臺灣新北地方法院民事判決 101年度保險字第24號
原 告 李坪霙
訴訟代理人 徐立信律師
複代理人 蔡明娟
被 告 新安東京海上產物保險股份有限公司
法定代理人 陳忠鏗
訴訟代理人 張家聲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102 年1 月25
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠緣被保險人吳明郎於民國100 年2 月15日，於星運機械工程 有限公司（下稱星運公司）從事裝配技術，故該公司為要保 人，向被告公司投保團體傷害保險乙型保單（下稱系爭保險 契約），自100 年2 月10日至101 年2 月10日。又被保險人 每期需繳新臺幣（下同）3,800 元，身故或殘廢保險金為30 0 萬元，受益人為吳明郎之配偶即原告。
㈡查被保險人吳明郎於101 年1 月27日至位於新北市林口區之 星運公司上班，返家後向家人告知回家路上因騎車不慎跌倒 （被告保險公司：牽車摔倒），頭部受到撞擊並有外傷。吳 明郎回家後有嘔吐、昏睡等症狀，原以為係普通身體不適在 家休息，直至1 月28日隔日凌晨2 時許，吳明郎身體四肢無 力，又因四肢無力而跌倒並出現嘔吐等更為嚴重情事，吳明 郎家人立即叫救護車送醫急救，於救護車送醫時已呈現昏迷 ，送醫後經醫生告知為腦出血及神經性休克，身體傷害部位 為顱內出血併昏迷，而後又轉林口長庚醫院治療，嗣於101 年1月31日上午5時17分死亡。
㈣原告為受益人，向被告申請理賠，被告卻以被保險人死亡證 明書認定死亡為病死而不予理賠。但吳明郎依死亡證明書先 行原因為神經性休克及腦出血才引發心臟衰竭而死亡，且吳 明郎確實頭部有傷口，依經驗法則，上開事實通常係外來、 偶然而不可預見，吳明郎顯係因意外傷害致死，故被告自應 給付保險金300 萬元。
㈤本件依保險法第131 條規定，及參照最高法院96年台上字第 28號判例要旨、92年度台上字第2710號判決、95年度台上字 第327 號判決要旨等，被保險人吳明郎確實是因返家過程中 之意外，撞傷頭部後引發後續病症而死亡，應為外來性、偶
發性而不可預見之事故要件，亦非保險契約特約不保之事項 外，但被告以死亡證明書上之死亡原因非意外死亡而不予理 賠，並未了解被保險人撞傷頭部與其死亡有因果關係，故原 告依系爭保險契約第3 條、第8 條及保險法第31條規定提起 本訴，請求被告給付保險金300 萬元，應屬合理。 ㈥並聲明：
⒈被告應給付原告300萬元，並自起訴狀繕本送達之翌日起至 清償日止，按年利率10%計算之利息。
⒉請准供擔保宣告假執行。
二、被告則抗辯：
㈠緣要保人星運公司於100 年2 月10日以其裝配技術工吳明郎 為被保險人，向被告投保保額300 萬元之團體傷害保險，保 險期間自100 年2 月10日午夜12時起至101 年2 月10日午夜 12時止，並指定原告為身故保險金受益人，依系爭保險契約 第3 條保險範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因 遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時， 本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害 事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等語，被告僅就 被保險人於保險期間內，因遭逢非由疾病引起之外來突發事 故，致被保險人身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，始負給付 保險金義務。
㈡原告主張被保險人吳明郎於101 年1 月22日不慎跌倒，致10 1 年1 月28日昏迷送醫，並因腦出血造成神經性休克引起心 臟衰竭而死亡云云。惟查：
⒈原告在101 年1 月28日向桃園縣政府消防局請求救護時，明 確向桃園縣政府消防局救護人員表示被保險人吳明郎在家中 飲酒之後，呈現意識不清狀態，救護人員到達時，被保險人 吳明郎躺在床上，家屬已先依119 指揮中心指示給予糖份， 但被保險人吳明郎仍呈現昏迷狀態，有桃園縣政府消防局救 護紀錄表主訴說明欄記載「P`t 家屬表示P`t 於家中drinki ng後，呈現Conscious unclear ，EMT 到達時P`t 躺在床上 ，家屬已先依119 指示給予糖份，但P`t 仍呈現coma 」 等 語可稽，顯見吳明郎並非因為不慎跌倒造成腦出血致死。 ⒉被保險人吳明郎經長庚醫院掣開死亡證明書，記載其死亡種 類為「病死或自然死」，死亡原因為腦出血引起神經性休克 ，並因神經性休克引起心臟衰竭而致死亡，復經台灣台北地 方法院（下稱台北地院）於本件移審前函詢林口長庚紀念醫 院說明被保險人吳明郎死因，經該院以101 年7 月11日（10 1 ）長庚院法字第0650號函說明二覆稱：「據病歷所載，吳 君101 年（下同）1 月28日至本院急診、住院之診斷為右側
出血性腦中風合併腦幹壓迫、疑似上腸胃道壓力性出血及疑 似酮酸血症，後並接受藥物及呼吸器治療，惟病患仍於1 月 31日因出血性腦中風死亡；而依病患住院期間之病情研判， 其病症成因應係本身疾病所致。」等語，足以佐實被告主張 被保險人吳明郎係因內在疾病發作病逝等情，確非虛飾。 ⒊矧本件經鈞院委請法務部法醫研究所鑑定被保險人吳明郎死 因，依據法務部法醫研究所法醫文書審查鑑定書鑑定研判結 果二至四判定：「本案於101 年1 月28日入院有酗酒史、 糖尿病史、酒精性肝病變並併發凝血功能不全、上腸胃道出 血病症（98年3 月）並於100 年9 月疑有糖尿病視網膜病變 。故綜合酗酒，糖尿病併酒精性肝病變可造成凝血功能不全 ，均為腦中風之危險因子。由101 年元月28日昏迷經天成 醫院轉入長庚醫院，由電腦斷層觀察可見無受傷後常見硬腦 膜上下腔出血之證據，而有自發性（中風性）腦血管破裂常 見之大腦內囊、蒼白核出血，即大腦深層實質出血之證據， 支持為單側性出血性腦中風壓迫腦幹（腦疝脫）再併同高血 糖、高血滲透壓病症，疑合併有上腸胃道出血及高血酮酸血 症之合併症死亡。綜合研判本案被保險人吳明郎於101 年 1 月30日死亡之原因如上揭所示應屬自然死亡，並無外力引 起意外傷害或死亡之積極證據。死亡方式為『自然死』。」 等語，益證被保險人吳明郎並非遭遇意外傷害事故致死。 ㈢又原告以被保險人吳明郎送醫時照片顯示頭部留有傷口，主 張被保險人吳明郎係因外傷造成死亡結果發生，姑勿論吳明 郎死因迭經就診之長庚醫院及鑑定機關法務部法醫研究所認 定並非意外死亡，原告主張殊不足採。況原告在101 年10月 26日鈞院審理本件時亦曾到庭述稱：「除夕當天（1 月22日 ）我先生自己騎車出去買東西要給小孩子吃，我沒有跟出去 ，當天我先生有跌倒但是沒有跟我說，因為機車是新的，我 發現確有刮痕，後來我返家後我有問我先生為何會有刮痕， 我先生說他有跌倒，後來除夕當晚我先生有嘔吐的現象，後 來，1 月27日我先生去公司開工，開工回來後不太對，一直 睡覺，28日早上凌晨我先生睡客廳沙發，起來有很大的聲響 ，像跌倒的聲音，我就出去背他去房間休息，但是他又撞到 頭部的右上額頭，我在醫院有問醫生右上額頭是否會造成顱 內出血，醫生說沒有關係，只是外傷而已。」等語，足證原 告主張該外傷為被保險人吳明郎騎乘機車跌倒所致云云，並 非實在，併予駁斥之。
㈣綜上所陳，原告訴請給付系爭保險金並非有理，並為答辯聲 明：
⒈原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
⒉被告如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。三、兩造不爭執事項：
㈠原告為訴外人吳明郎之配偶，吳明郎已於101 年1 月31日上 午5 時17分死亡，並有原告戶籍謄本、林口長庚紀念醫院開 立之死亡證明書等件影本附卷可稽（見台北地院101 年度保 險字第55號卷第12、14頁）。
㈡吳明郎生前任職於星運公司擔任裝配技術工，星運公司於10 0 年2 月10日以吳明郎為被保險人，向被告投保保額300 萬 元之系爭團體傷害保險，保險期間自100 年2 月10日午夜12 時起至101 年2 月10日午夜12時止，且指定原告為身故保險 金受益人，並有新安東京海上產物團體傷害保險乙型保單、 被保險人名冊、新安東京海上產物團體傷害保險乙型條款等 件影本附卷可稽（見前開台北地院卷第10、11頁、第18至37 頁）。
四、按保險法第131 條第1 、2 項規定：「傷害保險人於被保險 人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之 責。」、「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故 所致者。」。另系爭保險契約第3 條第1 、2 項約定：「被 保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身 體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定， 給付保險金。」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引 起之外來突發事故。」。本件原告依上開規定，請求被告給 付被保險人吳明郎意外身故保險金300 萬元。被告則否認吳 明郎係因意外傷害而死亡，並以前揭情詞置辯。是本件之爭 點為：被保險人吳明郎是否係因遭受意外傷害而致死亡？經 查：
㈠原告於本件101 年10月26日言詞辯論期日到庭陳稱：除夕當 天（101 年1 月22日），吳明郎騎車出去買東西要給小孩子 吃，伊沒有跟出去，當天吳明郎有跌倒，但是沒有跟伊說， 因為機車是新的，伊卻發現有刮痕，伊有問吳明郎為何會有 刮痕，吳明郎說他有跌倒，除夕當晚，吳明郎有嘔吐現象， 101 年1 月27日吳明郎去公司開工，開工回來後不太對，一 直睡覺，同年月28日凌晨，吳明郎睡客廳沙發，起來有很大 的聲響，像跌倒的聲音，伊就出去背他到房間休息，但是吳 明郎又撞到右上額頭，伊在醫院有問醫生右上額頭撞到是否 會造成顱內出血，醫生說沒有關係，只是外傷而已。1 月28 日救護車來之前，吳明郎也有嘔吐的現象。農曆正月初五（ 101 年1 月27日）當晚有人送瓦斯來，伊要求吳明郎去開門 ，但是他都不理，也不講話，現在想來應該是已經發作了。 伊女兒也有跟伊說吳明郎當天開工回來睡在客廳沙發的睡姿
樣子很奇怪。伊有問吳明郎的同事當天是否發生什麼事情， 吳明郎是在早上11點多開工，吳明郎的同事說吳明郎做一下 子就走了，沒有像以前會留下來聊天，應該是當時已經不舒 服了，所以沒有留下來跟同事敘舊。101 年1 月27日吳明郎 回來在沙發睡覺時，伊有發現吳明郎的右上額頭有腫起來， 伊有問吳明郎是發生什麼事情，吳明郎不理，一直睡覺，當 時應該是在昏睡。伊知道吳明郎騎車跌倒的日期是在101 年 1 月22日除夕當天，除夕當天很冷，伊叫吳明郎不要出門， 但是吳明郎堅持要去買東西等語（見本院卷㈠第185 至186 頁）。然與原告起訴主張吳明郎係於101 年1 月27日至星運 公司上班，返家後向家人告知回家路上因騎車不慎跌倒等情 已有不符。且縱原告上開到庭所陳情節屬實，亦無法證明吳 明郎死亡原因為何，是原告復聲請傳原告之女兒吳敏嘉以證 明吳明郎於101 年1 月27日晚間返家後之狀況，核無必要。 ㈡查被保險人吳明郎係於101 年1 月28日因於家中昏迷，經家 人向桃園縣政府消防局請求救護，救護人員於當日2 時17分 到達，2 時26分離開現場，2 時33分將吳明郎送達桃園敏盛 綜合醫院（下稱敏盛醫院），經該院檢查後，發現顱內出血 ，經處置及轉院至林口長庚紀念醫院治療之事實，有敏盛醫 院101 年6 月18日敏總（醫）字第00000000號函，及隨函所 附法院來函回覆意見表、吳明郎病歷資料影本、桃園縣政府 消防局救護紀錄表影本等件附卷可稽（見前開台北地院卷第 48至65頁）。而上開「桃園縣政府消防局救護紀錄表」之「 病患主訴」一欄記載：吳明郎家屬表示吳明郎於家中飲酒後 ，呈現意識不清楚，救護人員到達時，吳明郎躺在床上，家 屬已先依119 指揮中心指示給予糖份，但吳明郎仍呈現昏迷 等語（見前開台北地院卷第55頁），可證吳明郎於101 年1 月28日當日有於家中飲酒，其後發生昏迷之情形，是其送醫 前意識不清、陷入昏迷，是否係因跌倒受傷所致，已非無疑 。
㈢又吳明郎於101 年1 月28日轉院至林口長庚紀念醫院治療， 同年月31日死亡，經台北地院函詢該院說明被保險人吳明郎 死因結果，該院以101 年7 月11日（101 ）長庚院法字第06 50號函覆以：「... 據病歷所載，吳君101 年（下同）1 月28日至本院急診、住院之診斷為右側出血性腦中風合併腦 幹壓迫、疑似上腸胃道壓力性出血及疑似酮酸血症，後並接 受藥物及呼吸器治療，惟病患仍於1 月31日因出血性腦中風 死亡；而依病患住院期間之病情研判，其病症成因應係本身 疾病所致。」，有上開函文，及隨函檢送之吳明郎病歷資料 影本載卷可稽（見本院卷㈠第10至148 頁），可認吳明郎之
死亡並非因意外傷害所致。
㈣再經本院依原告聲請，檢送本件全部卷宗（包含兩造書狀、 歷次言詞辯論筆錄、前開敏盛醫院、林口長庚紀念醫院病歷 等資料，及本院另向林口長庚紀念醫院所調取吳明郎於101 年1 月28日至101 年1 月31日於該院就診之全部影像資料、 向敏盛醫院調取吳明郎於該院就診之全部病歷影本及影像資 料、向行政院衛生署中央健康保險局調取吳明郎92年1 月1 日至101 年8 月31日就診紀錄資料等），囑託法務部法醫研 究所鑑定吳明朗之死亡原因為何？是因意外傷害所致？或其 本身疾病所致？經法務部法醫研究所於101 年12月20日以發 醫理字第0000000000號函檢送鑑定書1 份（見本院卷㈡第10 至13頁），鑑定結果為：「... 本案於101 年1 月28日入 院有酗酒史、糖尿病史、酒精性肝病變並併發凝血功能不全 、上腸胃道出血病症（98年3 月）並於100 年9 月疑有糖尿 病視網膜病變。故綜合酗酒，糖尿病併酒精性肝病變可造成 凝血功能不全，均為腦中風之危險因子。由101 年元月28 日昏迷經天成醫院（按：應為敏盛醫院）轉入長庚醫院，由 電腦斷層觀察可見無受傷後常見硬腦膜上下腔出血之證據， 而有自發性（中風性）腦血管破裂常見之大腦內囊、蒼白核 出血，即大腦深層實質出血之證據，支持為單側性出血性腦 中風壓迫腦幹（腦疝脫）再併同高血糖、高血滲透壓病症， 疑合併有上腸胃道出血及高血酮酸血症之合併症死亡。綜 合研判本案被保險人吳明郎於101 年1 月30日死亡之原因如 上揭所示應屬自然死亡，並無外力引起意外傷害或死亡之積 極證據。死亡方式為『自然死』。」，足證被保險人吳明郎 確實因罹患疾病致死，並非因遭遇意外傷害事故而死亡。五、按保險法第131 條規定之意外傷害保險，係以承保因意外傷 害及其所致殘廢或死亡，為給付保險金之要件。而人之傷害 或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意 外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹 患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷 害或死亡；外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之 一切事故，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見者 而言。倘被保險人之死亡，係因身體內在疾病所引起，即非 該意外傷害保險所承保之範圍。次按意外傷害保險，對被保 險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之 問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用「證明 度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人 如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來 、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保
險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付 保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被 保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病 引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「 證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務 ，有最高法院98年度台上字第2375、2096判決要旨可資參照 。本件依前開事證，已足證吳明郎係因罹患疾病而死亡，是 依上開說明，被告自無給付保險金之義務。
六、從而，原告請求被告應給付保險金300 萬元，並自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止按年利率10% 計算之利息，並無理 由，應予駁回；其假執行之聲請亦失所依附，併予駁回。七、本件事實已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結 果無涉，毋庸一一審酌，併此敘明。
八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 102 年 2 月 8 日
民事第一庭 法 官 黃信樺
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 102 年 2 月 8 日
書記官 張美玉
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