臺灣南投地方法院民事判決 101年度保險小上字第1號
上 訴 人 楊政益
訴訟代理人 楊政盈
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
高宗裕
王一康
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國101 年3 月
22日本院南投簡易庭101 年度投小字第36號第一審小額訴訟判決
提起上訴，本院於101年10月17日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。 事實及理由
壹、程序方面：按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違 背法令為理由，不得為之，民事訴訟法（下稱同法）第436 條之24第2 項定有明文。所謂判決違背法令係指判決不適用 法規或適用不當者而言。且依同法第436 條之25規定，上訴 狀內應記載上訴理由，並表明原判決所違背之法令及其具體 內容，以及依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實 。本件上訴人提起上訴以：訴外人即上訴人母親陳淑媚於民 國87年9 月11日以上訴人為被保險人向被上訴人投保國泰鍾 愛一生313 終身壽險（保單號碼：0000000000l 號）（下稱 系爭保險契約）並附加國泰防癌終身健康保險附約（下稱系 爭保險契約附約），原審判決對系爭保險契約附約之解釋， 違反系爭保險契約附約第1 條第2 項關於前項各種構成本附 約的文件，其解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所 用之文字；如有疑義時，以最有利於要保人、被保險人或受 益人者為準，是原審判決認定事實及適用法規有違誤，屬違 背法令等語。核其上訴理由，既以原審判決違背契約之解釋 等語，堪認其對於原審判決違背法令之情事，已有具體之指 摘，是上訴人提起本件上訴，應認為已具備合法要件，合先 敘明。
貳、實體方面：
ㄧ、上訴人方面
㈠上訴人於原審起訴主張：
⒈上訴人於95年1 月15日經行政院國軍退役官兵輔導委員會臺 中榮民總醫院（下稱臺中榮民總醫院）診療確定罹患鼻咽癌 後，自97年5 月16日起即因鼻咽癌及中耳積液在財團法人徐
元智先生醫藥基金會遠東聯合診所（下稱遠東聯合診所）接 受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要之門診治療 ，上訴人自得依系爭保險契約附約第22條之約定，向被上訴 人請領每日新臺幣（下同）1,000 元之癌症門診醫療保險金 。嗣上訴人檢具遠東聯合診所開立之診斷證明書等相關資料 向被上訴人申請給付其自97年5 月16日起至97年12月2 日止 共計5 次之癌症門診醫療保險金共計5,000 元，被上訴人亦 於97年12月間依系爭保險契約附約之約定給付醫療保險金5, 000 元予上訴人。詎上訴人於99年5 月間再向被上訴人申請 給付其自98年1 月7 日起至99年5 月24日止共計7 次之癌症 門診醫療保險金共計7,000 元時，被上訴人竟以上訴人就診 之遠東聯合診所與系爭保險契約附約所約定之醫院不符，拒 絕給付。然依系爭保險契約附約第2 條第2 項約定：本附約 所稱醫院，係指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學 醫院或本公司指定醫院，另該附約第1 條第2 項約定：前項 各種構成本附約的文件，其解釋應探求契約當事人之真意， 不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以最有利於要保人、 被保險人或受益人者為準，衡諸被上訴人對於上訴人第一次 申請給付保險金時，業已審核通過而給付門診醫療保險金5, 000 元，自應認定被上訴人已同意遠東聯合診所為系爭保險 契約附約所約定之指定醫院，否則被上訴人即應拒絕理賠。 而被上訴人於上訴人第二次申請給付時，卻片面變更審核標 準，已違誠信原則，且被上訴人亦未曾告知遠東聯合診所非 屬系爭保險契約附約所約定之指定醫院，卻拒絕上訴人第二 次之申請，並以第一次給付係考量上訴人罹癌不久而從寬給 付等語搪塞。
⒉遠東聯合診所係經行政院院衛生署立案，其對上訴人所為之 門診醫療費用皆獲全民健康保險局審核並給付，客觀檢視其 規模（有內科等12科別之規模），實不下於教學醫院之水準 ，復觀我國全民健康保險法中有關醫療分級制度之精神，系 爭保險契約附約簽訂迄今已逾13年，除浪費醫療資源，徒增 社會負擔，而與醫療分級制度有違外，本件必要門診醫療給 付並未增加被上訴人之承擔風險，如認同被上訴人得自行變 更給付保險金審核標準，將使契約當事人一方之上訴人處於 不平等之位置，爰依系爭保險契約附約之約定，提起本件訴 訟，請求被上訴人應給付上訴人自98年1 月7 日起至101 年 3 月5 日止共計19次在遠東聯合診所接受癌症門診治療之醫 療保險金共計19,000 元。
㈡上訴人於本院補充陳述：
⒈被上訴人前就上訴人自97年5 月16日起至同年12月2 日止共
計5 次因鼻咽癌引起之中耳積液等副作用在遠東聯合診所就 診所提出之理賠申請，經審核後認合於系爭保險契約附約所 約定而給付癌症門診醫療保險金5,000 元，並未以遠東聯合 診所非屬系爭保險契約附約所定之指定醫院，拒絕理賠，即 應認定被上訴人已同意遠東聯合診所為系爭保險契約附約所 定之指定醫院，然原審就系爭保險契約附約中本公司指定醫 院部分卻認定：被上訴人既得指定醫院，自得變更其指定等 情，上開認定違反系爭保險契約附約第1 條第1 項之約定， 被上訴人前既以遠東聯合診所為指定醫院之認定後，即應認 定遠東聯合診所已符合系爭保險契約附約所約定之指定醫院 ，此已為系爭保險契約附約的構成部分，原審此部份之認定 有認定事實之違誤。
⒉上訴人自97年5 月16日起所需之醫療支援乃針對中耳積液引 起副作用為治療，上訴人自97年5 月16日起至97年12月2 日 止共計5 次及98年1 月7 日起至101 年3 月5 日止共計19次 因鼻咽癌引起之中耳積液等副作用係依醫囑就近在遠東聯合 診所（耳鼻喉科）就診，此乃符合前揭癌症引起之中耳積液 等副作用為請求門診診療之設備標準，被上訴人以遠東聯合 診所無放射料為唯一治療設備認定標準，原審未加審酌上訴 人於遠東聯合診所所為之診療應符合系爭保險契約附約第1 條第2 項之約定，駁回上訴人自99年8 月23日起至101 年3 月5 日止共計12次在遠東聯合診所就診之癌症門診醫療保險 金共計12,000元之請求，顯有違誤，並違反系爭保險契約附 約第1 條第2 項關於解釋契約當事人之真意之約定等語。二、被上訴人方面：
㈠被上訴人於原審辯以：
⒈系爭保險契約附約第2 條第2 項約定：本附約所稱醫院，係 指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司 指定醫院，另該附約第22條約定：被保險人於本附約保險責 任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接 受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療 ，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。本件上訴人 於遠東聯合診所因罹患鼻咽癌、中耳積液而自98年1 月7 日 起至99年5 月24日止求診共7 次，然依行政院衛生署之資料 ，遠東聯合診所係屬西醫診所，且設置科別及服務設施均無 放射線科，尚難認定為系爭保險契約附約所約定之具有診斷 及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院， 是上訴人非至系爭保險契約附約約定之醫院求診，被上訴人 並無給付癌症門診保險金之義務。
⒉被上訴人雖已如數給付上訴人第一次申請給付即97年5 月16
日起至97年12月2 日止共計5 次之癌症門診醫療保險金5,00 0 元，然依保險法第127 條規定及系爭保險契約附約約定， 被上訴人並無給付保險金之義務，縱因被上訴人作業錯誤而 給付，亦不改變被上訴人無給付上訴人醫療保險金之義務。 ㈡被上訴人於本院補充陳述：
⒈上訴人自99年8 月23日起至101 年3 月5 日止共12次在遠東 聯合診所就診之癌症門診醫療保險金12,000元，然遠東聯合 診所並非具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或 被上訴人指定醫院，不符系爭保險契約附約之約定，被上訴 人無給付之義務。
⒉系爭保險契約附約第2 條第2 項約定：本附約所稱醫院，係 指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司 指定醫院，系爭保險契約附約如此約定，除給予癌症病患完 整之醫療照護外，亦為被上訴人據以評估風險計算保險費之 依據，是系爭保險契約附約已表示當事人之真意。 ⒊被上訴人前雖給付被上訴人自97年5 月16日起至97年12月2 日止共計5 次在遠東聯合診所診治醫療費用共計5,000 元， 然被上訴人並無因此即承認遠東聯合診所為系爭保險契約附 約第2 條第2 項所約定之指定醫院。
⒋上訴人曾向財團法人保險事業發展中心（下稱保險事業發展 中心）申請調處其因患有鼻咽癌及中耳積液至遠東聯合診所 門診治療，被上訴人卻以非系爭保險契約附約約定之醫院為 由，拒絕理賠，經該委員會認上訴人所就診之遠東聯合診所 非屬系爭保險契約附約約定之醫院，認被上訴人無給付上訴 人癌症門診醫療保險金之義務，保險事業發展中心並以99年 8 月9 日保調字第0990002023號函之內容函覆兩造，是上訴 人分別再於99年8 月23日、99年10月11日、99年12月13日、 100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、100 年8 月22日、100 年10月17日、100 年12 月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日前往遠東聯合診 所就診，即無善意信賴保護之適用。
三、原審就上訴人之請求，判決被上訴人應給付上訴人7,000 元 ，並駁回上訴人其餘之請求（被上訴人對其敗訴部分，未據 聲明不服上訴而告確定），上訴人對其敗訴部份不服提起上 訴，並聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開請求部分廢棄。 ㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人12,000元及自起 訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息6%計算之利息。被 上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠陳淑媚於87年9 月11日以上訴人為被保險人向被上訴人投保
「國泰鍾愛一生313 終身壽險」（保單號碼：0000000000號 ）即系爭保險契約，並附加國泰防癌終身健康保險附約即系 爭保險契約附約。
㈡系爭保險契約附約第22條約定：被保險人於本附約保險責任 開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受 以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療， 本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。
㈢系爭保險契約附約第2 條第2 項約定：本附約所稱醫院，係 指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司 指定醫院。
㈣依遠東聯合診所基本資料所示，遠東聯合診所係屬西醫診所 ，其設置科別及服務設施均無放射線科。
㈤上訴人於95年1 月15日經臺中榮民總醫院診療確定罹患鼻咽 癌後，自97年5 月16日起至97年12月2 日止共計5 次因鼻咽 癌及中耳積液在遠東聯合診所接受門診治療，被上訴人已依 上訴人申請給付癌症門診醫療保險金共計5,000 元。 ㈥上訴人各於99年8 月23日、99年10月11日、99年12月13日、 100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、100 年8 月22日、100 年10月17日、100 年12 月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日，因鼻咽癌及中 耳積液等病症在遠東聯合診所就診，如符合系爭保險契約附 約第22條之約定時，被上訴人應給付上訴人癌症門診醫療保 險金共計12,000元。
五、兩造爭執事項：上訴人分別於99年8 月23日、99年10月11日 、99年12月13日、100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、100 年8 月22日、100 年10 月17日、100 年12月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日，因鼻咽癌及中耳積液病症在遠東聯合診所就診，得否依 系爭保險契約附約第22條之約定，向被上訴人請求給付12,0 00元醫療保險金？
六、本院之判斷：
㈠陳淑媚於87年9 月11日以上訴人為被保險人向被上訴人投保 「國泰鍾愛一生313 終身壽險」（保單號碼：0000000000號 ）即系爭保險契約，並附加國泰防癌終身健康保險附約即系 爭保險契約附約。而系爭保險契約附約第22條約定：被保險 人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有 效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症 而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保 險金，另系爭保險契約附約第2 條第2 項約定：本附約所稱 醫院，係指具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教學醫院
或本公司指定醫院。又依遠東聯合診所基本資料所示，遠東 聯合診所係屬西醫診所，其設置科別及服務設施均無放射線 科。而上訴人於95年1 月15日經臺中榮民總醫院診療確定罹 患鼻咽癌後，自97年5 月16日起至同年12月2 日止共計5 次 因鼻咽癌及中耳積液在遠東聯合診所接受門診治療，被上訴 人已依上訴人申請給付癌症門診醫療保險金共計5,000 元。 再上訴人各於99年8 月23日、99年10月11日、99年12月13日 、100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日、10 0 年7 月18日、10 0年8 月22日、100 年10月17日、100 年 12月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日，因鼻咽癌及 中耳積液等病症在遠東聯合診所就診，如符合系爭保險契約 附約第22條規定時，被上訴人應給付癌症門診醫療保險金12 ,000元等情，為兩造所不爭執，復有系爭保險契約要保書、 系爭保險契約附約條款、遠東聯合診所基本資料、遠東聯合 診所設置科別、遠東聯合診所服務設施、臺中榮民總醫院診 斷證明書、遠東聯合診所診斷證明書等件在原審卷可佐（原 審卷第9-14、67-69 、15、51頁參照），另上訴人前曾以其 自98年1 月7 日起至99年5 月24日止，因鼻咽癌及中耳積液 至遠東聯合診所門診治療7 次，被上訴人卻以非系爭保險契 約附約所約定之醫院為由拒絕理賠，而向保險事業發展中心 保險申訴調處委員會申請調處，經該委員會認原告所就診之 遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所約定之醫院，認被上 訴人無給付癌症門診醫療保險金之義務乙情，有保險事業發 展中心保險申訴調處委員會99年8 月9 日保調字第09900020 23號函文在原審卷可參（原審卷第70頁參照），均堪認為真 實。
㈡上訴人主張其各於99年8 月23日、99年10月11日、99年12月 13日、100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日 、100 年7 月18日、100 年8 月22日、100 年10月17日、10 0 年12月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日因鼻咽癌 及中耳積液病症前往遠東聯合診所就診，被上訴人自應依系 爭保險契約附約第22條之約定，給付上訴人12,000元醫療保 險金，然為被上訴人所否認，並以前詞置辯，經查： ⒈系爭保險契約附約第22條約定：被保險人於本附約保險責任 開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受 以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療， 本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金，系爭保險契約 附約第2 條第2 項約定：本附約所稱醫院，係指具有診斷及 治療癌症設備之公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院，已 如前述，堪認上訴人得依系爭保險契約附約向被上訴人請求
罹患癌症之保險理賠，為上訴人於保險期間經具有診斷及治 療癌症設備之公立醫院、教學醫院或被上訴人所指定之醫院 診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直 接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療。 ⒉系爭保險契約及系爭保險契約附約之保險期間為87年9 月11 日起至終身止，此有系爭保險契約與保險費收據在原審卷可 參（原審卷第8 頁參照），另上訴人於99年8 月23日、99年 10月11日、99年12月13日、100 年1 月24日、100 年3 月21 日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、100 年8 月22日、 10 0年10月17日、10 0年12月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日，確因罹患鼻咽癌及中耳積液病症而前往遠東聯 合診所就診，已如前述，堪認上訴人於系爭保險契約及系爭 保險契約附約之保險期間，確因罹患鼻咽癌及中耳積液病症 而前往遠東聯合診所就診。
⒊遠東聯合診所屬西醫診所，其設置科別及服務設施均無放射 線科，已如前述，再參以遠東聯合診所專任醫師陣容、遠東 聯合診所100 年10月份門診時間（原審卷第16、17頁參照） ，亦無任何治療癌症等相關科別，既然遠東聯合診所並未設 置放射線科，亦未設置治療癌症等相關科別，難認遠東聯合 診所為系爭保險契約附約所約定之具有診斷及治療癌症設備 之公立醫院或教學醫院，上訴人主張遠東聯合診所為系爭保 險契約附約所約定具有診斷及治療癌症設備之公立醫院、教 學醫院，尚不足採。
⒋上訴人自97年5 月16日起至97年12月2 日止共計5 次因鼻咽 癌及中耳積液在遠東聯合診所就診，被上訴人已給付癌症門 診醫療保險金5,000 元，已如前述，被上訴人既於上訴人申 請理賠時即如數給付，而未以遠東聯合診所非屬系爭保險契 約附約所定之指定醫院，拒絕理賠，且直至上訴人提出第二 次理賠申請前，均未告知上訴人遠東聯合診所非屬系爭保險 契約附約約定之醫院，在此情況下，應認被上訴人在尚未告 知上訴人遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所定之指定醫 院即被上訴人於上訴人提出第二次理賠申請前，已有指定遠 東聯合診所為系爭保險契約附約所定之指定醫院之意，否則 被上訴人豈有於上訴人第一次申請給付5,000 元之保險理賠 金時如數給付，且在上訴人提出第二次理賠申請前均未告知 上訴人遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約約定之醫院，再 者，被上訴人如未有於上訴人提出第二次理賠申請前，有指 定遠東聯合診所為系爭保險契約附約所定之指定醫院之意時 ，理應在上訴人第一次申請給付5,000 元之保險理賠時，即 應告知上訴人遠東聯合診所非屬系爭保險契約約定所定之指
定醫院並拒絕理賠，或在上訴人提出第二次理賠申請前告知 上訴人此事，豈有在上訴人於第一次申請給付5,000 元之保 險理賠時如數給付，甚至在上訴人提出第二次理賠申請前， 均未告知上訴人遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所約定 之指定醫院之理？
⒌另觀諸系爭保險契約附約之約定，並無被上訴人指定醫院後 ，即無法再變更其指定之醫院，或應在符合何條件下始得再 變更其指定之醫院，是被上訴人既得依系爭保險契約附約指 定遠東聯合診所為系爭保險契約附約之指定醫院，自得變更 遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約之指定醫院。 ⒍被上訴人於上訴人第二次申請給付前固曾指定遠東聯合診所 為系爭保險契約附約之指定醫院，然本件上訴人前曾以其自 98年1 月7 日起至99年5 月24日止因鼻咽癌及中耳積液至遠 東聯合診所門診治療7 次，為被上訴人以非系爭保險契約附 約約定之醫院，拒絕理賠，上訴人因而向保險事業發展中心 保險申訴調處委員會申請調處，經該委員會以99年8 月9日 保調字第0990002023號函文認上訴人所就診之遠東聯合診所 非屬系爭保險契約附約約定之醫院，被上訴人應無給付癌症 門診醫療保險金之義務，已如前述，由上開函文之發文日期 可知，上訴人最遲應於99年8 月9 日前即向被上訴人申請理 賠其自98年1 月7 日起至99年5 月24日止，因鼻咽癌及中耳 積液至遠東聯合診所門診治療7 次之醫療費用，但為被上訴 人以遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所定之醫院，拒絕 給付，堪認被上訴人於拒絕被上訴人此次之理賠申請時，已 有變更遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所約定之指定醫 院之意，則上訴人提出第二次理賠申請後，至遲於99年8 月 9 日前業經被上訴人告知遠東聯合診所非屬系爭保險契約附 約所定之醫院，是遠東聯合診所自斯時起已為被上訴人變更 為非屬系爭保險契約附約之指定醫院，而上訴人自被上訴人 變更遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所定之醫院後即99 年8 月9 日之後，再前往遠東聯合診所就診，即不在被上訴 人給付之範圍，故上訴人請求被上訴人給付其已變更遠東聯 合診所非屬系爭保險契約附約所定之醫院後之99年8 月23日 、99年10月11日、99年12月13日、100 年1 月24日、100 年 3 月21日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、10 0年8 月 22日、100 年10月17日、100 年12月26日、101 年2 月13日 、10 1年3 月5 日在遠東聯合診所就診之癌症門診醫療保險 金12 ,000 元，即屬無據。
七、綜上所述，被上訴人既最遲於99年8 月9 日前即向上訴人變 更指定遠東聯合診所非屬系爭保險契約附約所定之醫院，則
上訴人請求被上訴人給付其於99年8 月23日、99年10月11日 、99年12月13日、100 年1 月24日、100 年3 月21日、100 年6 月13日、100 年7 月18日、100 年8 月22日、10 0年10 月17日、100 年12月26日、101 年2 月13日、101 年3 月5 日因鼻咽癌及中耳積液病症前往遠東聯合診所就診之12,000 元醫療保險金，尚難准許，應予駁回。原審為上訴人該部分 敗訴之判決，核屬適法正當，上訴意旨指摘原判決不當，求 予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法或未經援用 之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果， 自無一一詳予論駁之必要。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之32 第1 、2 項、第436 條之19第1 項，第449 條第1 項、第78 條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 10 月 31 日
民事第一庭審判長法 官 徐奇川
法 官 洪儀芳
法 官 楊鑫忠
以上正本係照原本作成
本件不得上訴
中 華 民 國 101 年 11 月 1 日
書記官 林書慶
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