臺灣桃園地方法院民事簡易判決 101年度壢保險簡字第8號
原 告 邱卉榛（原名邱素卿）
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 曾繁龍
黃凱偉
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101 年11月27日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍萬元，及自民國一○一年一月十三日起至清償日止，按週年利率百分之一計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣肆仟叁佰貳拾元，其中新臺幣柒佰貳拾元由被告負擔，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣伍萬元同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單供擔保，得免為假執行。。 事實及理由
壹、程序事項:
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同 意者、請求之基礎事實同一者或不甚礙被告之防禦及訴訟之 終結者，不在此限；又被告於訴之變更或追加無異議，而為 本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。民事訴法第255 條第1 項但書第1 款、第2 款、第7 款及第2 項分別定有明 文。本件原告起訴請求被告公司依「國泰21世紀終身壽險」 、「國泰達康101 終身壽險」主約及其附約給付原告新臺幣 （下同）31萬4,500 元，嗣於言詞辯論中陳明變更㈠殘廢給 付部分原請求依第四級殘廢等級第17項請求給付3 萬5,000 元，變更為被告公司應依照第三級殘廢等級第十項給付原告 5萬元; ㈡起訴狀事實理由欄三（三）青光眼而失明部分: 此部分原請求9 萬元為誤繕，不在請求範圍內（本院卷第18 3 頁背面），僅請求23萬9,500 元，是核其基礎事實同一， 且不甚礙被告之防禦與訴訟終結，被告復對之無異議而為本 案言詞辯論，揆諸上述說明，應予准許。
貳、實體事項:
一、原告主張：原告於民國76年8 月向被告公司投保「國泰21世 紀終身壽險」、92年12月投保「國泰達康101 終身壽險」， 均經被告公司承保，嗣原告於保險有效期間內之100 年1 月 間駕駛機車，因不勝酒力發生摔倒於路邊之意外事故，經送 醫治療施以肝臟2 區域切除術、縫肝術、右臂叢神經移植術 ，並住院23日，其中5 日為加護病房，出院後仍有右手麻痺
有功能喪失之情形，經向被告公司依上開保險契約請求給付 保險金，被告公司竟拒不理賠，援依保險契約請求被告公司 給付下列金額:
㈠「國泰達康101 終身壽險」主約部分:
原告因上開意外右手麻痺功能喪失，被告公司應依「國泰達 康101 終身壽險」第17條規定給付第三級殘廢等級第十項之 殘廢關懷金5 萬元。
㈡「國泰達康101 終身壽險」之「全心住院日額醫療保險附約 」部分:
1.住院醫療保險金2 萬8,000 元:
被告公司上開附約第11條及第13條規定給付住院醫療保險金 2 萬8,000 元【18日（普通病房）×1,000+5 日（加護病房 ）×2,000=28,000】。
2.出院療養金1 萬1,500 元:
被告公司應依上開附約第12條規定給付出院療養金1 萬1,50 0 元【1000×1/2 ×23 =11,500】。 3.手術醫療保險金10萬元:
原告因該意外經治療施以肝臟2 區域切除術、縫肝術、右臂 叢神經移植術，其手術等級分別為上開附約附表所示之第7 級、第6 級、第6 級手術，所對應之手術保險金倍數分別為 40倍、30倍、30倍，被告公司自應依上開附約第14條規定給 付手術醫療保險金10萬元【1,000 ×40+1,000×30+1,000× 30 =100,000 】。
4.手術療養保險金5萬元:
被告公司應依上開附約第15條規定，依手術醫療保險金之百 分之50給付手術療養保險金5 萬元【100,000 ×1/2=50,000 】。
總計被告應給付原告23萬9,500 元【50,000+28,000+11,500 +100,000+50,000=239,500 】，並聲明被告應給付原告23萬 9,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年 利率百分之1 計算之利息。
二、被告公司則以：「國泰達康101 終身壽險」主約部分，並無 除外責任之約定，被告願依第三級殘廢等級第十項之認定理 賠。惟原告其餘請求，因原告係酒後騎乘機車，致發生車禍 ，車禍事故後的抽血檢查，原告的血液酒精濃度為178. 35 mg/dl ，原告行為已構成刑法第185 條之3 之犯罪行為，更 超過道路交通法令規定標準甚多，符合「國泰達康101 終身 壽險」之「全心住院日額醫療保險附約」第17條第2 款之保 險人除外責任規定，被告應不負給付保險金之責任等語，資 為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，請准
以同額之國泰世華銀行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准 免為假執行。
三、得心證之理由:
㈠「國泰達康101 終身壽險」主約部分:
原告主張因前開意外致右手麻痺且功能喪失，被告公司應依 「國泰達康101 終身壽險」第17條規定給付第三級殘廢等級 第十項之殘廢關懷金5 萬元等情，業經原告提出長庚醫療財 團法人台北長庚紀念醫院診斷證明書為證（見本院卷第94頁 、第167 頁），被告公司對於原告受有上開傷害並不爭執， 且自陳「國泰達康101 終身壽險」主約部分並無除外條款之 約定，願依原告投保金額10萬元及契約殘廢程度與保險金給 付表之給付比例（見本院卷第30頁、第49頁）理賠5 萬元（ 見本院卷第174 頁背面、第183 頁背面）。是原告上開請求 被告給付殘廢關懷金5 萬元，洵屬有據，應以准許。 ㈡「國泰達康101 終身壽險」之「全心住院日額醫療保險附約 」部分:
原告主張因車禍意外造成前開傷害，被告應依「國泰達康10 1 終身壽險」及其「全心住院日額醫療保險附約」給付住院 醫療保險金2 萬8,000 元、出院療養金1 萬1,500 元、手術 醫療保險金10萬元、手術療養保險金5 萬元保險金，然為被 告所否認，並以前詞置辯，經查：
1.按「國泰達康101 終身壽險」及其「全心住院日額醫療保險 附約」第17條第2 款之規定: 被保險人之犯罪行為所致之疾 病或傷害而住院診療或接受手術治療者，被告公司不負給付 各項保險金之責。經查，原告發生事故當日，經送醫後檢測 所得出之血液酒精濃度為178.35mg/ dl，換算呼氣酒精濃度 則為0.89mg/l俱達過量之標準。此有天晟醫院病歷內容摘要 表一份，在卷可參（見本院卷第130 頁），應可認其有飲酒 已達過量之情。
2.次按「汽車駕駛人有下列情形之一者，不得駕車；二、飲用 酒類或其他類似物後其吐氣所含酒精濃度超過0.25mg/l或血 液中酒精濃度超過0.05% 以上。」道路交通安全規則第114 條第2 款定有明文。另參照法務部所訂呼氣酒精濃度達0.55 mg/l，即合於刑法第185 條之3 之構成要件，而應移送偵辦 ，可見此乃絕對不能安全駕駛之標準。本件原告於發生事故 時之血液酒精濃度，經換算為呼氣酒精濃度遠高於法務部所 訂呼氣酒精濃度0.55mg/l，已達絕對不能安全駕駛之標準。 況原告亦自陳係因不勝酒力始發生摔倒於路邊之意外事故， 原告飲酒過量已達不能安全駕駛程度仍騎乘機車上路之事實 ，應堪認定屬實。被告飲酒過量仍騎乘機車上路，顯有違犯
刑法第185 條之3 之罪嫌，從而，被告依「國泰達康101 終 身壽險」及其「全心住院日額醫療保險附約」第17條第2 款 之規定，主張除外責任，拒絕原告之理賠申請，應屬有據。 3.原告雖主張伊係於事故發生前一晚喝酒，並於該日晚間11時 許即休息，隔天下午騎車送貨始發生意外，騎車當時伊並無 喝酒，依保險契約被告公司仍應理賠云云。惟查保險契約除 外條款之規範意旨，係在「限制被保險人因故意或重大過失 之不當行為，使保險事故發生而獲取不當之利益，並保障保 險人僅須於事前評估並願承受之風險範圍內負擔可能給付保 險金之不利益。如被保險人飲酒後駕車，其吐氣或血液所含 酒精成分超過道路交通法令規定標準，應足推定被保險人有 故意或重大過失將自己置於極易致傷或死亡之高危險環境中 ，若就此情形仍由保險人負擔給付保險金之義務，不但易使 被保險人或受益人獲得不當利益，且已逾保險人所願承擔之 合理風險，有害於附約條款所揭示之除外條款訂立之意旨。 是以，在解釋上開契約條款之時，不應將之侷限於因飲酒後 旋即駕駛動力交通工具之情形，所應著重者應在原告駕駛或 騎乘動力交通工具時，其吐氣或血液所含酒精成分是否足以 安全駕駛，方合其本旨。是原告上開所辯洵無可採，不足為 憑。
4.綜上，原告請求被告公司依「國泰達康101 終身壽險」之「 全心住院日額醫療保險附約」給付住院醫療保險金2 萬8,00 0 元、出院療養金1 萬1,500 元、手術醫療保險金10萬元、 手術療養保險金5 萬元，均屬「國泰達康101 終身壽險」之 「全心住院日額醫療保險附約」第17條第2 款之保險人除外 責任規定範圍，原告上開請求均屬無據，不應准許。四、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經 其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任，其經債權 人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他 相類之行為者，與催告有同一之效力，遲延之債務，以支付 金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息， 應付利息之債務其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利 率為百分之5 ，民法第229 第2 項、第233 條第1 項前段、 第203 條分別有明文規定。從而，原告均依據保險契約之法 律關係，請求被告自起訴狀繕本送達翌日起即101 年1 月13 日起計算按週年利率百分之1 計算之遲延利息，為有理由， 應予准許。
五、綜上所述，原告主張依保險契約之法律關係請求被告給付殘 廢關懷金5 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起即101 年1 月 13日起計算按週年利率百分之1 計算之遲延利息，為有理由
，應予准許。逾此範圍之請求，均無理由，應予駁回。六、本件係就民事訴訟法第 427條適用簡易程序所為被告敗訴之 判決，依同法第389條第 1項第3款規定，爰依職權宣告假執 行。又被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行部分，核無 不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經核與判決基礎 不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴一部有理由、一部無理由，依民事 訴訟法第79條，判決如主文。本件訴訟費用額確定為3,420 元，依民事訴訟法第79條之規定，由被告負擔720 元，其餘 由原告負擔。
中 華 民 國 101 年 12 月 11 日
中壢簡易庭法 官 張宏明
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。中 華 民 國 101 年 12 月 11 日
書記官 鄭兆容
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