給付保險費
臺灣臺北地方法院(民事),保險字,101年度,67號
TPDV,101,保險,67,20121212,1

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　 101年度保險字第67號
原　　　告　陳家斌
訴訟代理人　曾信嘉律師
複　代理人　徐杏麒
被　　　告　國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人　朱立明
訴訟代理人　吳光陸律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101 年11月28日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、按公司之分割係指公司依法將其得獨立營運之一部或全部營 業讓與既存或新設之他公司，作為既存公司或新設公司發行 新股予該公司或該公司股東對價之行為，企業併購法第4 條 第6 款定有明文。故被分割公司所分割出營業之權利義務係 由既存公司或新設公司概括承受，此與因合併而消滅之公司 ，其權利義務應由合併後存續或新設之公司概括承受之性質 類似（最高法院96年度台簡抗字第5 號裁定意旨參照）。查 紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司（原名美商 康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司，下稱美商康健人壽 ），業依企業併購法有關分割之規定，自民國100 年12月31 日起將其在臺分行之主要業務、資產及負債分割予被告國際 康健人壽保險股份有限公司（下稱被告），有公司設立登記 表在卷可稽（見本院卷第51頁至第52頁），揆諸前揭說明， 則美商康健人壽基於保險契約之所有權利義務，即由被告繼 受，先予敘明。
二、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減 縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條 第1 項第3 款定有明文。查原告起訴時，原係請求被告給付 新臺幣（下同）420 萬元及自101 年3 月29日起至清償日止 ，按年息百分十計算之利息，嗣變更其訴之聲明為請求被告 給付390 萬元及自101 年3 月29日起至清償日止，按年息百 分十計算之利息，核屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，揆 諸上開說明，於法即無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：
㈠、原告於94年11月28日，以本人為要保人、被保險人，與被告



（原名美商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司）簽訂保 險契約，投保「康健人壽得意生存保險PTG 」、「康健人壽 團體傷害保險GPE 」、「康健人壽團體住院補償保險GHE 」 保險（保單號碼：TWA0000000，下稱系爭保險契約），約定 團體住院補償保險之實際投保日額為3,000 元，被保險人於 契約有效期間，因傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療 者，由被告依實際投保日額、實際住院日數給付「每日住院 補償金」，並依實際投保日額2 分之1 、實際住院日數給付 「每日居家療養費用補償金」，但每次住院補償金、每日居 家療養補償金之給付最高以90日為限，被保險人如因腦血管 疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須 住院施行手術者，被告另依據每日住院補償金（依實際投保 日額×實際住院日數）之一百倍給付「特定疾病手術補償金 」。嗣原告於100 年10月24日因高血壓性病竇症候群住院（ 台北市立聯合醫院忠孝院區），並於同月31日接受心臟手術 ，並住院治療至11月6 日出院，共14日，而被告已依系爭保 險契約給付每日住院補償金部分42,000元（計算式：3,000 ×14＝42,000元。）及每日居家療養費用補償金21,000元（ 即每日住院補償金額之半數），惟被告拒不給付特定疾病手 術補償金390 萬元（已於101 年11月28日當庭給付30萬元） ，爰依保險契約之法律關係提起本訴等語。
㈡、特定疾病手術補償金之計算基準為「每日住院補償金」： 康健人壽團體住院補償保險重要條款（下稱系爭重要條款， 見本院卷第14頁）就特定疾病手術補償金之約定為依保險給 付表中之每日住院補償金額（依實際投保日額×實際住院天 數）乘上一百倍，即3000元×14日×100 倍，為420 萬元。 惟康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（下稱系爭批 註條款，見本院卷第67頁至第68頁）就此卻有不同之解釋， 系爭批註條款，就該保險契約整體而言，因涉及每日住院補 償金額之計算方式，對被保險人自屬契約之重要部分，然被 告未向原告提出系爭批註條款，使原告無法知悉系爭批註條 款之內容，原告保險事故發生後，於進入訴訟之際，始知系 爭批註條款存在。契約批註條款既僅保險人一方知悉其存在 ，被保險人一方無任何途徑可得知悉，難認雙方就該條款曾 有意思表示合致之情形，自不構成保險契約內容之一部。故 原告就「每日住院補償金額」僅得依據其所持有之系爭重要 條款中之住院補償保險給付表作為判斷。該表格中僅有「每 日住院補償金」之記載，契約中並未就「每日住院補償金額 」為定義，故依該契約內容觀之，「每日住院補償金額」即 為該住院補償保險給付表所定之「每日住院補償金」。又縱



使系爭重要條款就「每日住院補償金」與「每日住院補償金 額」之解釋內容有疑義，依保險法第54條第2 項、消費者保 護法第11條第2 項之法條意旨，亦應作有利被保險人之解釋 ，故特定疾病手術補償金是依據「每日住院補償金額」即「 每日住院補償金」之一百倍給付，而依系爭重要條款中之住 院補償保險給付表「每日住院補償金」係依實際投保日額× 實際住院天數計算，是特定疾病手術補償金應按實際投保日 額×實際住院天數之一百倍給付，即3000元×14日×100 倍 ，為420 萬元無訛。
㈢、遲延利息請求：
被告稱係因原告拒收特定疾病手術補償金30萬元，依民法第 238 條規定，因債權人受領遲延，而被告無庸支付利息云云 。然原告拒絕受領之因，乃雙方對特定疾病手術補償金之認 定落差過大，若無疑義被告何需以電話中告知願再給付一倍 ，即60萬元給予原告，雙方既有爭執，被告仍未給付特定疾 病手術補償金，故原告主張101 年3 月29日起算，依年息百 分之十計算遲延利息，並無遲延受領情事，原告主張被告應 給付遲延利息係屬有理由。
㈣、並聲明：被告應給付原告390 萬元及自101 年3 月29日起至 清償日止，按年息百分十計算之利息；願供擔保，請准宣告 假執行。
二、被告則以：
㈠、特定疾病手術補償金之計算基準為實際投保日額： 特定疾病手術補償金不僅限定為一定疾病之住院施行手術， 且無住院日數，更限制每項疾病之住院手術以一次為限，不 似住院補償保險僅因傷、病住院即依住院日數給付，除每次 住院日數理賠上限為90日外無其他限制，是此特定疾病手術 補償金計算基準之「每日住院補償金『額』」自非原告主張 之系爭重要條款之「每日住院補償金」。且住院補償保險給 付表之「每日住院補償金」不論依契約條款或系爭重要條款 ，其基準「每日住院補償金額」與特定疾病手術補償金相同 ，亦為「每日住院補償金額」，原告既以為保單明細所載「 團體住院補償保險保險金額3,000 元」之3,000 元依住院天 數計算其住院補償金，則特定疾病手術補償金自係以此3,00 0 元依100 倍計算為30萬元。又保險契約有疑義時，固應依 保險法第54條第2 項以作有利於被保險人之解釋為準，然此 有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度 。如上所述，住院補償保險，其給付始與住院天數有關，特 定疾病手術補償金，不涉及住院天數，從而100 倍所指之「 每日住院補償金額」應為投保日額，而非原告主張之住院補



償保險之「每日住院補償金」。另一方面此「每日住院補償 金『額』」與「每日住院補償金」文字不同，文義亦有不同 ，無文義不明而有疑義，自無保險法第54條第2 項之適用。 復依整體解釋，系爭重要條款在住院補償之保險給付部分， 既約定為按保險給付表所載「每日住院補償金額」依「住院 日數」給付「住院補償金」，但最高以90日為限，而與系爭 重要條款中之住院補償保險給付表之「每日住院補償金」記 載：「實際投保日額」×「實際住院天數」（最高90日）意 思相同，足見此「每日住院補償金額」即為「實際投保日額 」，「每日住院補償金」係「住院補償金」而非「每日住院 補償金額」，故特定疾病手術補償金係「每日住院補償金額 」之一百倍即為「實際投保日額」之一百倍即30萬元（3,00 0 元×100 ），且被告之業務員向原告以電話行銷時，已清 楚說明特定疾病手術補償金為30萬元，原告應無混淆、不清 之虞。
㈡、遲延利息請求無理由：
原告主張自101 年3 月29日起算，依年息百分之十計算遲延 利息，惟本件於原告101 年3 月29日寄發存證信函前，被告 即以電話告知原告可領取之特定疾病手術補償保險金30萬元 ，但原告拒收，依民法第238 條規定，在債權人遲延中，債 務人無須支付利息，是本件既為原告拒絕領取而屬債權人受 領遲延，被告依上開規定即無庸支付遲延利息。㈢、答辯聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利之 判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠、原告於94年11月28日向被告投保「康健人壽得利生存保險PT G 」、「康健人壽團體傷害保險GPE 」、「康健人壽團體住 院補償保險GHE 」，保單號碼TWA0000000，其中約定被保險 人倘罹患腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病必 須住院施行手術者，被告將依據保險給付表所載「每日住院 補償金額」之一百倍給付「特定疾病手術補償金」，特定疾 病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為限（見本院卷 第9 頁至第14頁、第57頁至第57頁背面）。㈡、原告於100 年10月24日因高血壓性病竇症候群住院，並於同 年月31日接受心臟手術，住院治療至100 年11月6 日出院， 住院日數合計14日，依上開約定，原告自得請求「特定疾病 手術補償金」（見本院卷第8 頁、第57頁至第57頁背面）。㈢、原告投保住院補償保險之保險日額即實際投保日額為3,000 元（見本院卷第9 頁、第57頁至第57頁背面）。四、原告主張特定疾病手術補償金是依據「每日住院補償金額」



即「每日住院補償金」之一百倍給付，而依系爭重要條款中 之住院補償保險給付表「每日住院補償金」係依實際投保日 額×實際住院天數計算，是特定疾病手術補償金應按實際投 保日額×實際住院天數之一百倍給付，即3000元×14日×10 0 倍，為420 萬元等語，則為被告所否認，並以前詞置辯。 是本件之爭點厥為：㈠、系爭保險契約特定疾病手術補償金 之「每日住院補償金額」究何所指，是指「每日住院補償金 」或指「實際投保日額」？㈡、原告請求被告給付特定疾病 手術補償金有無理由？茲分述如下：
㈠、系爭保險契約特定疾病手術補償金之「每日住院補償金額」 究何所指，是指「每日住院補償金」或指「實際投保日額」 ？
１、按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人 立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去 之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則 及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、 經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作 全盤之觀察，以為判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據 中一二語，任意推解致失其真意。（最高法院101 年度台上 字第1499號、第1249號、100 年度台上字第1950號、第1837 號、98年台上字1925號裁判意旨可資參照）。又保險契約為 最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意 與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋 保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖 以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋 之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。
２、經查，依系爭重要條款中關於保險範圍與保險給付之約定： 「被保險人於本契約有效期間內…根據其住院日數按『保險 給付表』所載『每日住院補償金額』給付住院補償金，但每 次住院補償金之給付最高以九十日為限」，故「住院補償金 」係以「每日住院補償金額」乘以「住院日數」為計算，而 依系爭重要條款中之住院補償保險給付表所示：「每日住院 補償金」係依「實際投保日額」乘以「實際住院天數（最高 達90日）」為計算，與上開約定相符，足知「每日住院補償 金額」即為住院補償保險給付表中之「實際投保日額」，「 住院補償金」則係住院補償保險給付表中之「每日住院補償 金」；又系爭重要條款中關於特定疾病手術補償金部分之約 定：「被保險人於本契約有效期間內，因下列特定疾病經醫 師診斷必須住院施行手術者，本公司將依據『保險給付表』 所載『每日住院補償金額』之一百倍給付『特定疾病手術補



償金。』㈠腦血管疾病。㈡慢性肝病及肝硬化。㈢高血壓性 疾病。特定疾病手術補償金之給付，每項特定疾病以一次為 限等文字」，依同一契約之文字應為相同之解釋，可得知系 爭重要條款中關於特定疾病手術補償金部分「每日住院補償 金額」即為前開住院補償部分之「每日住院補償金額」亦即 為「實際投保日額」，有系爭重要條款附卷可稽（見本院卷 第14頁）。而上開系爭重要條款中之「每日住院補償金額」 、與「每日住院補償金」，若詳細閱讀明顯可知文字上有異 ，再者，透過前述解釋可知，系爭重要條款所指之實際投保 日額，均統一以上下引號強調為「每日住院補償金額」，亦 較系爭重要條款保險給付表所示之每日住院補償金，多一「 額」字，難認有刻意使閱讀者造成誤信之目的，復無文義不 清致使無法解釋情形，而有消費者保護法第11條第2 項、保 險法第54條第2 項規定適用，是原告主張「每日住院補償金 額」係指「每日住院補償金」，即實際投保日額乘以實際住 院天數之總額云云，自不足採。另原告雖主張被告從未交付 系爭保險契約批註條款及保險給付表等資料予原告，系爭批 註條款及保險給付表，自不得為系爭保險契約內容之一部云 云，然查，縱使原告並未持有系爭批註條款暨保險給付表， 亦得依系爭重要條款之內容知悉「每日住院補償金額」即為 住院補償保險給付表中之「實際投保日額」，業如前述，是 自不受原告有無收受被告交付批註條款及保險給付表之影響 ，併此敘明。
３、又保險契約為最大善意契約，且保險制度著重保費與風險承 擔間對價衡平之目的，觀諸系爭保險契約之內容，其所列之 特殊疾病為腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病 等，且理賠以一次為限，可知系爭手術補償金所保障之目的 ，為首次罹患上開特定疾病者，非以填補實際醫療費用損害 為目的，與每日住院補償金用以填補住院開銷之保障範圍不 同，自與住院天數無關，且系爭重要條款所列之特定疾病， 皆非罕見疾病，被保險人罹患之機率相對較高，保險人理賠 之風險自亦相對提升，若以原告所主張以住院天數乘以實際 投保日額之總額，即以420 萬為補償金額，顯超過原告投保 之傷害保險之保險金額100 萬，亦與原告所支付之保費不成 比例（見本院卷第9 頁保單明細），有違風險承擔及對價衡 平之目的，亦有違保險公司之經營法則；另系爭保險契約實 際投保日額已明定，並無解釋上具有疑義之情形，是綜觀契 約文義、保險目的及當事人真意，系爭手術補償金應以實際 投保日額之100 倍計算，故被告之抗辯，係屬可取。㈡、原告請求被告給付特定疾病手術補償金有無理由？



經查，原告因高血壓性病竇症候群住院，並於同月31日接受 心臟手術，有台北市立聯合醫院忠孝院區診斷證明書為證（ 見本院卷第8 頁），則依系爭重要條款，原告得向被告請求 每日住院補償金、每日居家療養費用補償金及系爭手術補償 金，而兩造約定之系爭特定疾病手術補償金應以實際投保日 額之100 倍給付，已如前述，依原告所投保之單位級數，其 住院補償保險金日額為3,000 元，為兩造所不爭執，且有康 健人壽保單明細在卷為憑（見本院卷第9 頁），故被告應給 付原告每日住院補償金額即實際投保日額之100 倍即30 萬 元，而原告已於101 年11月28日當庭給付系爭特定疾病手術 補償金予被告，並經被告訴訟代理人當庭簽收，此有本院10 1 年11月28日言詞辯論筆錄在卷可稽。是被告已無積欠原告 系爭特定疾病手術補償金未付，則原告不得再以上開情詞， 請求被告給付此項理賠保險金，至為甚明。從而，原告提起 本件訴訟，請求被告給付保險金390 萬元及法定遲延利息， 即屬無理。
五、綜上所述，原告依據保險契約之法律關係，請求被告給付39 0 萬元及自101 年3 月29日起至清償日止，按年息百分之十 計算之利息，即屬無據，應予駁回。又原告之訴既經駁回， 其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據， 經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此 敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 12 月 12 日
民事第五庭 審判長法 官 薛中興
法 官 林伊倫
法 官 張宇葭
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 12 月 12 日
書記官 余富琦