臺灣雲林地方法院民事判決 101年度保險簡上字第1號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 廖瑞鍠律師
複代理人 廖敏如
訴訟代理人 倪周濤
陳睿弘
吳和聲
被上訴人 呂水圳
訴訟代理人 林義誠
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年12月
6 日本院斗六簡易庭100 年度六保險簡字第2 號第一審判決提起
上訴，本院於101年8月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一審、第二審之訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：
㈠、被上訴人於民國（下同）74年12月21日以自己為要保人及被 保險人，向上訴人國泰人壽保險股份有限公司投保國泰美滿 人生312 終身壽險，其中保險項目自85年1 月26日起增加平 安附約－死殘，保額為新臺幣（下同）1,000,000 元（下稱 系爭保險附約）。被上訴人因糖尿病而長期至黃彬診所取藥 服用以控制血糖，但88颱風（下稱88風災）來襲，被上訴人 之住家淹水，98年8 月9 日被上訴人因雙足長時間浸泡在積 水當中，以致右足第4 趾遭外物刺傷，先後於呂國鎮皮膚科 診所、黃彬診所、行政院衛生署嘉義醫院（下稱署立嘉義醫 院）、嘉義基督教醫院門診或住院。而在諸診所、醫院出具 之診斷書中，黃彬診所出具之診斷書上清楚載明「第二型（ 非胰導素依賴型、成人型）、創傷後傷口感染，NEC 」，足 以證明被上訴人確係因意外事故造成右足趾感染發炎以致門 診、住院。嗣被上訴人向上訴人申請意外及疾病之住院及門 診醫療費用理賠，亦各獲得91,200元及37,200元之給付。後 來，被上訴人因同一事故之傷勢惡化，經嘉義基督教醫院於 99年12月13日開立診斷書證明被上訴人右足第1 、2 、3 足 趾功能障礙、右足第4 、5 足趾缺損，因而被上訴人符合系 爭保險附約殘廢程度與保險金給付表第9- 5-2項第9 等級、 給付比例20％之殘廢等級，上訴人應理賠與被上訴人之殘廢 給付金額為1,000,000 元之20％即200, 000元。詎被上訴人
於99年12月20出具上開診斷書向上訴人申請給付後，上訴人 卻以「非意外事故造成」之理由拒絕理賠，而依系爭保險附 約之約定，上訴人最遲應在被上訴人提出理賠申請日後之第 15日即100 年1 月4 日給付被上訴人保險金，惟至今仍不為 給付，為此提起本件訴訟，請求上訴人給付保險金。㈡、對上訴人抗辯之陳述：
１、若被上訴人足部疾患非屬意外造成，衡情上訴人應會拒絕給 付保險金，何以要求被上訴人簽署同意書（下稱系爭同意書 ）。又被上訴人係因受到欺瞞始於99年2 月10日簽署系爭同 意書，且該同意書之內容違反誠信原則，對消費者顯失公平 ，依消費者保護法第12條第1 項規定，該條款應屬無效，被 上訴人無須受此約定拘束。又系爭保險附約有住院及死殘等 二部分，上開同意書所稱「放棄」權利縱使有效，至多亦為 被上訴人放棄請求住院保險給付部份之權利，蓋因當時被上 訴人是否已屬殘廢尚未確定，依據傷害保險示範條款之規定 ，須至事故發生時（即98年9 月28日）超過半年（即99年3 月28日）後才能認定被上訴人是否殘廢。因而上開同意書之 內容不涉及死殘保險金請求之部分，其理至明。２、勞工保險局100 年5 月13日保給殘字第10060286980 號函核 定被上訴人右足已達5 趾機能喪失之程度，此外，依嘉義基 督教醫院99年10月25日出具之勞工殘廢診斷書記載，被上訴 人右趾殘廢部位為右足4 、5 趾截肢，1 、2 、3 趾可活動 指數皆為0 度，亦足證被上訴人右足5 趾已符合系爭保險附 約所約定之殘廢程度。
３、系爭保險附約所稱因意外事故，實務上認為無須以意外事故 為直接且單獨之原因為必要，故被上訴人雖患有糖尿病，但 長期在黃彬診所服藥控制血糖，從未因糖尿病向上訴人請領 過任何保險金，此次若非因被上訴人右足趾遭外物刺傷，絕 無可能造成右足5 趾機能完全喪失之情形。且從署立嘉義醫 院98年9 月2 日、21日、28日之照片，可看出98年9 月2 日 被上訴人右足第4 趾受傷，到了同年月28日被上訴人右足5 趾已全部潰爛，顯見被上訴人右足5 趾永久喪失機能，確係 因右足第4 趾受傷所導致，而被上訴人受傷係出於意外事故 ，故其5 趾喪失機能之原因亦應歸類為意外事故所導致。㈢、並聲明：上訴人應給付被上訴人200,000 元，及自100 年1 月5 日起至清償日止按年息10％ 計算之利息。二、上訴人於原審抗辯意旨：
㈠、被上訴人之足部傷害非意外事故直接造成：被上訴人於系爭 同意書已承認「求診原因不符傷害之給付要件」，故本件顯 非意外傷害事故所造成之被上訴人足部疾患。況依被上訴人
檢附之診斷書僅敘及第4 足趾受傷，就該受傷是否意外事故 造成無法證明，更遑論右足第5 趾，甚或第1 、2 、3 趾之 障礙與單一次之受傷有何直接因果關係。事實上，被上訴人 有糖尿病，而其因此疾病造成下肢末梢神經受損，表皮不易 癒合之可能性極大，且依嘉義基督教醫院之函覆內容亦僅提 及被上訴人右足第4 趾受傷，因糖尿病，導致其他4 趾潰爛 。是被上訴人不能證明本件係意外事故直接造成其足部殘疾 ，自不符合系爭保險附約所約定之理賠要件。
㈡、被上訴人非該當系爭保險附約約定之殘廢等級：依系爭保險 附約之「殘廢程度與保險金給付表」足趾機能障害第9 級： 「一足5 趾均永久喪失機能者。」而依被上訴人所檢附之診 斷書，其右足第4 、5 趾雖缺損，惟其第1 、2 、3 趾為功 能障礙，並非5 趾均永久喪失機能。
㈢、被上訴人已拋棄本件請求權，不再為請求：被上訴人因足部 疾患向上訴人請求給付傷害醫療保險金，惟因被上訴人之疾 病非意外傷害所造成，上訴人本拒絕給付，但為求和諧，故 上訴人給付慰問金與被上訴人，被上訴人並以書面同意放棄 本事故之其他一切請求權利，有系爭同意書可稽。而依該同 意書所載，上訴人自始並未認定被上訴人之足患係意外事故 所造成，且此同意書性質為和解契約，係雙方互為讓步所為 之給付，並非依系爭保險附約之給付保險金條款所為之給付 。至於被上訴人主張簽立系爭同意書係遭詐欺云云，係屬空 言，其更已依該同意書自上訴人處領得4,200 元之慰問金， 何來詐欺？則被上訴人因同一事故所生之殘廢保險金請求權 ，業因其拋棄而消滅，自不得再為請求。綜上，被上訴人本 件請求應無理由，並聲明：被上訴人原審之訴駁回。願供擔 保請准免予宣告假執行。
三、本件原審對被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人20 0,000 元，及自100 年1 月5 日起至清償日止，按年息百分 之10計算之利息。上訴人不服，對此提起上訴，除援用原審 之陳述及舉證外，並於本院補稱：
㈠、本件除被上訴人之陳述外，別無其他被上訴人足趾遭刺傷之 醫療紀錄，且其就診之初經診斷為「急性足癬及蜂窩性組織 炎」故被上訴人之右足有可能係因抓破傷或摩擦受傷，倘逕 認定為係遭刺傷，則證據似嫌薄弱。縱使被上訴人遭刺傷右 足第4 趾，惟一般均不會擴大造成第5 趾受傷，甚至連同其 他足趾均受影響，故本件造成被上訴人殘廢之主要原因係其 患有糖尿病，故原判決之判斷應有違誤。
㈡、系爭保險附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『傷害』， 係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害
事故（指非由疾病引起之外來突發事故）致其身體蒙受傷害 。」第3 條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內， 因遭受第二條之意外傷害事故，因而身故、殘廢或醫療時， 本公司依照本附約的約定，給付保險金。」可知上開保險附 約之性質係屬傷害保險，必須導致傷害、殘廢之外在原因係 出於意外，始足當之。是被上訴人主張上訴人應給付殘廢保 險金，依據前開約定及舉證責任分配之原則，其自應就權利 發生之事實即其確係遭遇外來、突發之意外事故而受傷害， 負舉證之責（參照最高法院86年度臺上字第1551號判決意旨 ）。惟被上訴人稱其足趾於98年8 月9 日遭外物刺傷，並未 舉證以實其說。況被上訴人自承其長期罹患糖尿病，而糖尿 病患者有可能在無外力介入下而自行產生傷口，此即非因意 外傷害事故而導致之傷害。縱如原審判決所載被上訴人最早 右足第4 趾有創傷，然如上所述，長期糖尿病患者有可能在 無外力介入下而自行產生傷口，若徒憑被上訴人右足第4 趾 曾有創傷，即謂係遭外物刺傷，顯屬率斷。事實上，被上訴 人曾於98年8 月11日至呂國鎮皮膚科診所求診時並未向醫師 主訴其足部有被異物刺傷，且醫師亦未發現有傷口，如果被 上訴人於98年8 月9 日右足第4 趾有遭外物刺傷，其卻未向 醫師主訴，而醫師亦未發現傷口而作處置豈非怪哉？又被上 訴人於98年8 月14日、98年8 月18日、98年8 月21日、98年 8 月24日求診於呂國鎮皮膚科診所，另於98年8 月19日求診 於黃彬診所時，均未提及其右足第4 趾有遭外物刺傷，實有 違一般經驗法則，顯見，被上訴人所稱其於98年8 月9 日右 足遭外物刺傷乙節已非可信。另被上訴人於98年8 月11日經 呂國鎮醫師診斷其罹患急性足癬，顯見其足部已受黴菌嚴重 感染，其他足趾之蜂窩性組織炎，也係受黴菌及細菌感然而 生，蓋因長期之糖尿病患者，如血糖控制不良，受黴菌或細 菌感染而造成足趾之蜂窩性組織炎即不足為奇。再者，對被 上訴人做截趾手術之嘉義基督教醫院99年1 月25日函復上訴 人之查詢，對被上訴人右足創傷是否外傷引起，亦稱「無法 判斷」，由上開證據在在足認本件無法證明被上訴人之右足 趾殘廢係因遭外物刺傷所引起。然原審卻認定被上訴人之右 足趾第4 趾係遭外物刺傷，其認定與事實有違。㈢、被上訴人曾以其右足壞死性筋膜炎併第4 趾骨隨炎併肌腱壞 死，而於98年9 月8 日至98年11月2 日及98年12月1 日至98 年12月21日住院治療為由，向上訴人申請給付傷害醫療保險 金，因被上訴人無法證明係因意外傷害事故導致其右足受傷 ，且嘉義基督教醫院99年1 月25日函覆上訴人之函文又謂無 法判斷是否外傷導致被上訴人右足受傷，雙方對是否應理賠
生有爭議，嗣後雙方成立和解，由上訴人給付被上訴人4,20 0 元之慰問金（非傷害醫療保險金），被上訴人並同意放棄 「本事故之其他一切請求權利」，此有被上訴人於99年2 月 10日所立之系爭同意書可證，該同意書並載明「本人（呂水 圳）完全瞭解本同意書內容，並係出自本人之真意在和平理 性之狀況下簽名同意。」原審卻謂上訴人有欺瞞被上訴人之 嫌，違背誠信原則，該同意書無效云云，此實悖於事實。蓋 因被上訴人既暸解系爭同意書內容，亦係在和平理性情況下 簽名，何來上訴人係違背誠信原則，將系爭同意書之約定歸 於無效之理由。再者，私權利本可預先拋棄，系爭同意書既 載明「本人同意貴公司之審理結果並放棄本次事故之其他一 切請求權利」住院醫療保險金與殘廢保險金，均是同一保險 契約所生被保險人可請求之權利，該所謂「本次事故之其他 一切請求權」當然涵蓋因本次事故衍生之殘廢保險金，原審 卻謂被上訴人放棄之權利至多指住院保險金請求權部分，應 有違背經驗法則，若被上訴人放棄部分僅指住院保險金請求 權部分，其他部分留待將來訴訟，上訴人何須先給付慰問金 4,200 元與被上訴人，且系爭同意書何須另明確載明「拋棄 本次事故之其他一切請求權利」？
㈣、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）101 年6 月 1 日成附醫醫事字第1010010362號書函所附之病情鑑定書（ 下稱病情鑑定書）記載：「糖尿病患者的足部傷口大多是因 為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無外力之狀況下 ，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死」。足見對糖尿 病患者，不能僅憑足部有傷口即逕謂係因外傷所造成，否則 即失之率斷，違背醫理。尤其糖尿病會加速全身動脈血管粥 狀硬化，被上訴人於起訴狀內自承係長期之糖尿病患者，另 依黃彬診所101 年2 月21日信函可知，至少自88年10月22日 起被上訴人即因糖尿病在該診所看診，亦見被上訴人已罹患 糖尿病多時，其更容易因神經或血管病變造成皮膚缺血壞死 。另觀呂國鎮皮膚科診所98年1 月19日、98年1 月22日、98 年3 月10日病歷記載，被上訴人曾因皮膚潰瘍或手臂膿瘍求 診，顯見其皮膚容易缺血引發傷口。
㈤、再者，被上訴人向黃彬醫師主訴係「88風災，修理屋頂，造 成右足外傷」此與其在一審起訴狀所稱「雙足長時間浸泡在 積水當中，以致右足第4 趾遭外物刺傷」有異，被上訴人對 其右足受傷原因之說明前後矛盾，故其主張已非可信。㈥、並聲明：⒈原判決廢棄。⒉被上訴人在第一審之訴及假執行 之聲請均駁回。⒊第一審、第二審之訴訟費用由被上訴人負 擔。
四、被上訴人對於上訴人之上訴，除援用原審之陳述及舉證資為 抗辯外，並於本院補稱：
㈠、成大醫院病情鑑定書稱「無法判斷傷口是否為外物刺傷引起 」、「傷口是否為外傷所引起，應依當時第一線處置醫師判 斷為準」；而黃彬診所之答覆則明白顯示「病人因傷口發炎 …轉至嘉基感染外科處理傷口」、「病患88年10月22日起即 在本院控制糖尿病至今，病況控制穩定」、「98年8 月28日 之前右足無傷口」、「病患主訴88風災，修理屋頂、造成右 足外傷」。足見被上訴人之糖尿病病況原已控制穩定，乃於 98年8 月風災期間，右足第4 趾為外物刺傷（被上訴人先至 呂國鎮皮膚科診所看診，又再至黃彬診所看診，為使醫師有 正確之傷、病情判斷，且被上訴人非具有保險專業知識之人 ，故實不可能謊稱其受傷之原因）。再者，被上訴人右足第 4 趾受傷時，又焉知將來5 趾均會潰爛造成殘廢，故被上訴 人更缺乏謊稱受傷原因之動機。
㈡、被上訴人之前皆在黃彬診所拿糖尿病藥物，診斷書也提到被 上訴人是因為意外造成右足第4 趾受傷，且還註明創傷後傷 口感染，足可認為黃彬診所的醫師已經證明被上訴人的右足 第4 趾非原有糖尿病造成。
㈢、另關於系爭同意書部分，就商業保險契約並無法律規定保險 人可以要求另立同意書約定理賠條件。且在被保險人急需用 錢而申請保險人理賠時，如果被保險人同意以同意書作為理 賠的要件，在此情形之下，應視為被脅迫。況系爭同意書縱 屬有效，也是指被上訴人放棄系爭保險附約中的住院給付， 而非本件爭執之殘廢保險給付。
㈣、並聲明；⒈上訴駁回。⒉上訴費用由上訴人負擔。五、兩造不爭執之事項：
㈠、被上訴人有向上訴人投保系爭保險附約。
㈡、被上訴人所主張之受傷事故發生時，尚在系爭保險附約有效 期間內。
㈢、被上訴人右足5 趾均已達永久喪失機能之程度。六、兩造爭執之事項：
㈠、98年8 月9 日被上訴人有無因住家淹水，雙足長時間浸泡在 積水當中，以致右足第4 趾遭外物刺傷？
㈡、前情若屬實，被上訴人後來右足5 趾全部潰爛，是否肇因於 右足第4 趾受傷？
㈢、被上訴人右足5 趾之傷殘，屬意外事故或為疾病引致？㈣、被上訴人因之殘廢保險金請求權，是否業因和解而消滅？七、本院之判斷：
㈠、被上訴人有向上訴人投保系爭保險附約，被上訴人所主張之
受傷事故發生時，尚在系爭保險附約有效期間內。且被上訴 人右足5 趾均已達永久喪失機能之程度等情，為兩造所不爭 執，自應信為真實。
㈡、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277 條定有明文。本件系爭保險附約第2 條第5 項 約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效 的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外 來突發事故）致其身體蒙受傷害。」第3 條約定：「被保險 人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事 故，因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定， 給付保險金。」可知上開保險附約之性質係屬傷害保險，必 須導致傷害、殘廢之外在原因係出於意外，始足當之。是被 上訴人主張上訴人應給付殘廢保險金，依據前開約定及舉證 責任分配之原則，被上訴人自應就權利發生之事實即其確係 遭遇外來、突發之意外事故等情，負舉證之責。經查：１、被上訴人雖稱其右足第4 趾於98年8 月9 日遭外物刺傷，惟 被上訴人卻於2 日後即98年8 月11日始至呂國鎮皮膚科診所 求診，且其至呂國鎮皮膚科診所看診時亦僅主訴：「腳癢兩 天，腳趾紅腫三天」（Itching over feet for 2 days.Red swelling over toe for 3 days. ）並未向醫師主訴其足有 被異物刺傷，醫師亦未發現有傷口，而僅診斷為：「急性足 癬、足趾之蜂窩組織炎」有呂國鎮皮膚科診所函覆本院之被 上訴人就醫記錄在卷可稽（原審卷一第116 頁）。又被上訴 人長期在黃彬診所就醫診治糖尿病，黃彬醫師亦長期開立「 革理蔓」（glimaryl）、「力克醣」（glucomine ）供被上 訴人控制血糖，惟被上訴人於其所稱之意外傷害事故發生後 之98年8 月19日始至黃彬診所就醫，當日其亦僅主訴「頻尿 、口乾、口渴、虛弱、體重減輕」（URINARY FREQUENCY, DRYMOUTH,THIRST -Y, WEAKNESS,BODY WEIGHT LOSS.）並未 提及其右足趾有遭刺傷，嗣後直至同年8 月28日被上訴人始 向黃彬醫師主訴其右足受傷（RT FOOT INJRUY WITH BACTER -IAL INFECTION），亦有黃彬診所函覆本院之被上訴人就醫 記錄在卷可查（原審卷一第97頁至第114 頁）。而本件被上 訴人既長期罹患糖尿病，且有持續就醫，其對於患有糖尿病 應重視足部護理，避免創傷之一般知識，實難諉為不知，如 其確有於98年8 月9 日遭外物刺傷，豈可能於事隔2 日及9 日後才分別至呂國鎮皮膚科診所及黃彬診所看診，又均未主 訴足部遭刺傷乙事，甚至當時醫師也均未診知被上訴人之足 部有遭刺傷之情形，故被上訴人之主張實與常理有違。
２、被上訴人雖於98年8 月28日向黃彬醫師主訴其右足受傷（RT FOOT INJRUY WITH BACTERIAL INFECTION ），但依據黃彬 診所於101 年2 月14日、101 年2 月21日回覆本院之二次函 文，其上黃彬醫師均載明被上訴人係向其主訴「88風災修理 屋頂造成受傷」有該函文在卷可憑（本院卷第66頁、第68頁 ）。惟被上訴人於98年9 月8 日在署立嘉義醫院住院之護理 紀錄卻記載被上訴人之主訴為「由Pt訴於8/8 颱風做水災腳 泡水右足第4 趾w'd 紅腫發炎」顯見被上訴人至署立嘉義醫 院看診時，並未稱其有右足趾有遭外物刺傷，有該護理紀錄 在卷可查（原審卷一第127 頁）。嗣後被上訴人於原審起訴 時又稱「因住家淹水，雙足長時間浸泡在積水當中，以致右 足趾第4 趾遭外物刺傷」等語（原審卷一第4 頁），則被上 訴人右足之傷口究竟係「修理屋頂」或「泡水」或「外物刺 傷」所造成，其前後之詞已屬不一致。再者，依據署立嘉義 醫院之被上訴人病歷所附照片（原審卷一第122 頁），被上 訴人右足之傷口位置係在第4 趾右側，該位置一般均與第5 趾左側貼合，而非暴露在外，又非在足底部位，依一般經驗 法則判斷，實難遭外物刺傷，故更難認為被上訴人此部分傷 口係意外遭外物刺傷所致。
３、本院又函詢呂國鎮皮膚科診所，於為被上訴人看診時是否有 發現被上訴人之足趾有傷口？若有發現，是於何時發現？該 傷口是否為外物刺傷所致？經呂國鎮皮膚科診所回覆稱：「 98年8 月11日，病人主訴腳癢兩天，腳趾紅腫三天，診療只 知結果，不能判斷何時有傷口，不知是否外傷」有該診所診 斷證明書在卷可稽（本院卷第64頁），故於88風災過後，最 初為被上訴人診治之醫師，已不能證明被上訴人確有遭外物 刺傷。本院為求慎重，又檢附呂國鎮皮膚科診所、黃彬診所 、署立嘉義醫院、嘉義基督教醫院之被上訴人病歷資料囑託 成大醫院為鑑定，經鑑定結果為：「一、糖尿病病患的足部 傷口大多是因為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無 外力之狀況下，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死。 二、根據98年8 月11日呂國鎮皮膚科之病歷記載無法確定蜂 窩性組織炎是否為外傷所引起。三、呂水圳先生的傷口是否 為外傷所引起，應依當時第一線處置醫師判斷為準，視當時 傷口狀況、血液循環狀態及其他足部健康狀態而定，事後加 上繼發性感染以及糖尿病各種複雜因素，已無法判定傷口是 否為外物刺傷引起。四、根據嘉義基督教醫院病歷摘要（10 0 年度六保險簡字第2 號卷二21頁），民國98年10月20日血 管攝影檢查顯示右足血管（脛前動脈及脛後動脈）有阻塞。 因血管攝影檢查時間在第4 趾潰瘍發生感染及手術之後，已
無法判定血管阻塞及潰瘍之間的因果關係。」有該醫院病情 鑑定書在卷可憑（本院卷第82頁），顯見由上開醫學中心之 鑑定，亦無法證明被上訴人之右足傷口為意外遭外物刺傷所 致。反之，由該鑑定意見第一項「糖尿病病患的足部傷口大 多是因為神經病變、外傷及足部壓力所造成，但在無外力之 狀況下，仍有可能因血管病變而造成皮膚缺血壞死」之記載 ，更足資認定造成糖尿病患者足部傷口之原因所在多有，在 未有外傷之情況下，亦可能產生傷口，則被上訴人主張其右 足第4 趾之傷口為意外遭外物刺傷所致云云，更屬無可證明 。
４、被上訴人雖主張依據黃彬診所101 年2 月21日回覆本院之函 文記載「病人呂水圳98年8 月31日看診足部外傷，確為創傷 所致。」惟本件被上訴人係主張其於88風災過後之98年8 月 9 日遭外物刺傷，其於98年8 月19日至黃彬診所看診時並未 主訴足趾遭刺傷，嗣後於98年8 月28日始向黃彬醫師主訴右 足受傷，實有不合理之處，已如前述。更有甚者，黃彬醫師 如何能於88風災過後將近20日明確判斷被上訴人之足部外傷 確為外傷所致，未見其提出合理之說明，且黃彬診所之上開 函文亦載有「病患主訴88風災，修理屋頂，造成右足外傷」 等語，顯見黃彬診所醫師之判斷係依據被上訴人之主訴而來 ，而非有何學理依據。此外，被上訴人並未提出其他證據足 以證明其於98年8 月9 日確有因意外遭外物刺傷，故其主張 其右足趾之殘廢係因意外傷害所引起云云，即屬無可採信。㈢、又按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病 所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。 人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在 事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保 險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素 所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在 原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性 ，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事 故均屬意外傷害保險所承保之範圍，有最高法院95年臺上字 第327 號判決意旨可資參照。本件縱然認為被上訴人右足之 傷口係因外物刺傷所致，惟一般人足趾小範圍遭外物刺傷， 應不致於造成2 趾截除，及一足之5 趾完全尚失機能之結果 ，故本件被上訴人之右足趾殘廢應係因其罹患糖尿病導致免 疫力不足，又遭黴菌或細菌感染等身體內部因素所致，易言 之，被上訴人右足趾殘廢之最直接及有力原因應係其罹患糖 尿病，而非因外來之意外事故，依據上開說明，亦不能認為 被上訴人之右足趾殘廢為系爭保險附約所承保之範圍。
㈣、再者，縱然認為被上訴人之殘廢為意外事故所致，且屬系爭 保險附約所承保之範圍，惟被上訴人已於99年2 月10日與上 訴人簽訂系爭同意書（原審卷一第79頁），該同意書載「茲 因右足壞死性筋膜炎併第4 趾骨髓炎並肌腱壞死，自98年9 月28日至98年11月02日及98年2 月1 日至98年12月21日住院 接受治療，申請傷害醫療保險金，因本次求診原因不符條款 傷害之給付要件，蒙貴公司從寬審理給付慰問金計新臺幣肆 仟貳佰元整，本人同意貴公司之審理結果並放棄本次事故之 其他一切請求權利。」等語，可知被上訴人已承認其右足趾 之殘廢並非肇因於系爭保險附約第2 條第5 款所稱之「傷害 」（即因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事 故），至其身體蒙受傷害）所致，故被上訴人當不得依據該 保險附約第3 條之約定，請求上訴人給付系爭保險金。退步 言之，被上訴人已自上訴人處領取慰問金而放棄其他一切請 求權利，應屬兩造已達成訴訟外和解，被上訴人當亦不得再 向上訴人主張契約權利。被上訴人雖稱該同意書違反誠信原 則，參酌消費者保護法第12條第1 項之規定，該同意書條款 應屬無效云云，惟消費者保護法第12條係對「定型化契約」 所為效力之規制，本件系爭同意書並非定型化契約，並無該 規定之適用，故被上訴人上開所辯應屬無據。又被上訴人雖 又稱依據「傷害保險單示範條款」之規定，需於傷害發生後 6 個月始可認定是否殘廢及其等級，而簽訂系爭同意書時距 傷害發生尚未逾6 個月，被上訴人是否殘廢及其等級尚未確 定，被上訴人於其時當不可能先行放棄請求殘廢保險給付之 權利云云。惟「傷害保險單示範條款」僅為財政部為供保險 業者參考所擬之保險單範本，並不具強制力，如該示範條款 之內容未列入系爭保險附約內，當不屬契約約定之一部分， 上訴人並不受該傷害保險單示範條款內容之拘束，且依據嘉 義基督教醫院2010年12月13日診斷證明書（原審卷一第12頁 ）所載被上訴人於98年9 月28日即已施行右第4 趾死骨切除 及截趾手術，又已於同年10月13日行右第5 趾截趾手術，且 筋膜及肌腱均已壞死，故被上訴人簽訂系爭同意書時其右足 第4 、5 趾已遭截除，事實上已屬殘廢而可認定，被上訴人 如欲對上訴人請求殘廢保險給付，被上訴人當不可能在系爭 同意書載明其放棄對上訴人一切請求之權利，故被上訴人上 開主張，亦屬不可採信。
八、綜上所述，上訴人稱被上訴人右足趾殘廢之結果非因意外傷 害所致，不符合系爭保險附約上訴人應給付殘廢保險金之約 定，縱然被上訴人之右足趾殘廢為意外傷害所致，被上訴人 亦已與上訴人達成和解，而拋棄請求給付殘廢保險給付之權
利等情自屬可信。被上訴人主張其右足趾殘廢係肇因於意外 傷害，且其並未放棄對上訴人請求殘廢保險給付之權利云云 為不足採。從而，被上訴人本於契約之法律關係，請求上訴 人給付200,000 元為無理由，不應准許，應予駁回。原審判 命上訴人給付200,000 元並為假執行之宣告，自有未洽。上 訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由 本院予以廢棄改判，如主文第2 項所示。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第450 條、第78條，判決如主文。中 華 民 國 101 年 8 月 22 日
民事第二庭 審判長法 官 黃一馨
法 官 吳福森
法 官 楊昱辰
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 101 年 8 月 22 日
書記官 李松坤
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