最 高 行 政 法 院 裁 定
102年度裁字第167號
上 訴 人 王玉璋即德明診所
鄭喭文即德欣診所
洪木記即德佳診所
李鴻麟即德亞診所
鄭文生即德音聯合診所
丘維中即德洋家醫專科診所
張裕豐即怡欣小兒科診所
共 同
訴訟代理人 陳亮佑 律師
被 上訴 人 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 景玉鳳 律師
上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年11
月8日臺北高等行政法院101年度訴更一字第8號判決，提起上訴
，本院裁定如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由， 不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第 1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而 判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。 是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第24 3條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不 當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該 法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法 則之旨趣，倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解 之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情 形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之 事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已 對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難 認為合法。
二、上訴人承辦全民健康保險醫療業務，而由訴外人海洋國際企 業有公司、海洋國際生物科技股份有限公司、及海華生物科 技股份有限公司（下統稱海洋公司）負責向被上訴人申報醫 療費用，經法務部調查局北部機動工作組（下稱北機組）查 獲，上訴人為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自民
國93年1月1日起至96年4月止，經由海洋公司租用訴外人劉 思寬、王展倫、崔新民、孫忠義、劉忠光、何孝先、王湘材 、劉仰之、趙杰民、黃先程、黃復中、張璐湫、王政祿、劉 昌煌、王幼和、張復海、周性廉、謝文德、郭國琳、王德豪 、易建勛、房德惠、蕭四美、游高浪、孟貞才等25位高齡醫 師之執照，於其等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫 師診療之病患，改以劉思寬等25位醫師之名義申報診療費， 因劉思寬等25位醫師於上述期間掛名在上訴人診所提供服務 ，故上訴人有以未實際看診醫師之身分證統一編號申報醫療 費用之情事，經被上訴人所屬北區分局（改制後為行政院衛 生署中央健康保險局北區業務組）分別以96年10月29日健保 桃醫管字第0000000000-A至G號函追扣醫療費用計新臺幣（ 下同）30,162,185元（上訴人德明診所）、24,919,241元（ 上訴人德欣診所）、9,407,834元（上訴人德佳診所）、28, 892,315元（上訴人德亞診所）、12,991,552元（上訴人德 音聯合診所，下稱德音診所）、20,407,705元（上訴人德洋 家醫專科診所，下稱德洋診所）、7,009,996元（上訴人怡 欣小兒科診所，下稱怡欣診所）。上訴人不服，申請複核， 經被上訴人維持原核定，其向全民健康保險爭議審議委員會 申請爭議審議，經該會駁回，上訴人不服，提起訴願，亦經 行政院衛生署為不受理決定，上訴人遂提起行政訴訟。經原 審法院99年2月25日98年度訴字第875號判決駁回上訴人之訴 ，上訴人不服，提起上訴，經本院100年12月8日以100年度 判字第2118號判決，將前開98年度訴字第875號判決廢棄， 發回原審法院更為審理。嗣經原審法院以101年度訴更一字 第8號判決（下稱原判決）駁回，上訴人不服，提起上訴。三、本件上訴人對於原判決上訴，主張：（一）以不正當行為或 以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用 者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及 刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之 醫療費用，得在其申報應領費用內扣除，全民健康保險法第 72條固定有明文，然依該法條文義解釋，被上訴人雖得以扣 除特約醫事服務機構因不正當行為或以虛偽之證明、報告、 陳述所申報之醫療費用，惟未明定扣除之方法究否區分為核 扣或追扣？亦未明定核扣或追扣方法之採擇係專憑查獲機關 （行政或司法機關偵辦）為孰？抑或查獲手段（行政調查或 司法查緝）？或查獲證據多寡（孰者可謂行政調查可查獲之 證據較少？司法查緝證據較多）？何以原判決得司法造法地 創建出「核扣」與「追扣」方法後，更於判決中襄助行政機 關定義出何種情狀應屬核扣（過失誤報，行政調查）？何種
情狀應屬追扣（故意浮報，司法查緝）？其間之法源依據何 在，啟人疑竇？顯有判決違背法令之違誤。（二）全民健康 保險特約醫事服務機構合約第19條故約明有可歸責於特約醫 事服務機構之事由者，被上訴人得追扣，惟該合約亦僅稱追 扣，並無核扣字樣，若認此即為被上訴人得以追扣本件醫療 費用之依據？則只要存有可歸責於特約醫事服務機構事由之 事件，悉應一律追扣為是，何以於另案德林診所之事件中， 卻認得以不同於全數扣除之方式，扣除醫療費用？明顯兩案 之處理有所差異，對此差別待遇，原判決卻只觀形式，忽略 本質，逕論「德林診所係由被上訴人以行政調查之方式查獲 ，為上訴人所不爭，此與本件係經刑事調查後移送之情形， 並不相同，而行政調查與刑事調查，依調查時強制處分權之 有無，所得取得之證據資料之多寡及強度亦有差異」，而認 被上訴人得為不同之處理。又原審若細閱臺灣桃園地方法院 檢察署檢察官98年度調偵字第137號起訴書暨刑事卷證，應 可發現，證據清單內所載之16名證人全係德林診所之病患， 並無本事件之7家診所病患，既檢察官執此16名病患認定刑 事被告犯罪嫌疑重大，並據此推論其他7家診所犯罪模式與 德林診所相同，而提起公訴，何以原判決卻恃查獲手段不同 ，而認兩者本質上有所歧異，甚至判決所採見解：「取得事 證不同，致認定事實及處理方式不同」，恰與被上訴人所聘 請之訴訟代理人因不明案情進而向被上訴人詢問回覆之公文 說明欄內所載內容相同（即查獲手段有所不同乙情），如此 草率推論，顯與論理法則有違。（三）全民健康保險法第72 條明定：「若涉及刑責者，移送司法機關辦理」，而有關本 事件所涉刑事部分，亦經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官提 起公訴，刻由臺灣桃園地方法院審理中，則有關本案究否涉 及刑事詐欺、偽造文書等罪嫌，既未經刑事判決定讞，依無 罪推定原則，有罪與否，尚屬未定之數，自不容原審僅憑刑 事被告甘福民、楊鈺卿及年輕、高齡醫師等人審判外陳述， 逕認刑事被告有罪，則原判決遽認：「既經臺灣桃園地方法 院檢察署檢察官提起公訴，有起訴書在卷可稽，從而被上訴 人以上訴人有虛偽申報醫療費用之可歸責事由，依全民健康 保險法第72條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第19條 主張追扣此部分醫療費用，自屬有據」乙節，顯與訴訟法上 之「控訴原則」有悖，判決違背法令。（四）原判決肯認被 上訴人於另案處理德林診所提供醫療服務，而由非實際看診 醫師申報之案件時，得因查獲手段不同，取得證據多寡、強 度有異，進而認係過失誤報（刑事部分係過失詐欺？），而 可「核扣」醫療費用等情，反言之，認為本件係因司法機關
查獲，所得證據較多，認定事實有所不同，自得採取全數追 扣之扣除方法，如此區別待遇，明顯有違平等原則，原審不 察，判決違背法令，如前所述。實則，親至德洋診所等7家 診所看診之病患，確已由年輕醫師提供醫療服務，並據此社 會保險制度取得其應有之優惠保障，雖刑事被告為規避合理 門診量，以高齡醫師名義申報醫療費用，然不可改變之事實 厥為被保險人已受有醫療服務乙情，此亦為臺灣桃園地方法 院檢察署檢察官起訴書所是認，既特約醫事服務機構已提供 醫療服務，被上訴人即應給付年輕醫師依合理門診量遞減制 度所可請求之醫療費用，方符保險合約精神，此亦經臺灣嘉 義地方法院100年度易字第642號刑事判決所採認，豈能全數 追扣，逕由被上訴人享有不當得利，與民爭利等語。雖以該 判決違背法令為由，惟查「平等原則」者，乃「等者等之， 不等者不等之」，上述上訴理由並未具體指出本案與德林診 所案如何之案情相同，應為相同處理，而原判決所認兩案不 同之處，基於如何之理由，不應為不同之評價，其泛指原判 決違反平等原則，難認對該判決之如何違背法令已有具體之 指摘。至其餘上訴理由，或未指出原判決違背如何之法令， 或未具體說明其有何不適用法規或適用法規不當之情形，並 揭示該法規之條項或其內容，及合於行政訴訟法第243條第2 項所列各款之事實，亦難認對該判決之如何違背法令已有具 體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項 前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條、第85條第1項 前段，裁定如主文。
中 華 民 國 102 年 2 月 21 日 最高行政法院第五庭
審判長法官 林 茂 權
法官 楊 惠 欽
法官 姜 素 娥
法官 蕭 惠 芳
法官 吳 東 都
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 102 年 2 月 22 日 書記官 莊 子 誼