表示有腹脹情形，護理 人員即告知陳○湖，陳○湖於同日上午10時許前來診視，並 指示為張○男插鼻胃管減壓、禁食、增加輸液、給予適當抗 生素、施行胸腹部X 光檢查，檢查結果發現腹內有多量空氣 及腹部扣診有鼓音。曾明智則於同日中午12時30分許前來診 視，並向家屬及病患解釋病情。
⑶同日（3 日）下午1 時30分許，張○男表示腹脹有改善，並 於下午2 時30分許，與來訪友人談話。下午3 時30分許，張 ○男表示呼吸時有胸痛、腹部脹及有鼓音現象，此鼓音現象 並延續至下午4 時50分許。同日晚上8 時許，張○男向護理 人員表示腹部疼痛，呼吸時亦會痛，晚上9 時40分許，亦為 相同情狀之表示時，護理人員即告知曾明智，晚上11時許， 張○男表示呼吸喘，護理人員再轉告曾明智，曾明智告知請 內科會診及續行觀察，晚上11時40分許起，張○男已有四肢 冰冷、呼吸淺快等現象，護理人員亦告知曾明智，至翌日即 4 日凌晨1 時37分許，張○男之血壓即呈現偏低情形（數值 為85/34 及81/51 ），護理人員於凌晨2 時30分許通知張○ 男之家屬，曾明智則於家屬3 時25分到院前趕回聯合醫院， 並向家屬說明病情，研判有消化道穿孔現象，此時張○男之 血壓更為偏低（數值為66/32 ），家屬於3 時53分許決定轉
院，曾明智即連絡轉院事宜，並於4 時35分前到達長庚醫院 。
⑷依張○男在長庚醫院之病歷資料及該院函文所載（見影印之 雄檢卷，本院卷㈠第233 頁，卷㈡第8 ～71頁），張○男到 達長庚醫院時，呈休克狀態，有血壓下降、心跳下降等情形 ，經為急救回復後，隨即於同日上午6 時35分許進行緊急手 術，於手術過程中發現張○男有腹部鈍挫傷、外傷性小腸穿 孔等症狀，延至翌日7 時55分許，仍因腹膜炎併發敗血症不 治死亡。
⒋依上開病歷資料顯示，張○男因車禍而送至聯合醫院之時間 為91年4 月2 日上午9 時45分許，而於同年月4 日上午4時 許離開轉至長庚醫院，其在該院之期間為不足2 日。又張○ 男之腹痛現象，在送至聯合醫院急診時，即經陳○湖觸診查 覺，且記載左上腹有瘀青於急診病歷上，此情形並持續至4 月3 日上午，雖經插鼻胃管減壓等消極治療方式後，於該日 中午略有改善，但於同日下午3 時30分許起，即又發生腹脹 及疼痛情形，且持續至同日晚上並更為惡化，而已有空腸破 裂之現象，雖經轉至長庚醫院並緊急手術，仍因腹膜炎併發 敗血症不治死亡。則就上開在聯合醫院期間之醫療處置內容 觀之，張○男係送至聯合醫院時，雖有腹部瘀傷及疼痛情形 ，然係於4 月3 日下午起始發生較明顯惡化跡象，故曾明智 執行本件醫療行為是否有疏失，自應就依張○男在聯合醫院 期間之臨床症狀及檢查結果，在醫療常規上，是否足以判定 已有空腸破裂（即消化道穿孔）之情形而應為適當之處置。 經查：
⑴按醫療行為係以治療病患之病症為目的，醫療人員得藉由病 患之主訴，並經由問診、觸診、檢查（生化及儀器）等方式 ，在醫療專業知識之研判下，藉以瞭解病因並確認病灶之所 在，進而採取適當之醫療處置行為（用藥、手術或其他醫療 處置），以排除病狀，而達到療癒之目的，亦即醫療行為係 瞭解病因、確認病灶及排除病狀之過程。又病症之存在，有 其各自之特殊性，且需有病徵出現，醫療人員始得藉由相關 檢查方法，以確認或排除某項病症存在之可能性，若無該病 徵出現，醫療人員自無從藉以確認或排除，且不同病症之病 徵亦可能有相當程度上之類同性，判斷本屬不易，此在初期 病徵更有其困難度。再者，病徵之出現，亦有其時間性，某 類病症之病徵出現可能以「年」、「月」為時程，而某類病 症之病徵出現可能係以「月」、「週」為時程，更有些病症 之病徵出現則係以「時」、「分」、「秒」為時程，醫療人 員自應就此等病症或病徵，基於其醫療專業知識，依當時之
醫療常規，而為適當之研判。若依當時之醫療常規，此類病 徵之出現，尚無從藉以判定即係有各該病症存在之可能時， 自不得因嗣後結果之惡化，反推在當時之醫療處置有疏失。 再者，病徵出現後，亦有其不可逆性之情形，亦即醫療人員 查覺某一病徵出現時，可能已屬該病症之不可逆狀態，此時 ，縱經為醫療行為，亦無從回復至治癒之可能結果，故亦難 認此類無療效之醫療行為，即屬醫療人員之疏失。然若醫療 人員依當時之醫療常規，已得判定或高度懷疑某項病徵之出 現，應屬某特定病症之徵狀時，竟疏未為注意並進而採取適 當之醫療處置，致延誤其治療時程，自應就病患因而發生之 損害負其責任，此為本院就醫療責任所採取之見解。 ⑵本件張○男死亡原因為腹膜炎併發敗血症，而腹膜炎併發敗 血症係因空腸破裂致病菌進入血液產生之結果，此為醫審會 0000000 號鑑定書所持之意見，有該鑑定書在卷可稽（見影 印之雄檢卷及原審卷第135 頁），且與上開長庚醫院病歷及 手術記錄所載張○男當時之病狀相符，本院經斟酌病歷資料 後，認應可採信。而依張○男之病狀，係車禍受傷，且在聯 合醫院急診時，已經醫護人員查覺有血胸及腹部瘀傷之情形 ，於住院期間亦有向護理人員反應腹部疼痛、硬脹、鼓音現 象，另急診病歷上記載有腹部瘀傷及圖示，電腦斷層掃瞄資 料亦呈現腹部有游離氣，可見張○男之腹部在車禍時確係受 有創傷，並可能已有空腸破裂之初步跡象（但並未出現可供 判定之明顯病徵），而此跡象在住院期間經消極治療後，雖 一度稍有舒緩，然仍持續存在，並於4 月3 日下午起惡化， 終而導致腹膜炎併發敗血症。則曾明智是否有醫療疏失，依 上開說明，自應就曾明智關於張○男之上開病徵，依當時之 醫療常規，是否足以判斷已有空腸破裂之現象為認定之依據 。
⑶按腹部創傷初期症狀常不明顯，且傷勢會有持續性、進行性 之變化。腹部鈍傷之診斷較為困難，常需使用其他輔助儀器 ，例如超音波、電腦斷層掃瞄等。若創傷並無立即威脅病患 生命，雖可利用輔助之診斷工具以確定受傷部位及傷勢；但 若病人有血壓偏低或休克情形時，則應直接為剖腹探查手術 。而一般腹部外傷所造成之傷害，不外乎腹腔內出血與空腔 器官破裂（本件係空腸破裂），空腸破裂多半需要手術修補 ，而腹腔內出血則需根據臨床狀況及檢查結果來決定是否要 手術治療。腹內出血會產生腹脹及局部疼痛症狀，疼痛常為 持續性鈍鈍的痛，有時會產生肩膀疼痛。如腹內出血量較多 會有移動性鈍音。又空腸破裂因會使其內之空氣和內含物流 到腹腔，而產生腹膜刺激之疼痛，且腹腔內溢出之空氣可能
在數小時內無法在X 光片上看到，而需一段時間始會出現病 徵。再者，空腸破裂常因診斷困難，往往延誤手術時間，進 而增加其併發症及死亡率等情，此有聯合醫院提出之醫學文 獻在卷可稽（見本院卷㈠第82～84頁）。
⑷次按腸破裂後，腸內之內容物及細菌會進入腹腔，感染並刺 激腹膜，導致腹膜炎。而感染之細菌若進入血管，會順著血 流傳到各處，造成全身感染，即所謂敗血症。腹膜炎之標準 症狀為腹痛、壓痛、反彈痛、腹肌防衛性收縮及胃腸蠕動音 減少。腸道破裂多久，Ｘ光片才會出現游離氣並無一定時程 ，也不一定會出現游離氣，其機率約為75% 。如破裂處在後 腹腔、腹腔小窩，或僅為慢慢穿孔，且周邊組織發炎反應良 好，侷限游離氣外溢，包住穿孔處則不一定會出現游離氣。 另需時多久才會出現腹膜炎症狀，亦需看破裂之速度（立即 破裂或慢慢穿孔）、破裂之位置、滲出之內容物（胃液、膽 汁、血液、腸液、糞便及尿液）等而有所不同，亦為曾明智 執行本件醫療行為當時之醫學知識及醫療常規，並應為具專 科醫師資格之曾明智所知悉。再者，腹部疼痛，可能係腹部 表皮挫傷或腹部肌肉挫傷，亦可能係腹脹發炎疼痛或空腔器 官破裂出血。另受傷後之壓力亦可能造成胃潰瘍、胃出血而 產生腹部疼痛，故應先看病患係哪個部位疼痛，並觸摸病患 疼痛處，檢查腹部脹、硬情況及蠕動聲音。游離氣之產生有 很多原因，可能是腸破裂、腹膜炎或胸腔破裂，空氣經過腹 膜，有游離氣並不代表腸子破裂等情，亦經聯合醫院一般外 科主任邱○亨於刑事案件中證述明確（見本院依職權調取之 刑事更㈠卷第182 ～183 頁）。
⑸本件張○男在急診時之電腦斷層掃瞄片共4 大張，同一系列 斷層掃瞄每15小張掃瞄片組印成1 大張；在本件掃瞄之第4 大張15小片中有7 小片雖呈現腹腔游離氣，但判讀確實不容 易等情，有醫審會第0000000 號鑑定書在卷可稽（見原審卷 第134 頁）。而依張○男於急診當時之主訴及臨床症狀所示 ，並未出現空腸破裂或腹膜炎之典型症狀，再參以上開關於 空腸破裂之病徵，及游離氣之是否存在，尚難完全判定係空 腸破裂依據之醫療常規，則曾明智於急診室會診時，僅發現 張○男有肋骨斷裂、氣胸及血胸等症狀，而未察覺其另有腹 部空腸破裂之可能，尚難認定此時即有醫療上之疏失。 ⑹惟查，張○男入住加護病房後，當日（2 日）晚上7 時許即 向護理人員反應上腹部強烈疼痛，且有明顯腹脹情形，曾明 智於翌日（3 日）上午8 時許前來診視張○男時，亦經由護 理人員告知此情狀。另張○男於8 時30分許又向護理人員反 應右下腹疼痛、全身冒汗、呼吸喘淺，經觀察有腸蠕動緩慢
、腹部偏硬脹現象，護理人員亦將此情事告知曾明智，並經 由曾明智之指示給予消炎藥。而陳○湖與吳○名醫師於當日 上午前來診視時，亦採取為張○男插鼻胃管減壓、禁食、增 加輸液、給予適當抗生素、施行胸腹部X 光檢查等醫療處置 ，曾明智於同日中午12時30分許前來診視，並向家屬及病患 解釋病情，此為護理紀錄記載之情形，並為曾明智所不爭執 。可見曾明智在4 月3 日中午時，應可由其親自診視、護理 人員之告知及護理記錄中察覺張○男已出現持續性腹痛、壓 痛、胃腸蠕動音減少等空腸破裂可能性之病徵，參以張○男 之急診病歷及住院病歷摘要上均明確記載腹部有瘀青，此應 為曾明智所知悉，而張○男於4 月3 日中午前所作之X 光檢 查結果顯示其腹內有多量空氣（見聯合醫院胸腔內科主任陳 ○民於刑案之證言，見刑事一審卷第210 頁），且張○男係 因車禍時腹部受傷致出現持續腹痛現象，則以曾明智具有一 般外科、重症專科及胸腔外科等專業資格，就上開臨床病徵 ，應足以判斷張○男腹痛係因車禍致空腸破裂之高度可能性 。然曾明智於91年4 月3 日中午診視及向張○男家屬解釋病 情時，仍未發現張○男此空腸破裂之可能，而未採取進一步 之醫療處置（例如再確認電腦斷層掃描影像，或找放射科醫 師協同判讀），遲至4 月3 日晚上8 時許，張○男之腹腔內 惡化情形開始明顯，甚且出現血壓下降之現象時，再趕回醫 院二度看X 光片始懷疑張○男有空腸破裂之可能，而欲為安 排手術處理，終因時程因素致無從及時為妥適之醫療救護， 其有延宕醫療處置之疏失，應可認定。
⑺張○男係因腹膜炎併發敗血症而死亡，業如前述，而腹膜炎 併發敗血症，係因其空腸破裂細菌感染所致，空腸破裂之原 因係因車禍時腹部受創傷所引起，則若曾明智於張○男在聯 合醫院之臨床病徵出現有空腸破裂之可能時，得及時給予妥 適之醫療處置，將張○男空腸破裂引發腹膜炎之傷害降至最 低，應可避免死亡之結果，然其疏未注意，致未能適時確認 張○男腹痛原因，使空腸破裂之危險性擴大，最終導致腹膜 炎併發敗血症死亡，可見張○男之死亡與曾明智之疏失（延 宕醫療處置）間，有相當因果關係存在。
⒌曾明智及聯合醫院雖陳稱醫療行為並無疏失，且依血液常規 檢驗結果顯示，張○男在轉院前後均無敗血症之跡象，否則 轉院後不可能施行手術。又張○男之心肺功能異常，原本禁 忌使用鎮靜劑，而長庚醫院為張○男手術後，竟不當注射過 多鎮靜劑，致血壓急降，並產生肺水腫等新病況，張○男因 而心肺衰竭死亡，其醫療行為無疏失，與張○男之死亡間亦 無相當因果關係等語，並提出阮綜合醫院醫療副院長柯○國
之鑑定意見及長庚醫院之病歷資料為據（見本院卷㈠第154 ～175 、220 ～222 頁）。然查：
⑴依張○男在聯合醫院之上述臨床病徵，曾明智應可經由親自 診視、護理人員之告知、護理記錄及受傷原因察覺張○男已 出現持續性腹痛、壓痛、胃腸蠕動音減少等空腸破裂之高度 可能性，然其未能及時發現，致未能及時為妥適之醫療救護 措施，其有延宕醫療處置之疏失，業如前述。又依醫審會第 0000000 號鑑定書所載（原審卷第125 ～137 頁），其評估 張○男之死亡原因為：「病患從4 月2 日下午住院後至4月4 日凌晨持續腹漲、腹部不適、疼痛，到敗血症病情變化迅速 ，而失去重新評估，及早診斷與手術搶救之先機。由於病患 原有高血壓、心臟疾病，再加上胸部鈍挫傷和骨折、血胸， 增加心肺功能負擔，加上診斷、處置空腸破裂延宕，病況迅 速於一天半內惡化，由腹膜炎導致敗血症、休克，雖經手術 仍無法挽回生命」，亦同採曾明智有延宕醫療處置疏失之認 定，則曾明智所稱其所為醫療處置並無不當，尚難採信。 ⑵又張○男於轉至長庚醫院前即4 月4 日凌晨1 時37分許，血 壓即呈現偏低情形（數值為85/34 及81/51 ），於凌晨2時 30分許之血壓更為偏低（數值為66/32 ），此有聯合醫院之 護理紀錄在卷可稽。而張○男於4 月4 日凌晨4 時35分轉診 到長庚醫院時，已有腹部腫脹、血壓下降、偏喘等症狀，初 步診斷有腸道破裂、敗血性休克現象，長庚醫院立即施以急 救並發出病危通知等情，亦有張○男在長庚醫院之病歷資料 在卷可憑。再參以長庚醫院於同日上午6 時35分許為張○男 進行緊急手術時，於手術過程中發現張○男有腹部鈍挫傷、 外傷性小腸穿孔等症狀，延至翌日7 時55分許，仍因腹膜炎 併發敗血症不治死亡等情。可見張○男在轉院前已有空腸破 裂及腹膜炎之現象，況張○男於轉院前即有血壓下降之休克 情形，則其轉至長庚醫院時，其所出現之腹膜炎病徵，應已 屬不可逆之情狀，縱經長庚醫院為緊急手術，仍無從回復治 癒，故長庚醫院之醫療處置，符合醫療常規與標準流程，應 無疏失，此亦為醫審會之鑑定所肯認，有上開醫審會第0000 000 號鑑定書在卷可稽。
⑶曾明智及聯合醫院雖援引長庚醫院之生化檢驗數據，及阮綜 合醫院醫療副院長柯○國之鑑定意見，主張依轉院前後之檢 驗數據，均不符合敗血症之定義等語（見本院卷㈠第150 ～ 152 頁，卷㈡第8 ～71頁）。然長庚醫院於4 月4 日上午6 時35分許，為張○男進行緊急手術時，業已發現張○男有外 傷性小腸穿孔之情狀，再參以轉院前之血壓數據及休克情狀 ，應可判定張○男之空腸破裂係於轉院前即已存在，況曾明
智亦自陳於轉院前向家屬之解釋，係懷疑有空腸破裂（即消 化道穿孔），並欲安排手術處理（見本院卷㈠第97～99頁） ，可見其亦不否認轉院前有空腸破裂之高度可能，則不論當 時敗血症之情狀是否符合判定標準，空腸破裂之現象，已甚 明顯，縱經手術，亦無法挽回其繼續惡化而得以治癒，故曾 明智及聯合醫院陳稱張○男在轉院前並無敗血症之病徵，張 ○男之死亡與空腸破裂併發敗血症無關，本院經斟酌後，仍 難為其有利之認定。
⑷曾明智及聯合醫院雖又援引柯○國之鑑定意見，而主張係長 庚醫院為張○男手術後，不當注射過多鎮靜劑，致血壓急降 ，並產生肺水腫等新病況，張○男因而心肺衰竭死亡，其醫 療行為無疏失，與張○男之死亡間亦無因果關係等語。然依 柯○國之鑑定意見所示（見本院卷㈠第154 頁），單純使用 鎮靜鬆弛劑並不會導致心肺功能衰竭；使用鎮靜鬆弛劑與手 術及敗血症無關；病患本身為敗血性休克合併全身抽慉，生 命徵象不穩定，病情可能惡化，與藥物使用關係不大；並無 任何文獻或研究可直接證實重複使用此藥物於敗血症病患會 引起心肺衰竭死亡等語，可見依其鑑定意見，亦認長庚醫院 對張○男使用鎮靜劑之醫療處置並無違反醫療常規，故曾明 智及聯合醫院陳稱係因長庚醫院使用鎮靜劑不當，導致張○ 男心肺功能衰竭而死亡，亦難採信。又至其等雖聲請再為傳 訊柯○國為鑑定證人，本院認本件事證已甚明確，且柯○國 已提出書面鑑定意見，已足供本院參酌判斷，故無再為傳訊 之必要，併予說明。
㈢若陳惠津、張洵瑛、張松源、張清豪得請求賠償時，其得請 求之項目及金額為若干部分：
⑴因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。 受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行 為人連帶負損害賠償責任。為民法第184 條第1 項前段及第 188 條第1 項前段所明定。另不法侵害他人致死者，對於支 出醫療費用及殯喪費之人，應負損害賠償責任，為民法第19 2 條第1 項所明定。本件曾明智為上開醫療行為時，係聯合 醫院僱用之外科住院總醫師，為聯合醫院所不爭執。又曾明 智就執行醫療行為有延宕處置之疏失，並與張○男之死亡間 有相當因果關係，業如前述，則陳惠津等請求曾明智與聯合 醫院連帶賠償損害，即屬有據。經查，陳惠津為張○男支出 醫療費用8 萬7,437 元、納骨塔費用6 萬5,000 元；張松源 為張○男支出殯葬費21萬4,000 元部分，為曾明智及聯合醫 院所不爭執，且有長庚醫院出具之醫療費用明細表及寶山禮 儀股份有限公司出具之收款憑證在卷可稽（見附民卷第14、
20頁，原審卷第298 ～302 頁），經核其支出之項目及金額 ，均屬必要及相當，則陳惠津及張松源此部分之請求，自屬 有據。
⑵陳惠津上訴雖主張其支出之納骨塔費用50萬元，並提出高雄 縣佛教會收款單據為證，而原審僅准許6 萬5,000 元，顯然 過低，爰再請求20萬元等語。然依高雄市覆鼎金納骨塔之收 費標準，其使用費均未超過2 萬4,000 元，另依當時高雄縣 仁武鄉殯儀館火葬場公墓納骨堂管理自治條例，納骨塔使用 費用最高為4 萬6,000 元，可見公立納骨塔之使用費用，並 未逾5 萬元，而民間私立之納骨塔使用費用，依其建築之外 觀、塔位之格式、位置及使用期間等，固有超逾上開金額之 收費標準，但納骨塔僅為殯喪費之一部分，而本件殯喪費除 納骨塔外，另已由張松源支出21萬4,000 元，並經本院准許 ，則殯喪費部分，連同上開6 萬5,000 元，合計已達27萬9, 000 元，就殯喪費而言，應屬相當。至陳惠津雖陳稱張○男 為律師，依其身分、地位及經濟狀況，支出26萬5,000 元之 納骨塔費用，應屬相當，然納骨塔費用係殯喪費之一部分， 而本件殯喪費合計已達27萬9,000 元，業如前述，就殯喪費 支出之必要性而言，應屬相當，故本院經斟酌後，認並再為 增加之必要，陳惠津上開請求，即難准許。