臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險字第54號
原 告 楊禮育
訴訟代理人 鄭明達律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 李昌明律師
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 葉佳瑛
訴訟代理人 吳彥明
方金殿
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101年7月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及其假執行之聲明均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按當事人之法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定 代理人承受以前當然停止。民事訴訟法第170 條定有明文。 又依同法第175 條第1 項規定，第168 條至第172 條及174 條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。 被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶公司）原法定代 理人夏銘賢在訴訟繫屬後，已於民國100 年12月6 日改由葉 佳瑛擔任法定代理人，有經濟部100 年12月6 日經授商字第 10001275850 號函及公司變更登記表在卷可稽（見本院卷㈠ 第135 頁、第136 頁），葉佳瑛並於101 年1 月4 日具狀聲 明承受訴訟（見本院卷㈠第134 頁），於法並無不合，應予 准許。
二、原告主張：原告於86年10月21日向被告富邦人壽保險股份有 限公司（下稱富邦公司）投保富邦新終身壽險甲型，附加富 邦安心住院醫療定額給付保險附約（下稱安心住院附約）， 主約約定保險期間為終身，保額為新台幣（下同）50萬元（ 保單號碼為Ｚ000000000-0，以下合稱甲保約）；再於88年2 月11日向訴外人美商喬治亞人壽保險股份有限公司（下稱喬 治亞公司）投保20年期繳費圓滿終身壽險乙型保險，附加定 額給付保險附約（下稱定額給付附約）、20年期繳費防癌終 身附約，主約約定保險期間為終身，保額為新台幣（下同） 50萬元（保單號碼為00000000號，以下合稱乙保約），嗣富 邦公司合併喬治亞公司，並繼受乙保約之權利義務。原告復 於90年6 月15日向國寶公司投保永泰終身人壽保險契約，附 加日額型住院醫療終身保險附約（下稱日額住院附約）、定
期保險附約、安心終身健康保險附約、人身傷害保險附約及 每次傷害醫療保險金限額附約，主約約定保險期間為終身， 保額為20萬元（保單號碼為0000000000號，以下合稱丙保約 ，與甲、乙保約合稱系爭保約）。原告於系爭保約有效存續 期間內，自98年7 月20日起至100 年4 月13日止，陸續於附 表一所示期間在附表一所示各該醫院住院。富邦公司依甲保 約之安心住院附約第12條、乙保約之定額給付附約第6 條第 1 項約定，就原告於附表一編號1 至13、15所示住院期間， 各應給付如附表二、三所示住院保險金414,340 元、358,00 0 元（起訴狀誤載為398,000 元），共812,340 元（即414, 340+358,000=772,340 ，惟起訴狀誤算為414,340+398,000= 812,340 ）；國寶公司依丙保約之日額住院附約第11條約定 ，就原告於附表一編號1 至13、15所示住院期間，應給付原 告如附表四所示住院保險金779,000 元。惟被告於受理原告 之申請後，均拒不給付，為此爰依系爭保約之法律關係，提 起本件訴訟等語。並聲明：㈠國寶公司應給付原告779,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算 之利息。㈡富邦公司應給付原告812,340 元，及自起訴狀繕 本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔 保，請准宣告假執行。
三、被告富邦公司則以：甲保約之安心住院附約第12條、乙保約 之定額給付附約第2 條第9 款所謂住院，均指經醫院診斷確 有必要，且實際住院接受治療而言，原告自應舉證證明其於 附表所示期間有何住院接受治療之必要。又原告於92年4 月 20日因車禍（下稱系爭車禍）致脊髓損傷，而遺有頸髓損傷 暨四肢癱瘓之後遺症（下稱系爭後遺症），參諸醫學臨床經 驗，脊髓損傷患者於第1 年即可觀察預見日後有無恢復可能 ，如已無回復可能，自難認有密集持續接受住院復健治療之 必要，原告縱須復健，也非不能以門診替代，要難謂原告於 附表一所示期間住院係屬必要之醫療行為。此外原告重覆請 求99年10月6 日、99年11月3 日及99年11月26日之住院給付 保險金，應予剔除等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行 之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准免為假執 行。
四、被告國寶公司則以：原告業於96年4 月8 日與國寶公司就系 爭車禍衍生之保險給付爭議達成和解，雙方約定就原告所罹 系爭後遺症，除非再因併發症導致病情惡化，而有住院治療 之必要，經國寶公司所屬醫師認可後，國寶公司始負給付住 院保險金之責（下稱系爭和解契約），原告既未能舉證證明 有何再因其他併發症，須於附表一所示期間住院治療之必要
，依系爭和解契約第3 條約定，國寶公司自不負給付住院保 險金之責，等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不 利判決，願供擔保，請准免為假執行。
五、兩造不爭執事項如下：
㈠系爭保約目前均仍有效存續。
㈡原告因系爭後遺症於附表一所示各該期間在各該醫療院所住 院。
㈢原告與國寶公司於96年4 月8 日簽立系爭和解契約。 ㈣富邦公司就原告因系爭車禍所受傷害，自92年7 月22日起至 99年9 月3 日止，已依甲保約給付保險金5,838,752 元，依 乙保約給付保險金5,646,320元。
㈤國寶公司就原告因系爭車禍所受傷害，自92年4 月20日起至 101年3月26日止，已依丙保約給付保險金5,663,438元。六、本件爭點為：㈠原告於附表一所示期間住院，是否為必要之 醫療行為？與系爭保約核給住院給付之要件是否相符？㈡原 告於簽立系爭和解契約後，得否再就系爭後遺症依丙保約之 日額住院附約行使權利？系爭和解契約第3 條約定之除外事 項是否成就？㈢原告依系爭保約，請求被告給付如附表一編 號1 至13、15 所 示期間之住院保險金，有無理由？數額若 干？茲分述如下：
㈠原告於附表一所示期間住院，是否為必要之醫療行為？與系 爭保約核給住院給付之要件是否相符？
⒈按保險業者推出各類保險，為被保險人分擔生活中可能遭遇 之各項風險，以因應多元社會變遷之需求，是於保險契約之 解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信原則之 適用，除於契約條文有疑義時，應依保險法第54條第2 項規 定，為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險 範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪 失保險應有之功能外，亦應考量保險契約乃最大善意契約之 本質，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保 險契約，始能避免投保人或被保險人為獲取不當之保險給付 利益，流於射倖、賭博及道德上危險，並影響保險市場之正 常發展，故就保險契約已明文約定者，自應依所揭示文義為 衡平解釋，俾免失之偏頗。合先敘明。
⒉又醫療保險係屬人身健康保險之一種，係以被保險人之身體 健康為承保標的，以填補被保險人因病住院診療期間所生費 用損失，故住院治療之必要性及住院期間之久暫，對危險評 估及保險費率之計算恆生影響，為免被保險人任意住院而造 成保險之額外負擔，破壞商業保單設計之對價平衡原則，住 院保險給付之核給與住院事由間當有必要性之連結，此觀諸
甲保約之安心住院附約第2 條約定「被保險人於本附約有效 期間內，因疾病或傷害，經醫院診斷確定『必須』且經住院 治療時，本公司依照本附約給付保險金」（見本院卷㈠第30 頁）；乙保約之定額給付附約第2 條第9 款則約定「住院係 指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，『必須』入住 醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療 者」（見本院卷㈠第23頁）；及丙保約之日額住院附約第2 條第7 項約定「本附約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷 害，經醫師診斷，『必須』入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續，並確實在醫院接受診療者」（見本院卷㈠第86頁） 等語，可見系爭保約所謂「住院」，除須經實際入住醫療院 所外，尚須有其必要性，且在住院期間確實接受治療，始符 請領住院保險給付之要件。故原告主張依系爭保約文義，僅 須依醫囑住院，即得支領住院保險給付云云，核與醫療保險 保單設計之機能、本質，及系爭保約條文揭示之文義顯然不 符，而不可採。
⒊次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又負舉證責任之當事 人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其 證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實 已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證 事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心 證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至 真偽不明之狀態。此際自仍應由主張該事實存在之一造當事 人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任。原告主張其依醫囑 入院進行復健，即可推認確有住院之必要性云云，惟被告否 認之，並以：原告所罹系爭後遺症既無可能經由住院復健而 恢復原有功能，即得由門診方式為之，而無入院必要等語置 辯。經查：
⑴如附表一所示各該醫療院所於原告出院時，分別於出院診斷 病歷摘要中載稱「改以門診方式治療」、「門診追蹤」、「 宜追蹤複查」，或載稱「已有改善並無立即之危險」，或載 稱「情況穩定」等語，有附表備註欄所示各該醫院病歷為憑 ，足見原告於各該醫療院所出院時，其情況均呈穩定，且得 以門診方式續行追蹤，要難認原告於附表一編號1 、5 、8 、13所示期間出院後，有何再於附表一編號2 、6 、9 、10 、11、14、15所示期間接續住院之必要。參諸行政院國軍退 除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）就原 告於附表一編號4 所示期間，究有無住院必要性，函覆本院 謂：原告多次於門診時要求住院復健，但若交通允許，可以
門診復健即可，亦適於以安養機構照護（見本院卷㈡第174 頁）等語；行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）於 審核附表一編號2 、8 、9 、10、11所示期間之健保住院給 付時，經斟酌原告病歷亦認為其病況係在穩定中，僅生照護 問題，可於門診繼續追蹤控制，無須住院治療，而予核減健 保住院給付日數乙節，亦有該局101 年4 月23日健保北字第 1011012647號函附健保給付核付情形審查結果表可憑（見本 院卷㈡第215 至216 頁），及本院囑託國立成功大學醫學院 附設醫院（下稱成大醫院）就附表一所示期間之各該原告住 院病歷進行鑑定，鑑定結果認為原告於上開期間並未因其他 併發症進行治療，而系爭後遺症依一般治療原則，於發病後 5 年多以門診治療進行復健，又脊髓損傷之黃金治療期約為 3 年，原告於附表一所示期間住院復健之主要目的係在維持 病患體力及功能，應無必要為此密集接續之住院療程，有該 院101 年6 月15日成附醫復字第1010010121號函附病情鑑定 報告書在卷可稽（見本院卷㈡第277 頁）等一切情狀以觀， 益徵原告於附表一所示期間乃以復健為目的而住院，非因感 染併發症而住院，且該復健療程非不能以門診代之，自難認 原告於附表一所示期間有何住院必要。
⑵原告固主張其經各該醫院主治醫師允准，於附表一所示期間 入院接受治療，即足以推認確有住院必要云云，惟查： ①行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台 北榮總）固函覆謂原告於附表一編號1 所示住院期間之診療 及門診不適於門診進行（見本院卷㈡第212 頁）等語，惟另 陳明該院因考量原告住所位在高雄，往返台北榮總檢查耗時 太久，且住院復健強度、頻率較門診治療為高，始認不適宜 以門診方式為之，倘原告得於台北覓得安養中心，亦可於門 診接受檢查、復健（見本院卷㈡第212 頁背面）等情，足見 於排除交通及就養因素後，原告於附表一編號1 所示住院期 間接受之診療及復健內容，非不能以門診代之。 ②又財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫 ）雖函覆本院謂，原告於附表一編號3 、5 、12所示期間住 院係回診接受脊髓損傷患者定期檢測，該院對原告所施行之 檢查及訓練，須有足夠完善設備之醫院始能為之，非門診或 照護機構所能完整執行（見本院卷㈡第213 頁）云云，惟經 對照附表一編號3 、5 、12所示住院期間各達21日、22日、 24日，顯然長於定期檢測所需時間，即難認均屬必要。另行 政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）就原告於附表一編號 9 所示住院期間所進行之診療及復健，固覆稱不能以門診方 式為之，而有住院必要（見本院卷㈠第65頁、卷㈡第210 頁
）云云；財團法人康寧醫院（下稱康寧醫院）亦稱，原告於 附表一編號15所示期間，非住院不能積極復健治療（見本院 卷㈡第209 頁）云云，惟均未具體說明究有何不能以門診代 替情事，況據高醫、基隆醫院及康寧醫院之病歷顯示，原告 於住院期間所接受之復健療程，與原告於附表一所示其他醫 療院所進行之復健療程大致相同，成大醫院鑑定意見亦認為 原告於上開住院期間所為復健，均僅在維持其體力及功能， 已如前述（見本院卷㈡第277 頁），可見原告於上開住院期 間所實施之復健療程，性質上非不能以門診取代，尚難僅憑 高醫、基隆醫院及康寧醫院之片面陳述，遽謂原告於上開期 間非經住院不能復健。
③再據台北市立聯合醫院陽明院區函覆，該院於附表一編號2 、13所示原告住院期間，除為其診療泌尿道反覆感染及腸道 障礙箇疾外，同時給予功能再教育訓練（見本院卷㈡第20 6 頁）；據財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱聖母醫 院）函覆，因考量原告行動不便，而允其於附表一編號8 所 示期間住院復健，並為其評估解尿及腎臟功能（見本院卷㈠ 第62頁、卷㈡第2 頁）；西園醫院亦函覆本院，因考量原告 行動不便，往返就醫路途遙遠，而允原告於附表一編號11所 示期間住院復健（見本院卷㈠第70頁、卷㈡第211 頁），益 見於排除交通因素後，原告上開住院期間所接受之復健治療 內容，並非不能以門診為之，原告復未舉證證明其於上開期 間，有何不能就近在高雄市境內之醫療診所復健，非得前往 北部各醫院輾轉密接住院之必要性存在，即難僅憑原告入院 之事實遽予推認其有住院之必要。
⑶從而，原告固依醫囑於附表一所示期間住院接受復健治療， 惟經被告提出反證證明前開住院治療非不能以門診代之，以 動搖「必要性」要件之心證形成，揆諸前引規定及說明，原 告即應就其於各該期間確有住院必要之積極事實，負舉證證 明之責，惟原告迄本院言詞辯論終結之日仍未能提出其他證 據以實其說，即難謂已盡證明責任，而應由原告承擔不能舉 證之不利益。
⒋綜上，原告於附表一所示期間住院，既欠缺必要性，即與系 爭保約核給住院給付之要件有間，原告請求被告支付如附表 二、三、四所示住院給付保險金，即屬無據。本件再無審究 爭點㈡㈢之必要，附此敘明。
七、綜上所述，原告依系爭保約請求富邦公司給付812,340 元， 請求國寶公司給付779,000 元，及均自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按年息5%計算之利息，均無理由，不得准許 。原告假執行之聲請，亦因原告之訴遭駁回而失所附麗，應
併予駁回。
據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 8 月 13 日
民事第四庭 法 官 賴文姍
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 101 年 8 月 13 日
書記官 劉甄庭
附表
┌──┬──────────┬──┬────┬─────┬─────────────────┐
│編號│ 住院起迄期間 │日數│醫院名稱│入院科別 │ 備 註 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 1 │98.07.20至98.08.18 │29日│台北榮總│神經修復科│於病歷記載，出院後宜繼續追蹤複查（│
│ │ │ │ │ │見證物卷㈠第350頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 2 │98.08.18至98.09.15 │28日│臺北市立│復健科 │⒈於病情說明單記載，經治療後以門診│
│ │ │ │聯合醫院│ │ 追蹤（見證物卷㈠第196頁）。 │
│ │ │ │陽明院區│ │⒉經健保局審核扣除住院日數21日之健│
│ │ │ │ │ │ 保給付（見本院卷㈡第216 頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 3 │98.09.25至98.10.16 │21日│高醫 │復健科 │於出院診斷欄載稱「no recent atta │
│ │ │ │ │ │ck」（見證物卷㈡第77頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 4 │98.10.28至98.11.23 │26日│高雄榮總│復健科 │於出院診斷欄載稱「改門診治療」（見│
│ │ │ │ │ │證物卷㈠第272頁背面）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 5 │99.02.17至99.03.11 │22日│高醫 │復健科 │於出院診斷欄載稱「improved」、「no│
│ │ │ │ │ │recent attack 」（見證物卷㈡第78頁│
│ │ │ │ │ │）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 6 │99.03.11至99.03.24 │13日│聖和醫院│復健科 │於護理紀錄載稱病患得以輪椅代步，並│
│ │ │ │ │ │辦理出院手續，告知藥物正確服用時間│
│ │ │ │ │ │（見證物卷㈠第178頁背面）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 7 │99.08.06至99.08.19 │13日│聖和醫院│復健科 │於出院診斷欄載稱「改門診治療」（見│
│ │ │ │ │ │證物卷㈠第182頁背面）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 8 │99.09.08至99.10.06 │28日│聖母醫院│復健科 │⒈於出院診斷欄記載「改門診治療」 │
│ │ │ │ │ │ （見證物卷㈠第6頁）。 │
│ │ │ │ │ │⒉經健保局審核扣除住院日數28日之健│
│ │ │ │ │ │ 保給付（見本院卷㈡第216 頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 9 │99.10.06至99.11.03 │28日│基隆醫院│復健科 │⒈於出院摘要記載「病情穩定」（見證│
│ │ │ │ │ │ 物卷㈠第259 頁）。 │
│ │ │ │ │ │⒉經健保局審核扣除住院日數15日之健│
│ │ │ │ │ │ 保給付（見本院卷㈡第216 頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 10 │99.11.03至99.11.26 │23日│中國醫藥│復健科 │⒈於出院診斷欄載稱「stable conditi│
│ │ │ │大學臺北│ │ on」（見本院卷㈡第246 頁）。 │
│ │ │ │分院 │ │⒉經健保局審核扣除住院日數9 日之健│
│ │ │ │ │ │ 保給付（見本院卷㈡第216 頁）。 │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 11 │99.11.26至99.12.24 │28日│西園醫院│家醫科 │出院病歷記載「改門診治療」（見證物│
│ │ │ │ │ │卷㈡第4頁） │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 12 │100.01.14至100.02.07│24日│高醫 │復健科 │出院診斷欄載稱「no recent attack │
│ │ │ │ │ │」（見證物卷㈡第78頁） │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 13 │100.02.10至100.03.02│20日│臺北市立│復健科 │於出院診斷欄記載「OPD follow up」 │
│ │ │ │聯合醫院│ │（見證物卷㈠第172頁背面）。 │
│ │ │ │陽明院區│ │ │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 14 │100.03.02至100.03.23│21日│中國醫藥│神經外科 │於出院診斷欄載稱「stable condition│
│ │ │ │大學臺北│ │」（見證物卷㈡第81頁） │
│ │ │ │分院 │ │ │
├──┼──────────┼──┼────┼─────┼─────────────────┤
│ 15 │100.03.23至100.04.13│21日│康寧醫院│一般內科 │於出院診斷欄載稱「no recent attack│
│ │ │ │ │ │」，於護理紀錄欄載稱「病症穩定」（│
│ │ │ │ │ │見證物卷㈠第276 頁、第299 頁背面）│
│ │ │ │ │ │。 │
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