臺灣南投地方法院民事簡易判決 101年度投國簡字第1號
原 告 林嗣雲
訴訟代理人 蒲瓊琳
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
法定代理人 黃三桂
訴訟代理人 曹洪孝
李秀枝
被 告 中華民國牙醫師公會全國聯合會
法定代理人 黃建文
訴訟代理人 高大權
被 告 南投縣牙醫師公會
法定代理人 石家壁
訴訟代理人 吳秀真
高大權
上當事人間國家賠償事件，本院於101 年10月30日言詞辯論終結
，茲判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟貳佰貳拾元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、本件被告行政院衛生署中央健康保險局法定代理人原為戴桂 英，於訴訟繫屬中變更為黃三桂，並於101 年9 月13日具狀 聲明承受訴訟，於法並無不合，應予准許。
二、按依國家賠償法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機 關請求之；又賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起 逾30日不開始協議，或自開始協議之日起逾60日協議不成立 時，請求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法第10條第1 項、第11條第1 項前段分別定有明文。本件原告於起訴前以 100 年8 月12日國賠既民事協商書向被告中央健保局請求賠 償，經被告中央健保局拒絕賠償，此有被告中央健保局拒絕 賠償理由書附卷為證，則原告於被告中央健保局拒絕賠償後 ，提起本件損害賠償之訴，尚無不合。
貳、實體方面
一、原告主張：被告行政院衛生署中央健康保險局（下稱中央健 保局）於99年4 月29日以健保中字第0994011327號函通知原 告，原告診所林嗣雲醫師98年11月份醫療費用，列屬全聯會 全民健保牙醫門診總額中區分區執行委員會提報自99年5 月 費用起連續3 個月列入病歷全審。然被告中央健保局僅依中 華民國牙醫師公會全國聯合會（以下簡稱牙醫全聯會) 及全
聯會全民健保牙醫門診總額中區分區執行委員會（以下簡稱 牙醫門診總額中區分會) 片面主張，即來函抽查全審原告30 0 多份病歷及三聯單，而被告牙醫全聯會僅係被告中央健保 局之勞務委託單位，並非公權力委託單位，然被告牙醫全聯 會竟以原告為新特約院所未達6 個月期間個別醫師申請金額 超出上限為由，要求原告核扣申報點數，原告認為被告牙醫 全聯會僅係民間團體，並無公權力，故不予理會，為嗣後卻 收到上開函文，遭被告中央健保局抽查全審300 多份及三聯 單，被告中央健保局僅依被告牙醫全聯會片面主張即對原告 全審病歷，被告中央健保局、牙醫全聯會、南投牙醫公會枉 法行政，造成原告精神壓力之非財產上損害，及影印時間、 紙張之財產上損失，而原告係醫學院及醫學系畢業，並有牙 醫師等執照，自有相當地位，為此依國家賠償法第2 條、民 法第184 條、第195 條規定，請求被告連帶賠償原告財產損 害2 萬元及非財產損害10萬元，共計12萬元。並聲明：被告 應連帶給付原告12萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息5 ％計算之利息。
二、被告方面之聲明及陳述：
（一）被告行政院衛生署中央健康保險局則聲明駁回原告之訴， 並答辯略以：原告林嗣雲即艾美牙醫診所與被告簽有全民 健康保險特約醫事服務機構合約，為被告之特約醫事服務 機構，特約期間自98年7 月31日至100 年7 月30日止。緣 原告向被告申請之98年11月份醫療費用，經全聯會全民健 保牙醫門診總額中區分區執行委員會之檔案分析，認為其 申報金額超出所在區域( 國姓鄉) 新特約醫療院所之上限 ，依其輔導管控辦法應施予病歷全審3 個月及填寫保險醫 療處置內容明細確認單等輔導措施，被告依牙醫總會中區 分會之通知，於99年4 月29日以健保中字第0994011327號 函知原告，然原告認為被告前開行為枉法行政，並有結合 牙醫全聯會濫用公權力情事，造成原告財產上及非財產上 之損害，為此向被告請求與其他賠償義務機關共同賠償12 萬元云云。然查：
1、被告乃係依全民健保法第6 條規定設置之唯一保險人，專 責辦理全民健康保險事務，旨在增進全體國民之健康。在 此一目的下，被告為確保全民健保牙醫醫療服務品質，並 兼顧專業自主性與審查之適當性，依據全民健康保險醫事 服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法) 第2 條規定 ，委託牙醫全聯會辦理牙醫總額支付制度業務，雙方並簽 立「中央健康保險局99年牙醫門診總額支付制度專業自主 事務委託契約」。牙醫全聯會依據前開契約第2 條第1 款
約定，按被告所屬各業務組行政轄區設置各區委員會，負 責全民健保牙醫總額支付制度之執行、規劃與管理；同契 約第2 條第2 款第3 點、第9 條第7 款等約定，訂定「全 聯會牙醫門診總額分區執行委員會輔導管控辦法」（下稱 輔導管控辦法) ，藉由研訂各項監控指標，對所屬會員之 申報行為進行輔導與管理，以達穩定中區牙醫總額點值之 目的。在全民健保實施總額支付現制下，由於總額預算固 定，如何合理分配總額大餅，期使同一總額部門之每一成 員收入極大化，自律及同儕制約等機制即成為重要關鍵。 成員之費用申報若仍沿襲舊制論量計酬之衝量方式，必定 侵蝕點值金額，使多數成員收入減少；反之，點值提升， 則成員即能雨露均霑而增加收入。基於此，各總額部門乃 發展諸多管理手段，藉以管制個別會員之不當醫療費用成 長，其目的無非在穩定點值。牙醫全聯會所轄之牙總中區 分會，鑑於原告98年11月份申請之費用超出所屬區域控管 點數（國姓鄉列屬E 區，上限點數為36萬元) ，乃與原告 溝通，經原告同意得逕行核扣超額點數7,301 點。惟牙總 中區分會在向原告發出核扣同意書後，遲遲未獲原告繳回 同意書，該會爰視其為不同意核扣點數，爰依輔導管控辦 法啟動系爭輔導措施，被告乃於99年4 月29日以健保中字 第0994011327號函知原告將自99年5 月起全審費用3 個月 及其他輔導措施。惟該函僅係觀念通知，並未因此即發生 全審費用之結果，且嗣後原告業已將核扣同意書寄回牙總 中區分會，該會亦隨之取消系爭輔導措施。亦即，本件主 要爭點之全審費用、抽查全月病歷等情事並未實際發生， 故原告謂其因全審費用、影印資料時間及紙張而受有金錢 損失及精神損害等，應無理由。而且在總額支付制度下， 被告每年支付給各總額部門之金額固定，因此不論醫療院 所是否同意核扣超額點數，或已自動繳回超額點數，其最 終僅是有助於該總額部門之點值提昇與穩定，並不會因此 有絲毫金額回到被告身上，亦即，被告並無藉全審費用促 使原告同意核扣超額點數之必要，原告據此指稱被告濫用 公權力、枉法行政等，亦無理由。
2、依醫師法第9 條第1 項、第31條、第35條規定：「醫師執 業，應加入所在地醫師公會」、「醫師公會分直轄市及縣 (市) 公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在 地。」、「醫師公會全國聯合會應由三分之一以上之直轄 市、縣（市) 醫師公會完成組織後，始得發起組織。」。 可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市) 公會 ，而醫師全聯會則由各直轄市、縣（市) 醫師公會組織。
原告為南投縣牙醫師公會之會員依該公會章程第12條、第 15條之規定，本即有服從該會議決事項（含該會授權代表 參與牙醫全聯會作成之議決事項) 之義務。而牙醫全聯會 (含所屬牙總中區分會) ，既由各縣市牙醫師公會推派代 表組成，對所有保險醫事服務機構牙醫師即具有代表性， 故其就牙醫總額支付制度執行面研訂之相關作業規定，屬 於保險醫事服務機構代表之價值判斷及立法裁量，各保險 醫事服務機構（包括原告) 即同受拘束；原告身為牙醫全 聯會、南投縣牙醫師公會會員，自有遵行系爭輔導管控辦 法規定之義務。牙醫師全聯會（含牙醫總會中區分會) 依 約有管理所屬成員義務，而被告雖將牙醫總額支付制度業 務委託牙醫全聯會辦理，惟基於保險人立場，仍難免卻總 額制度推動之共同管理責任。被告依據原告之費用檔案分 析結果，本即得依職權酌增樣本審查（審查辦法第16條規 定參照) ，惟鑒於牙醫總會中區分會既有輔導管控辦法， 被告基於對其體制內管理策略之尊重，乃函請原告配合系 爭輔導措施。因此，被告與牙醫總會中區分會之所為，均 係基於對總額管理之所需，並無不當。
二、被告中華民國牙醫師公會全國聯合會、南投縣牙醫師公會則 以：
保險醫事服務機構之抽審及專業審查，依全民建康保險法之 規定，並非被告中華民國牙醫師公會全國聯合會、南投縣牙 醫師公會之業務，原告被抽審、抽審內容及專業審查之結果 及處理如何，被告中華民國牙醫師公會全國聯合會、南投縣 牙醫師公會則均完全不知悉，自無不法故意或過失侵害原告 之權利，原告依民法第184 條、第185 條、195 條請求賠償 ，自無理由。被告係依人民團體法成立之職業團體，依系爭 改善方案僅能為事務性的工作及行政上的聯繫，該方案並無 賦與被告得行使公權力之權限，非國家賠償法第4 條所規定 之求償客體，自無法成為國家賠償訴訟之被告。原告與健保 局簽立行政契約之兩造，只限於原告開業之艾美牙醫診所， 不包含巡迴醫療，醫療資源不足地區巡迴醫療，須依據衛生 署公告「101 年度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足 地區改善方案」之規定執行，上開改善方案，分為兩大項， 第一項：牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業計畫；第二項 ：牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫，加入第一 項計劃之執業醫師，所有文書行政事項皆由診所自行處理， 加入第二項計劃之醫師，以公會醫療團為單位，行政文書亦 由公會醫療團統一處理。原告選擇加入第二項巡迴服務計劃 ，理應遵守第二項計劃相關規定，其所有文書行政事項不願
意透過公會醫療團，則應選擇第一項執業計劃。依全民健康 保險法規定，醫事服務機構與健保局簽訂行政契約之兩造， 其服務地點為醫師執業登記之醫事服務機構為執行醫療服務 的地點，或向權責單位報備支援核准的醫事服務機構，並不 包含醫療資源不足地區的巡迴醫療。但因醫師皆選擇條件好 之地區執業，造成偏遠地區醫療資源嚴重缺乏，為了平衡醫 療資源，照顧醫療資源不足地區百姓的口腔健康，全民健康 保險法第5 條健保會委員依據牙醫醫療之特性，制定上開改 善方案，經衛生署公告，作為牙醫師從事醫療資源不足地區 巡迴醫療之依據，因為只有地方公會最了解地區人口分佈， 及醫師開業地點分佈與何地方有醫療需求，因此須由地方公 會統籌醫師人力，依據改善方案之規定，作全盤規劃，送健 保局核可後再至醫缺地區做巡迴醫療服務，避免個別醫師基 於時間與利益，選擇好地段巡迴醫療，更偏遠的地方無醫師 前往，形成醫缺中的醫缺等語，並聲明：原告之訴駁回。三、本件爭點及本院之判斷：
原告主張被告中央健保局於99年4 月29日發函通知原告，將 原告診所98年11月份醫療費用，列屬全聯會全民健保牙醫門 診總額中區分區執行委員會提報自99年5 月費用起連續3 個 月列入病歷全審。然被告中央健保局僅依牙醫全聯會及牙醫 總會中區分會) 片面主張，即來函抽查全審原告300 多份病 歷及三聯單，被告健保局、牙醫全聯會、南投牙醫公會枉法 行政，造成原告精神壓力之非財產上損害，及影印時間、紙 張之財產上損失，為此依國家賠償法第2 條、民法第184 條 、第185 條、第195 條規定，請求被告連帶賠償原告財產損 害2 萬元及非財產損害10萬元，共計12萬元等語，然為被告 所否認並以前開情詞置辯，是本件應審究之爭點在於：被告 等人對原告有無故意或過失之侵權行為？原告請求被告應連 帶賠償12萬元，有無理由？本院之判斷如下：（一）原告主張被告中央健保局，僅依據被告牙醫全聯會及牙醫 總會中區分會之片面主張，即來函抽查全審原告300 多份 病歷及三聯單，被告中央健保局、牙醫全聯會、南投牙醫 公會枉法行政，造成原告精神壓力之非財產上損害，及影 印時間、紙張之財產上損失，為此依國家賠償法第2 條、 民法第184 條、第195 條規定，請求被告連帶賠償原告財 產損等情，已據其提出中央健保局99年4 月29日、12月13 日函、拒絕賠償理由書、政風室101 年1 月20日函、台灣 嘉義地方法院100 年度國字第11號民事判決、100 年度檢 抗地4 號民事裁定等為證，然為被告中央健保局、牙醫全 聯會及南投牙醫公會所否認，經查：
1、按國家賠償法第2 條第2 項前段，公務員於執行職務行使 公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國 家應負損害賠償責任。國家賠償責任之成立，係以公務員 之違法有責行為為前提。又「因故意或過失，不法侵害他 人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方 法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損 害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不 在此限。」民法第184 條定有明文。惟侵權行為所發生之 損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其 成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言。 損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並 二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損 害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠 償請求權存在。最高法院49年台上字第2323號、48年台上 字第481號著有判例可資參照。
2、查被告中央健保局係依全民健保法第6 條規定設置之唯一 保險人，專責辦理全民健康保險事務，旨在增進全體國民 之健康，其為確保全民健保牙醫醫療服務品質，並兼顧專 業自主性與審查之適當性，依據全民健康保險醫事服務機 構醫療服務審查辦法第2 條規定，委託牙醫全聯會辦理牙 醫總額支付制度業務，雙方並簽立「中央健康保險局99年 牙醫門診總額支付制度專業自主事務委託契約」。牙醫全 聯會依據前開契約第2 條第1 款約定，按被告所屬各業務 組行政轄區設置各區委員會，負責全民健保牙醫總額支付 制度之執行、規劃與管理；同契約第2 條第2 款第3 點、 第9 條第7 款等約定，訂定「全聯會牙醫門診總額分區執 行委員會輔導管控辦法」，藉由研訂各項監控指標，對所 屬會員之申報行為進行輔導與管理，以達穩定中區牙醫總 額點值之目的，此有被告中央健保局所提上開辦法附卷可 稽。而全民健保實施總額支付現制下，因總額預算固定， 期使同一總額部門之每一成員收入極大化，自律及同儕制 約等機制乃屬必要。如成員之費用申報若仍沿襲舊制論量 計酬之衝量方式，必將侵蝕點值金額，使多數成員收入減 少。準此，各總額部門乃發展諸多管理方法，藉以管制個 別會員之不當醫療費用成長，其目的無非在穩定點值。牙 醫全聯會所轄之牙總中區分會，鑑於原告98年11月份申請 之費用超出所屬區域控管點數（國姓鄉列屬E 區，上限點 數為36萬元) ，乃與原告溝通，經原告同意得逕行核扣超 額點數7,301 點。惟牙總中區分會在向原告發出核扣同意 書後，遲遲未獲原告繳回同意書，該會爰視其為不同意核
扣點數，爰依輔導管控辦法啟動系爭輔導措施，被告中央 健保局乃於99年4 月29日以健保中字第0994011327號函知 原告將自99年5 月起全審費用3 個月及其他輔導措施。惟 該函僅係觀念通知，並未因此即發生全審費用之結果，且 嗣後原告業已將核扣同意書寄回牙總中區分會，該會亦隨 之取消系爭輔導措施。原告主張其因全審費用、影印資料 時間及紙張而受有金錢損失及精神損害等，依民事訴訟法 第277 條前段規定當事人主張有利於己之事實者，就其事 實有舉證之責任。乃原告並未舉證證明其受有其所指之損 害之事實，其主張即難憑信。
3、又按醫師法第9 條第1 項、第31條、第35條規定：「醫師 執業，應加入所在地醫師公會」、「醫師公會分直轄市及 縣（市) 公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所 在地。」、「醫師公會全國聯合會應由三分之一以上之直 轄市、縣（市) 醫師公會完成組織後，始得發起組織。」 。足見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市)公 會，而醫師全聯會則由各直轄市、縣（市) 醫師公會組織 。原告為南投縣牙醫師公會之會員依該公會章程第12條、 第15條之規定，有服從該會議決事項之義務。而牙醫全聯 會（含所屬牙總中區分會) ，既由各縣市牙醫師公會推派 代表組成，對所有保險醫事服務機構牙醫師即具有代表性 ，故其就牙醫總額支付制度執行面研訂之相關作業規定， 屬於保險醫事服務機構代表之價值判斷及立法裁量，各保 險醫事服務機構（包括原告) 即同受拘束；原告身為牙醫 全聯會、南投縣牙醫師公會會員，自有遵行系爭輔導管控 辦法規定之義務，否則將形成醫療資源之重疊浪費。且牙 醫師全聯會（含牙醫總會中區分會) 依約有管理所屬成員 義務，而被告中央健保局雖將牙醫總額支付制度業務委託 牙醫全聯會辦理，惟基於保險人立場，仍難免卻總額制度 推動之共同管理責任，是其依據原告之費用檔案分析結果 ，依職權酌增樣本審查，尚難認有不當之處。從而，原告 主張被告中央健保局對其有侵害行為，為無理由。 4、原告另主張被告中央健保局僅依牙醫全聯會及南投縣牙醫 醫公會片面主張，即來函抽查全審原告300 多份病歷及三 聯單，至其受有上開損害12萬元，為此依民法第184 條、 第195 條規定，請求被告連帶賠償原告之損害等語，為被 告牙醫全聯會及南投縣牙醫公會所否認，經查： ⑴原告與被告中央健保局簽約而為全民健康保險法之保險醫 事服務機構，而保險醫事服務機構之抽審及專業審查，依 全民建康保險法第五章之規定，係由保險人即中央健保局
任之，並非被告牙醫全聯會、南投縣牙醫師公會之業務， 且被告中央健保局係依據原告之費用檔案分析結果，依據 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16 條 規 定，依職權酌增樣本審查，因鑒於牙醫總會中區分會既有 輔導管控辦法，被告中央健保局基於對其體制內管理策略 之尊重，乃函請原告配合系爭輔導措施等情，已據被告中 央健保局陳述在卷（見中央健保局民事答辯狀），是原告 主張被告中央健保局係依據被告牙醫全聯會及南投縣牙醫 師公會之片面主張，而抽查全審其病歷300 份及三聯單等 語，並不足採信。
⑵原告主張被告牙醫全聯會及南投縣牙醫公會枉法行政，致 其受有上開損害等語，惟查原告與中央健保局簽立之契約 ，只限於原告開業之艾美牙醫診所，尚不包含巡迴醫療， 醫療資源不足地區巡迴醫療，係依據衛生署公告「101 年 度全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 」之規定執行，上開改善方案，分為兩大項，第一項：牙 醫師至牙醫醫療資源不足地區執業計畫；第二項：牙醫師 至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫，加入第一項計劃 之執業醫師，所有文書行政事項皆由診所自行處理，加入 第二項計劃之醫師，以公會醫療團為單位，行政文書亦由 公會醫療團統一處理。原告選擇加入第二項巡迴服務計劃 ，理應遵守第二項計劃相關規定，其所有文書行政事項不 願意透過公會醫療團，則應選擇第一項執業計劃。原告並 未舉證證明被告牙醫全聯會及南投縣牙醫公會有何故意或 過失之行為，及其所主張之損害與被告牙醫全聯會及南投 縣牙醫公會之行為，有何因果關係存在，依上開說明，原 告主張被告牙醫全聯會及南投縣牙醫公會應負侵權行為損 害賠償責任，即屬乏據，為無理由。
（二）原告主張被告中央健保局、牙醫全聯會及南投縣牙醫公會 應連帶賠償原告12萬元，為被告中央健保局、牙醫全聯會 及南投縣牙醫公會所否認，並辯稱：並無故意或過失侵權 行為，自不負損害賠償責任等語，經查：被告中央健保局 係依據原告之費用檔案分析結果，依據全民健康保險醫事 服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，依職權酌增樣本 審查，其行使權力尚無不當；被告牙醫全聯會及南投縣牙 醫公會則非專業審查之機關，且原告並未舉證證明被告牙 醫全聯會及南投縣牙醫公會有何故意或過失之行為，及其 所主張之損害與被告牙醫全聯會及南投縣牙醫公會之行為 ，有何因果關係存在，已如前述，則原告請求被告應連帶 賠償12萬元，即為無理由，不應准許。
四、綜上所述，原告依國家賠償法及民法侵權行為等法律關係， 請求被告連帶賠償120,000 元，及自100 年8 月20日起至清 償日止，按年息5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。。五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法暨舉證，核與本 件判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。六、本件原告支出訴訟費用新台幣1,220 元，依民事訴訟法第87 條第1 項規定，裁判如主文第2 項所示。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 11 月 20 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法 官 林錫凱
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 11 月 20 日
書記官 王聖貿