臺灣臺北地方法院民事判決 101年度保險字第10號
原 告 陳錦聖
訴訟代理人 陳錦城
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 黃杉睿
吳建權
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國101年11
月16日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠伊於民國81年7月21日以自己為要保人及被保險人，向安泰 人壽保險公司（下稱安泰人壽）投保「增值分紅終身壽險」 ，保單號碼Z000000000-00，並於90年12月27日附加投保「 安泰意外傷殘保險附約」，約定原告遭受意外傷害事故而喪 失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致工作酬勞時 ，安泰人壽應給付每月失能保險金新台幣（下同）50,000 元（下稱意外失能保險契約）。另伊於同年6月30日就伊配 偶汪敏卿之保險契約附加投保眷屬之「安泰意外傷殘保險附 約」，保單號碼Z000000000-00，約定原告遭受意外傷害事 故，致其身體蒙受傷害時，被告應給付傷害醫療保險金 30,000元（下稱意外傷害醫療保險契約）。嗣安泰人壽與被 告合併，被告為存續公司，承受前開2份意外保險契約之權 利義務關係。
㈡嗣伊於99年2月4日因工作搬貨，下樓梯時不慎跌倒（下稱系 爭事故），致腰椎第五節及薦椎第一節間椎間盤爆裂，以及 C3/C 4/C5頸椎間盤第三節至第五節突出（下稱系爭傷害） ，自99年2月4日起至100年7月29日止無法工作，依失能保險 金契約及傷害醫療保險金契約之約定，被告應按每月5萬元 計算，給付前揭期間之失能保險金891,935元及傷害醫療保 險金30,000元，惟被告拒付之，爰依保險契約及保險法第34 條第2項之規定，請求被告給付失能保險金及傷害醫療保險 金，並聲明：⒈被告應給付原告921,935元，並自被告拒付 日即99年2月23日起至清償日止，按年利率10％計算之利息 。⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、原告對被告抗辯所為之陳述：
㈠伊於99年2月8日至國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院
）急診時，該院馬辛一醫生詢問原告「到底是怎麼撞的？怎 麼會撞到椎間盤爆裂？」等語；同院復健科蔣尚霖醫師則陳 稱，依肌電圖檢查之結果，伊椎間盤爆裂是由意外引起的； 中心診所醫療財團法人中心綜合醫院（下稱中心綜合醫院） 李協興醫生亦稱：「神經根病變不會導致椎間盤爆裂，只有 椎間盤爆裂，髓核從破裂處被擠壓出來，壓到神經根，才會 導致神經跟症狀」等語；同院骨科方宗義醫生則稱伊腰椎間 盤於98年6月9日是完好的，原告之L5/S1腰椎間盤應是在外 力撞擊下爆裂等語，是系爭傷害係由外力造成，且屬偶然而 不可預見。
㈡榮民總醫院101年7月12日函並未排除系爭傷害為意外事故所 致，況伊於系爭事故發生前並無相關病史，只有外來事故才 會導致系爭傷害。被告以中心綜合醫院91年6月19日病歷資 料，抗辯伊有左側第五腰椎神經根及右側第一薦椎神經根病 變，與系爭傷害部位相同，相關病症甚難根治並反覆發生云 云，全無學術依據，神經根病變並不會導致腰椎間盤爆裂。 況依三軍總醫院94年3月21日之X光檢查報告及中心綜合醫院 98年6月9日病歷資料顯示，原告之神經根病變已痊癒，腰椎 骨結構亦屬正常。
㈢財團法人保險事業發展中心並非意外傷害之鑑定機構，且該 中心100年6月30日函並未排除系爭傷害為意外所致。榮民總 醫院101年7月12日函亦表示無法判斷原告系爭傷害之原因。 三軍總醫院及中心綜合醫院所有之病歷資料均未顯示系爭傷 害是由疾病引起，是系爭傷害應係外來突發事故所致。又三 軍總醫院之診斷證明雖建議伊休養四週，但並非保證四週內 即可恢復工作能力。被告此部分之質疑，亦不成理。三、被告則以：
原告於99年2月8日至三軍總醫院就診時，主訴其背部疼痛已 持續月餘，並未提及於99年2月4日有意外跌倒之事故；原告 請求伊理賠及兩造於財團法人保險事業發展中心調處時，亦 未提及系爭事故，是系爭事故之真實性，誠有疑問。縱認確 有系爭事故，原告於88年5月間至中心綜合診所就診時，即 主訴二、三年前頸部、後背及腰部有僵硬抽痛之現象；91年 6 月19日經檢查得知原告有左側第五腰椎神經根及右側第一 薦椎神經根之病變；原告於94年3月21日則在三軍總醫院聲 稱有四肢麻木及頸部僵硬之症狀；三軍總醫院99年2月10日 病理組織檢查報告亦載明原告有軟骨退化性纖維化之情形； 同年2月8日、3月15日及7月14日門診病歷均記載腰胝椎關節 退化、腰椎椎間盤移位，未伴有脊髓病變；同年10月20日、 11 月10日、12月30日門診病歷中又載明頸椎關節退化，未
伴有脊髓病變。再者，財團法人保險事業發展中心及榮民總 醫院均表示無證據顯示系爭傷害是因意外事故所致，反而傾 向認為與原告脊椎與頸椎椎間盤退化有關。退言之，縱認確 有系爭事故，且系爭傷害為系爭事故所致，依三軍總醫院之 診斷證明書及原告任職公司出具之請假單所示，原告並未因 系爭傷害而於99年2月4日起至100年7月29日止之期間，喪失 工作能力且無法獲得工作酬勞，自不得請求伊給付意外失能 及意外傷害醫療保險金等語，資為抗辯，並聲明：⒈原告之 訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利益之判決，願供擔保 請求免假執行。
四、得心證之理由：
㈠原告主張其於90年12月27日向安泰人壽投保意外失能保險契 約，約定其遭受意外傷害事故而喪失其事故發生前所從事工 作之能力，且無法獲致工作酬勞時，安泰人壽應給付每月意 外失能保險金50,000元；另其於同年6月30日再向安泰公司 投保意外傷害醫療保險契約，約定其遭受意外傷害事故致其 身體蒙受傷害時，安泰人壽應給付意外傷害醫療保險金 30,000 元。嗣被告與安泰人壽合併，被告承受前開2份意外 保險契約之權利義務等情，為被告所不爭執，並有美國安泰 人壽保單號碼Z000000000-00、Z000000000-00號保險單、人 壽保險要保書2份及安泰意外傷殘保險附約在卷可稽（見本 院卷一第8頁至第11頁、第45頁至第55頁反面），自堪信為 真實。惟原告主張其於99年2月4日發生系爭事故，致其受有 系爭傷害，自該日起至100年7月9日止喪失工作能力且無法 獲得工作酬勞等語，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯， 是本件爭點首為：原告請求被告給付意外失能保險金及意外 傷害醫療保險金，有無理由？茲敘述如下：
㈠按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發 事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死 亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事 故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一 切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外 傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被 保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已 發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見 者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬 意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分 配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決參照）。又意 外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠 」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書
規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並 以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則 ，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證 之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘 廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一 般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件， 即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之 事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍 無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決 參照）。經查，依兩造間意外傷害醫療保險契約及意外失能 保險契約之約定，原告遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害 ，或因而喪失其事故發生前所從事工作之能力，且無法獲致 工作酬勞時，被告應給付原告每月失能保險金50,000元，是 此2份保險契約屬意外保險之性質，應無疑義。依前開說明 ，本件原告之舉證責任固應予減輕，然其仍應就系爭事故確 已發生，且依經驗法則，系爭傷害之發生通常係外來、偶然 而不可預見，以及原告因此喪失事故發生前所從事工作之能 力，無法獲致工作酬勞等權利發生事實負舉證責任。 ㈡經查，細譯原告於99年2月8日至三軍總醫院就診時之病歷摘 要「主訴」（Chief complaint）及「現況病史」（Present illness）欄位之記載，原告主訴其於就診前3日有下背疼痛 之症狀，且該疼痛擴散至其左下肢（low back pain with raidating to left lower limbs since three days ago） ；原告為年齡52歲之已婚男性，依其本人與家人所述，其下 背疼痛之症狀已有月餘，其起初並未在意，但近3日內左臀 及左下肢產生嚴重之疼痛感（According to the statemen- -ts of patient and family, a 52 year old married male, Taiwanese, bussinessman. He presented with low back pain since one month ago. At first, he did not pay attention to it. But the severe painful sensati- -on over left buttock with radiating to left lower limbs was observed in recent three days.）等情，有該 院病歷用紙及出院病歷摘要存卷可考（見本院卷第154頁及 第211頁），復依該院同日護理記錄之記載：「病人...因2 月6日感覺腰部疼痛至本院ER行X-ray date，2月8日因腰痛 延伸至左大腿，疼痛難耐至本院ER自費行L-spine MRI date ...」等情，亦有該院護理記錄附卷可參（見卷一第253頁） ，而原告於99年2月6日至該院就診之急診病歷「主訴」及「 現在病史」欄位則記載原告就診前一天晚上有下背疼痛、胸 部緊悶及大腿麻痺等現象；原告尚屬健康且自稱未曾罹患系
統性疾病等語句（low back pain, chest tightness, numbness of thight...This 51 Y/O patient, who was relatively robust and denied history of systemic diseases in the past. The patient suffered from low back pain, chest tightness, numbness of thight since last night）等情，有該日急診病歷存卷可考（見本院卷第 171頁反面），以上原告病歷資料均無提及系爭事故之記載 ，自無法以前開病歷資料認定確有原告所主張於99年2月4日 因工作搬貨，下樓梯時不慎跌倒之系爭事故存在。 ㈢再依原告於99年2月8日至三軍總醫院就診時，護理人員依原 告所述記載之住院病人跌倒危險因子評估表，其中「跌倒病 史」欄位記載原告於一年內並無跌倒之病史，此有該表在卷 可查（見卷二第20頁），另觀之原告於99年4月22日書寫與 被告人員之文件，亦僅記載：「本人一直注意養身...關於 突然的撞擊，就診前我急著出貨，抱著裝重貨的紙箱上下樓 梯都是跑跑跳跳的，一定是禍因！這是不小心及無知產生的 意外」，而無其於99年2月4日發生系爭事故之記載，此有原 告親筆書寫之文件在卷可查（見卷二第23頁），與原告主張 其於該日發生跌倒事故等情亦顯相矛盾，若原告確有發生系 爭事故，焉有於同年2月8日護理人員詢問其有無跌倒病史及 同年4月22日請求被告理賠時，均未向護理人員或被告表示 系爭事故之理，是原告主張其曾於99年2月4日發生系爭事故 云云，尚難採信。
㈣又原告於99年2月8日因腰椎盤突出至三軍總醫院急診診療， 原因係椎間盤破裂神經根壓迫，原因不明；原告頸椎間盤突 出情況輕微，無脊髓及神經根壓迫，原因不明等情，有該院 101年2月1日院三醫勤字第0000000000號函在卷可稽（見本 院卷一，第23頁），復經本院向中心綜合醫院及三軍總醫院 調取原告於前開2家醫院就診之全部病歷，請求榮民總醫院 進行鑑定，據覆：「依據中心綜合醫院91年7月18日病歷記 錄中所載，原告91年7月11日腰椎電腦斷層掃瞄報告有第 四、五腰椎椎間盤突出症，且91年6月19日肌電圖報告有左 側腰五及右側薦一神經根病變...三軍總醫院99年2月6日急 診及2月8日門診及住院病歷記載僅記錄下背痛，並無原因之 記錄，故無法判斷是否因意外事故受傷引起，抑或疾病或身 體本身變化所致。依中心綜合醫院91年7月11日電腦斷層掃 瞄報告：第三、四腰椎，第四、五腰椎，第五腰椎第一薦椎 椎間盤突出合併兩側神經孔及脊椎管狹窄，且第四、五腰椎 椎間盤左側後突，其結果依醫理是有可能與脊椎椎間盤退化 有關連。...依三軍總醫院病歷記載，原告曾於94年3月21日
骨科門診主訴頸部僵硬，此後於99年12月30日神經外科門診 紀錄核磁共振掃瞄之結果發現第三、四、五頸椎間盤突出合 併脊髓壓迫，依此無法判斷原告之頸椎椎間盤突出症之可能 原因。然依醫理椎間盤突出症可能形成原因為：⒈退化性（ 最多）⒉創傷⒊營養不良⒋不健康的生活習慣⒌生物力學的 原因⒍自然免疫的原因⒎生化的原因」，此有該院101 年7 月12日北總骨字第000 0000000號函附卷可稽（見卷二第47 頁），是系爭傷害之可能形成原因眾多，然原告於91年及94 年間有與系爭傷害相關之病史，系爭傷害依醫理與其脊椎與 頸椎椎間盤退化有關，且依三軍總醫院99年2月8日、3月1日 、3月15日、7月14日門診病歷之記載，原告患有「腰胝椎關 節退化，未伴有脊隨病變」及「腰椎椎間盤移位，未伴有脊 隨病變」，該院同年10月20日、11月10日及12月30日門診病 歷則記載「頸椎關節退化，未伴有脊隨病變」等情，有三軍 總醫院門診病歷在卷可考（見卷一第157頁反面至第159頁反 面、第161頁、第164頁反面至第165頁反面），而三軍總醫 院99年2月8日組織病理檢查報告記載病理診斷為「退化性纖 維軟骨」（Degenerative fibrocartilage）等情，此觀該 日組織病理檢查報告即明（見卷一第186頁）。綜合以觀， 足見原告系爭傷害肇因99年2月8日就診前已有相當時間之腰 椎及頸椎椎間盤退化，且參諸原告因系爭傷害就診時，均未 向醫生提及系爭事故，業如前述，尚難認系爭傷害為系爭事 故所致，是前揭榮民總醫院函及病歷資料，均難據為有利於 原告之認定。
㈤又原告於100年3月11日申請財團法人保險事業發展中心保險 申訴調處委員會進行調處，依其申請書之記載，亦僅載明「 本人於99年2月8日因意外經家人送三總急診，經門診神經外 科醫生判定外力造成之椎間盤爆裂，於當日緊急開刀...」 並未提及原告主張其於99年2月4日發生之系爭事故，而該會 受理原告申訴後，以財團法人保險事業發展中心100年6月30 日保調字第0000000000號函覆兩造：「經審閱卷附資料（由 富邦人壽向三軍總醫院及中心診所調閱病歷），本案被保險 人即有椎間盤突出症之相關病史；而由三軍總醫院之病理診 斷觀之，未能證明其椎間盤突出係急性病變（急性病變應會 有出血會急性發炎細胞等現象），反倒支持屬退化性病變； 再者，被告向三軍總醫院函詢之回覆，亦載明無法確定事故 原因、無法確定是否意外所致及無明顯外傷；由於造成椎間 盤急性破裂的原因很多，除了跌倒造成脊椎受外力撞擊等意 外事故外，年紀老化、姿勢不當等非外力撞擊所致者亦極為 常見，無法單憑破裂就認為因外來突發事故之存在...臨床
上，腰椎間盤破裂是有可能為傷害所致，但是在本案被保險 人的病歷記錄中，無法判斷被保險人的症狀是由傷害所造成 的急性症狀，反而比較傾向被保險人的症狀是退化造成，故 被保險人的腰椎間盤破裂應係自發性破裂所致，尚難認為意 外傷害所致」，原告雖主張前開函文並未否定系爭傷害為外 力導致之可能性，然仍無從以之推論原告有於99年2月4日發 生系爭事故，及依一般經驗法則，系爭傷害之發生通常係外 來、偶然而不可預見，是原告此部分主張，亦屬無據。 ㈥原告固主張只有外來事故才會造成系爭傷害，並提出其配偶 汪敏卿及兄陳錦全之聲明書、三軍總醫院馬辛一、蔣尚霖醫 師及中心綜合醫院李協興、方宗義醫師之陳述為證，然前揭 醫生之實際意見為何；是否認為系爭傷害足以推論原告於99 年2月4日發生系爭事故；系爭傷害是否為具外來性、偶然性 及不可預見性之意外事故所致；有無綜合判斷原告所有病歷 資料而為陳述等情，均有疑問，且依馬辛一醫生於99年2月8 日、3月1日、4月20日及7月14日製作之門診病歷，亦記載原 告患有「腰胝椎關節退化，未伴有脊隨病變」及「腰椎椎間 盤移位，未伴有脊隨病變」，此有門診病歷存卷可查（見卷 一第157頁反面、第158頁至第159頁反面、第161頁），復依 前揭榮民總醫院101年7月12日函所示，椎間盤突出症之可能 形成原因甚多，非必然由系爭傷害即得推論系爭事故之發生 ，是原告此節主張，自難遽採。至原告主張其腰椎及頸椎之 病症均已痊癒，依經驗法則不可能在短時間內因自身疾病導 致系爭傷害，並提出三軍總醫院94年3月21日「No root sign」（無神經根病變）之X光檢查報告及中心綜合醫院98 年6月9日「Normal structure of lumber spin」（腰椎骨 結構正常）之放射科一般報告為證，請求本院送請榮民總醫 院為補充鑑定，惟查，本院向中心綜合醫院及三軍總醫院調 取之病歷資料，即附有前開報告，並已一併將之送交榮民總 醫院進行鑑定，而該院本於其醫療專業綜合判斷系爭傷害之 可能原因等情，業如前述，本件應無再為鑑定之必要。此外 ，原告復未提出其他證據證明其確有於99年2月4日發生系爭 事故，亦未能證明依一般經驗法則，系爭傷害之發生通常係 外來、偶然而不可預見，則其主張曾於99年2月4日發生系爭 事故，被告應給付意外失能保險金及意外傷害醫療保險金云 云，自屬無稽，要難採取。
六、綜上所述，原告並未舉證證明系爭事故之發生，亦未能證明 依一般經驗法則，系爭傷害之發生通常係外來、偶然而不可 預見，則其依保險契約之法律關係及保險法第35條第2項規 定，請求被告給付921,935元，並自被告拒付日即99年2月23
日起至清償日止，按年利率10％計算之利息，為無理由，應 予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據 ，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本 院逐一斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無詳予論 駁之必要，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 11 月 30 日
民事第一庭 審判長 法 官 朱漢寶
法 官 吳若萍
法 官 吳佳霖
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 11 月 30 日
書記官 洪仕萱
, 台灣公司情報網