臺灣板橋地方法院民事判決 101年度保險字第11號
原 告 許松淵
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭宏義律師
陳佳慧
上列當事人間給付賠償金等事件，經本院於民國101 年8 月1 日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸拾捌萬貳仟壹佰肆拾柒元，及其中新臺幣參拾柒萬貳仟捌佰貳拾元自民國一百年九月三日起；另其中新臺幣貳拾柒萬柒仟零捌元自民國一百年十月二十一日起；又其中新臺幣參萬貳仟參佰拾玖元自民國一百年十二月八日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之九，餘由原告負擔。 事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有請求 之基礎事實同一，擴張或減縮應受判決事項之聲明，及不甚 礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限。民事訴訟法第25 5 條第1 項第2 款、第3 款、第7 款定有明文。查原告起訴 主張：被告應給付原告保險理賠金新臺幣（下同）69萬2828 元暨自民國100 年10月20日起至清償日止，按年息百分之十 計算之利息。嗣於101 年2 月29日以民事追加訴之聲明暨補 充理由狀（一）變更聲明為：被告應給付原告73萬4261元， 及39萬8620元部分自100 年9 月3 日起至清償日止，29萬42 08元部分自100 年10月21日起至清償日止，4 萬1433元部分 自100 年12月8 日起至清償日止，按年息百分之十計算之利 息。核原告聲明之變更，其請求之基礎事實同一，且屬為擴 張應受判決之聲明，且不甚礙被告之防禦及訴訟之終結，於 法並無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張以：
（一）原告分別於85年至89間向被告投保「團體新住院醫療日額 型保險契約」（保單號碼：Ｚ00000000000，下稱GNHI90） 、「常春住院醫療保險附約」（保單號碼：000000000000 ,下稱HIR ）、「住院醫療保險附約計劃B （保單號碼： 0 00000000000,下稱HSR ）、「日額型住院醫療終身健康 保險附約」（保單號碼：000000000000，下稱HIW ）( 下
均稱系爭保險契約) 。100 年間原告經診斷患有「重鬱症 ，復發，中度」，為遵從醫囑住院治療，原告乃自100 年 4 月27日起至100 年10月20日期間，在行政院衛生署雙和 醫院（下稱雙和醫院) 接受住院治療，共計住院120 日； 100 年10月26日至100 年11月18日原告又在國立臺灣大學 醫學院附設醫院接受住院治療，有雙和醫院乙診字第0717 16號、乙診字第092929號、乙診字第112935號診斷證明書 、11月份臺大醫院診字第1001196916號診斷證明書為憑。 原告分別於100 年7 月19日、10月5 日、11月22日，請求 被告依上開保險契約規定給付理賠金49萬6800元、36萬8 200 元、27萬2750元，合計113 萬7750元; 詎被告均以「 日間住院」不符合系爭保險契約「住院」之定義為由，僅 依實際在院天數之實際在院時間比例給付醫療保險金共計 40萬3489元。
（二）按GNHI90第2 條第14項明定: 「本契約所稱『住院』係指 被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，HIW 第2 條 第1 項第6 款規定: 「『住院』：係指被保險人因疾病或 傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。」，HSR 第2 條第5 項 亦定: 「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其 疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者。」，HIR 第2 條第9 項則定: 「本附約 所稱『住院』係指被保家庭成員經醫師診斷其疾病或傷害 必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者。」 ，上揭「住院」之定義均未限制「住院」必須 「24 小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居 之場所」，是以依上開條款所定義之「住院」，如具備： ⑴因疾病或傷害經醫師診斷必須入住醫院診療⑵經正式辦 理住院手續⑶確實在醫院接受診療之三要件，無論是住院 半日、夜間及假日是否返家，均應屬系爭GNHI90、HIW 、 HSR 、HIR 所定「住院」之意涵。是系爭GNHI90、HIW 、 HSR 、HIR 之承保範圍既已將住院定義明確，業足以表示 當事人真意，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意旨， 並無反捨契約文字而更為曲解之理，是被告辯稱應將「住 院」限縮為「全日住院」云云，委無足採。
（三）退萬步言，縱認兩造間對住院之意涵容有疑義，按保險法 第54條第2 項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事 人之真意，不得拘泥於所用之文字：如有疑義時，以作有 利於被保險人之解釋為原則。」，系爭GNHI90第1 條第2
項、HIW 第1 條第3 項、HSR 第1 條第3 項、HIR 第1 條 第2 項均約定：「本附（契）約的解釋，應探求契約當事 人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有 利於被保險人（被保家庭成員）的解釋為原則。」，是兩 造對於系爭保險契約之「住院」是否限於全日住院有所爭 執時，依上開法律現定及契約約定，自應作有利於原告之 解釋。且保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其 要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險市場之 競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸 保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用， 倘有疑義時，應依保險法第54條第2 項規定為有利於被保 險人之解釋，以免保險公司變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有 之功能，影響保險市場之正常發展（最高法院96年度台上 字第133 號裁判要旨）。綜上，原告於100 年4 月起辦理 入院手續住院，並於日間在醫院接受診療，其住院診療方 式符合系爭保險契約對於「住院」之定義，故原告請求保 險金之給付，實屬有據。
（四）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15 日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規 定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第 34條定有明文。被告已於100 年7 月19日（於100 年8 月 18日補件完成）、100 年10月5 日、100 年11月22日受理 被告之理賠申請，遲延利息起算日之計算方式應為100 年 9 月3 日、100 年10月21日、100 年12月8 日。綜上，保 險金額差額39 萬8620 元部分自100 年9 月3 日起至清償 日止、29萬4208元部分自100 年10月21日起至清償日止、 4 萬1433元部分自100 年12月8 日起至清償日止，均按年 息百分之十計算之利息。
（五）保發中心於100 年11月24日以（100 ）保調字第2738號函 回覆給原告及被告，依保發中心對於保險的專業，就條款 解釋、醫療實務、司法判決及精算角度，都認為保險公司 應按原告實際住院日數給付保險金。依臺灣高等法院高雄 分院99年保險上易字第11號民事判決所載，除本件訴訟外 ，被告亦曾因拒絕給付日間住院之保險金，於其他要保人 及受益人起訴請求後，經臺灣屏東地方法院於95年1 月24 日以95年度屏保險簡字第1 號、臺灣板橋地方法院於96年 7 月13日以95年度保險字第21號判決被告應依約給付，且 於該等判決後，被告仍未於保險附約內明白定義住院不含
日間住院，亦未明文排除日間住院之情形，佐以臺灣高等 法院95年8 月1 日94年度保險上字第60號判決認定自閉症 屬醫療險所稱之疾病，因而接受每日8 小時之日間住院治 療，乃屬醫療險所稱之住院，保險人應依約給付保險金等 語，嗣經保險公司上訴，最高法院於95年10月30日以95年 度台上字第2294號裁定亦認定臺灣高等法院上開事實認定 及法律見解並無不當，而駁回上訴；另臺灣高等法院96年 8 月1 日96年度保險上易字第4 號判決認定被保險人於日 間住院時接受藥物、支持性心理、復健、職能、團體心理 等治療，亦屬醫療險所指住院，保險人應給付保險金等語 ，足認被告對於日間住院亦屬於住院實務上形成一致見解 一事，不僅因自己應訴之判決或網路上所公開其他保險公 司因相同情形應訴之判決，已具有清楚之認知。然被告仍 一再以相同之理由拒絕理賠，企圖以訴訟成本嚇阻被保險 人之請求，不惟違反保險契約之誠信原則，亦嚴重浪費司 法資源，實不足採。
（六）綜上，系爭保險事故既已發生，被告藉口拒不給付保險金 ，自無理由。為此，依兩造保險契約約定，聲明：被告應 給付原告73萬4261元，及其中39萬8620元部分自100 年9 月3 日起，29萬4208元部分自100 年10月21日起，4 萬14 33元部分自100 年12月8 日起，均至清償日止，按年息百 分之十計算之利息。
二、被告答辯以：
（一）原告向被告公司投保「團體新住院醫療日額型保險」（保 單號碼：Ｚ00000000000）、「常春住院醫療保險附約」（ 保單號碼：000000000000）、「日額型住院醫療終身健康 保險附約」（保單號碼：000000000000）。原告主張其於 100 年4 月27日至同年10月20日於雙和醫院精神科「日間 住院」共計120 日（日間全天112 日、日間半天8 日）； 又於100 年10月26日至同年11月18日於台大醫院「全日住 院」共24日。惟就雙和醫院「日間留院」部分，被告已給 付依時比例之保險金，就台大醫院「全日住院」部分，被 告已全額理賠保險金完畢，二者共給付40萬3221元，原告 請求被告就「日間留院」部分應再給付差額保險金，自無 理由。
（二）精神衛生法第35條：「病人之精神醫療照護，應視其病情 輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診 。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精 神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條採 取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂
精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故 「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上 應無必要區別。保險業之主管機關「行政院金融監督管理 委員會保險局」曾以100 年12月1 日保局（品）字第1000 25 30110號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫 療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留 院』？」，衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226 號函覆：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容 僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間 留院』。」，是衛生主管機關係將「日間留院」歸類於「 門診」而非「住院」。又中央健康保險局92年8 月20日健 保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療病患， 性質相當於定時之門診治療，..」，亦即一般醫療機構在 以日間留院方式處置精神病患時，多以班級室授課或團康 活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，故其性質 應屬「門診」而非住院。
（三）按保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類 事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非 醫療機構，無法自行統計事故發生率，而衛生署乃醫療業 之主管機關，就各種疾病之發生，且疾病須住院之醫療情 形，每年均統計於該機關之年報中，保險業即據此資料以 訂定保險費率，上開衛生署函文中既明白表示全民健保之 「統計年報」係將日間留院歸類於「門診」中，「住院及 出院」部分不含日間留院。則保險業於訂定「住院」之保 險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內，亦即保 險業既未就「日間住院」之風險收取保險費，基於保險「 對價平衡」之原則，原告「日間住院」自不發生保險金請 求權。且系爭保險契約就住院保險金，係以「日」為給付 條件，而非以「小時」或「次數」定之，原告日間住院每 日僅5 小時，與契約約定不符：
1、保險契約第2 條第6 款：「住院：係指被保險人因疾病或 傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續並確實在醫院接受診療者。」
2、保險契約第9 條：「被保險人於本附約有效期間內，因疾 病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約 第10、11 條 之約定給付各項保險金。」
3、保險契約第10條：「…本公司按實際住院日數乘以『每日 住院保險金額』給付住院保險金... 。」
4、保險契約第11條：「…本公司按實際住院日數乘以『每日 住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金…」，
亦即「住院保險金」及「出院療養保險金」，均係以「日 」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而非以「小 時」或「次數」定之。而「日」為期間之一種，契約並未 就「日」為定義，自應依法律規定。
5、民法第119 條：「法令、審判或法律行為所定之期日及期 間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」，而計算 期間，我國係採「曆法計算法」，以曆日之一日為單位， 指自午前零時起至午後十二時而言，此外之小時在所不計 。是故，同法第121 條：「以日定期間者，以期間末日之 終止，為期間之終止。」，是所謂「一日」指由零時起至 24 時 屆滿止為一日。本件保險契約既以「日」為住院損 害之單位，是被保險人住院若未滿一日者，自不得請求「 一日」之保險金。
6、綜合契約第2 條及第10、11條觀之，契約所稱之「住院」 ，應指「全日住院」而言，則「日間住院」不符契約得請 求給付保險金之條件，且「日間住院」以外之時間，亦不 符「確實在醫院接受診療」之要件，自無保險金請求權。（四）另依雙和醫院101 年5 月31日雙院歷字地1010003621號函 「說明二（二）病人每日住院時間為9 時至16時，中午12 時至14時為午休時間」，是原告日間留院之時間每日僅5 小時，與保險契約保險金之給付係以「日」（24小時）為 單位不符。依該函所載「病人日間留院，住院有床號但無 實際使用病床」，此與一般「住院」有實際病床者不同， 日間留院自非以醫院為行寢坐臥之場所，並暫以醫院為家 ，更可證明日間留院並非住院，此有台灣高等法院高雄分 院100 年度保險上易字第6 號確定判決：「所謂『住院』 ，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫 院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之 場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜 者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』 之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院 者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性 質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧 訓練，以類似上下課方式接受團體治療，... 。復參以全 民醫療保險辦法第17條規定，即『保險對象住院後，不得 擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意 ，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚 間不得外宿。』... ，益徵所謂『住院』應僅指入住過夜 者，而不包括僅日間於醫院範圍。」，亦即「日間住院」 並非保險契約所指之「住院」，原告自無保險金請求權。
（五）按住院保險金之給付具財產性，有損害填補之性質，是醫 院對於「全日住院」以及「日間留院」所得向健保局請領 之費用並不相同，此雖屬全民健保制度之設計，但可證明 被保險人就二者之支出及花費之勞費亦異，若僅「日間留 院」而請求全日住院之保險金，則顯然不當得利。參照全 民健康保險醫療費用支付標準」以醫學中心為例，一般急 性精神病床每日「支付點數」共為1180點（病床費537 ＋ 護理費643 ＝1180）、而成人於精神科「日間全天住院」 治療費僅714 點，成人於精神科「日間半天住院治療費」 為357 點，足證健保局亦認全日住院與日間住院具不同之 財產損害範圍，日間住院者請領全日住院之保險金，自違 反保險制度「損害填補原則」且顯失公平。被告就原告之 「日間住院」（每日5 小時）已依其每日住院「時數」按 每日保險金之比例給付予原告，是被告就保險金已給付完 畢，原告請求差額保險金部分，其並未在醫院接受治療， 不應准許。
（六）本件原告住院之保險金每日約8000元，又原告另投保之國 華人壽、富邦人壽住院保險金分別為每日3000、1500元， 是原告住院可向三家保險公司請領保險金每日約1 萬2000 元，容易誘使被保險人以不當住院之方式獲得利益，尤原 告每日僅日留院5 小時，竟能獲此鉅額保險金，又原告自 91年至今十年間，不斷以住（留）院、出院方式治療精神 疾病，而不能痊癒，其住院之虛實，是否有以住院領取保 險金之道德風險？原告為保險業務員，其於日間留院中之 100 年9 月15日竟能招攬保險報件，其精神狀態應無問題 ，若無保險金可領取，原告是否仍會住院？醫師對是否有 精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪 談病患之方式判定，趨向於主觀認定較無客觀標準，病患 為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷以達到 住院之目的，或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審 核病情，使醫病互蒙其利，均有可能，是故不當之日間住 （留）院，若仍一律給付全日住院之保險金，因道德風險 增加之結果，亦增加健保之不當負擔，而健保之損失，發 生排擠真正病患之照顧，且健保之虧損亦由全體納稅義務 人分攤，有違社會公平。另案高雄地方法院101 年雄保險 簡字第1 號判決要旨：「原告於每天日間住院入住醫院進 行治療之時間，究與一般住院需24小時居住於醫院不同， 原告所受身體拘束及接受治療之時間、費用亦與一般住院 不同，故原告所得請領之保險費，亦應參酌其每日入住醫 院之時間而依比例酌給，方屬合理。」。
（七）兩造就住院中有請假之情形，應否扣除該日保險金之爭議 ，前經臺灣高等法院100 年保險上易字25號判決原告敗訴 確定。該確定判決謂：「查上訴人曾於95年3 月28日至同 年6 月12日在聯合醫院住院77天，因兩造就其中16天有請 假4 小時以上之情形，滋生住院日數應否扣除上開16天之 爭議，嗣經上訴人於95年7 月26日簽立系爭同意書後，上 訴人始同意支付上開77天之住院保險金54萬6,950 元等情 ，為兩造所不爭，並有系爭同意書可稽。依系爭同意書記 載：『立同意書人許松淵君，係三商美邦人壽保險股份有 限公司第00000000000 號、第000000000000號、第Ｚ00000 00000 號契約之被保險人。茲向貴公司申請民國95 年3月 28日至6 月12日因故赴醫住院之理賠，今與貴公司達成協 議，本人聲明同意上述保險契約依下列方式辦理：一、本 次事故，貴公司給付新台幣伍拾肆萬陸仟玖佰伍拾元整。 二、嗣後之保險事故醫療保險金給付，倘住院期間屬院外 治療或因請假而未實際在院治療時，本人同意貴公司核算 保險金給付可予扣除該日數。三、立同意書人聲明同意不 再為任何形式之主張、申訴或提請訴訟』，足證兩造簽立 系爭同意書之目的，除終止因系爭保險契約已生之理賠爭 議外，並兼及釐清系爭保險契約中關於『住院日數』之認 定標準，即約明住院期間中之院外治療時間或請假未實際 在院時間，應於計算住院日數時予以扣除。準此，系爭同 意書就系爭保險契約關於「住院日數」之計算方式，顯具 有補充約定之性質，本諸契約自由原則，締約當事人即兩 造均應受上開約定之拘束。」，是依上開判決，原告「日 間留院」既有8 日請假情形，即應扣除該8 日共計6 萬4 千元（每日8,000 ×8 ＝64,000）保險金之給付。若原告 之請求有理由，亦僅得請求67萬0261元（734,261 － 64,000 ＝670,261）。
（八）綜上，原告請求被告給付73萬4261元，及各部金額分別計 算之利息，顯無理由。為此，聲明：原告之訴駁回。如受 不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
（一）原告於85年間向被告投保「團體新住院醫療日額型保險」 （保單號碼：Ｚ00000000000），該保單條款第5 條約定： 「被保險人於本契約有效期間內因第2 條約定之疾病或傷 害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第 15條約定：「被保險人因第5 條約定而住院診療時，本公 司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金 ，但同一保單年度同一次住院期間給付日數最高以要保書
所載之最高住院日數為限。
(二) 85年1 月26日原告向被告投保「常春住院醫療保險附約」 、「住院醫療保險附約計劃B 」（保單號碼：0000000000 00），該保單契約第12條約定: 「被保家庭成員有本附約 第11條約定之情事而須住院治療時，本公司按實際住院日 數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，但每次住院給 付日數最高以365 日為限」。第11條約定: 「被保家庭成 員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須 住院治療時，本公司按被保家庭成員於要保書上本附約所 載之投保項目，依第12、13、14條之約定給付保險金」。（三）89年1 月20日原告向被告投保「二十年繳費日額型住院醫 療終身健康保險附約」（保單號碼000000000000) ，該保 單第10條第1 項第1 款規定：「被保險人有本附約第9條 約定之情事時，倘實際住院日數在三十日內（含）者，本 公司依實際日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。 」，同條項第2 款約定：「倘被保險人實際住院逾三十日 以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十 日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以每日住院保險 金額的1. 5倍給付住院保險金。」，同條項第3 款約定： 「被保險人同一次住院期間申請前二目之給付日數最高以 一百八十日為限。」，第11條約定：「被保險人有本附約 第9 條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日 數乘以每日住院保險金額的百分之五十給付出院療養保險 金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以一百八 十日為限。」。
（四）100 年間原告經診斷患有「重鬱症，復發，中度」，原告 自100 年4 月27日起至100 年10月20日曾在雙和醫院接受 住院治療，共計住院120 日；100 年10月26日至100 年11 月18日，原告在國立臺灣大學醫學院附設醫院「全日住院 」24日，兩者合計144 日。
(五) 若原告請求日間留院差額保險金73萬4261元全部有理，被 告對該金額不爭執(參本院卷267頁背面)。四、本件爭點與本院判斷：
原告主張系爭保險契約所載保險事故業已發生，詎被告僅依 每日留院之占每日24小時之比例給付保險金，未足應有之保 險給付，爰依系爭保險契約約定，請求被告給付保險金差額 等語，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究 之爭點厥為：（一）系爭保險契約關於住院之規定，是否包 括日間住院或日間留院？（二）原告於雙和醫院住院是否有 必要，其住院日數為何？（三）原告依保險契約可請求該期
間保險金數額為何？本院之判斷如下：
(一) 系爭保險契約關於住院之規定，是否包括日間住院或日間 留院？
原告主張因經醫師診斷重度憂鬱復發而須日間留院，亦符 合上開保險契約所載之「住院」定義等語，並提出行政院 衛生署雙和醫院診斷證明書、保單內容查詢、三商美邦人 壽保險股份有限公司團體新住院醫療日額型保險契約、日 額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約、 常春住院醫療保險附約等為證（見本院卷第28頁、31頁至 57頁），被告則予以否認，辯稱：系爭保險契約所稱之「 住院」，應指「全日住院」，「日間住院」並不符契約得 請求給付保險金之條件云云，經查：
1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2 項定有明文。是兩造對於系爭 契約所約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應 依上開法律而為解釋。
2、查兩造間系爭保險契約就「住院」之解釋，於系爭「三商 美邦人壽團體新住院醫療日額型保險」第2 條第14項定義 為：「指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院 ，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（ 見本院卷第70頁) ；系爭「三商美邦日額型住院醫療終身 健康保險附約」第2 條第6 項亦定義為：「指被保險人因 疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第 87頁) ，顯未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日 住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，是只要 「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手 續」並「確實在醫院接受診療」，即符合系爭附約「住院 」之意涵。而原告確實因重度憂鬱症復發，「自100 年4 月27日起至100 年10月20日在雙和醫院精神科接受日間留 院治療，而該醫療處置包括藥物治療、心理評估、職能評 估、社工評估及復健活動治療；日間留院住院有床號但無 實際使用病床；日間病房治療與全日住院治療，主要不同 在於留院時間，全日住院住院要求全天在院觀察治療，通 常針對症狀較為嚴重之病人，日間留院則以白天接受治療 為主，允許病人晚上回家。」，業據本院向雙和醫院查詢 函覆在卷（見本院卷第218 頁) ，參以原告於住院期間均 需依照醫院安排之復健治療流程進行治療等情，足認日間 留院雖夜間無需住院，然於日間留院期間亦需受醫院住院
規範及治療流程之約束，「留院」或「住院」，僅為名詞 上不同，實際臨床內涵上並無差異，顯與一般門診治療之 情形不同，應認日間留院亦屬住院之解釋範圍。被告自行 限縮系爭契約關於「住院」定義之適用範圍，顯然屬於不 利於被保險人之解釋，即非可採，原告請求住院保險金之 差額給付，並非無據。
3、至於被告援引之健保局92年8 月20日健保醫字第09200131 26號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之 門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需 至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11 日 健保醫 字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非 精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956 號函釋之西醫住院可否會診中醫規定辦理」（見本院卷第 150 頁），依其全文文義所示，係說明精神科日間留院「 性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫 ，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即 為門診治療，被告未細譯該函全文，遽謂精神科日間留院 屬於門診治療云云，顯有誤解。
4、被告又提出行政院衛生署100 年12月4 日衛署統字第1001 461226號函為據（見本院卷第204 頁) ，主張衛生主管機 關係將「日間留院」歸類於門診，而非「住院」等語，惟 查上開函文主旨係針對全民健康保險醫療統計年報內容是 否涵蓋精神衛生法所稱日間留院之事為說明，與系爭保險 契約是否包括日間住院，應屬二事，不得以之作為解釋系 爭契約關於住院定義是否包含日間住院之依據。 (二) 原告於衛生署雙和醫院住院是否有必要，其住院日數為何 ？
原告主張伊於100 年間經診斷患有「重鬱症，復發，中度 」，為遵從醫囑住院治療，乃自100 年4 月27日起至100 年10月20日期間，在雙和醫院接受住院治療，共計住院12 0 日等情，業據原告提有出席簽到單為證，被告則予否認 ，辯稱：原告是否有住院之必要，且是否有以住院領取保 險金之道德風險？另原告主張日間留院120 日，其中半日 請假有8 日，應予扣除云云，經查：
1、當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。本件原告經雙和醫院 診斷為重度憂鬱症，自100 年4 月27日至100 年10月20日 於雙和醫院精神科日間留院住院，接受治療之事實，已據 原告提有雙和醫院診斷證明書附卷可證（本院卷第31頁) ，並經本院依聲請向雙和醫院函查明確（見本院卷第218
頁），且為被告所不爭執（見本院卷第274 頁背面），自 堪信為真正。
2、依雙和醫院101 年5 月31日雙院歷字第1010003621號函載 明：「（一) 病人於100 年4 月27日至100 年10月20日於 本院精神科日間留院住院，診斷為重度憂鬱症。（二）病 人每日在院時間為9 時至16時，中午12時至14時為午休時 間，病人日間留院住院有床號，但無實際使用病床。（三 ) 日間留院期間所接的醫療處置包括藥物治療，心理評估 、職能評估、社工評估及復健活動治療；該病症之日間病 房治療與全日住院治療，主要不同在於留院時間；全日住 院要求全天在院觀察治療，通常針對症狀較為嚴重之病人 ；日間留院則以白天接受治療為主，允許病人晚上回家， 一般來說，日間留院的治療以功能復健為主，和全日住院 以症狀控制或預防自我或他人傷害之治療目標不同，也與 一般消極不作為之療養不同。（四) 病人於100 年10月20 日辦理出院，係因為情緒症狀惡化，經轉介到台大醫院精 神科就診。」，足見，原告上開期間因罹患重度憂鬱症， 於雙和醫院日間留院住院，乃經專業醫生之診斷及治療， 自屬必要，被告質疑原告住院之虛實，是否有以住院領取 保險金之道德風險云云，實屬空泛而無足取。
3、原告於上開期間在雙和醫院日間留院120 天，有雙和醫院 上開函檢附之出席簽到單可稽（見本院卷第219 至222 頁 ) ，被告辯稱其中半日請假有8 日，該半日請假之8 日保 險金，應予扣除等語。經查，原告在上開日間留院之期間 確有100 年6 月28日下午、7 月15日下午、7 月22日下午 、8 月5 日下午、9 月20日上午、10月3 日上午、10月6 日下午、10月13日上午等8 日半日請假。客觀而言，其半 日請假確非在「醫院內」接受治療，系爭保險契約既未明 定「住院日數」計算方式，致解釋上發生疑義，惟就與本 件相同系爭三商美邦人壽保險股份有限公司第0000000000 00號、第000000000000號、第Ｚ0000000000 號保險契約， 原告曾就95年3 月25日至同年6 月12日在聯合醫院住院77 天，滋生住院日數應否扣除其中16天有請假4 小時以上之 爭議，於95年7 月26日簽立同意書（下稱系爭同意書)， 有卷附臺灣高等法院100 年保險上易字第25號確定判決可 稽（見本院卷第264 頁背面、265 頁) ，依系爭同意書記 載：「立同意書人許松淵君，係三商美邦人壽保險股份有 限公司第000000000000號、第000000000000號、第Ｚ00000 00000 號契約之被保險人。茲向貴公司申請民國95 年3月 28日至6 月12日因故赴醫住院之理賠，今與貴公司達成協
議，本人聲明同意上述保險契約依下列方式辦理：一、本 次事故，貴公司給付新台幣伍拾肆萬陸仟玖佰伍拾元整。 二、嗣後之保險事故醫療保險金給付，倘住院期間屬院外 治療或因請假而未實際在院治療時，本人同意貴公司核算 保險金給付可予扣除該日數。三、立同意書人聲明同意不 再為任何形式之主張、申訴或提請訴訟」，足證兩造簽立 系爭同意書之目的，除終止因系爭保險契約已生之理賠爭 議外，並兼及釐清系爭保險契約中關於「住院日數」之認 定標準，即約明住院期間中之院外治療時間或請假未實際 在院時間，應於計算住院日數時予以扣除，上開同意書第 二項更針對嗣後之保險事故醫療保險金給付而約定。準此 ，系爭同意書就系爭保險契約關於「住院日數」之計算方 式，顯具有補充約定之性質，本諸契約自由原則，締約當 事人即兩造均應受上開約定之拘束。是被告辯稱應將原告 上開半日請假日數即100 年6 月28日、7 月15日、7 月22 日、8 月5 日、9 月20日、10月3 日、10月6 日、10月13 日共8 日自住院日數中扣除，而不予理賠住院保險金，經 核與系爭同意書約定無違，且不失其合理性，洵屬正當。（三）原告依兩造所訂保險契約可請求該期間保險金數額為何？ 原告主張被告就系爭保險契約，應給付之100 年4 至7 月
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