臺灣宜蘭地方法院民事判決 100年度醫字第2號
原 告 平建生
何淑真
共 同
訴訟代理人 林國漳律師
被 告 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院
法定代理人 陳永興
被 告 趙淑欽
陳朝賢
訴訟代理人 林世超律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國102年1月11日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣柒萬玖仟陸佰零陸元由原告負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之 基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者或不甚 礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。民事訴訟法第25 5條第1項第2、3、7 款分別定有明文。查本件原告原起訴主 張因原告乙○○於民國(下同)97年3月間懷孕後，4月起即至 被告財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院(下稱聖母醫院)就 診，並由該醫院婦產科醫師即被告丁○○產檢，其間並無異 常，嗣於97年12月26日前往被告聖母醫院產檢，因被告丁○ ○醫師出國，當天產檢過程由另一婦產科醫師即被告丙○○ 負責，並依被告丙○○之建議於翌日前往被告醫院進行催生 。惟因被告丁○○、丙○○等人於產檢及生產過程中之過失 ，致胎兒處在窘迫環境下高達五小時以上，導致胎兒嚴重缺 氧，並因此過失造成原告之子平仲恩於出生後罹有嬰兒腦性 麻痺之疾病，嗣於100年1月3日因肺炎、腦性麻痺導致呼吸 衰竭死亡，此死亡結果與被告間之過失行為自有相當因果關 係，應由被告等人連帶負債務不履行及侵權行為之損害賠償 責任。為此，爰依債務不履行及侵權行為損害賠償之法律關 係，請求被告連帶賠償各項損害，並聲明請求被告連帶賠償 原告甲○○、乙○○新台幣(下同)474萬5,992元、318萬4,3 73元及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計 算之利息等語。嗣於101年1月12日減縮其聲明為：被告應連 帶給付原告甲○○、乙○○各466萬7,715元、318萬4,373元 暨法定遲延利息等語。核其所為，乃屬擴張或減縮應受判決
事項之聲明者，其請求之基礎事實同一，且不甚礙被告之防 禦，於法尚無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠緣原告乙○○於97年3月間懷孕後，4月起即至被告聖母醫院 就診，並由該醫院婦產科醫師即被告丁○○產檢，期間趙醫 師均未曾表示胎兒有何異樣，而原告乙○○原預產期為97年 12月18日，當天上午前往聖母醫院進行產檢，被告丁○○認 為胎盤狀況正常，無生產之跡象。由於當時趙醫師測出胎兒 約三千七、八百公克左右，胎兒體重較大且因已過預產期， 原告乙○○非常擔心胎兒有危險，故於12月22日再次前往聖 母醫院產檢，趙醫師進行監測，表示有可能這一、兩天會生 ，迄至12月24日原告乙○○仍無生產跡象，為免胎兒過大， 又過預產期一星期以上，所以12月26日原告乙○○又再次前 往聖母醫院產檢，因為被告丁○○醫師出國，當天產檢過程 由另一婦產科醫師即被告丙○○負責。經過監測，丙○○醫 師說胎盤開始有鈣化的情形，建議這一、兩天催生。隔天(2 7日)早上，原告乙○○前往醫院欲進行催生，仍未能順利生 產，考慮到生產過程之順利與否及胎兒之安危，乙○○主動 要求院方進行剖腹，陳醫師始於當日22時30分進行剖腹。由 於期間羊水的大量流失(約下午5點)到送入開刀房開刀(晚上 10 點半左右)中間已經延遲了五個小時，胎兒處在窘迫環境 下高達五小時以上，亦導致胎兒嚴重缺氧。被告丁○○、丙 ○○二人分別為被告聖母醫院婦產科之主治醫師及主任，均 有相當之專業知識及經驗，且以聖母醫院之醫療設備、水準 ，該二名醫師只須稍加用心即可對原告乙○○已過預產期， 可能產生胎兒吸入胎便及羊水大量破裂等情形，預先作出防 範及必要之行為(如催生或剖腹生產等)，或以超音波偵測胎 頭、用內診或骨盆攝影術來估計產道的寬窄，以避免胎頭骨 盆不對稱導致難產之情形，然卻疏忽未為，自有重大過失。 並且因為此過失造成出生之平仲恩有嬰兒腦性麻痺之疾病， 嗣並多次因肺炎、腦性麻痺、胃食道逆流、癲癇等疾病多次 入院就診，經原告二人認真照料，原告兒子平仲恩仍於100 年1月3日因肺炎、腦性麻痺導致呼吸衰竭死亡，此有國立陽 明大學附設醫院死亡證明書可稽，且此死亡與被告間之過失 行為自有相當因果關係，因醫療契約係受有報酬之勞務契約 ，其性質類似有償之委任關係，醫院既應負善良管理人之注 意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義 務，故為其履行輔助人之醫師從事診療時，如未具當時醫療 水準，或已具上開醫療水準而欠缺善良管理人之注意，因而
未能為適當之治療，終至生下重症之嬰兒，事後並致死亡， 被告聖母醫院即應與丁○○、丙○○二位被告醫師同負不完 全給付之債務不履行損害賠償責任。被告聖母醫院、丁○○ 及丙○○應依民法第227條第2項、第227條之1不完全給付及 民法第184條第1項、第185條第1項、第188條第1項之侵權行 為連帶負侵權行為損害賠償責任。
㈡從而，本件原告得請求賠償範圍包括交通費、醫療費用、增 加生活上需要、殯葬費、扶養費及精神慰撫金等，茲分述請 求賠償金額如下：醫療費、看護費用、交通費用及其他增加 生活上需要之費用部分：被害人出生時罹有「嬰兒腦性麻痺 」之病狀，此有醫院診斷證明書可稽，當時並領有中度身心 障礙手冊。未過世前，嬰兒無法吞嚥，須以鼻胃管灌食，對 光影無反應，出現癲癇症狀，需長期服用抗癲藥物及復健。 並每週進行一次復健( 職能、物理、語言三種訓練) ，所有 保險公司已對此傷害結果歸類為拒絕承保，使原告二人長期 支應嬰兒龐大之醫療費用，並返往奔波於宜蘭、台北、台南 等醫院，且經診斷需長期專人照護及使用呼吸器等，此部分 原告醫療費用支出13萬1,834元、看護費用95萬0,400元（自 98年1月1日起算至100年1月止，扣除假日以每月22日計，1 日1,800元)、醫療設備、耗材6萬7,330元、管灌食品2萬8,3 29元(亞培小安素乳酸菌等)、住宿費2萬元(台南奇美醫院高 壓氧治療1 個月，夜宿旅館1個月)，均由原告甲○○支付； 殯葬費部分：原告甲○○因喪子支出之殯葬費26萬4,550 元 ；扶養部分：原告二人為被害人之父母，依民法第1114條第 1款、第1115條第3項、第1117條規定得請求扶養費，則原告 甲○○(61年6月10日出生)，於被害人滿25歲時為61足歲(大 學畢業，約122年，於此時開始計算扶養義務)，依內政部統 計處製「98年臺灣地區簡易生命表－男性」所示，平均餘命 尚有21.39年(以21 年計)，原告子女除平仲恩外，尚育有一 女平靖恩，應共同負擔扶養義務，並以行政院主計處平均每 人月消費支出臺灣省98年金額為每人每月1萬7,607元計算， 1年為21萬1,284元，依霍夫曼計算法扣除中間利息，其扶養 費為158萬9,402元；原告乙○○(61年10月18日生)為被害人 之母，於被害人滿25歲時為61足歲，依內政部統計處製「98 年臺灣地區簡易生命表－女性」所示，平均餘命尚有25.03 年(以25年計)，原告子女除平仲恩外，尚育有一女平靖恩， 應共同負擔扶養義務，並以行政院主計處平均每人月消費支 出臺灣省98年金額為每人每月1萬7,607元計算，1年為21萬1 ,284元，依霍夫曼計算法扣除中間利息，其扶養費為168 萬 4,373 元；精神慰撫金部分：本件被害人平仲恩因被告丁○
○、丙○○之醫療疏失，致一生下來即成為腦性麻痺，並罹 患肺炎、癲癇等各種疾病，長期由原告夫妻二人南北奔波送 醫治療，且親眼目睹兒子出生後全身插滿各式管子治療、不 時抽筋及癲癲癇發作，並需以鼻管餵食、抽痰管抽痰，一出 生即接受常人無法忍受之疼痛，原告二人完全沒有假日、毫 無休閒活動，全家幾乎無法過正常家庭生活，兒子平仲恩事 後卻又撒手西歸，原告二人為被害人之父、母，因此件事故 驟失至親，哀痛逾恆，無法共享天倫之樂，此種喪親之痛更 是筆墨難以形容，自得依民法第194 條規定請求被告賠償精 神慰撫金，爰每人各請求150 萬元之精神慰撫金。以上金額 共計原告甲○○、乙○○分別得請求被告賠償465萬865元、 318萬4,373元。然而，原告於兒子平仲恩未過世前，曾發函 請求被告賠償，均置之不理。為此，爰依上揭法條規定提起 本件訴訟，請求判決如訴之聲明所示等語。並聲明：1.被告 應連帶給付原告甲○○、乙○○各466萬7,715元、318萬4,3 73元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％ 計算之利息；2.願供擔保，請准宣告假執行。 ㈢對被告答辯所為之陳述：
1.原告乙○○產檢都是由被告丁○○醫師負責，丁○○應該監 測胎兒的大小及狀況，而且也預定好出國時間，就要想到原 告乙○○於出國期間會生產，應為妥適處理。且以被告丁○ ○具有婦產科醫師之專業，自應知悉過期妊娠和羊水過少， 容易造成胎兒吸入胎便，造成缺氧，而其中過期未生產，得 以用催生或剖腹生產方式來避免。又被告丙○○是當日生產 醫生，應知道原告乙○○已經超過預產期，在生產過程可能 會造成羊水大量流失，胎兒有可能吸入胎便情形，應該為事 先預防及為必要之處理。然於本案中已過預產期，加上胎兒 過大時，趙醫生為何沒建議催生或剖腹生產？由於相信醫師 的專業，在醫生沒有如此建議時，孕婦只能被動地等待醫師 的指示，而原告如此等待卻造成無可彌補的重大傷害。且若 婦產科醫師判斷胎兒可能有吸入胎便之狀況，自應於產婦生 產時通知小兒科醫師在旁協助，而於本案中，當時接生之丙 ○○醫師亦未作此防範，同有過失。除此之外，羊水是在懷 孕過程中，環繞胎兒四周之液體，羊水除了早期妊娠提供胎 兒適度營養，於懷孕中期，還提供胎兒運動、生長、呼吸道 、消化道循環，以及胎兒尿液排泄的場所，可謂是胎兒生長 過程中必備之生存條件之一。羊水量若超過一定限度，就會 造成懷孕子宮變大，導致子宮伸張，甚至會使羊膜破裂、羊 水流失。本案中原告乙○○於羊水迅速大量狂洩讓胎兒失去 保護，羊水在約一、兩小時內大量流失，羊水如何再造。沒
有羊水的保護、再加上母體內宮縮的壓力，對胎兒無疑是一 種強烈的窘迫，在壓力下胎兒自無法正常呼吸。而破水是生 產的重要指標，既然羊水如此大量流失，且催生藥及催生針 都無法使胎兒生出時，加上胎頭太高時。當時接生之丙○○ 醫師，為何不考慮即時剖腹生產？從羊水的大量流失（約下 午5點）到送入開刀房開刀(晚上10 點半左右)中間已經延遲 了五個小時，胎兒處在窘迫環境下高達五小時以上，亦導致 胎兒嚴重缺氧，被告丙○○就此部分之判斷，當有過失。 2.且本件刑案部分送請行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑 定意見中提及「當有胎兒酸血症時，胎便成為環境危險物， 導致胎便吸入症候群，如果缺氧嚴重，就會造成腦性麻痺。 」，而第二次鑑定意見又提到「重要的是胎兒酸血症為急性 發生」，惟此胎兒之酸血症，以被告二位醫生之專業應得於 產檢時借助儀器或其他方式得以判別，但卻疏未判斷此情， 致平仲恩一出生即腦性麻痺，二人自有過失。又第二次鑑定 意見中既言「㈡…護理紀錄第二頁記載，16:00 羊水流出， 羊水清澈無異味，因此破水當時並無胎便染色，護理紀錄第 三頁記載，21:30 決定進行剖腹時，羊水清澈無異味，因此 依病歷記載決定行剖腹時，並無濃胎便或胎心音異常現象。 本案醫師至當日22:30 行剖復產，時機上尚難認為過遲。」 但又表示「㈢依病歷記載，本案於剖腹產時小兒科醫師有在 手術室待命，胎兒剛出生時，口腔及鼻子抽吸發現有胎便濃 染，…」於21:30 時羊水既然清澈無異味，為何胎兒剛出生 時，口腔鼻子抽吸何以又會有胎便濃染，其原因究係為何？ 且由此現象應可顯示進行剖腹時機確屬過遲。
3.另於97年12月27日，原告乙○○進入開刀房，出來的時候， 有一個小兒科醫生將小朋友推出來，原告甲○○問他是男生 、女生，醫生回答救命要緊，故質疑當時小朋友可能就有問 題，大約12月28日0 時，有另一個小兒科李醫生告訴原告甲 ○○小朋友有發疳的情形，也就是情況有一些危急，原告質 疑當時在產程的過程就已經有問題了。另外原告乙○○於97 年12月27日當天下午5 時，羊水破裂時就已經有出現血塊， 就已經告知護理人員，護理人員表示羊水會自己製造，所以 並不是護理紀錄上所寫的羊水清澈無異味。媽媽檢查手冊都 沒有問題，但是最後小孩還是有問題，所以質疑丁○○是否 於檢查過程中有所疏漏。另外於生產前，丙○○應該也要作 骨盆內診，但是可能沒有做，所以該部分有詢問聖母醫院的 必要。又於分娩過程中，有三種儀器可以避免造成嬰兒腦性 麻痺的症狀出現，⑴胎心音監視器。⑵胎兒內視鏡(監測器) 檢查術。⑶羊水內視鏡監測器。如果有上開的儀器，就可以
瞭解胎兒的狀況，也就可以提早瞭解是否有動刀的必要。就 胎兒內視鏡(監測器)檢查術在原告所查詢的資料中，該儀器 可以避免胎兒缺氧，降低引產的風險性，該儀器並沒有規定 醫學中心才需要備置，就查詢的結果，教學醫院一定有，比 如說陽明大學附設醫院。另就羊水內視鏡監測器部分，小朋 友已經是足月，這些儀器是輔助性的功能，相對的不是如被 告陳報狀所述，臨床上不再使用做為常規檢查的儀器，這畢 竟是現代科學儀器對於診斷會有幫助。
4.況醫院醫生要盡到善良管理人的注意義務，且婦產科醫生是 專業的醫療人員對生產過程的掌握及可能發生的變數應該充 分的瞭解並避免危險的發生，以現在的醫學科學上開所指的 儀器應該是可以作為被告醫生輔助的工具，以當時原告產程 過程，被告醫生應該知道可以利用這些儀器來輔助，以避免 胎兒難產或是吸入胎便的情況，但被告醫生捨此而不為，所 以原告認為被告醫生有過失。另就鈞院所查詢之胎兒內視鏡 (監測器)的相關醫療報導網路資料，沒有意見。惟就被告所 提之陳報狀第三頁部分，被告醫院有標準胎心音監視器及中 央系統監控設備，在監控的過程中並沒有任何胎兒窘迫的胎 心音變異性異常情形，在被告醫院98年1月2日所提供的診斷 證明書中在乙○○部分有提到妊娠42週合併過期妊娠胎兒窘 迫，但在於陳報狀卻提沒有監控到有胎兒窘迫的情形，所以 原告還是認為被告有疏失。從而，原告之子平仲恩於出生後 ，即有肺炎、腦性麻痺等重症，而此重症與被告二人之過失 有關，業如上述。又平仲恩於100 年1月3日過世，依國立陽 明大學附設醫院死亡證明書所載之死亡原因為：「⑴直接引 起死亡之疾病或傷害：甲、呼吸衰竭先行原因： (若有引起 上述原因之疾病或傷害)乙、(甲之原因)肺炎，丙、(乙之原 因 )腦性麻痺」，故知平仲恩之死亡原因係因肺炎、腦性麻 痺所致，自與被告之過失有相當因果關係等語。二、被告方面，則以：
㈠被告丁○○、丙○○對於原告之子罹患有嬰兒腦性麻痺疾病 、肺炎等疾病並無可歸責之事由，亦無過失可言，業經行政 院衛生署醫事鑑定委員會三次鑑定在案，相關鑑定報告請引 用宜蘭地方法院檢察署（下稱宜蘭地檢署）囑託行政院衛生 署醫事鑑定委員會之鑑定報告內容。而關於生產醫療過程： 原告乙○○，女性，61年10月18日出生，第二次懷孕，第一 胎自然陰道分娩，過去有氣喘病史並且曾經在被告醫院治療 。於97年4月29 日，原告首次因陰道出血至本院檢查發現當 時懷孕約六周多(由其月經日期推算)，按紀錄預產期為97年 12 月17日。又原告於97年4月29日至97年12月22日，前後由
被告丁○○醫師做過14次產前檢查，每次產前檢查都有按照 產檢手冊規定做檢查，原告除懷孕初期因有先兆性流產現象 ，並給予安胎治療，其餘並無異常發現。於97年12月22日門 診產檢，被告丁○○醫師為原告做胎心音監測不加壓試驗(N on-stress tost NST )當時並無產兆，亦無異常發現。嗣97 年12月26日因被告丁○○醫師出國，原告轉由被告丙○○醫 師作產檢。當時因按紀錄懷孕41週又2 天，在診間做超音波 檢查，雖羊水量正常但胎盤已進入第三級變化，故再給予做 胎兒監視器不加壓試驗(Non -stress test NST)結果顯示為 無反應性結果(Non-reactiv epattern)，考量胎盤可能會有 過期老化輸送氧氣功能降低的現象，為預防發生或已發生逐 漸變得更壞，故告知原告及家屬考量中止懷孕，而此情形剖 腹產並非絕對必要性，按學理先行引產，引產失敗再考慮剖 腹產。於97年12月27日(第二天)早上10點多原告到院欲接受 引產，開始給PGE21#qlh從早上11:00 開始共吃5顆為子宮頸 成熟軟化的準備，到下午15:30開始用piton-s加入於點滴中 引產。用點滴針劑引產後原告即開始有規律性陣疼，從引產 開始原告即以胎兒監視器持續追蹤觀察，期間並無不正常晚 期減速(late decele ration)發生。於16:00 自然破水，當 時子宮頸開1cm，持續觀察到17:00子宮頸開2cm，19:00檢查 子宮頸開2cm，產程進展不是很好，於20:30檢查呈4cm 雖有 進步，但胎頭仍很高，當時已考量可能有胎兒較大且胎兒過 熟、頭殼硬可塑性差易導致難產而需剖腹產情形，但一方面 因原告下午有喝水，禁食時間不夠，一方面實際產程僅有4 個多小時，並未有明顯產程延長情形（一般第二胎第一產程 平均為8-12小時）。當下告知原告及家屬這些狀況，且囑咐 原告開始禁食，另告知再觀察2小時後再做決定。但於21:30 原告先生到院後決定要開刀，故依決定馬上做術前準備。手 術時通知小兒科呂志勝醫師到開刀房stand by，手術過程順 利於22:55分娩出一男嬰，重3,750公克，但小孩分娩時雖有 啼哭但聲音微弱，且發現體表皮膚皺褶、黃色胎便濃染及氣 管內有胎便吸入情形，雖經小兒科呂醫師緊急插管入氣管內 管抽吸，幾經努力但仍發現食道及氣管內均有嚴重胎便濃染 ，此時呼吸心跳略有恢復(出生時Apgar score評分為一分鐘 時1分，五分鐘時6 分)即時藉由保溫箱馬上轉送新生兒加護 病房，於23:10 抵達新生兒加護病房並做各種緊急醫療處置 。另關於小兒科醫療過程：男嬰23:10 抵達新生兒加護病房 ，於凌晨00:25 因發紺且心跳小於正常值遂進行心臟按摩急 救，聽診及Ｘ光檢查發現兩側有張力性氣胸，於進行兩側胸 管治療後張力性氣胸改善，但心跳直到於急救到凌晨02:16
才轉趨穩定，血壓仍須升壓劑維持穩定，但當日發現病人對 光反射已無正常反應，並有凝血功能異常、貧血及消化道出 血等現象，經輸血治療後凝血功能、貧血等漸趨改善。另升 壓劑在血壓穩定後漸漸調降並於97年12月30日停用。惟追蹤 數次腦部超音波後，腦部仍無顯著改善，於97年12月28日起 出現抽筋現象，使用抗抽筋藥物巴比妥塩後稍獲控制，但於 男嬰出生1 個月大呼吸穩定時，腦部核磁共振檢查發現缺氧 性腦病變，影響所及已出現白質軟化現象。腦電波檢查發現 右側額葉有異常放電波形，聽覺誘發電位檢查兩耳聽覺略有 異常電位，視覺誘發電位兩眼亦有異常電位，尤以左眼較為 嚴重。小兒神經科醫師建議3 個月大時須做進一步追蹤。男 嬰(平仲恩)停止呼吸器使用後(仍在院中)為其安排肢體復健 訓練吸吮及張力但進步有限，嗣仍須鼻胃管餵食，已符合嬰 幼兒腦性痲痺之診斷，領有身心障礙手冊。抽筋部份在使用 藥物控制後若遇有感染或發燒仍會偶爾發作，其後轉院治療 。
㈡關於原告聲請宜蘭地檢署補充鑑定，所提出三項疑點，提出 如后說明：問題一：「胎兒酸血症在產檢時候，是否即可以 查出，如能加以查出，則產檢醫師是否有疏失？」，所謂「 胎兒酸血症」是指胎兒血液中ph值低於7.20的狀態，主要是 由於胎兒缺氧所引起，但亦可能因胎兒無法排泄酸性代謝物 而發生。會有可能導致胎兒腦部受損，甚至胎兒死亡。一般 在不良狀況下出生的胎兒，30分鐘內從胎兒臍帶動脈抽取的 血液多會呈這種狀態。「胎兒酸血症」多是在產程進行中或 產後直接抽取胎兒臍帶動脈血或由週邊動脈血做監測。在懷 孕未生產時，理論上，可藉由抽取胎兒臍帶血做監測，但除 其技術上相當困難外，亦可能發生很多併發症，故實務上不 宜做為常規產前檢查項目之一，因而，產前檢查時不易診斷 ；問題二：「當晚21：30羊水清澈無異味，為何22：30出生 時，明顯胎兒鼻子有胎便等情形，其原因為何？是否係生產 醫生決定及實施剖腹時間過遲所造成而有疏失？」，按醫學 學理上胎兒的胃腸道在母親懷胎期間逐漸成熟，但並不會發 生腸蠕動，肛門括約肌亦不會鬆弛。而懷孕期間所形成的胎 便，逐漸積存在腸道內。於胃腸道發育成熟後受到外來刺激 ，大部分是當胎兒出生後開始呼吸啼哭時胃腸道即開始蠕動 ，肛門括約肌擴張就解出胎便，這也就是一般可觀察到大部 分胎兒在出生後短時間內會解出胎便，但在某些情況下胎兒 未出生仍處在羊水囊內，即因胃腸道成熟提早開始蠕動，肛 門括約肌鬆弛，而將胎便解出，溶於羊水內，即形成羊水胎 便染色(MSAF，Meconium stained amniotic fluid )。而胎
便是長時間積存的，故不會第一次解出後每天仍有大量胎便 釋出。開始羊水胎便染色時胎便均勻溶解於羊水中，故此時 羊水呈青綠色黏稠淡糊狀物，胎便主要是由上皮細胞、黏液 、胃腸道分泌物如膽汁及胎毛所形成，其比重大於羊水，故 時間長久即會發生沉澱，若長時期羊水胎便染色的胎兒，其 出生後全身表面及皮膚會有明顯附著深綠黃色斑塊胎脂，當 然也因為胎兒會吞食羊水，這種胎便沉積也會發生在胎兒喉 部、食道、氣管及肺部，阻塞呼吸道，造成胎兒出生後無法 順暢自主呼吸而缺氧，亦會破壞肺泡形成氣胸。一般胎便存 於喉部以上表示時間較短，預後較好，若存於喉部以下，則 表示時間較長，預後差很多。因長時間沉積，結果上部分的 羊水則變成青綠色，但較清澈的液體。此病人於下午4:00時 自然破水，大量羊水外流，因伴同有子宮頸血栓紅潮，故當 時所見為大量淡血紅色清清的羊水外流，而非濃稠胎便濃染 的羊水。其間是否含有小的胎便沉積斑塊因混雜有子宮頸血 樣黏液，實在無法確實辨別。在大量釋出羊水後，後續羊水 乃由羊膜再分泌製造但量少，因胎兒不再有胎便持續釋出染 色，故應呈少量淡綠色(但若混有產程中的血液則不易辨別) 清清的羊水外流，也因此護理師依臨床所見描述為「羊水少 量清澈無異味」(有無異味乃是監測羊水有無感染)，此僅為 臨床外觀所見，並不代表沒有臨床病變，而當時所觀察的配 合臨床預後，更可加強臆測其胎兒羊水胎便染色應有一段時 間，而絕非在引產後才發生胎便釋出濃染羊水的情形，依照 上述情形可預料這位孕產婦即使當天一開始即直接作剖腹產 ，其胎兒的預後應是一樣；問題三：「二位醫師就胎兒會吸 入胎便之風險，是否有預先做出避免行為，能否事先預防避 免胎便發生而未能注意，二位醫師就此部份是否有疏失？」 ，依醫學統計羊水胎便染色(MSAF)發生在所有產婦中約11~2 2 ％，其亦可能是一種正常生理現象，如非裔黑色種族較易 發生。當然某些異常病理狀態如過期懷孕、胎盤功能不健全 、胎兒窘迫亦可能導致如此，而在羊水胎便染色的胎兒大多 數預後良好，僅有約5％會進行到「羊水吸入症候群」(MAS) 其預後較差，在足月懷孕前因發生率非常低，故不考慮監測 。足月懷孕時雖可做羊膜內視鏡檢查，但因這是一種侵入性 檢查，可能導致很多併發症，且做了內視鏡檢查若發現有羊 水胎便染色，也無法辨別是否為病理性，而需要馬上介入治 療，因而這種檢查不能作為常規監測。最主要是過期懷孕會 考量到有否發生羊水胎便染色的可能，除定期做胎心音監測 評估外，最主要是在適當時間，如這次醫師依定義在懷孕42 週時，建議病人終止懷孕。這就是有預先做出避免行為，應
注意也注意到。只是因個人種種的變異性，較預期早發生羊 水胎便染色，最終造成此不幸的結果。在醫療行為上被告方 面是已注意而預先做出避免的行為了。
㈢此外，關於原告乙○○主張：「陳醫師生產後到病房來說小 孩子活動力不錯，但到下午才說孩子狀況不太好，可能他沒 有第一時間判斷，後來發現小孩子活動是不正常放電，若可 及早發現，孩子可以減輕其病情。」等節，被告丙○○當天 晚上約10點30分開始進行剖腹產手術，預備下刀時就考慮這 是高危險妊娠，故電請小兒科醫師來開刀房待命。而在嬰兒 出生後瞬間因呼吸道(含嘴、喉頭、氣管)嚴重被胎便沉積塊 及胎脂所阻塞，故胎兒啼哭，反射性及活動性均不好，但隨 即由小兒科醫師及麻醉科醫師(其為小兒麻醉科專家)緊急做 抽吸、給氧及插管治療建立呼吸系統改善供氧情形。經此緊 急處置後胎兒狀況就有改善，按嬰兒病歷記錄Apgar scor 一分鐘是「1」、五分鐘是「6」，但仍未脫離危險，且為預 防其它併發症後續發生故將嬰兒轉送新生兒加護病房做進一 步治療與緊密觀察。被告丙○○約略於下午11點30分手術完 後，基於關心，到新生兒加護病房探親嬰兒，當時嬰兒使用 呼吸器插管無法啼哭，但自主性的活動尚可，而小兒科醫師 也在做一些檢查及治療。查看嬰兒後回到病房探視剛從開刀 房送回的原告，並告知剛才所見(含嬰兒的活動性還好-此指 為嬰兒自主性動作，見新生兒加護病房記錄 )，同時也提示 初生兒的變化性大，仍需留在加護病房緊密觀察，並由小兒 科醫師全程處置。又呼吸道長時間因胎便染色羊水的浸潤及 胎便沉積的刺激引發肺臟肺泡的炎症反應，使得肺泡缺乏韌 性而且脆弱，胎兒在母親腹內無需自主呼吸尚無症狀，但於 出生後嬰兒自主呼吸靠肺泡的擴張及收縮以交換氣體，在肺 泡擴張的同時，這種受損的肺泡容易破裂，此時，氣體進入 胸腔內肺臟外形成所謂的氣胸，反過來壓迫肺臟便不能擴張 失去作用，造成呼吸窘迫、腦部缺氧破壞，終致形成腦性麻 痺，而腦部組織受破壞後會有不正常放電形成偶發性的抽搐 。平仲恩嬰兒不幸在約上午凌晨12點50分就發生這種情形， 雖經小兒科醫師做緊急心肺復甦術但仍導致腦部缺氧腦性麻 痺。這些是後續併發症演變的結果，這段期間雖由小兒科全 程處置，但被告丙○○仍探訪數次，知其情況，故在手術後 第二天再訪視原告時告知嬰兒的情形不太好，這些都是據實 告知，而且該做該防範的也都做了（在新生兒加護病房是由 小兒科醫師全程處置）；另關於原告乙○○主張「陳醫師有 說臍帶有不正常的顏色，原因可能是超過預產期，我問他說 是不是被告醫師的錯，他不置可否。」乙節，查臍帶上有不
正常的青綠色，主要是由於胎便染色羊水長期浸潤的結果， 而形成胎便染色的原因有很多，過期懷孕是一個較多的原因 外，亦有許多其他生理性及病理性的原因，而且雖超過預產 期確是其可能原因，但過期懷孕反之並不一定絕對會形成胎 便染色，基於上述不確定因素，故原告問被告丙○○說是不 是被告趙淑卿醫師的錯，被告丙○○實在沒有立場也沒有資 格去評定這種是非，故被告丙○○也就沒有做任何回應，但 不能說這樣就叫不置可否；另關於原告表示「乙○○主動要 求院方進行剖腹產，陳醫師始於當日22時30分進行剖腹。」 乙節，被告丙○○於97年12月26日第一次視診產婦乙○○， 已超過預產期，經監測後判定胎盤可能有老化現象，為顧及 胎兒，故建議終止懷孕，其方式應首先考慮以藥物引產，其 間若有任何醫療上的必要時再考慮剖腹產。當時原告乙○○ 並未表達任何意見僅說回去商量。第二天早上病人回院要求 接受藥物引產，一直到晚上20：00前既無醫學上合乎剖腹產 的必要性，而原告乙○○也無主動要求剖腹產，但在20:20 時視診病人發現其子宮頸一個多小時來持續維持在4 cm多且 胎頭較高。當時就考慮到過期懷孕其頭部顱骨各骨片接縫間 隙，因過期而較成熟鈣化，導致減少伸縮性與重疊性，故在 相同正常大小的頭部亦會形成「相對性胎頭骨盆不對稱」而 造成產程延滯難產（一般正常胎兒其顱骨骨片在經過產道時 會相互重疊縮小體積以便順利通過產道。故初生嬰兒剛生下 時其頭部尖而長，但數天後即會恢復成較圓形）。此種情形 無法藉常用的X-光骨盆攝影術來查覺。因而，當時被告丙○ ○即告知原告乙○○有開刀的必要性。但當時因主要決策者 即原告甲○○正值勤未在現場，因這種狀況並非急迫而需馬 上開刀，故一方面告知原告乙○○禁食做術前準備，並緊密 觀察(可見於醫囑及20:30 護理記錄)，一方面請家屬聯絡原 告甲○○，於21：15左右原告甲○○來到醫院並決定剖腹產 ，故於21：30開始做手術前各種檢查及準備，而於22：30開 始手術，當時情況是如此，而會有此提問，也可證明當初手 術前有跟病人解釋情形而非盲目的僅依病人自主要求開刀。 ㈣再關於原告表示「以被告丁○○具有婦產科醫師之專業，自 應知悉過期妊娠和羊水過少，容易造成胎兒吸入胎便，造成 缺氧，而其中過期未生產，得以用催生或剖腹生產方式來避 免，然於本案中已過預產期，加上胎兒過大時，趙醫師未何 沒建議催生或剖腹？」及「若醫師判定胎兒可能有吸入胎便 之狀況自應於產婦生產時通知小兒科醫師在旁協助，而於本 案中當時接生之丙○○醫師亦未作此防範」乙節，按學理定 義未超過預產期兩週者不能稱之為過期妊娠。一般小兒科醫
師在產婦於待產室待產時在產房待命較無幫忙，多於產婦進 入產房時於手術房開始剖腹產前才通知小兒科醫師到場待命 協助。而依鑑定報告指出「依病歷記載，本案於剖腹產時小 兒科醫師有在手術室待命」故無上述之事實。羊水是羊膜所 分泌再加上胎兒尿液排泄物而儲存在羊膜囊內提供胎兒生長 過程中的生存環境。但於足月時其意義就相對減少。一般羊 膜可能於產痛開始前、產痛期間或少數於子宮頸口全開時破 裂。往往第一胎孕婦於產痛初期羊膜即破裂，經歷十幾、二 十小時，其間羊膜持續分泌羊水以滋潤產道，最後均能順利 產下胎兒。而依學理統計有十分之一的產婦在產痛開始前就 破水，即是如此，依學理上婦產科醫師會等待24小時，看期 間是否會自然疼痛，超過24小時後，恐怕有感染的可能才考 慮藥物催生引產。因而絕無如原告所云「破水後沒有羊水的 保護，對胎兒無疑是一種強烈的窘迫」的情形。依記錄此胎 兒在出生時因有嚴重胎便沉積阻塞喉頭及呼吸道不易自主啼 哭及呼吸，故出生時Apgar scor 1 分鐘為「1」，但經小兒 科醫師緊急抽吸及插管清除呼吸道阻塞物後即可開始自主呼 吸及啼哭，當然不可能完全恢復正常狀態，故Apgar scor 5 分鐘為「6」(正常為8或9 )。於23：10轉入加護病房當時生 命徵兆的記錄為B.T.(體溫)36.7℃、心跳147下/分、呼吸43 次/分、SaO2(動脈血中氧濃度)75 ％、四肢肌肉張力活動力 好且有哭聲，這表示胎兒出生到此時絕無嚴重缺氧的情形亦 不至於形成腦性麻痺，故無「胎兒一出生即腦性麻痺」之時 。而「胎兒酸血症」一般是需抽胎兒臍帶血才能正確偵測。 懷孕期間經由腹部穿刺抽取臍帶血是一種高難度的技術，且 有很多併發症，故不宜做為常規檢查，在生產過程中尤其是 破水後更不易執行。而且胎兒酸血症是急性發生，什麼時候 要發生也不一定，此案主要應是胎兒因呼吸道有嚴重胎便沉 積，特別是肺泡被沉積胎便蓋住，減少有效換氣面積而使CO 2 堆積於體內而形成呼吸性胎兒酸血症。一方面肺泡單層細 胞被黏滯的胎便侵蝕，其肺泡組織本就較脆弱，再加上胎兒 酸血症的侵蝕終易導致「胎便吸入症候群」的症候之一：肺 泡破裂，形成氣胸，抑制呼吸，嚴重缺氧，發紺，心跳減緩 。故於12月28日凌晨00：25緊急做心肺復甦術，直到02：16 才較趨穩定，但期間因嚴重缺氧太久終致後來的腦性麻痺， 故「腦性麻痺」應是此一疾病「胎便吸入症候群」的後遺症 之一，絕非生產過程中所造成，和產檢或生產時做胎兒酸血 症檢查也沒有多大幫忙。學理上母親懷胎期間，胎兒胃腸道 逐漸成熟但不發生腸蠕動，肛門括約肌亦不會鬆弛。懷孕期 間所形成的胎便逐漸積存在腸道內，胃腸道成熟後受到外來
刺激，大部分是當胎兒出生後開始哭啼時，腸道開始蠕動， 肛門括約肌擴張就解出胎便。但在某些正常生理性或異常病 理性胎兒仍未出生而在羊水囊內就因腸胃道成熟提早開始蠕 動，肛門括約肌也鬆弛而將胎便解出溶於羊水內形成「羊水 胎便染色」。胎便是長時期積存的，故不會第一次釋出後， 每天仍有大量胎便解出。故開始胎便均勻溶解於羊水中，羊 水呈青綠色黏稠糊狀物，因胎便比重大於羊水，時間較久即 發生沉澱，長時期羊水胎便染色的胎兒出生時全身表面皮膚 會明顯附著深綠黃色斑塊胎脂，且因胎兒會吞食羊水，胎便 沉積也會發生在喉部、食道、呼吸道及肺泡。而長時間沉澱 結果，部分的羊水則變成淡青綠清澈的體液。此案產婦於16 ：00自然破水，大量羊水外流因伴同有子宮頸血栓，故當時 所見為大量淡紅色清清的羊水外流而非濃稠胎便濃染的羊水 。後續的羊水是由羊膜持續分泌釋出，量少但因無胎便持續 染色故亦呈少量清清羊水外流。也因此護理師依臨床所見描 述為「少量清澈無異味」(有無異味是監測羊水有無感染)此 僅為臨床外觀所見，但並不代表沒有臨床病變。而當時所觀 察的配合臨床預後更可加強臆測其胎兒羊水胎便染色應有一 段時間而絕非在引產後才發生胎便釋出濃染羊水的情形。除 此，關於原告聲請傳訊被告丙○○作當事人訊問，及訊問事