臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第57號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 張溫溫
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠原告起訴後，被告的代表人由戴桂英變更為黃三桂，有行政 院民國101年8月31日院授人組字第1010048964號令影本附卷 可參，其聲明承受訴訟核無不合，應予准許。
㈡原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法 第236條、第218條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形， 爰併準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依被告聲請， 由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：本件原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務 機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，原告以被 告於民國100年度給付點值較99年度減少近1成，認被告違法 行政、黑箱作業，且沒有依商業會計法等法律聘請會計師簽 證為由，請求被告補足原告申報100 年10月份門診醫療費用 點值差額新台幣（下同）231,590 元，為此提起本件給付訴 訟。
三、本件原告主張：
㈠原告看診係累積健保點數，次月申報費用，例如100年3月看 一位感冒病患可累積300點，一位一位累積到3 月底，於100 年4 月再申報費用，之後被告依據點值給付費用，例如原告 在100年3月累積60萬點，100年4月申報，當時點值為0.8 ， 被告即給付原告48萬元，但僅先預付9成，即給付432,000元 ，待8 個月後才結算，多退少補。
㈡但原告於100年10月申請1,085,612點，被告卻以0.00000000 00點值即約9 成給付，但99年點值皆約1.00及0.9934，為何 點值減少近1 成，原告質疑被告黑箱作業、貪污自肥，沒有 依商業會計法等法律聘請會計師簽證，違法行政。 ㈢原告並聲明：
⒈被告應給付原告依全民健康保險特約醫事服務機構合約所 為正當醫療業務所應得之爭議點值，扣除非法支付差額點
值補足到1點1元，被告應給付原告231,590 元及5%差額利 息損失。
⒉確認被告以點值0.00000000給付為錯誤，因為被告違法支 付事。
⒊訴訟費用由被告負擔。
四、被告則答辯以：
㈠依全民健康保險法第49條規定，全民健康保險醫療費用協定 委員會應於年度開始前3 個月前，在第47條行政院核定之醫 療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及 其分配方式，報請主管機關核定。復依同法第50條規定，保 險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保 險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。保險人應 依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總 點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用，故 每點費用是不固定的，每點支付金額（P）＝醫療給付費用 總額（G）/審查後之醫療服務總點數（F），當（G）＞（F ），則（P）＞1元；當（G）＜（F），則（P）＜1元。 ㈡本件原告似乎是主張給付231,590 元，並認為這是倒扣云云 。惟100年10月份醫療費用，被告核定之點數是1,085,612點 ，而總核定金額是854,022元，原告主張給付之231,590元是 核定點數與核定金額之差距（1,085,612－854,022=231,590 ）。核定金額是以「最近一季結算每點支付金額9 成計算， 並以不高於0.9 元為限」。而最近一季結算每點支付金額為 0.00000000元，以九成計算，則為0.000000000 元。就原告 所提被告100年12月7日健保南字第1005342206號函說明醫療 費用核定過程：就浮動點數部分：每點0.000000000 元×（ 971,731+150,842）＝890,983元；就非浮動點數部分：每點 1元×（113,881+17,678）＝131,559元；該月份核定金額即 為890,983 元+131,559 元＝1,022,542元（含部分負擔）， 1,022,542 元減去原告已向保險對象依健保法需繳交之部分 負擔168,520元＝854,022元為最後之總核定金額。報表將核 定點數（1,085,612）－總核定金額（854,022）＝231,590 列為點值調整之核減數。上開以「最近一季結算每點支付金 額9成計算，並以不高於0.9元為限」計算核定金額，有全民 健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第3款、第10 條第2項所授權公告之被告96年8月7日健保醫字第096005262 2 號函作為依據，並無任何違誤。
㈢至原告質疑總額點值須經會計師認證部分，被告依法行政， 按全民健康保險法第50條「保險醫事服務機構應依據醫療費 用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之
點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總 額，及經審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各 保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」規定辦理 點值核算事宜，並無違誤。
㈣被告並聲明：駁回原告之訴。
五、本院之判斷：原告主張因被告計算之點值較99年降低約一成 ，致給付之醫療費用減少，被告應補足差額231,590 元等語 。經查：
㈠原告與被告於99年7月5日簽訂「全民健康保險特約醫事服務 機構合約」（原告特約類別為「基層醫療單位」），雙方約 定於保險對象就醫時，原告應提供醫療服務，被告則辦理保 險醫療給付事宜，合約有效期間自99年11月14日起至101 年 11月13日止等情，為兩造所不爭執，並有上開合約附卷可稽 。
㈡按「本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始 六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。」「為協定及分配 醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占 三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院 核定後發布之：一、醫事服務提供者代表。二、保險付費者 代表及專家學者。三、相關主管機關代表。」「醫療費用協 定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定 之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總 額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會 無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」「保險 醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險 人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前 條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數 ，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數 ，核付其費用。」全民健康保險法第47條、第48條、第49條 第1 項、第50條第1項、第2項分別定有明文。次按「甲乙雙 方（按：即分別為本件被告、原告）應依照健保法、健保法 施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全 民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約 規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療 給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制 度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付 制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該 年度本保險醫療給付費用協定及分配。」「甲乙雙方關於本 保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫
付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件 及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。」前開合約第 1條、第5條、第10條第1 項亦有明定。
㈢復按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四 條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜： 未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。 核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為 計算基準，其暫付成數如附表一。暫付金額依每點以一元 計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保 險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均 點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍 以不高於一元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂 每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告 。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部 門計算。保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數， 經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於 下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣 者，保險人應予追償。」「保險醫事服務機構送核、申復、 補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起六十 日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付（第一項）。 實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件 之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結 算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點 值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各 部門總額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報 請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額 ，比照西醫基層總額部門計算（第二項）。」全民健康保險 醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條、第10條第1項、第2 項分別定有明文。而被告依前開辦法第7條第3款及第10條第 2 項規定，公告全民健康保險醫事服務機構申報醫療服務點 數之暫付及核定每點金額訂定原則，其公告事項：「..牙 醫門診、中醫門診、門診透析及西醫基層總額部門醫療服務 點數每點暫付金額以最近一季結算平均點值9 成計算，並以 不高於0.9 元為限；每點核定金額，以最近一季結算每點支 付金額9成計算，並以不高於0.9元為限。..」此亦有被告96 年8月7日健保醫字第0960052622號公告在卷可考。 ㈣本件原告申請100 年10月份之醫療費用，經被告核定點數為 1,085,612 點（其中浮動點數為971,731 點，非浮動點數為
113,881 點），其中浮動點數部分，依前開公告，核定金額 應以最近一季結算每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元 為限，而本件最近一季計算每點支付金額為0.00000000元， 以9成計算為0.000000000元，故被告以此作為浮動點數部分 之支付金額基礎，而計算該月全部總核定金額為854,022 元 等情，有門診醫療費用核定總表在卷可稽，核其計算方式於 法尚無違誤，亦無悖於兩造合約約定，原告主張被告短付應 補足差額等語，尚屬無據。再者，前開核定點數與總核定金 額之差額231,590 元部分，實係因浮動點數部分，被告係依 前開暫付及核定每點金額訂定原則核定所致，並非原告所稱 被告違法倒扣，原告雖主張醫療費用點值有逐年下降之情形 ，惟全民健康保險醫療給付費用既採總額支付，則其支付方 式勢必無法免於分配，且點值亦無可能固定不變，此乃全民 健康保險法設立醫療費用協定委員會，由醫事服務提供者代 表、保險付費者代表與專家學者、相關主管機關代表共同協 定醫療給付費用總額及其分配方式之目的，原告既於合約中 已同意被告所訂之核付方式，則原告即應理解並遵守相關核 付規定，是以原告否定被告前述公告之訂定原則，主張被告 不應以點值9 成計算而請求補付差額，並質疑被告違法行政 、黑箱作業，且沒有依商業會計法等法律聘請會計師簽證等 語，即難認屬有據，應非可採。而所指「貪污自肥」一情， 未見原告提出任何事證證明，純屬原告主觀臆測之詞，其不 足採信，亦至為灼然。
六、綜上所述，原告主張均無足採，從而原告請求被告給付醫療 費用差額231,590 元及5%差額利息損失，為無理由，應予駁 回。
七、又原告訴請「確認被告以點值0.00000000給付為錯誤，因為 被告違法支付事」部分，依其意旨似係請求法院確認「被告 以點值0.00000000計算核定金額為違法」（而導致被告支付 不正確之醫療費用給原告）。惟按訴不合程式或不備其他要 件，而無從補正者，行政法院應以裁定駁回之。行政訴訟法 第107條第1項第10款定有明文。復依同法第6 條規定，確認 訴訟之標的須為「確認行政處分無效」、「確認公法上法律 關係成立或不成立」、「確認已執行而無回復原狀可能之行 政處分或已消滅之行政處分為違法」。本件兩造間訂有「全 民健康保險特約醫事服務機構合約」，資為兩造間權利義務 之依據，被告按前開合約約定，依上開暫付及核定每點金額 訂定原則核定應給付給原告之醫療費用，就核定過程中依點 值0.00000000所為之計算，並無何「行政處分」存在，充其 量僅為被告依兩造間之合約關係，因負有依約給付原告醫療
費用之契約義務，而依相關規定計算應支付費用數額之事實 行為，不屬於得以確認訴訟救濟之標的。更何況，基於「確 認訴訟補充性」（行政訴訟法第6條第3項前段：「確認訴訟 ，於原告得提起或可提起..一般給付訴訟者，不得提起之」 ），原告就同一醫療費用給付數額之爭執既已提起給付之訴 ，復求為判決確認計算該醫療費用額之基礎違法，此部分之 聲明即屬不合法，且無從命補正，應駁回之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部無理由，一部不合法，依行政訴訟法第236條、第218條、第107條第1項第10款、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 11 月 22 日
行政訴訟庭 法 官 李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決 所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有 違背法令之具體事實。
中 華 民 國 101 年 11 月 22 日
書記官 吳建元