給付保險金
臺灣高等法院(民事),保險上易字,101年度,5號
TPHV,101,保險上易,5,20120807,1

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　101年度保險上易字第5號
上　訴　人　張天銘
訴訟代理人　孫冬生律師
被上訴人　　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　蔡宏圖
訴訟代理人　蔡士彥
　　　　　　許崑寶
　　　　　　林智偉
被上訴人　　富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　陳俊伴
訴訟代理人　林峻立律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年2
月29日臺灣臺北地方法院98年度保險字第68號第一審判決提起上
訴，並減縮聲明，本院於101年7月24日言詞辯論終結，判決如下
：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按於第二審為訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。 但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟 法第446條第1項但書、第255條第1項但書第3款定有明文。 查上訴人於原審請求被上訴人國泰人壽保險股份有限公司（ 下稱國泰人壽公司）應給付其新台幣（下同）149,000元， 被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽公司） 應給付其985,211元，及均自民國98年6月23日起算之法定利 息。經原審判決上訴人全部敗訴，上訴人提起上訴後，經二 次減縮聲明（見本院卷第107頁正面、110、116、130頁）， 上訴請求國泰人壽公司應給付其122,000元，富邦人壽公司 應給付其751,981元，及均自98年6月23日起算之法定利息（ 見本院卷第146頁）。核屬減縮應受判決事項之聲明，合於 首揭規定，自無庸經被上訴人之同意，即得為之。二、上訴人主張：伊先後於87年5月25日、89年10月11日及91年 12月9日依序向訴外人安泰人壽保險股份有限公司（下稱安 泰人壽公司，於98年6月1日與富邦人壽公司合併，並更名為 富邦人壽公司。見原法院審字卷第80頁）、國泰人壽公司、 富邦人壽公司投保醫療險，計有安泰分紅終身壽險（保單號 碼：Z000000000-00）、安泰添福增額終身壽險（保單號碼 ：Z000000000-00）、安泰意外傷害團體保險（保單號碼： 0000000000）、富邦新終身壽險甲型契約（保單號碼：Z000000000-00）、國泰住院醫療終身健康保險契約（保單號碼



：0000000000）。嗣伊於97年5月1日在宜蘭縣五結鄉○○路 000號訴外人黃阿雪家中浴室，因意外滑倒致受有腰椎挫傷 及椎間盤突出等傷害，於同年5月1日至30日、同年7月1日至 30日，各住院30日治療，並於97年5月1日即向財團法人羅許 基金或羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）醫師說明住院前 有跌倒情形，惟因醫師未於診斷書上記載詳細，乃於97年6 月14日前往要求補充開立，足證伊於97年5月1日跌倒乙事為 真，且為伊需住院之近因。又病患應否住院，係由醫師決定 ，而非由病患決定，況羅東博愛醫院99年7月15日羅博醫字 第0000000000號函結論亦稱伊須住院，僅學理上不需住30天 等語，可見伊並非不須住院。又据羅東博愛醫院97年11月15 日郭達璜醫師之回覆，亦認為伊應接受住院治療，且行政院 衛生署中央健康保險局（下稱健保局）審核後亦給付住院費 用，是伊住院治療應屬需要。詎伊依保險契約向被上訴人申 請保險金，竟遭其等拒付。爰依前揭保險契約之約定，並於 本院減縮聲明，求為判命國泰人公司應給付伊122,000 元， 富邦人壽公司應給付伊751,981 元，及均自98年6 月23日起 算之法定利息等語（未繫屬本院部分，不予另贅）。三、被上訴人則辯以：
㈠國泰人壽公司部分：
上訴人以自己為被保險人，於89年10月11日向伊公司投保 國泰醫療保險契約，依該保險契約第4條約定所稱之「住 院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入 住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。惟依上訴人就醫之羅東博愛醫院病歷，上訴人住院 期間每日復健療程僅約1小時，且依97年5月1日護理記載 輔以郭建璜醫師之說明，可知上訴人住院97年5月之住院 係因交通問題，另97年7月之住院係上訴人母親以激烈方 式強求，郭建璜醫師為免影響看診而無法拒絕所致，顯見 上訴人均無住院之必要。又依訴外人即羅東博愛醫院陳劍 龍醫師之說明表記載，上訴人罹患之椎間盤突出疾病，無 論於該醫院或其他醫院求診，其建議治療方式均為手術治 療而非復健治療，且曾於99年7月8日函復稱上訴人於3次 住院期間，羅東博愛醫院共計申報醫療費用131,560元， 經健保局審核後，最終核定給付76,442點，亦即總共刪減 55,118點，復據陳劍龍醫師表示，該筆費用係由羅東博愛 醫院自行吸收。況上訴人於97年5月30日、97年9月30日出 院時，主治醫師均認為可改門診治療，此與伊函詢上訴人 主治醫師查詢表中，主治醫師之答覆內容相同，且上訴人 前2次出院間隔不到一個月即再入院，依病歷資料，上訴



人之身體狀況與前次出院時並無差異，顯見上訴人並無住 院之必要，即與保險契約約定要件不符。又上訴人籍設基 隆，自95年以來，均至行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆 醫院）求診治療腰椎間盤突出疾病，且以門診復健居多， 縱有住院，亦僅約14日。再依上訴人健保門診紀錄，上訴 人於97年5月30日於羅東博愛醫院出院後，曾於97年6月10 日求診基隆仁人診所，卻於97年7月1日前往羅東博愛醫院 住院復健治療，但上訴人於97年5月30日出院時，醫師已 建議可改為門診治療，則上訴人捨近求遠，前往羅東博愛 醫院求診，甚至在羅東博愛醫院未予積極治療，參以健保 局函之附表初審意見欄亦記載為「無須住院」等情，足認 上訴人實無住院之必要。是上訴人之住院，既與保險契約 約定不符，伊自無庸給付醫療保險金予上訴人等語。 ㈡富邦人壽公司部分：
上訴人先後於87年5月25日、88年11月30日、91年12月9日 、93年12月14日，以自己為要保人及被保險人，依序向伊 （含合併前之安泰人壽公司）投保安泰分紅壽險契約、安 泰添福增額終身壽險、安泰意外傷害團體保險、富邦新終 身壽險甲型契約。而上訴人之椎間盤突出係屬舊疾，其於 94年至95年間即已因椎間盤突出向伊申請理賠，並獲給付 ，並持續在基隆醫院門診治療。倘上訴人果於97年5月1日 早上因滑倒受傷，衡情應送急診治療，惟依羅東博愛醫院 97年5月1日護理病歷記載，上訴人係當日下午1點15分自 行步入醫院，入院時並無外傷或瘀傷之記載，住院30日均 未提及滑倒等意外事故受傷，而醫生在上訴人出院病歷有 記載上訴人兩年前有在基隆醫院治療背痛之病症，因上訴 人下背痛持續沒有改善，X光顯示其第5腰椎及第1薦椎空 間縮小，故同意其至醫院復健並行進一步的評估與安排等 字，嗣上訴人始向醫生主訴住院前意外跌倒之事，均違常 情，足見上訴人前揭意外受傷之主張非真，而係先前舊疾 住院行復健之實，證人黃阿雪之證詞自有不實。另依羅東 博愛醫院97年6月14日診斷書申請表雖記載「病患主述因 意外跌倒致上述病因」等字，亦係根據上訴人之陳述，自 不能以此即認係意外傷害。又保險契約條款所稱之住院， 係指必須住院診療之情形而言，如屬可以門診治療之傷病 而無須住院診療者，僅因病患不喜交通勞頓等個人喜惡與 感受等因素而住院者，即與保險契約之約定不合。衡之上 訴人於97年5月1日以意外滑倒導致椎間盤突出為由而住院 30日，同年7月1日再住院30日，且97年5月20日羅東博愛 醫院病程紀錄記載「縣議員關切希望多留院治療」、97年



7月1日入住時羅東博愛醫院之病歷摘要記載「本已安排門 診復健治療，但病患無法忍受持續性疼痛……故安排住院 」等字，住院期間僅做復健及配合檢查等情，實與滑倒導 致急性椎間盤突出之常情不合，應無住院治療之必要。復 以羅東博愛醫院醫師專業的判斷，上訴人之背痛，應手術 根本解決病因，如不動手術，則門診復健治療即可，應無 長期住院復健之必要性。尤其上訴人於97年5月22日起， 即可自行外出用餐，顯見其恢復狀況良好；且上訴人於97 年7月1日再次住院時，依當時復建照護記錄表顯示，其所 有日常生活功能評估項目，均獲得滿分。參以上訴人住院 期間費用申報131,560點，遭健保局刪減為76,442點，益 顯上訴人無住院之必要。縱認上訴人有住院醫療之必要， 亦僅能認定係疾病所致，而非意外傷害。至健保局101年5 月7日健保北字第0000000000號函雖記載核准上訴人住院 給付日數26日，但同函檢附之審查結果表「初審審查意見 」欄已明確記載「其處置可從門診接受。無須長時間住院 」、「可從門診接受治療」等字，且其說明第2項亦指出 「因商業保險與全民健康保險之性質、給付內容、給付條 件等均不同，又二者對保險對象住院之必要性、合理住院 日數或門診治療方式等之認定，亦有不同規範與定義，故 審查結果表內容僅供參考」等情，自難以健保局核准住院 部分給付，即遽認上訴人確係因意外受傷而有住院治療之 必要。上訴人既未能舉證證明其於97年5月1日確實因滑倒 致受有腰椎薦椎間盤突出之意外傷害且有住院之必要，自 不得請求意外傷害醫療保險金給付等語。
四、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人提起上訴，經減縮後 之上訴聲明為：
㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴，並訴訟費用之裁 判（除確定部分外）均廢棄。
㈡國泰人壽公司應給付上訴人122,000元，富邦人壽公司應 給付上訴人751,981元，及均自98年6月23日起至清償日止 ，按年利率5%計算之利息。
被上訴人則均答辯聲明：上訴駁回。
五、兩造不爭執之事實（見原法院審字卷第172至174頁）： ㈠上訴人於87年5月25日向安泰人壽公司（嗣與富邦人壽公 司合併）投保安泰分紅壽險契約，並附加意外傷害醫療保 險金附約、日額型意外傷害住院醫療保險附約、日額型住 院醫療終身保險附約（見原法院審字卷第10至13頁），有 關約定事項如下：
⒈就意外傷害醫療保險金附約部分，上訴人投保金額為3萬



元，依安泰意外傷殘保險附約（見原法院審字卷第14至17 頁）第10條第4項約定：「被保險人未以社會保險身份承 保，但以社會保險身份接受治療者，則傷害醫療保險金的 給付限額提高為保險單所載的每次傷害醫療保險金限額的 1.35倍」（見原法院審字卷第15頁）。
⒉就日額型意外傷害住院醫療保險附約部分（見原法院審字 卷第21至23頁），上訴人投保為20單位，根據健康險保險 金額給付表所示，每單位住院醫療日額為100元，傷害住 院醫療保險金最高給付天數為90天，一日給付額提高為 2,035元（見原法院審字卷第3頁）。
⒊就日額型住院醫療終身保險附約部分，上訴人投保為20單 位，根據健康險保險金額給付表所示，每單位住院醫療日 額為100元，住院日數1至30日者，1日住院醫療保險金給 付額為2,000元；上訴人因同一疾病或同一傷害及其引致 之併發症而進住醫院2次（含）以上者，倘其住院醫療間 隔期間未超過90日，則視為同一次住院；上訴人住院醫療 超過30日以上者，除前30日（含）被告依前述約定給付外 ，超過30日部分，則依其投保之住院醫療日額之1.5倍× 超過30日之實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險 金」；上訴人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫 師診斷確定必須住院，且經住院治療時，安泰人壽公司依 其投保之住院醫療日額之50%×實際住院日數所得之數額 給付「出院療養保險金」，但上訴人同一次住院期間之給 付日數以其投保之最高給付日數為限；上訴人於住院治療 前1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而接 受門診治療者，安泰人壽公司依其投保之住院醫療日額之 25%×實際門診日數所得之數額給付「住院前後門診給付 保險金」（見原法院審字卷第24至26頁）。 ㈡上訴人於88年11月30日投保安泰添福增額終身壽險（見原 法院審字卷第28至31頁），並附加住院醫療定期保險附約 ，根據住院醫療定期保險附約計畫D約定，每日病房費用 （實支實付）為2,500元或住院醫療日額給付每日2,500元 。
㈢上訴人於93年12月13日由財團法人杏陵醫學基金會以其自 己為被保險人投保安泰1年定期住院醫療團體保險，並附 加意外傷害團體保險醫療保險金附加條款等附約（即安泰 意外傷害團體保險），另約定下列事項（見原法院審字卷 第32至40頁）：
⒈就1年定期住院醫療團體保險部分，給付天數為31天，每 日病房費為1,500元。




⒉就意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部分，上訴人之 保額為3萬元，若上訴人未以社會保險身分承保，但以社 會保險身分接受治療者，則每次傷害醫療保險金限額提高 為限額之1.35倍。
㈣上訴人於89年10月11日由訴外人黃麗月以上訴人為被保險 人，投保國泰住院醫療終身健康保險契約，保險金額為 2,000元，並約定「住院」係指被保險人因疾病或傷害， 經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並 確實在醫院接受診療者；因疾病或傷害而住院治療者，同 一次住院治療在31日以上者，前30日之部分按投保之住院 醫療保險金日額×實際住院日數，自第31日起，則按住院 醫療保險金日額之2倍×自第31日後實際住院日數，給付 「住院醫療保險金」（原證12）；於同一次住院之住院前 1週內及出院後1週內，因治療同一事故為直接目的而於醫 院接受門診治療者，按住院醫療保險金日額25%×實際門 診日數，給付「住院回診保險金」。
㈤上訴人於91年12月9日投富邦新終身壽險甲型契約（見原 法院審字卷第50至52頁），並附加富邦住院醫療定額給付 終身健康保險附約（見原法院審字卷第53至55頁）、富邦 新綜合住院醫療保險附約（見原法院審字卷第56至58頁） ，另約定下列事項：
⒈就富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約（見原法院審 字卷第53至55頁），保額為1,500元，自上訴人住院醫療 之日起，按住院醫療保險金日額×實際住院日數，給付「 住院醫療保險金」，若實際住院醫療日數超過30天以上者 ，超過的天數加倍給付出院後療養保險金：按前給付日數 ×住院醫療保險金日額1/2，每次給付日數最長以90日為 限；於住院治療之前1週內及出院後1週內，因治療同一事 故為直接目的而接受門診治療者，按住院醫療保險金日額 25%×實際門診日數，於住院期間曾接受手術治療者，延 長為2週內，給付「住院前後門診保險金」。
⒉就富邦新綜合住院醫療保險附約（見原法院審字卷第56至 58頁），投保10單位，並約定由投保單位數換算每日住院 醫療定額保險金×實際住院醫療日數，若實際住院醫療日 數超過30天以上者，超過的天數加倍給付保險金。 ㈥上訴人於97年5月1日因腰椎挫傷及椎間盤突出（下稱腰椎 間盤突出）等原因，並於同年5月1日至30日住在羅東博愛 醫院30日、同年7月1日至30日亦住院30日、同年8月23日 至9月4日又住院13日（見原法院審字卷第7至9、18至20頁 ；醫院診斷證明書）。




㈦上訴人於97年5月1日、5月31日、6月28日、7月31日、8月 21日及9月6日共6次門診（見原法院審字卷第27頁；健保 局保險對象門診就醫紀錄明細）。
㈧上訴人於95年間曾因腰椎挫傷、腰椎椎間盤突出症於醫院 門診治療（見原法院審字卷第127至132頁；基隆醫院診斷 證明書），並獲得富邦人壽公司給付保險金899,550元。六、上訴人主張其於97年5月1日在黃阿雪家中浴室滑倒受有腰椎 間盤突出之意外傷害，於97年5月1日至97年5月30日、97年7 月1日至97年7月30日先後住院治療共60日，依其向被上訴人 投保之保險契約，富邦人壽公司、國泰人壽公司應依序給付 其保險金751,981元、122,000元等語，為被上訴人所否認， 均辯以上訴人之腰椎間盤突出應屬舊疾，並非意外傷害，且 上訴人之舊疾僅復健即可，無住院治療之必要等語。經查： ㈠關於上訴人於97年5月1日就醫之腰椎間盤突出症狀，是否 屬於意外傷害部分：
⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死 亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。 所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且 事發突然無法防範者而言（最高法院85年度台上字第1430 號裁判要旨參照）。又意外傷害保險在承保意外傷害所致 之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因， 另一則為外在事故（意外事故）；內在原因所致之傷害或 死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰 竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外 事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之 發生為外來性、偶然性，而不可預見（同院92年度台上字 第2710號、95年度台上字第327號裁判要旨參照）。而96 年11月1日公布之「住院醫療費用保險單示範條款（日額 型）」第2條、101年5月7日修正公布之「住院醫療費用保 險單示範條款（實支實付型）」第2條均有規定：「本契 約所稱『傷害』係指被保險人於本契約有效期間內，遭受 意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本契約所稱『意外傷害 事故』係指非由疾病引起之外外來突發事故。」（見本院 卷第148、150頁），即係綜合上開說明所為之規定。本件 上訴人向安泰人壽公司投保之保險契約中，關於「安泰意 外傷殘保險附約」第7條「保險範圍」約定：「被保險人 於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙 受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照 本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指



非由疾病引起之外來突發事故。」（見原法院審字卷第14 頁反面）；另「日額型意外傷害住院醫療保險附約」第5 條「保險範圍」亦約定：「被保險人於本附約有效期間內 ，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受治 療時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷 害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見原法院 審字卷第22頁反面）；其餘安泰意外傷害團體保險契約第 5條、國泰住院醫療終身健康保險契約第4條、富邦新綜合 住院醫療保險附約第2條關於「意外傷害事故」之定義， 均有相同之約定（見原法院審字卷第23、36頁、45頁反面 、56頁正面），核與前揭說明相符，自應據為認定上訴人 有無遭受意外傷害之判斷標準。
⒉次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「 證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第 277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其 舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生 ，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者 ，應認其已盡舉證之責；惟意外傷害保險以被保險人遭受 意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責， 其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益 人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來 突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減 低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高 法院98年度台上字第2096號裁判要旨參照）。本件上訴人 主張其於97年5月1日在黃阿雪家浴室滑倒而受有腰椎間盤 突出之意外傷害等語，既為被上訴人所否認，依前揭說明 ，上訴人自應就其就醫時之腰椎間盤突出症狀，非由疾病 引起偶然、不可預見、外來突發事故所致傷害之事實，負 證明度減低之舉證責任。經查：
⑴依上訴人所提羅東博愛醫院於97年9月4日出具科別「骨 科」之診斷證明書，其內容記載上訴人之應診日期「97 年8月23日至97年9月4日」、病名「第四至五腰椎及第 五腰椎至第一薦椎椎間盤脫出」、醫師囑言「『病人主 訴三個月前曾跌倒』，病人於97年8月23日住院，97年9 月4日出院，須門診追蹤治療」等字（見原法院審字卷 第9頁），則無異以上訴人向醫師敘述之事故為證，自 難採為有利於上訴人之認定。
⑵上訴人於95年間（按：羅東博愛醫院病歷記載，上訴人 之舊傷係發生在西元2005年即民國94年間）因操練意外 導致急性下背疼痛及坐骨神經痛，而於95年3月7日在基



隆醫院住院治療，於同年月21日出院，經醫囑出院後宜 平躺休息，需長期繼續復健追蹤治療，平時不宜過度勞 動；續於95年4月4日至95年4月17日、95年5月9日至95 年5月22日住院治療上開操練意外所致「腰椎挫傷及腰 椎椎間盤突出」病症，經醫囑繼續復健；上訴人並因上 開病致，於95年2月22日起至95年12月29日（除住院期 間外）至基隆醫院復健科門診治療多次等情，有基隆醫 院95年3月21日、95年3月29日、95年4月18日、95年4月 25日、95年5月23日、95年6月6日出具之診斷證明書可 稽（見原法院審字卷第127至132頁），並經基隆醫院以 99年3月3日基醫病字第0000000000號函檢附上訴人因前 開病症就診之入院紀錄、病程紀錄、護理紀錄、病歷摘 要及復健門診紀錄等件可參（見外放羅東博愛醫院病歷 卷影本），均為兩造所不爭執，應堪信實。則上訴人於 97年5月1日起再因相同症狀就醫住院，是否屬於上訴人 曾罹犯腰椎挫傷及椎間盤突出病症等身體內部因素所致 之傷害，而非出於偶然、不可預見、外來突發事故所致 之傷害，亦非無疑。
⑶依上訴人聲請傳訊之證人黃阿雪（即上訴人之友人）雖 於101年5月25日在本院結稱：上訴人都叫我姨婆，自77 年間起，上訴人每年暑假均與其母親到我家玩，97 年5 月提早住到我家，我家是四層樓房子，上訴人與其母住 我家1樓，我自己住2樓，我幫忙帶我弟弟之孫子，我有 習慣每天早上起來打掃、擦地板，我在水桶裡用「poas 」的清潔劑，灑水在浴室裡，擦完地板的水再用來洗拖 鞋，我還沒有洗拖鞋前，坐在客廳休息時，就聽到浴室 有聲音，我到浴室就看到上訴人跌坐在地上，上訴人問 我地板怎麼那麼滑，我說我在擦地板，我就和上訴人之 母親一起把上訴人扶起來，叫一部計程車送去羅東博愛 醫院，我沒有陪上訴人去看醫生，由上訴人之母親陪同 看醫生，上訴人住醫院多久，我不清楚，我沒去醫院看 過上訴人，我不知道上訴人在97年以前有無住過醫院等 語（見本院卷第95頁）。惟查：①上訴人倘自77年起， 每年暑假均偕其母到黃阿雪家中小住，距今20餘年，應 知黃阿雪以清潔劑打掃浴室之習性，更會小心在浴室內 步行，不至於發生滑倒情事；②上訴人既係97年5月即 提早住到黃阿雪家中，惟不可能在97年5月的第一天早 上就發生在浴室滑倒之事，即使上訴人於97年5月1日一 早就住到黃阿雪家中，不慎於早上就發生滑倒情事，衡 情應立即送醫急救，乃上訴人竟會拖到當日下午1時15



分，在無人攙扶下，自行步入羅東博愛醫院就醫，顯與 常理不合；③依上訴人與其母親在暑假期間會到黃阿雪 家中小住2個月，且上訴人稱呼黃阿雪為姨婆等情觀之 ，雙方交情甚深，但黃阿雪竟不知上訴人於95年間因病 住在基隆醫院之事，又上訴人果真在黃阿雪家中浴室滑 倒，黃阿雪卻未陪同上訴人看完醫生，明瞭其受傷情形 ，或至少應會探視住院中之上訴人一次，惟黃阿雪俱未 為之，甚至連上訴人住院多久都不清楚，殊與常情有違 。是黃阿雪前揭證詞，既有上述不合理之處，自難為有 利於上訴人之認定。
⑷上訴人果於97年5月1日意外跌倒受傷，依常情應速聯絡 救護車或在家人攙扶下送醫急救，惟上訴人竟於97年5 月1日下午1時15分自行步入醫院（見原法院審字卷第 103頁），且非直接至急診室就醫，而係在門診等候（ 見本院卷第124頁反面），顯與常理有違。又依上訴人 入院之病歷摘要記載：「Objective：old traumatic L-HIVD at 2005 with PT……recent pain with radiation sign for many weeks.activity：regular crutch use……（略譯：客觀面：上訴人於94年操練時 所受腰椎間盤突出之舊傷，最近疼痛已很多週。活動力 ：經常使用柺杖。……）。」、「入院診斷：lumbar spine herniated interverte rbral disc（腰椎間盤 突出）」、「主述：Severe low back pain with radiation to right leg numbness recent. old traumatic L-HIVD at 2005（略譯：最近下背劇烈的疼 痛，痛到連右小腿都麻木。94年間有腰椎間盤突出之舊 疾）」、「Present Illness（目前病症）：This 28 year old male patient,who suffered from severe low back pain with radiation to right leg numbness recent was noted.He was had old traumatic L-HIVD at 2005 received physical therapy at other hospital. Due to persisted lower back pain not improved.He visited our OPD for help.（略譯：這位28歲的男病人受有劇烈的下背 疼痛，痛到連右小腿都麻木，他在94年間罹患腰椎間盤 突出之舊疾，已到其他醫院接受物理治療，由於持續的 下背疼痛未改善，他到我們醫院門診尋求協助。）…… 」，另註記「因軍中服役意外致行走須柺杖協助，無法 負荷日常生活所須，原因不明，住院檢查是否有其他未 明原因」等字（見原法院審字卷第100頁，外放羅東博



愛醫院病歷卷第3、22、25頁影本），均未提及當日滑 倒意外受傷之事，可見上訴人係因長期受有腰椎盤突出 之病痛始就醫住院，顯非其於97年5月1日有發生滑倒之 意外傷害。至上訴人所提羅東博愛醫院住院病患跌倒危 險因子評估及預防措施檢核表（見本院卷第133頁）， 其上「評估內容」欄關於「跌倒史」乙項，雖經上訴人 在「住院前有跌倒情形」乙項圈選「前」字，惟該項係 與「不曾跌倒」、「住院中有跌倒情形」二項併列，僅 係預防病患住院跌倒之評估而已，衡之一般人在成長過 程中，必有跌倒、爬起之經驗，故該項圈選不足以證明 上訴人於97年5月1日有發生跌倒或滑倒致受意外傷害之 事實。
⑸上訴人於95年6月14日向羅東博愛醫院申請診斷證明書 時，郭達璜醫師即在醫囑欄填載：「病患（即上訴人） 主述因意外跌倒致上述病因（指腰椎間盤突出）」等字 ，有申請表可稽（見原法院審字卷第94頁），參以兩造 不爭執之羅東博愛醫院101年6月25日羅博醫字第000000 0000號函附郭達璜醫師說明表記載：「⒈病患（即上訴 人）『主訴下背痛』已有一段時間，因已嚴重影響日常 生活功能，故安排住院治療及檢查，同時在住院前，病 患『主訴有意外跌倒』，於97年6月14日開立之診斷書 時，病人補充主訴。⒉此段時間之住院主因應是下背痛 和併椎間盤突出已有一段時間，加上近期有一跌倒之臨 時性的意外引發急性的疼痛，無法將椎間盤突出全歸因 於近期一次的跌倒」等語（見本院卷第121、122頁、 125頁反面），可見上訴人於97年5月1日住院以前，即 向醫師陳稱有下背痛及椎間盤突出之症狀已有一段期間 ，至於上訴人跌倒乙事，乃上訴人於97年6月14日申請 診斷證明書時，要求郭達璜醫師將其補述跌倒乙事記入 診斷證明書內，是項記載既非出於郭達璜醫師之判斷， 而係上訴人出院後所為之「補充主訴」，自難據以認定 上訴人有於97年5月1日發生跌倒而意外受傷之情事。況 上訴人倘於97年5月1日有發生跌倒或滑倒事故，致受腰 椎間盤突出之意外傷害者，衡情於入院之初即會特別主 動向醫護人員強調此事，且在住院期間應會不斷重複敘 述該件意外傷害事故，惟觀之上訴人自97年5月1日起住 院1個月之護理紀錄、病歷摘要、病程紀錄等相關病歷 ，並無是項記載，甚至醫護人員一再記載其住院與94年 間之腰椎間盤突出舊疾有關，則上訴人所稱其於97年5 月1日發生跌倒或滑倒致受有腰椎間盤突出之意外傷害



云云，亦有可議。
⑹至上訴人所稱富邦人壽公司不爭執其於97年5月1日因意 外滑倒受傷乙節，非惟為富邦人壽公司所否認，且依原 法院98年11月2日言詞辯論期日已將此部分列為爭執事 項第一點，並為兩造所同意（見原法院審字卷第173頁 反面、174頁），且富邦人壽公司於99年11月30日準備 程序中業亦表明「原告（即上訴人）滑倒是依原告的供 述，被告（即富邦人壽公司）無從表示意見，但是本件 就醫是因為脊椎舊傷，或是因滑倒意外是本件的爭執點 」等語（見原法院保險字卷第98頁反面），足徵富邦人 壽公司就上訴人是否意外滑倒乙事，始終爭執，則上訴 人此部分之主張，要無可採。
⑺綜上所述，羅東博愛醫院診斷證明書所載上訴人跌倒乙 事，係郭達璜醫師依上訴人於97年6月14日申請診斷證 明書時之補述要求而填載，另證人黃阿雪前揭有關上訴 人於97年5月1日在其家中滑倒等證詞，亦悖於常情，均 不得採為有利於上訴人之認定；又依羅東博愛醫院檢附 上訴人之病歷資料觀之，上訴人並未於97年5月1日就醫 之初及住院1個月期間，敘述有意外滑倒受傷之情事， 甚至醫護人員記載上訴人於97年5月1日住院當時之病症 係原於94年間有腰椎間盤突出之舊疾，曾到其他醫院作 物理治療，因持續下背疼痛未改善，始到羅東博愛醫院 門診求助等情，難認上訴人於97年5月1日有滑倒受傷之 事實；此外，上訴人未能再舉證證明其於97年5月1日發 生偶然、不可預見、外來突發事故致受意外傷害之事實 ，更無法釐清其腰椎間盤突出之病症非由94年或95年間 之舊疾所引起（羅東博愛醫院病歷記載係94年受有腰椎 間盤突出之傷害，基隆醫院則係記載95年受傷），則上 訴人所稱其於97年5月1日在黃阿雪家浴室滑倒而受有腰 椎間盤突出之意外傷害云云，自難採信。
⒊準此，上訴人於97年5月1日因腰椎間盤突出之病症至羅東 博愛醫院就醫，難認屬於意外傷害，則其本於該病症，於 97年5月1日至97年5月30日住院30日，並以該病症未治癒 ，後續於97年7月1日至97年7月30日住院30日，均非合於 前揭保險契約所稱意外傷害之要件，揆諸前揭說明，上訴 人依其向富邦人壽公司（含合併前之安泰人壽公司，下同 ）投保之意外傷害醫療保險金附約、日額型意外傷害住院 醫療保險附約、意外傷害團體保險醫療保險金附加條款部 分，請求給付傷害醫療保險金，即屬無據。
㈡關於上訴人於97年5月1日至97年5月30日、97年7月1日至



97年7月30日各住院30日，是否有住院之必要部分： ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，固為保險法第54條第2項所明定。惟保險為最大 善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本 諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險 （最高法院85年度台上字第1685號裁判要旨參照）。是以 解釋保險契約條款所稱「住院」之定義，應參酌上述原則 為之。本件上訴人與富邦人壽公司、國泰人壽公司間簽定 之前揭保險契約，均依前揭保險法第54條第2項規定之內 容明定於首；至所稱「住院」，不論依安泰日額型住院醫 療終身保險附約第9條至第13條均約定：「被保險人於本 附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住 院，且經住院治療時，本公司……給付……保險金」（見 原法院審字卷第24頁反面、25頁正面）、安泰一年定期住 院醫療團體保險保險單條款第4章第1條約定：「被保險人 於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其 必要且合理的醫療費用，本公司每次住院時，本公司依下 列各款給付醫療保險金」（見原法院審字卷第37頁反面、 40頁）、國泰住院醫療終身健康保險契約第4條第5項約定