最高法院刑事判決 九十年度台上字第六四七五號
上 訴 人 台灣高等法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
右上訴人因被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華民國八十八年八月三
十一日第二審更審判決（八十六年度上更㈠字第一○五九號，起訴案號：台灣台北地
方法院檢察署八十三年度偵字第一五八○○號、八十四年度偵字第二六七九號），提
起上訴，本院判決如左：
主 文
原判決撤銷，發回台灣高等法院。
理 由
本件原判決以檢察官在第一審公訴意旨略稱：被告甲○○係台北長庚紀念醫院（以下簡稱長庚醫院）一般外科主治醫師兼急診室主任，於民國八十三年一月七日，有王永勝者因腹部疼痛，至該醫院求診，由被告主治，經診斷後認係慢性胰臟炎合併胰管擴大及結石，被告遂建議手術治療。王永勝於同年月十六日住入長庚醫院一般外科，翌日晚上九時二十五分許，由被告進行手術，手術後恢復平順，並於同年月二十七日出院。王永勝出院當日出現解血便，表示體內某部位有出血，及如廁時暈厥等現象，為其家屬發現並電長庚醫院詢問。同月二十九日下午五時許，因解血便現象而再度至長庾醫院急診，仍由被告主治。被告本應注意慢性胰臟炎合併胰管結石患者，手術後第九、十天常見胰臟空腸吻合處滲漏，而造成空腸壁及周圍血管侵蝕出血之併發症，若在安排作上、下腸胃道鏡檢，輸血及藥物治療後，仍未發現出血點，而病患持續出現出血現象時，即應立即安排血管攝影以確定出血位置，必要時應緊急手術治療。而依當時王永勝自手術後發現出血之翌日即因血便現象再度急診住院，衡情被告並無不能注意之情事，詎其竟疏未注意，於王永勝再度入院之日起至同年二月一日止，均持續出現解血便、血壓下降，且經安排作上、下腸胃道鏡檢、輸血及樂物治療後，未發現出血點之情形下，均未警覺應實施血管攝影，延至二月四日王永勝又大量解血便、血壓明顯下降、發出病危通知後，始於二月五日上午六時許實行血管攝影，因仍持續出血，被告遂於是日下午五時二十五分許施行第二次手術，進行剖腹探查合併近全胰臟切除術及胰管取石術，方發現在胰臟空腸吻合近端處滲漏及出血現象，惟王永勝手術後並無改善，並逐漸意識不清陷入昏迷，至同年二月十四日下午二時五十一分因心肺衰竭死亡。因認被告甲○○涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌云云。惟經審理結果，被告犯罪尚不能證明，因而撤銷第一審判決，改判諭知被告無罪，固非無見。然按證據雖已調查而其內容尚未明瞭者，即與未經調查無異，如遽行判決，仍屬應於審判期日調查之證據未予調查之違背法令。原判決認定被告對於王永勝之死亡未有過失行為，係依據行政院衛生署醫事審議委員會（以下簡稱醫事審議委員會）之鑑定意見。但該委員會之鑑定書附註二記載：其「鑑定意見」係針對原審所詢事項，就案情概要所敍事實，基於醫學知識及現行醫療常規所作成，若有疑義，請詳述問題，再函請鑑定等語（原審上更㈠字卷第二四四頁反面）。告訴人吳巾才、王燕卿及死者之兄王永雄曾具狀表示對該鑑定有疑義（同卷第二七七至三○六頁）。其略稱：㈠、被害人王永勝因胰臟管結石造成慢性胰臟炎，於八十三年一月十六日住入長庚醫院，同月十七日由被告實施胰管取石術及Ｙ型胰臟空腸吻合術，於同月二十七
日出院。嗣因手術後解血便，於同月二十九日再到長庚醫院急診住院，仍由被告主治，惟從該日起至同年二月四日止未見被告親自前來診療，迨同月五日，王永勝病情惡化，始前來觀察，業經在場照顧王永勝之吳巾才、王永雄及王燕卿供述在卷（偵字第二七六九號卷第四十頁及其反面、偵字第一五八○○號卷第七十八頁）；被告亦承認八十三年一月三十一日、同年二月一日為王永勝分別作胃鏡檢查及大腸鏡檢查，係由住院醫師指示為之（偵字第二七六九號卷第四十頁及其反面）。醫事審議委員會第三次鑑定，何以對王永勝之病情僅界定在八十三年二月一日至同月四日之間，將同年一月二十九日至三十一日之病情恝置不論﹖王永勝住院後第三天，方作胃鏡檢查；第四日方作大腸鏡檢查，是否有遲誤情形﹖鑑定意見稱：血管攝影檢查實施之時機，一般在出血量每一分鐘一ＣＣ以上或是八小時需輸血達五百ＣＣ以上來行血管攝影較有診斷價值等語（原審上更㈠卷第二四三頁）。但依護理紀錄記載：王永勝於八十三年一月二十九日二十一時至三十日一時三十分，連續輸血四袋，每袋以二百五十ＣＣ計算，已輸血一千ＣＣ；二月一日二時十五分至五時五十分，又輸血四袋共一千ＣＣ（第一審卷第四十八至五十頁），依上開鑑定意見，此時似可實施血管攝影檢查其出血點，何以被告不予實施血管攝影﹖㈡、醫事審議委員會第一次鑑定意見稱：「對於該病患（指王永勝）出血原因，依據病歷手術記載及法醫解剖報告，我們認為可能的原因是胰臟空腸吻合處滲漏，而造成空腸壁及周圍血管侵蝕而出血……」（偵字第二六七九號卷第三十二頁）。被告亦供稱：「通常胰臟炎比較容易造成周圍血管侵蝕出血等併發症。」「…第二次開刀時掀開王永勝的內臟，已經都是血，都是黑色，是有一段時間留在病人身上的血，應該是病人開刀處沒有長肉，所以癒合不好，發現大量的出血，是在空腸吻合處的地方……」（第一審法院卷第二十頁、第八十一頁反面）。醫事審議委員會第三次鑑定意見則推翻其第一次鑑定意見稱：「……我們認為第一次手術之吻合處雖有局部滲漏，但並無明顯滲漏所造成附近組織腐蝕現象……，本病人出血部分為胰臟頭部的假性動脉瘤出血……，與手術（第一次手術）並無直接關係之陳述（指被告之陳述）是合理」（原審上更㈠字卷第二四三頁）。該鑑定意見主要依據，係屍體解剖無法顯示滲漏及潰爛現象（同卷同頁）。惟該鑑定意見既謂：「由病歷檢視第一次手術之胰管空腸吻合處，應只有輕微之滲漏情形……」（同卷第二四二頁反面）。被告在原審曾具狀稱：「吻合處若發生滲漏，勢必造成腹腔內嚴重潰爛……」（原審法院上訴字卷第二十五頁）。參與第二次開刀（助手）之醫師李威震證稱：第二次開刀「發現胰管內側出血，原來接頭更深的地方。」「先打開原來接頭，出血點用縫合手術來止血，把有病變體部分及尾部分拿掉（指切除），胰管斷端縫起來」（偵字第二六七九號卷第二十一頁反面）。台灣高等法院檢察署法醫中心（以下簡稱法醫中心）鑑定書亦記載：「胰臟體部似乎已切除。」「……因胰管結石手術後，縫合處附近血管性併發症引起出血……」（偵字第一五八○○號卷第六十五、六十七頁）。病變部位既已切除，如何尚能於屍體解剖後顯示滲漏致潰爛之現象﹖既因第一次胰管結石手術後所引起出血，如何尚能謂與該手術無直接關係﹖㈢、王永勝經被告診斷為慢性胰臟炎及胰管結石，並認為要拿掉石頭，做引流才能解決病患之疼痛（同卷第三十三頁反面），參與開刀之醫師李威震亦證稱：「開刀主要把胰臟切開，將石頭拿出來。」「結石通常會併存發炎」等語（偵字第二六七九號卷第二十一頁、第二十二頁）。依中華現代外科學全書記載：手術將主胰管切開以取出所有結石（原審上更
㈠卷第九十九頁、第一○四頁）。依法醫中心鑑定書記載：「……並可見於一段小腸有端及端之縫合，固定後可見十二指腸膽道開口近胰臟頭部有多條藍色尼龍縫線，切面可見胰管明顯擴張，且有許多白色硬的石頭……。」被告亦承認僅拿掉五、六個石頭（指石頭未完全取出，偵字第一五八○○號卷第三十四、六十五頁）。王永勝第一次手術，主要是取出石頭（見前被告供述），醫事審議委員會第三次鑑定意見竟謂：「結石之取出與否，並不是手術的重點，且位於小胰管內的結石更是不容易取出，也不需全數取出」（原審上更㈠字卷第二四四頁），其依據何在﹖告訴人等既有上開之疑義，且與被告行為是否成立業務過失致人於死罪有關，原審未予釐清，又未再將卷證送請醫事審議委員會或其他機關鑑定，並對告訴人等聲請傳喚醫事審議委員會第三次鑑定意見之主筆委員到庭說明（原審上更㈠字卷第二六二頁、第二六六頁反面），不予准許，遽行判決，難成信讞，於法自屬有違。次按刑法第十四條第一項規定：行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者為過失。被告自稱：「第二次開刀我們認為應該是唯一的出血點，所以就做胰臟切除、出血點的縫合及胰臟斷端的縫合」。參與開刀之醫師李威震亦作相同之供述（偵字第一五八○○號卷第三十四頁反面、偵字第二六七九號卷第二十一頁反面）。但法醫中心鑑定書記載：「……近縫合處確實有一條動脉不連續（出血點），且有纖維性出血……」（偵字第一五八○○號卷第六十六頁）。如有一條動脉不連續，是否被告疏於注意致未予縫合，以致血液繼續流出，如屬無訛，則被告能否謂其無應注意、並能注意而不注意之情形，尚待究明釐清。檢察官上訴意旨，指摘原判決不當，尚非全無理由，應認仍有撤銷發回更審之原因。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。中 華 民 國 九十 年 十 月 二十五 日
最高法院刑事第四庭
審判長法官 董 明 霈
法官 丁 錦 清
法官 林 茂 雄
法官 王 居 財
法官 張 祺 祥
右正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 九十 年 十 月 三十 日