臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
101年度南保險簡字第4號
原 告 蘇蔚然
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
李瑞敏
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101年11月27
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟壹佰元由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列 各款情形之一者，不在此限：：㈢擴張或減縮應受判決事項 之聲明者。：：民事訴訟法第255條第1項定有明文。查本件 原告起訴時聲明請求被告應給付新台幣（下同）192,572 元 及自99年8月1日起至清償日止之利息，嗣減縮利息請求自起 訴狀繕本送達之翌日起算，核為減縮應受判決事項之聲明， 應予准許，併予敘明。
二、本件原告起訴主張：
㈠緣原告於民國96年4 月12日向被告（原為英商保誠人壽）投 保新康寧終身醫療保險，計劃 -10，附加新住院醫療限額給 付保險附約，計劃-2、新住院醫療定額型定期保險附約，計 劃-10及人身意外傷害保險附約新台幣（下同）100萬元、傷 害醫療保險給付3 萬元、人身意外傷害住院醫療定額給付， 計劃-10，保單號碼：00000000(下稱系爭保險)。嗣於99年5 月24日，原告因咬合不良、咀嚼障礙、下顎及下頷後縮、前 牙開咬（下稱系爭病症），而住院接受「下顎雙側近頦截骨 術(下稱系爭手術)」，並於同年5月29日出院，共住院6日。 原告出院後，即於同年7 月14日提出診斷書及醫療收據等文 件，向被告申請理賠，惟遭被告以系爭病症與保險契約條款 約定之疾病定義不符為由，拒絕給付。
㈡查原告所患之病名，經與高雄醫學院主治醫師即訴外人賴聖 宗醫師討論評估後，矯正治療之方式，必須住院接受系爭手 術。是原告於99年5月24日住院6天，接受手術治療，此為醫 療之必要行為，故被告以原告之理賠申請，因不符保險契約 條款約定之「疾病」定義，駁回原告所請，原告無法接受， 而被告係經營保險事業，顯已失保險法第1 條規定之精神所 在。且依被告醫療保險保單條款第19條、第20條、第15條之
第2 項之除外責任規定，被保險人並非因「美容手術、外科 整形或先天畸形」而住院診療者，被告自應負給付各項保險 金之責任。又依醫療保險保單條款第13條第3 項，被保險人 接受的手術若不在附表手術名稱及費用表所載項目內時，由 被告與被保險人協議，比照該表內容程度相當手術項目給付 比率，核算給付金額。況保險法第54條第2 項規定，就保險 契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之 文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。然 被告對此條文及醫療保險保單條款之規定，卻視而不見。 ㈢而所謂疾病，被告公司保單條款僅於第2 條名詞定義約定， 「本契約所稱疾病，係指自被保險人參加本附約之日起30日 後所發生之疾病」，而未詳予定義。因此如何可謂為疾病， 似應以被保險人之實際狀況，並依醫學上之標準及主治醫師 依其臨床經驗之判斷而論。保險法第1條第1項規定：「本法 所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對 於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財務 之行為」。是被告對於因不可預料或不可抗力之事故所致之 損害，除非為雙方當事人訂立之契約中，所約定之除外責任 事項，否則被告即應負擔給付保險金之責任。查原告所接受 之治療方式，為系爭手術，主治醫師在臨床上應已考量未來 其產生病變之可能性，而必須施以手術治療，並非依原告之 主觀意思，而進行「選擇性之手術」，此均係經由主治醫師 依其臨床經驗判斷後，認有施以醫療行為之必要，而建議原 告接受手術治療。
㈣基上，原告得向被告請求給付保險金額，分述如下： 1.新康寧終身醫療保險部分共請求21,000元： ⑴1,000元（每日住院金）×6（住院天數）＝6,000元。 ⑵2,000元（每次住院手術費用保險金）×50%（比率）＝ 10,000元。
⑶5,000元（每次住院手術看護保險金）。 2.新住院限額給付保險附約部分共得請求148,775元： ⑴1,000元（每日病房費用保險金限額）×6（住院天數） ＝6,000元。
⑵50,000元（手術費用保險金限額）。
⑶92,775元（住院醫療費用保險金限額）。 3.住院醫療定額型定期保險附約部分共得請求16,000元： ⑴1,000元（每日病房費用保險金限額）×6（住院天數） ＝6,000元。
⑵20,000元（每次手術費用保險金）×50%（比率）＝ 10,000元。
4.住院前後之門診醫療費用為6,797元。 5.故原告共得請求被告給付192,572元保險金（計算式： 21,000＋148,775＋16,000）。 爰依保險契約提起本件訴訟等語，
㈤並聲明：被告應給付原告192,572 元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。三、被告則以：
㈠本件原告係於96年4 月12日，以自身為要保人暨被保險人向 保誠人壽保險股份有限公司投保「新康寧終身醫療保險」（ 保單號碼：00000000），並附加「新住院醫療定額型定期保 險附約」及「新住院醫療限額給付保險附約」，嗣後該保單 所有之權利義務改由被告予以概括承受。
㈡原告於投保前即曾因「牙齒咬合不良」之病症就醫，不符系 爭保險契約保單條款「疾病」之定義，被告予以拒賠，當屬 有理：
1.按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者 ，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。 」保險法第127 條定有明文，經審該條之立法理由：「健 康保險關係國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被 保險人罹急疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，以 宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額 責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」。 2.而依系爭保險契約「新康寧終身醫療保險」保單條款第2 條關於「名詞定義」之約定：「本契約所稱『疾病』係指 被保險人自本契約生效日起30後所發生之疾病。」，是依 上開條款約定，被保險人自本約生效日後30日起發生之疾 病，始在本約承保之範圍(其餘保單條款亦有相似之約定) 。
3.查本件原告於96年4 月12日投保系爭保險契約前，即曾於 96 年4月12日因「牙齒咬合不良」之病症至哈佛診所就醫 ，並佐以原告於高雄醫學大學附設中和醫院之病歷摘要亦 說明：「病人云原本都是無法咬合的，病人又自己云從小 就不知道吃東西需要咀嚼」。由此可知，原告投保前即患 有牙齒咬合不正之疾病，自不符保險法第127條及系爭保 險契約之約定，被告當不負給付保險金之責。
㈢是原告本件請求係屬其投保前之既往病症，與系爭保險契約 條款約定之「疾病」定義不符，已如前述。又原告主張其所 患之「病名」為「咬合不良、咀嚼障礙、下顎及下頜後縮、 前牙開咬」，此顯與原告投保系爭保險契約前所患「牙齒咬 合不良」之病症相關，故原告因投保前之「牙齒咬合不正」
既往病症，而接受之後續住院、手術治療者，本係不符系爭 保險契約條款之約定，概與原告是否主觀選擇手術治療或係 依醫師建議接受手術治療等情無關，原告所訴顯然無據等語 ，資為抗辯。
㈣並聲明：如主文所示。
四、本件保險契約原由原告向保誠人壽保險股份有限公司投保， 嗣後已由被告概括承受系爭保險契約所有之權利義務，並為 被告所不爭執，合先敘明。又原告主張伊於96年4 月12日投 保系爭醫療保險；於99年5 月24日因系爭疾病至高雄醫學大 學附設中和醫院住院接受手術，並於5月29日出院，共住院6 日等情，業據其提出中國人壽保險股份有限公司保單首頁、 健康險保障明細表、原保誠人壽保險股份有限公司人身保險 與附加契約要保書、診斷證明書、住院醫療費用收據及門診 收據、醫療險保單條款等件為證（見本院101 年度司南保險 簡調第4號卷，下稱保險簡調卷，第7頁、第8頁、第9頁至第 10頁、第11頁、第12頁至第15頁、第20頁至第27頁），且為 被告所不爭執，自堪信為真實。
五、原告另主張系爭病症為系爭保險契約承保範圍，被告應依系 爭保險契約給付保險金等節，則為被告所否認，並以前詞置 辯，是本院應審酌者厥為：本件系爭病症是否符合保單條款 「疾病」之定義，而為系爭保險契約承保範圍？被告應否針 對治療原告系爭病症之醫療費用給付保險金？茲分述如下： ㈠本件系爭病症是否符合保單條款「疾病」之定義，而為系爭 保險契約承保範圍？
1.因系爭保險契約業已成立，故本件兩造間權利義務關係除 應依保險法規定外，亦須視雙方合意而成立生效之保險契 約條款而定。按保險法第127條既已明定：「保險契約訂 立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項 疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」；另依雙方合 意成立之系爭保險契約，除新康寧終身醫療保險（93）保 險單條款第2條第1項約定為：「本契約所稱「疾病」係指 被保險人自本契約生效日起三十日後所發生之疾病」外， 於新住院醫療定額型定期保險附約（93）保險單條款及新 住院醫療限額給付保險附約保險單條款第2條第4項，皆明 文約定為：「本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約 生效日（或復效日）起所發生之疾病」（見本院101 年度 南保險簡字第4 號卷，下稱保險簡卷，第12頁、第16頁及 第19頁) 。況保險為分散風險，消化損失之制度，此項保 險之基本原則，並不因該項保險為強制保險或為任意保險 而有不同，茍謂被保險人於投保前已罹患之疾病亦可據之
請領保險給付，此顯悖於保險制度在分散危險之本旨，更 會造成部分被保險人健康時不投保負擔保險費用，於發現 痼疾時卻得以加保方式取巧保險給付之不公平情事。換言 之，系爭保險契約所承保之疾病，在時間點上，至少須限 於契約生效後發生者。則系爭契約之承保範圍，在法條規 定及契約條款之約定業已明確，並無爭議，無須適用保險 法第54條第2 項規定作成有利於被保險人之解釋。故若於 系爭保險契約生效前已發生，或於契約生效時業已存在之 疾病，既非契約之承保範圍，保險人更無給付保險金之契 約義務，應可肯認。
2.查本件原告於99年5 月24日前往高雄醫學大學附設中和醫 院住院接受系爭手術，目的乃係為治療原告「咬合不良、 咀嚼障礙、下顎及下頷後縮、前牙開咬」等狀況，有高雄 醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書1 件附卷可稽（見 保險簡調卷第11頁）。然系爭保險契約係於96年4 月12日 始生效，有中國人壽保險股份有限公司保單首頁之記載可 資為證（見保險簡調卷第11頁），又早於系爭保險契約生 效前，原告即因「咬合不全前牙開咬，上下顎前牙有較大 水平距離」、「咬合已嚴重影響其咀嚼功能」等症狀於96 年3 月30日至哈佛牙醫診所尋求診療，且在該診所為矯正 治療處置，惟因由於個體生理反應差異，開咬情形尚未完 全改善，建議以正顎手術修正開咬及前牙水平距離，並轉 介至高雄醫學大學附設中和醫院進行手術，亦有哈佛牙醫 診所101年7月18日函等件在卷可參（見保險簡卷第52頁） 。故原告系爭「咬合不良、咀嚼障礙」等病症，早於投保 前即發生並已求診及持續治療，依前揭說明，自不屬於系 爭保險契約之承保範圍，原告主張系爭病症符合保單條款 「疾病」之定義，而為系爭保險契約承保範圍，當屬無據 ，不足採信。
3.另原告雖主張：伊於投保時已經告知業務員沈木蘭，伊患 有顳顎關節症狀，也去哈佛牙醫診所看過醫師，沈小姐建 議伊投保這個保險，並且告訴伊這樣還是可以理賠等語。 然證人沈木蘭於101年9 月4日本院審理時到庭證稱：「我 於96年4 月11日晚上在原告家要保說明，有一些健康告知 事項跟他說明後並幫他勾選，看到原告當時有戴牙套，原 告說醫生有說矯正狀況沒有辦法改善，可能會動手術，我 想她跟一般的牙齒矯正一樣，當時沒有辦法預期矯正效果 ，原告有問我，後來若需要動手術保險是否理賠，我說這 是終身醫療險，等待期三十天，若過了三十天，若有一般 疾病，保險可以理賠，我有告知原告不是既往症，才有辦
法理賠，：：我沒有就原告的狀況跟他保證這樣的狀況可 以理賠，因為我不知道他的診斷書是怎麼開，我們不可能 跟他保證可以理賠：：。（原告問：我在投保前是否有問 過你，我之前所保的保險，如果我的牙齒選擇手術，有無 辦法理賠，證人告訴我，我之前的保單屬於投資型保險， 因此建議我再買醫療險？）有，因為原告之前的保險是附 加意外險，沒有醫療險，所以我跟原告推薦再保醫療險， 如果手術或住院就有理賠。（法官問：有無保證牙齒手術 可以理賠？）沒有，我招攬過程不會保證，我不習慣用這 兩個字，只會告訴客戶要看診斷書。（原告問：我是否有 告訴你，我可能會動手術？且證人也答應不揭露在健康告 知事項？）健康告知事項沒有針對牙齒的部分，答應不揭 露在健康告知事項沒有特別意義。（被告問：是否有向原 告保證過了等待期或半年之後，任何手術都可以理賠？） 我有跟原告強調要看診斷書，且非既往症才可以理賠。我 是說不能帶病投保。」等語（見保險簡卷第60頁至第61頁 ) ，又無其他證據證明證人沈木蘭證詞虛偽，或資支持證 人曾明確向原告承諾保證理賠，證人證述應可採信。又衡 諸常情，是否合乎醫療保險理賠事由須視被保險人所提之 診斷證明書等相關資料，如何之病症或治療始得申請保險 理賠，應非非醫療專業之保險業務員所得預先判斷，故原 告主張其保險業務員於其投保系爭保險時「承諾」可就系 爭病症獲得理賠一節，顯與常情不符，亦不足採。 ㈡原告可否針對治療系爭病症之醫療費用請求被告給付保險金 ？
本件系爭病症既於系爭保險契約生效前即已存在，依保險法 第127 條及系爭保險契約條款之約定，非屬系爭保險契約之 承保範圍；且無其他排除保險法第127 條或系爭保險契約關 於承保範圍之約定，則系爭病症並非雙方約定之保險事故， 被告無須就系爭病症負擔給付保險金之責。故原告針對治療 系爭病症之醫療費用請求被告給付保險金，於法未合，非應 准許。
六、綜上所述，本件原告系爭病症非屬系爭保險契約之承保範圍 ，被告無須就系爭病症負擔保險金之給付責任。從而，原告 依系爭保險契約請求被告給付 192,572元，及自起訴狀繕本 送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息， 為無理由，應予駁回。
七、末按法院為終局裁判時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事 訴訟法第87條第1項定有明文，本件訴訟費用為2100 元（即 裁判費），爰依職權確定上開訴訟費用負擔如主文第2 項所
示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核 均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 12 月 18 日
臺南簡易庭 法 官 周素秋
以上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 12 月 18 日
書記官 洪浩容
, 台灣公司情報網