臺北高等行政法院判決
101年度簡字第36號
原 告 蘇陳金英
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）住同上
訴訟代理人 陳美吟（兼送達代收人）
許家慶
上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國100 年10月26
日台內訴字第1000165893號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：
本件係因不服農民健康保險（下稱農保）身心障礙給付而涉 訟，其標的之金額為新臺幣（下同）21萬7,600 元，係在40 萬元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適 用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞 辯論，逕行裁判。
二、事實概要：
原告係新北市石碇區農會（原台北縣石碇鄉農會）之農保被 保險人，因第3 、4 、5 腰椎滑脫併兩側坐骨神經痛、椎板 切除骨融合及內固定術，於民國（下同）99年11月17日檢具 郵政總局郵政醫院（下稱郵政醫院）出具之農民健康保險殘 廢診斷書、肌電圖及神經傳導檢查報告、X 光光碟片，申請 農保殘廢給付（99年1 月27日農民健康保險條例修正為「身 心障礙給付」）。被告據上開資料並調閱原告於郵政醫院之 就診病歷送請專科醫師結果，核定原告「神經障害」身心障 礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第9 項第13等級， 計60日，核付20,400元，「脊柱運動障害」部分未達身心障 礙給付標準，不予給付，並以100 年3 月2 日保受核字第09 9033024728號函（下稱原處分）通知原告。原告不服，申請 爭議審議，經農民健康保險監理委員會100 年7 月12日農監 審字第14883 號審定書駁回，原告提起訴願，亦遭決定駁回 ，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張略以：
㈠原告因脊椎滑脫，經郵政醫院開刀把第3 、4 節腰椎及第 5 節蔫椎等3 節脊椎骨椎板切除骨融合及內固定術後成殘 造成前屈可動範圍25度，後屈可動範圍0 度，生理可動範
圍25度，符合內政部內社字第8839940 號函釋：脊柱之正 常生理運動範圍為75度至85度；亦即脊柱活動範圍損失2 分之1 以上者，即39度以下就符合第53項440 日殘廢給付 標準。另兩下肢神經萎縮下垂無力，肌力僅3 分，亦符合 140 項第7 級給付標準440 日。被告刻意避開脊椎喪失生 理運動範圍2 分之1 以上，遺存顯著運動障害之部分，認 定不至於明顯限制脊椎活動範圍，只從輕核准60日給付， 有違農民健康保險條例（下稱農保條例）第1 、36、38條 、憲法第153 條、行政程序法第9 、36、43條規定。 ㈡附案所送之X 光影像，明眼人均可輕易且清楚辨識出是3 節脊椎骨內固定，被告特約醫師以骨科之醫學專業豈可能 分辨不出，卻載成2 節脊椎骨內固定，蓄意表示不至於明 顯影響活動範圍等不實詞句於審查意見書上，意圖使原告 之申請案不給付或輕判。
㈢被告明知農保殘廢給付標準表「精神神經障害」按標準表 附註之審定審查，下肢系列「附註之㈡：全部神經或多 數之神經麻痺時，比照上肢附註5 運動神經障害之㈢規定 審定之」。而上肢附註5 運動神經障害之㈢規定：全部神 經或多數之神經麻痺時，得按其引起自動運動障害之程度 與範圍，參考同上肢「喪失機能」或「顯著運動障害」定 之。而「上肢機能障害之遺存顯著運動障害者」「附註 以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左 ：…㈡顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。今原告兩下肢膝關節下垂無力肌力僅3 分，符合 喪失生理運動範圍二分之一以上，依「精神神經障害」規 定應符合農保殘廢給付標準表140 項「兩下肢三大關節中 ，各有一大關節遺存顯著運動障害」。被告於另案000000 000000號核定函中有關熊姓農民因腰椎病變（右足下垂無 力）核定給付「143 項一下肢三大關節中，有一大關節遺 存顯著運動障害」11級160 日，而原告（兩下肢膝關節下 垂無力肌力僅3 分）卻遭被告輕判為「通常無礙勞動」之 第9 項13等級，顯有不公。
㈣依最高行政法院89年度判字第3488號判決意旨，行政機關 應善盡教示人民之責任，此乃現代行政法學上之潮流，然 被告完全未盡教示義務，致使原告損失原得請領之殘廢給 付。原告依農保條例99年1 月5 日修正施行前第36、37條 規定〔原告於99年11月17日向石碇鄉農會提出農保殘廢給 付申請，且提出申請時修正條文尚未施行（農保條例99年 1 月5 日修正之條文於公布後2 年施行），自應適用99年 1 月5 日修正前第37條第1 項第4 款規定辦理，而依修正
施行前農保條例第37條第1 項第4 款規定：「被保險人身 體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8 等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級 與之。」原告所患應符合農保第53項440 日、兩下肢膝關 節下垂無力肌力剩3 分，與第140 項第7 級給付標準亦相 符合，依上開規定，應合併升等為第5 等級640 日之給付 天數。
㈤綜上論述，原告於經認定「治療終止」審定成殘之99年11 月5 日起2 年內，依法提出請領殘廢給付，被告違反農保 條例及行政程序法規定，不予殘廢給付，顯有違誤。為此 ，提起本件訴訟，並聲明求為判決：訴願決定、爭議審定 及原處分核定本案符合9 項13等級部分撤銷，應改依法核 付原告第5 等級640 日殘廢給付。
四、被告則辯以：
㈠按脊柱如無明顯因病變受損，皆不會明顯影響整體脊柱之 活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和（ 即12節胸椎及5 節腰椎部分之總和），脊柱運動範圍受損 程度視病變涉及之椎節數目而定。又人體脊柱運動範圍， 可能因個人意願、脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌 肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果 ，亦常因為上述因素而難以測得正確可活動角度，因此表 癥上生理活動範圍之記載並非判斷此類案件之唯一依據。 邇來喪失活動範圍是否已符合身心障礙給付標準，時有爭 議，是內政部及衛生署於100 年8 月1 日會銜訂定發布之 「農民健康保險身心障礙給付標準」已於「脊柱畸形或運 動障礙」之審核基準三規定略以：「脊柱障礙須經X 光照 片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位、畸形或明 顯病變者，應依下列規定審核：㈠『遺存顯著運動障礙』 ，指脊柱連續固定4 個椎體及3 個椎間盤（含) 以上，且 喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈢脊柱運動限制不明 顯或脊柱固定3 個椎體及2 個錐間盤（含）以下者，不在 給付範圍。」惟現行審核方式仍須依農保條例第21條規定 由醫療機構之相關病理檢查即脊柱正、側面之X 光片、肌 電圖及神經傳導檢查及病歷等資料，依其脊柱固定、融合 或粘連之狀況併予客觀審查個案被保險人病變之情形，與 殘廢診斷書所記載之生理活動範圍是否相符。而由於X 光 片及相關檢查報告之判讀涉及醫學上之專業判斷，被告於 實務作業上均委由特約專科醫師審查，是此類案件即有行 政法上「判斷餘地」之適用，合先敘明。
㈡本件據原告所提出之殘廢診斷書載略以，原告之意識、認
知、呼吸、言語、攝食、起臥能力、肢體痙攣、平衡協調 狀態均正常，雙膝肌力減退為3 分，可自力行走。被告再 據原告所提殘廢診斷書、X 光光碟、肌電圖神經傳導檢查 並調閱其於郵政醫院之就診病歷移請特約專科醫師審查結 果：「依所附胸腰椎X 光顯示脊柱固定2 個椎節以下，應 不致明顯限制脊柱活動範圍，故不符給付。另依肌電圖檢 查應可符第9 項給付。」據此，依「精神、神經障害」之 審定基本原則，須將其病灶症狀綜合衡量其身心障礙情形 ，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後核定原 告神經障害身心障礙程度符合殘廢給付標準表第9 項第13 等級；脊柱運動障害部分未達身心障礙給付標準，應不予 給付，於法並無違誤。
㈢再依農保條例第21條、第38條、行政程序法第36條及第41 條第1 項規定意旨，於被保險人向被告提出農保各項給付 申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據 之義務，遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第 三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗 定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告依原告所提 出之殘廢診斷書、X 光光碟、肌電圖神經傳導檢查及調閱 其診療病歷資料，移請被告特約專科醫師審查，請其陳述 醫學上之意見，提供其醫理見解，係借助其專業意見，於 審核程序上已符合客觀原則。
㈣又本件原告請求改依農民健康保險殘廢給付標準表第6 等 級給付540 日乙節，按脊柱包括脊柱本體及脊髓，而脊髓 屬中樞神經系統，所以農保殘廢給付標準表「脊椎畸形或 運動障害」系列如同「精神神經障害」系列之審定基本原 則為「綜合性」之審查。中樞神經系統遺存障害會影響四 肢功能乃屬必然，所以同一事故所遺存顯著障害內容之一 部，應綜合全部病灶單一審定，而非就其各個症狀多次個 別審定項目另計身心障礙等級，如被保險人因傷害或疾病 造成脊柱喪失生理運動範圍2 分之1 及神經受損致雙膝肌 力減退，符合農保殘廢給付標準表第53項第7 等級、第9 項第13等級二項，自應作綜合性審查，核定二項較高之第 53項第7 等級，而非依99年1 月27日修正公布前農保條例 第37條第3 款規定，予以合併升等。又縱使可以合併升等 ，依上開條例第37條第7 款規定：「依第3 款至第6 款規 定所核定之殘廢給付，超過各該等級殘廢分別計算後之合 計額時，應按其合計額給與之。」（第7 等級440 日＋第 13等級60日=500日），本件亦無法按第6 等級給付540 日 ，原告所陳，容有誤會。
㈤查有關脊柱活動度應如何計算乙節，脊柱生理運動範圍（ 包括前屈與後屈），前屈為45度至50度，後屈為30度至35 度，將前屈與後屈相加合計後，即為脊柱之正常生理運動 範圍75度至85度（胸腰椎除第5 腰椎第1 薦椎間之椎節活 動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5 至10度、脊 椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。本件原告脊柱 生理運動範圍雖據殘廢診斷書載為25度，喪失生理運動範 圍2 分之1 以上，惟原告腰椎滑脫術後固定第3 、4 腰椎 間與第4 、5 腰椎間兩個椎節，依常理，第3 、4 腰椎固 定至多約喪失10度，第4 、5 腰椎固定至多約喪失10度， 兩者共約喪失20度，惟因固定後其他正常椎節會有代償性 活動量增加之現象，致脊柱整體活動範圍喪失將少於20度 ，因此原告脊柱整體應可維持65度以上之活動範圍（85度 －20度＝65度），並未達農保殘廢給付標準表規定之喪失 生理運動範圍3 分之1 以上（障害角度為50度至56.66 度 ），更遑論喪失2 分之1 以上（障害角度為37.5度至42.5 度）之標準。
㈥原告訴稱所送之X 光影像可清楚辨識是3 節脊椎骨內固定 乙節。按脊椎骨（椎體）與脊椎骨之間的空間即為椎節， 原告所稱接受3 節脊椎骨（第3 、4 、5 腰椎）內固定， 亦即固定3 個「椎體」，2 個「椎節」，被告特約專科醫 師之審查意見亦清楚載明，依所附胸腰椎X 光顯示脊柱固 定2 個「椎節」以下，而非「2 節脊椎骨內固定」，原告 所稱顯有誤解。次原告主張其兩下肢膝關節下垂無力，肌 力僅3 分，應符合農保殘廢給付標準表第140 項乙節，依 農保殘廢給付標準表第140 項規定：「兩下肢三大關節中 ，各有一大關節遺存顯著運動障害者，殘廢等級為第7 等 級。」同表「下肢機能障害」附註2 規定：「下肢之機能 障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之 審定，參照上肢之各該項規定。」同表「上肢機能障害」 附註3 規定：「『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範 圍2 分之1 以上者。」惟據原告檢具之郵政總局郵政醫院 99年11月5 日出具之殘廢診斷書載略以，原告兩下肢無力 ，雙膝肌力為3 分，其係屬神經障害所致之雙膝肌肉力量 減退，業經被告特約專科醫師依其殘廢診斷書、X 光光碟 、肌電圖神經傳導檢查、就診病歷等資料審查，據專業醫 理見解：「……依肌電圖檢查應可符第9 項給付。」是原 告雙膝肌力減退，並未造成垂足或雙膝關節生理運動範圍 受損，自不符合農保殘廢給付標準表第140 項第7 等級之 規定。據此，原告之主張，核不足採。綜上論述，原處分
及訴願決定並無違誤等語，資為抗辯。
五、查前揭事實概要欄所載各節，為兩造所不爭執，並有原告所 具農保殘廢給付申請書暨給付收據、郵政醫院出具之農民健 康保險殘廢診斷書、肌電圖及神經傳導檢查報告、X 光光碟 片、原告於郵政醫院就診之相關病歷資料、原處分、農民健 康保險監理委員會100 年7 月12日農監審字第14883 號審定 書、內政部100 年10月26日台內訴字第1000165893號訴願決 定書等件在卷可稽，其事實堪予認定。又歸納兩造之主張與 陳述，可知本件之爭點在於，被告核定原告「神經障害」身 心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第9 項第13等級，計60 日，核付20,400元，「脊柱運動障害」部分未達身心障礙給 付標準，不予核付，有無違誤？原告請求依99年1 月5 日修 正前第37條第1 項第4 款規定，就其所患第3 、4 、5 腰椎 殘廢（符合殘廢給付標準第53項440 日）、兩下肢膝關節下 垂無力肌力剩3 分（符合殘廢給付標準第140 項第7 級）合 併升等，作成核付原告第5 等級640 日殘廢給付之行政處分 ，是否有據？
六、本院之判斷：
㈠按農民健康保險條例第36條第3 項規定：「第1 項身心障 礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層 級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛 生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1 月5 日修正 之條文施行後2 年施行；未施行前，依本條例99年1 月5 日修正施行前第36條規定辦理。」而99年1 月27日修正前 農保條例第36條規定：「（第1 項）被保險人因遭受傷害 或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢 給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構 診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之 殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標 準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病 ，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢 給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構 診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」 ㈡又裁處時農民健康保險殘廢給付標準表關於「精神神經障 害」系列「神經障害」第9 項規定：「神經系統之病變， 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。殘廢等級為第 13等級。給付標準60日。」同表附註1 規定：「『精神、 神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於 永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及 需他人扶助之情況定其等級。……」；「軀幹」系列「脊
柱畸形或運動障害」第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或 顯著運動障害者。殘廢等級為第7 等級。給付標準440 日 。」同表附註4 規定：「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運 動障害』，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。㈡『 遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者 。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」；「下肢 」系列「下肢機能障害」第140 項規定：「兩下肢三大關 節中，各有一大關節遺存顯著運動障害者。殘廢等級為第 8 等級。給付標準440 日。」同表附註2 規定：「下肢之 機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害 」之審定，參照上肢之各該項規定。」而上肢關於審定關 節障害標準中「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍 2 分之1 以上（附註3 參照）。
㈢查本件依卷附郵政醫院99年11月5 日出具之農民健康保險 殘廢診斷書所載，原告診斷成殘傷病名稱為第3 、4 、5 腰椎滑脫併兩側坐骨神經痛、椎板切除骨融合及內固定術 ；診斷殘廢部位為第3 、4 、5 腰椎；96年7 月16日初診 ，96年8 月1 日至同年8 月7 日住院1 次7 天，96年7 月 16日至99年11月15日門診10次，目前仍門診或復健中；治 療經過及診療病歷摘要載以，98年8 月1 日住院，8 月2 日予第3 、4 、5 腰椎椎板切除，骨融合及內固定手術， 8 月7 日出院，術後腰部仍感酸痛不適，兩下肢無力，背 部僵硬，無法彎腰及負重，僅能從事輕便農作，上項殘廢 部位無好轉可能；精神、神經障害詳況為意識、認知、呼 吸、言語、攝食、起臥能力、肢體痙攣、平衡協調狀態均 正常，下肢雙膝部位之肌力均為3 分，可自力行走，終生 僅能從事輕農作；脊柱殘廢詳況為脊柱障害之脊柱前屈可 動範圍25度、後屈可動範圍0 度，脊柱生理可運動範圍（ 前屈可動範圍＋後屈可動範圍）25度；治療終止診斷殘廢 日期為99年11月5 日（見原處分卷第2 、3 頁）。惟經被 告檢具原告所提殘廢診斷書、X 光光碟、肌電圖神經傳導 檢查及所調閱原告於郵政醫院就診病歷送請其特約專科醫 師審查結果：「依所附胸腰椎X 光顯示脊柱固定2 個椎節 以下，應不致明顯限制脊柱活動範圍，故不符給付。另依 肌電圖檢查應可符第9 項給付。」（原處分卷第33頁）。 審諸脊柱整體運動範圍乃各椎節運動範圍之總和（即12節 胸椎與5 節腰椎部分之總和），脊椎運動範圍受損程度自 應視病變涉及之椎節數目而定，而上開椎節中除第5 腰椎 與第1 薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動 度至多5 至10度，胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75
至85度，本件原告係第3 、4 、5 腰椎受損，依X 光顯示 ，其脊柱固定在2 個椎節以下，如以每1 椎節活動度10度 計算，原告至多喪失20度之活動範圍，脊椎整體運動範圍 應可維持在55度（75度－20度）至65度（85度－20度）。 前揭診斷原告之脊柱生理可運動範圍為25度，顯與原告固 定之椎節數目在客觀上可得造成之受損程度不符，並參以 一般腰椎活動度數之測量，常受病患個人意願、配合程度 、對疼痛之感覺與忍耐，以及脊柱之損傷變形或融合程度 與其外觀肌肉彈性等因素影響，難以測出正確之可活動角 度，且原告意識、認知、呼吸、言語、攝食、起臥能力、 肢體痙攣、平衡協調狀態均屬正常，可自力行走，亦能從 事輕便農作，故被告根據相關病理檢查即脊柱X 光片、肌 電圖及神經傳導檢查與病歷等資料，依「精神、神經障害 」審定基本原則，綜合審認原告病灶症狀，並參據特約專 科醫師之專業意見，核定原告神經障害身心障礙程度符合 殘廢給付標準表第9 項第13等級，按給付標準60日，核付 原告20,400元；至脊柱運動障害部分，因原告喪失生理運 動範圍未達3 分之1 以上（以胸腰椎關節整體正常生理運 動範圍為75至85度計算，喪失生理運動範圍3 分之1 ，須 喪失25度至28.3度，而原告脊柱固定在2 個椎節以下，至 多喪失20度之活動範圍），其脊柱運動限制不明顯，未達 殘廢給付標準，應不予給付，並無違誤。
㈣原告雖執詞主張其所患第3 、4 、5 腰椎殘廢，符合殘廢 給付標準表第53項440 日、兩下肢膝關節下垂無力肌力剩 3 分，符合殘廢給付標準表第140 項第7 級，二者應合併 升等為第5 等級640 日云云。然查，農保殘廢給付標準表 第53項為「脊柱畸形或運動障害」，屬「軀幹」系列之身 體障害，所稱「顯著運動障害」係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上，而本件原告喪失生理運動範圍未達3 分之1 ，已如前述，遑論喪失生理運動範圍2 分之1 以上，原告 稱符合殘廢給付標準表第53項，應按440 日給付標準為給 付，並無可採。又同一事故所遺存顯著障害內容之一部， 應綜合全部病灶單一審定，尚非就各個症狀多次個別審定 項目另計身心障礙等級；而脊柱包括脊柱本體與脊髓，脊 髓屬中樞神經系統（原處分卷第44頁），中樞神經系統遺 存障害會影響四肢功能乃屬必然。原告下肢雙膝部位之肌 力均為3 分，雖有減損，惟此係因原告脊椎病變，脊髓壓 迫而致神經病變所致，業經被告依據肌電圖及神經傳導檢 查報告審認符合殘廢給付標準表第9 項第13等級，核付60 日計20,400元，且原告所提診斷證明亦未就此部分診斷原
告成殘，原告訴稱其兩下肢膝關節下垂無力肌力剩3 分， 符合殘廢給付標準表第140 項「兩下肢三大關節中，各有 一大關節遺存顯著運動障害」，自不足採，其進而主張被 告應依99年1 月5 日修正前第37條第1 項第4 款規定，就 其所患第3 、4 、5 腰椎殘廢（符合殘廢給付標準第53項 44 0日）、兩下肢膝關節下垂無力肌力剩3 分（符合殘廢 給付標準第140 項第7 級），二者合併升等，核付原告第 5 等級640 日殘廢給付云云，洵非有據，難認可採。七、綜上所述，原告所訴各節，均非可採，原處分並無違誤，爭 議審議及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞， 訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結 果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條 第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 8 月 27 日 臺北高等行政法院第三庭 法 官 程 怡 怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 8 月 27 日 書記官 張 正 清