臺灣臺中地方法院民事判決 101年度保險字第16號
原 告 陳孟萍
被 告 國華人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金 代表人 謝良瑾
訴訟代理人 吳光陸律師
複 代理人 楊雅婷律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年1月28日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告自民國88年4月1日起，每年持續以母親賴秀春為被保險 人，向被告投保國華人壽團體一年期傷害保險契約100萬元( 下稱傷害保險契約)，及國華人壽團體一年期醫療限額傷害 保險契約1萬元(下稱醫療限額傷害保險契約)。茲100年5月7 日，原告母親意外跌倒於廁所，經送往中國醫藥大學附設醫 院急診，仍不幸於同年5月31日不治死亡。依該醫院之診斷 證明書記載：死亡原因為意外跌倒於廁所，右側人工髖關節 脫位，敗血症關節炎合併敗血性休克。惟經原告向被告申請 理賠，被告卻以「敗血性關節炎合併敗血性休克」並非意外 事故而拒絕理賠。
㈡茲醫院已詳載死亡主因為意外跌倒於廁所，右側人工髖關節 脫位才會導致細菌孳生，因細菌孳生才會導致敗血性關節炎 合併敗血性休克，若非因意外撞擊，人工髖關節怎會脫位？ 又團體保險並不因被保險人本身患有糖尿病而拒保，怎能以 糖尿病引起敗血性關節炎合併敗血性休克為致死主因而拒賠 。且若係單純的糖尿病導致的敗血病應會造成全身性敗血病 ，非局部敗血性關節炎。本案確實係因被保險人之人工髖關 節脫位導致細菌孳生，加上發現倒在廁所時間太晚，造成細 菌孳生引發敗血性關節炎合併敗血性休克，因而死亡，自屬 於意外事故受傷致死，合於保險理賠之條件甚明。 ㈢茲被保險人因本事故己支出醫藥費4萬2114元，加上死亡之 理賠金100萬元，合計104萬2114元，爰依保險受益人及、被 保險人法定繼承人之身分，請求被告給付上開保險金。 ㈣聲明：被告應給付原告104萬2114元及自100年8月8日起至清 償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告方面：
㈠依傷害保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效
期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢 或發生死亡時，本公司依本契約的約定，給付保險金。」第 2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外 來突發事故。」另依醫療限額傷害保險契約第5條第1項約定 ：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害並接受治療時，本公司依照本契約的約定 ，給付保險金。」第3項約定：「本條所稱意外傷害事故， 指非由疾病引起之外來突發事故。」
㈡依原告提出之死亡證明書，被保險人賴秀春死亡種類為「病 死或自然死」，死亡原因則為「甲、敗血性關節炎合併敗血 性休克。乙、糖尿病」，足見被保險人死亡係因糖尿病之疾 病引起，並非肇因於意外傷害事故，被告自無理賠之義務。 ㈢原告雖主張被保險人係因意外跌倒，導致右側人工髖關節脫 位，始引發敗血性關節炎合併敗血性休克。惟查，被保險人 賴秀春不僅是否確有跌倒不明，且依中國醫藥大學附設醫院 之病歷摘要可知，被保險人賴春秀有糖尿病史，到院時血壓 為68/41mmhg，屬低血壓，依學理，中老年糖尿病患跌倒機 率比一般人高出2.5倍，且糖尿病極易引起低血糖症，可能 導致暈眩。故縱賴秀春有跌倒，也是起因於上開疾病，非屬 意外突發之意外事故，不符理賠之要件。
㈣聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利益之判決，願供擔保免 為假執行。
三、法院之判斷：
㈠原告主張以訴外人賴秀春為被保險人，向被告投保傷害保險 ，及醫療限額傷害保險，於保險有效期間之100年8月8日， 被保險人賴秀春因敗血性關節炎合併敗血性休克死亡，計支 出醫療費用4萬2114元之事實，業據提出投保資料、中國醫 藥大學附設醫院診斷證明書、死亡證明書、醫療收據等為證 ，復為被告所不爭執，此部分之事實已堪認定。 ㈡原告雖主張被保險人賴秀春係因意外事故跌倒，才導致人工 髖關節脫位，造成敗血性關節炎合併敗血性休克而死亡，合 於保險契約所約定意外事故致死之要件，惟為被告所否認。 故本件首要爭執點在於被保險人賴秀春是否係因意外事故造 成死亡。
㈢茲經本院調取被保險人賴秀春署立台中醫院、署立彰化醫院 、大里仁愛醫院、澄清醫院中港分院、台中榮民總醫院、中 山醫學大學附設醫院、中國醫藥大學附設醫院及詹外科診所 之病歷資料，檢送法務部法醫研究所鑑定結果為：「一、死 者賴秀春有糖尿病病史，於民國100年5月7日倒臥在廁所， 意識不清由家屬急送中國醫藥大學附設醫院急診。住院治療
於100年5月31日下午3時14分死亡。二、賴某於100年5月7日 前除患有糖尿病外，由87年7月22日接受右人工髖關節置換 手術後即有覆性脫位，跌倒及接受手術固定後仍長期習慣性 脫位，更因而有多次跌倒、骨質疏鬆、肺炎出入醫院。」因 而認為：「㈠賴秀春於100年5月7日送抵中國醫藥大學附設 醫院時仍為上開右人工關節之傷勢，並無新近外傷，故無法 有新近引起之外傷證據。㈡賴某因患有長期重覆性髖關節脫 位，糖尿病患者由關節周圍液體囊組織支持為糖尿病併關節 炎骨折癒合不良，此為糖尿病患者常見之併發症，包括後續 之骨髓炎，髖關節積液及膿瘍生成，因係體內空腔、異物( 人工關節刺激)及血塊等加上糖尿病體質之內在因素之疾病 併發症(敗血性休克)並為長期累積之結果，應無外力之相關 性。㈢此為糖尿病之終末期常見之結果，包括糖尿病併發蜂 巢組織炎，週邊神經血管病變之結果，常見臨床上以截肢為 最終結果，無法認定此類病程與外力有相關性。㈣賴某於10 0年5月7日20時許倒於廁所內時已有發燒現象(急診室測得體 溫39.3度、低血壓68/41mmhg、白血球20580(正常4000~9000 )，支持有菌血症、敗血性休克，應與敗血性休克引起急性 高熱與低血壓之休克狀況昏倒相關。㈤賴某之疾病可源於人 工關節置換手術之重覆性脫位之併發症，再加上糖尿病併發 敗血症致敗血性休克昏倒於廁所之過程。」等情，此有法務 部法醫研究所101年12月27日法醫理字第0000000000號函送 之法醫文書審查鑑定書一份在卷足參。
㈣綜上所述，被保險人賴秀春跌倒於廁所，並無充分之證據認 定係起因於意外事故，反而與其本身常年罹患之糖尿病有關 ，自與保險契約所約定「遭受意外傷害事故，致其身體蒙受 傷害而致殘廢或發生死亡」之要件不符，故原告請求被告給 付保險金104萬2114元及法定遲延利息，自無理由，應予駁 回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果不 生影響，爰不一一論述，併此敘明。
五、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主 文。
中 華 民 國 102 年 2 月 18 日
民事第三庭 法 官 高英賓
正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 2 月 18 日
書記官 鄭淑英
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