臺灣臺中地方法院民事判決 101年度保險字第28號
原 告 賴珮綺
法定代理人 賴永隆
訴訟代理人 王士銘律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 文志健
陳錫宗
許崑寶
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年11月23日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾萬元，及自民國一○一年八月二十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣玖仟捌佰元，由被告負擔九分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣壹拾萬或同額之國泰世華銀行可轉讓定期存單為原告預供擔保，得免為假執行。原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、原告方面
一、原告主張：
㈠、原告於民國96年就讀國立台中啟聰學校，並自該時起與被告 簽訂學生團體保險契約乙份，原告將於101年9月就讀國小六 年級。原告於101年2月25日經診斷因中樞神經系統機能遺存 極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要專人周密照顧 之殘廢症狀，故向被告提出殘廢保險理賠金申請。經被告審 核後，僅給予新臺幣（下同）10萬元。然依國泰人壽高級中 等以下學校學生暨幼稚園兒童團體保險契約（下稱系爭保險 契約）條文第13條第3項規定殘廢保險金之給付最高以100萬 元為限，被告既自認原告之症狀符合附表一「殘廢程度與保 險金給付金額表」1-1-1項次「中樞神經系統機能遺存極度 障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密 照護者」，依系爭保險契約約定，扣除被告已先行給付10萬 元，被告應再給付原告90萬元，然被告迄今未為給付，爰提 起本訴。
㈡、雖被告以原告於95年間之身心障礙程度等級鑑定勾選「重度 ：因罕見疾病而致身心功能障礙，而無法獨立自我照顧，亦 無自謀生活能力，需賴人長期養護者；或因罕見疾病，而智
商介於智力測驗的平均值以下四個標準差至五個標準差之間 ，或成年後心裡年齡在三歲至未滿六歲之間之重度智能不足 者」，並主張原告於入學前已符合殘廢程度1-1-2項次云云 ，惟依卷附中國醫藥大學附設醫院95年5月12日全套心理測 驗（發展及學習方面）之病歷資料記載4.認知能力：可配對 形狀板、指出物品；5.語言能力⑴理解：可理解口語指令， 指出熟悉物品、⑵表達：可有短句子的表達；6.動作能力⑴ 粗動作：可自行上下樓梯，動作的協調性尚可、⑵精細動作 ：抗拒多。又中國醫藥大學附設醫院101年10月4日院醫事第 0000000000號函以「無法判斷其生活自理能力」及「無法依 據殘廢程度與保險金給付表判斷原告於五歲之前的殘廢等級 」等語函覆鈞院，則原告於入學前是否已符合殘廢程度1-1- 2項次並非無疑。
㈢、另依據原告就讀臺中啟聰學校之二年級及五年級班導師邱珮 婷所書立之原告在校狀況表，足以證明原告於就讀臺中啟聰 學校二年級時，可以自己進食、行走、站坐之生活自理能力 ，並不需要他人在旁扶助，顯然不符合殘廢程度1-1-2項次 ，至於原告於國立臺中啟聰學校學生健康基本資料生活自理 情形勾選需部分協助，然此係原告的父母親希望學校老師能 多注意原告之就學情形，且此並非等同殘廢程度1-1-2項次 「日常生活需人扶助」之情形。原告於入學後，尚能自己盪 鞦韆、玩跳繩、跑步，行走，與家人玩耍、自己玩電腦、拿 手機與家人互動等情形，有卷附照片及錄影檔可資參考。二、並聲明：㈠被告應給付原告90萬元整，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年率百分之5計算之利息。㈡原告 願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告方面
一、被告主張：
㈠、原告甲○○君90年7月出生，入學前即罹患黏多醣症（先天 性疾病），96年9月就讀台中啟聰學校，101年03月09日申請 殘廢給付，依當時所投保學生團體保險即系爭保險契約條款 第13條第1項約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭 遇意外傷害事故，致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司 按附表一所列金額，給付殘廢保險金。」，第3項約定：「 被保險人因同一事故，致成附表一所列二項以上殘廢程度時 ，本公司給付各該項殘廢保險金之和，但最高以100萬元為 限。」，第4項約定：「被保險人因本次事故所致之殘廢， 如合併以前（含本契約訂立前）或因第17、18條規定之除外 責任所致的殘廢，可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金 者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢
，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」。依101年3月9日 提出之中國醫藥大學附設醫院診斷證明書記載病名「黏多醣 症」；醫師囑言：「病人因雙下肢無力，無法長久行走，永 久喪失咀嚼及語言能力，因中樞神經系統機能遺存極度障害 ，終身不能從事任何工作，經常需要專人周密照顧」，另臺 中市政府100年04月19日鑑定之身心障礙手冊記載「極重度 」「多障（肢、染、罕）」，經被告公司認定符合本契約附 表一「殘廢程度與保險金給付金額表」神經障害1-1-1項次 殘廢「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何 工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」之第一級殘廢 （給付金額100萬）。
㈡、依原告之台中市政府95年6月23日鑑定之身心障礙手冊記載 「重度」「罕見疾病」，由95年6月23日中國醫藥大學附設 醫院出具之「身心障礙者鑑定表」顯示，原告罹患罕見疾病 黏多醣症第三型，身心障礙等級勾選「重度：因罕見疾病而 致身心功能障礙，而無法獨立自我照顧，亦無自謀生活能力 ，需賴人長期養護者；或因罕見疾病，而智商介於該智力測 驗的平均值以下四個標準差至五個標準差（含）之間，或成 年後心理年齡在三歲至未滿六歲之間之重度智能不足者」， 發給重度身心障礙手冊，是故在入學前已罹患黏多醣症疾病 致成殘廢甚明。另依中國醫藥大學附設醫院95年5月11日、5 月25日、6月19日、6月22日及96年7月06日病歷，均記載無 法言語（unable to say），故入學前已存在語言障礙；95 年5月12日實施「全套心理測驗」（當時年齡4歲9月18天） ，測驗結果：「認知」方面，鑑別診斷為中重度，發展年齡 19 個月，「動作」方面，鑑別診斷為中度，發展年齡31個 月，可見入學前亦已存在認知及肢體障礙。再依「國立台中 啟聰學校學生健康基本資料」，入學時之身心殘障類別/等 級勾選「多重障礙」，生活自理能力情形勾選「需部分協助 」，經被告公司綜合判斷後，認為原告入學前至少已符合本 契約附表一「殘廢程度與保險金給付金額表」神經障害1-1- 2項次殘廢「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任 何工作，日常生活需人扶助者。」之第二級殘廢狀態。㈢、依系爭保險契約條款第21條約定：「受益人申請保險金時， 應檢具下列文件：一、保險金申請書。四、請領殘廢保險金 者，另送診斷證明書(該證明書須載明殘廢程度)及學籍資料 。七、受益人申請殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身 體予以檢驗，其一切費用由本公司負擔。」第22條約定：「 受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人 提供被保險人病歷調查同意書，其費用由本公司負擔。」故
是否符合殘廢等級，主要是以專業醫師開立之診斷書、病歷 及檢驗資料為依據，絕非原告以幾紙自行登打日期、地點、 單一動作且無法證明即為原告之相片，與自稱為原告之導師 ，偽居專科醫生身份，做出類似之鑑定診斷，即可否定真正 專科醫師之診斷鑑定結果。
㈣、原告於101年10月30日民事準備狀中稱：「四、原告於入學 後，尚能自己盪鞦韆、玩跳繩、跑步、行走，與家人玩耍、 自己玩電腦、拿手機與家人互動等情形，並檢附照片及錄影 檔乙份。」而依其提供之生活照片影本，其自行登打之拍攝 日期為95年，惟所附照片及光碟影像檔內，並未顯示拍攝日 期以實其說；且原告實際入學日期是96年9月，依中國附醫 回函說明二、「病患甲○○於96年9月前已診斷為黏多醣症 ，此為神經退化性疾病，病人當時下肢已有行走困難之現象 。」，顯然無法自證是入學後所拍攝且具生活自理能力，同 時缺乏形式及實質證據能力。另原告提出2010年（即99年） 12月4日拍攝之光碟畫面，除光碟本身仍未顯示拍攝日期， 缺乏形式證據能力外，其影像中穿藍色衣服之小孩不斷轉圈 圈快走，外觀上不但與中國附醫96年9月下肢行走困難之診 斷，有所出入，且於拍攝後短短4個月內，台中市政府100年 4月19日核發之身心障礙手冊更鑑定為「極重度」「多障（ 肢、染、罕）」，需藉由輪椅活動，故其原告私人提出光碟 記錄之日常生活情形，與中國附醫回函及台中市政府身心障 礙手冊之記載，有極大之出入，係屬不可信而無證據能力者 。
㈤、依系爭殘廢表項目1神經障礙註1：「1-1『神經障礙等級』 之審定基本原則，應：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常 生活活動狀態及其需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等 級。於審定時需有精神科、神經科、神經外科或復健科等專 科醫師診斷證明資料為依據。」是故審定原告是否符合系爭 殘廢表項目1之殘廢程度，需有專科醫師診斷證明資料為主 要依據，再綜和黏多醣症對原告所生症狀、日常生活影響、 扶助情況，全面性審理以定其等級，其過程頗為嚴謹，而非 單獨截取日常生活外觀上之片斷記錄，以偏概全認為具有生 活自理能力之證明。復依中國醫藥大學附設醫院95年05月11 日至96年7月6日病歷，均記載「無法言語（unable to say ）」、「雙下肢痙孿（spasticity over bil feet）」，95 年5月12日全套心理測驗「2.家庭背景資料‧‧‧個案平時 主要由菲傭照顧」，「個案的認知發展約為19個月，為中- 重度發展遲緩；動作發展約為31個月，為中度發展遲緩。」 原告當時年齡4歲9個月，認知發展僅有1歲半年齡之程度，
動作發展亦僅達2歲半年齡之程度，其他粗作、溝通表達、 概念理解、身邊處理、人際互動、一般發展皆小於發展年齡 的百分之70，因對日常生活事物之學習多有障礙，故需人（ 聘僱菲傭）扶助。再依96年7年6日門診病歷，原告因黏多醣 症致發展遲緩，生活需人扶助，故重新開立「聘僱家庭外籍 監護工專用診斷書」，以再續聘家庭外籍監護工，當時為入 學前2個月，更可證明原告入學前已符合1-1-2項之殘廢程度 。原告目前已達全殘狀態（給付金額100萬元），應無疑義 ，惟依本契約條款第13條第4項約定，應扣除原告入學前已 達應給付之二級殘廢標準90萬元後，給付差額10萬元。被告 公司之給付應屬無誤，原告主張為無理由。
二、並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願提供國泰世 華銀行可轉讓定期存單擔保請准宣告免為假執行。參、本院之判斷
一、本件原告於90年7月出生，入學前即罹有天先性疾病黏多醣 症，原告於96年9月間就讀臺中啟聰學校，入學時並與被告 簽訂學生團體保險契約即系爭保險契約，嗣原告於101年2月 25日經中國醫藥大學附設醫院診斷因中樞神經系統機能遺存 極度障害，終身不能從事工作，經常需要專人周密照顧，原 告遂依據保險契約向被告申請保險理賠金；被告認原告於入 學前（即簽訂學生保險契約前），已因黏多醣症之疾病致有 第二級殘廢，並依保險契約第十三條第一、三、四項，於扣 除原告入學前已達應給付之二級殘廢標準90萬元後，給付原 告差額10萬元等情，為兩造所不爭，並有系爭保險契約、中 國醫藥大學附設醫院診斷證明書等在卷可稽，堪認為真實。 原告主張其在入學前並未符合保險契約附表一殘廢程度1-1- 2項次，原告入學後仍可自己進食、跑步、行走、站坐，不 須他人在旁協助，生活可以自理，也可自己玩跳繩、與家人 玩耍，均不符合附表1-1- 1至1-1-4之情形，被告應給付保 險金100萬元。則為被告所否認，並以前詞置辯。則本件之 爭點應為：㈠、原告於入學前（簽訂系爭保險契約前）有無 符合系爭保險契約附表一1-1-1至1-1-4之任一情形？㈡、原 告除被告給付之保險金10萬元外，請求被告給付應付而未付 之保險金有無理由？如有理由，數額應為多少。二、依據系爭保險契約第十三條關於殘廢保險金給付，於第一項 約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外傷害事 故，致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司（即被告）按 附表一所列金額，給付殘廢保險金」、第二項：「被保險人 因同一事故，致成附表一所列二項以上殘廢程度時，本公司 ，給付各該項殘廢保險金之和，但最高以新台幣壹佰萬元為
限」、第四項：「被保險人因本次事故所致之殘廢，如合併 以前（含本契約訂立前）或因第十七、十八條規定之除外所 致的殘廢規定之除外責任所致殘廢，可領附表一所列較嚴重 項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險 金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之」， 其中附表一：殘廢程度與保險金給付金額表項次1-1-1，殘 廢等級1，殘廢程度為「中樞神精系統機能遺存極度障害， 終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧者 」，給付金額100萬元；項次1-1-2，殘廢等級2，殘廢程度 為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作， 日常生活需人扶助」，給付金額90萬元；項次1-1-3，殘廢 等級3，殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終 身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，給付金額 80萬元；項次1-1-4，殘廢等級7，殘廢程度為「中樞神經系 統遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，給付金額40 萬元（見本院卷第44至52頁）。被告主張原告入學前已有項 次1-1-2之殘廢程度，固據其提出原告於入學時填具之國立 台中啟聰學校學生健康基本資料之生活自理能力情形欄勾選 「需部分協助」，另依據原告病歷資料及在95年間之身心障 礙者鑑定表鑑定殘障等級為重度，無法獨立自我照顧，亦無 自謀生活能力等為憑（見本院卷第61頁至69頁）。另中國醫 藥大學附設醫院101年10月4日院醫事字第0000000000號函覆 本院說明二：「病患甲○○於96年9月前已診斷為黏多醣症 ，此為神經退化性疾病，病人當時下肢已有行走困難之現象 ；因病人當時年齡為四歲多之孩童，無法判定其生活自理能 力，但可知其為語言遲緩」等語（見本院卷第140頁）。然 依據原告病歷資料，在95年5月12日於小兒精神科進行全套 心理測驗，關於動作能力部分，在粗動作方面記載「可自行 上下樓梯，動作的協調性尚可」（見本院卷第171頁反面） ，顯非有行走困難之情形。再觀之原告提出其在96年、97年 入學後日常生活之錄影光碟及照片顯示原告可自己行走、跑 步、盪鞦韆、打電腦、玩耍，並無他人在旁協助之情形。另 原告在小學二年級時可自行吃飯、進食、喝水、可自行走路 ，無需他人協助，座椅與坐姿亦與其他學生相同等情，亦有 原告之導師邱珮婷具名之書面可參（見本院卷第187頁）。 依據原告提出之日常生活照片、光碟及其導師出具其在學校 生活狀況，應較能作為原告日常生活之真實狀況。雖被告抗 辯原告提出之光碟未顯示日期，無法得知係何時所拍攝等語 。然依據光碟中顯示原告之身形樣貌尚非特別年幼，與學齡 兒童相當，且與原告導師邱珮婷具名之書面情形符合，原告
主張光碟應係原告主張在96、97年間，即小學一、二年級時 所拍攝，堪認可信。至被告提出之原告身心障礙鑑定表係於 原告向臺中市政府社會局申請身心障礙證明時所為之鑑定， 該次鑑定結果應僅係醫師就鑑定時所觀察之情形所為，尚非 長時間及全面觀察，且為特定目的所為之鑑定，非能做為認 定原告實際殘障程度之唯一依據。再者，雖然原告在入學時 填具健康基本資料時於生活自理能力情形欄勾選「需部分協 助」，然因原告本罹有黏多醣症之疾病，原告主張係因希望 學校方面能施以較多之照護及協助，因而勾選「需部分協助 」等情，亦非難以理解，是自難逕以上述健康基本資料如此 記載而認原告確有生活無法自理、需人協助之情形。三、原告於入學時為年約6歲之孩童，其有無自理生活之能力， 自應依同齡兒童之一般自理能力定之。觀之原告於小學2年 級以前均能自己喝水、進食、玩耍、走路、跑步而無需他人 在旁協助，堪認原告於投保當時，就其年齡，日常生活應有 達尚能自理之程度。又原告入學前即罹有先天性黏多醣症， 依據中國醫藥大學附設醫院上揭回函說明三：此病為中樞神 經退化性疾病，無特殊之治療，依據文獻統計，其預後應可 符合項次1-1-1（見本院卷第140頁）。則原告入學時即簽訂 本件保險契約時應已符合保險契約附表一項次1-1-3殘廢程 度「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工 作，且日常生活尚能自理者」之情形，而不符合項次1-1-2 、亦不符合1-1-4「終身祇能從事輕便工作者」之情形。是 依據系爭保險契約第13條第一、三、四項之約定，應以原告 申請保險金時之殘廢程度（等級）即項次1-1-1可請領之保 險金100萬元，扣除契約訂立前之殘廢程度（等級）即1-1-3 可請領之保險金80萬元，則被告應付之保險金為20萬元。被 告前已支付10萬元，業據兩造所不爭，則被告尚應給付原告 10萬元，洵堪認定。
四、綜上所述，原告基於保險契約之法律關係，請求被告給付10 萬元及自起訴狀繕本送達之翌日即101年8月21日起至清償日 止按年息百分之五計算之利息，為有理由。逾此部分，應予 駁回。原告及被告分別陳明願供擔保請准假執行及免為假執 行，均核無不合，爰分別宣告提供相當金額供擔保准予假執 行及免為假執行。至原告其餘之訴經駁回部分，其假執行之 聲請亦無所附麗，應併予駁回，附此說明。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法核與本判 決結果無影響，爰不一一論述。
六、本件訴訟費用計裁判費9,800元，由被告負擔9分之1，餘由 原告負擔。
據上論結，本件原告之訴一部有理由、一部無理由，應依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。中 華 民 國 101 年 12 月 21 日
民事第二庭 審判長法 官 陳文爵
法 官 陳添喜
法 官 李慧瑜
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 12 月 22 日
書 記 官 林國雄
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