臺北高等行政法院判決
101年度簡字第236號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 張溫溫
上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下
：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠按司法院釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依 其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民 健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健 康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提 供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利 益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方 如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國 87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭 議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條 第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財 產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付 ，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規 定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事 服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療 服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行 政訴訟法第8 條第1 項規定提起給付訴訟（最高行政法院94 年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告係全民健康保 險特約醫事服務機構，其依約提供全民健康保險醫療服務， 而請求被告給付醫療費用，被告未依其所請為給付，乃依行 政訴訟法第8 條規定，提起一般給付訴訟，請求判命被告給 付一定金額之醫療費用，核其起訴程序要件，於法尚無不合 。
㈡復按行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定：「下列各款行 政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：三、其他關於公法 上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以 下者。」同法第233 條第1 項規定：「簡易訴訟程序之裁判 得不經言詞辯論為之。」本件原告係訴請判命被告應給付原
告新臺幣（下同）70,000元，核屬公法上財產關係之訴訟， 訴訟標的金額在400,000 元以下，爰依前引行政訴訟法第22 9 條第1 項第3 款及第233 條第1 項之規定，適用簡易程序 ，並不經言詞辯論逕為判決，合先敘明。
二、事實概要：
原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，於 合約期間，原告向被告申請給付100 年2 月份醫療服務費用 計759,757 點，經被告以100 年4 月28日健保南字第100532 913 號函通知原告依所請點數核付，核減點數為0 ，總額內 浮動每點支付金額為0.000000000 元，總核定金額608,328 元，已暫付621,200 元，故應再扣除12,872元。原告不服， 主張被告未依以往年度每點支付金額1 元計算，無理由調降 每點支付金額，短少給付醫療費用7 萬元，遂提起本件行政 訴訟。
二、原告起訴主張略以：
被告違法行政，自創法律所無之限制，違反法律保留原則， 迭經司法院釋字第313 、319 、382 、462 、533 、553 號 解釋宣告違憲在案；原告為保險對象看診，而於次月申報費 用，被告即應依據點值支付原告醫療費用，舉例而言，原告 如於100 年5 月提供60萬點醫療服務，100 年6 月申報時每 點點值為0.8 ，被告即應給付48萬元，並應先暫付9 成即43 2,000 元，待結算後多退少補。原告100 年2 月申請759,75 7 點，被告以每點0.00000000元給付，倒扣原告151,429 元 ，原告不服。去年及前年之點值為1.00及0.9934，為何100 年卻少近1 成？被告黑箱作業，違法給付藥師點值，致生應 給付之點值差額等語，並聲明被告應給付原告7 萬元。三、被告抗辯略謂：
㈠依兩造間合約第5 條規定，原告辦理全民健康保險醫療給付 事宜，應依據行政院衛生署核定之醫療費用支付制度、支付 標準及藥價基準等規定，對於已實施總額支付制度部門，原 被告應遵守行政院衛生署核定之各該年度全民健康保險醫療 給付費用協定及分配。我國全民健康保險總額支付制度，採 取支出上限、浮動點值及暫付後追扣補付制度。在點值確認 前先以服務點數與暫付點值之積給付暫付額，以供醫療院所 營運之需。各醫事服務機構之醫療服務費用確切數額若干， 則需以年度給付總額除以所有醫療院所當年度提供醫療服務 之總點數，計算每點點值，並以點值乘以各醫療院所申報後 經審查核定之點數，換算各醫事服務機構之醫療服務費用核 定金額。
㈡按全民健康保險法第49條規定，全民健康保險醫療費用協定
委員會（下稱醫療費用協定委員會）應於年度開始前3 個月 前，在第49條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定 本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核 定。同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支 付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點 數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額 經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後 點數，核付其費用，此為總額結算之法源依據。 ㈢依全民健康保險特約醫事服務機構合約第10條規定，雙方關 於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數 、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料 補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理。保險醫事 服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申報完成後，被告 依據96年8 月7 日健保醫字第0960052622號公告及健保醫字 第0960052622-B號函修訂之全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法第7 條第3 款及第10條第2 項規定，自96年10 月1 日起，暫付金額以最近一季節算平均點值之9 成計算， 並以不高於0.9 元為限；另依全民健康保險醫事服務機構醫 療服務審查辦法第10條規定，保險醫事服務機構送核、申復 、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60 日內核定，被告已於該期間內依原告申報服務點數予以核付 。
㈣依醫療費用協定委員會100 年1 月4 日費協字第1005940001 號公告，100 年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配 ，目前分為牙醫門診、中醫門診、西醫基層、醫院及其他等 部門預算總額，各部門預算係專款專用，分別結算各部門每 點點值。又「全民健康保險高診次保險對象藥事居家照護」 試辦計畫即屬「其他」部門，原告分配點值則屬「西醫基層 」部門，兩者預算來源不同，自無原告所指違法給付藥師導 致西醫基層點值減少之情事。
㈤按行政院衛生署99年4 月8 日署授食字第0980090509Ａ號函 執行「全民健康保險高診次民眾就醫行為改善方案—藥事人 員居家照護」試辦計畫，係由接受培訓且經認證後之健保藥 局藥事人員，對高診次民眾進行居家用藥訪視，並以其登錄 之藥局名義予以輔導，並無違反藥師法第11條規定之情事等 語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件兩造爭執要點為原告主張被告就其請領100 年2 月份之 醫療服務點值，未依前年度之點值給付違法，而請求給付差 額70,000元，有無理由？亦即被告對於原告上開請求金額不
予給付，於法是否有據？
五、本院判斷如下：
㈠按全民健康保險法第49條規定：「醫療費用協定委員會應於 年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總 額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式， 報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成 協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得 分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付 費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務 、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥 分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。第2 項所稱地區之 範圍，由主管機關定之。」第50條規定：「保險醫事服務機 構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所 提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之 醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點 費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費 用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機 構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時， 其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中 扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費 用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成 協定，應由主管機關逕行裁決。」次按全民健康保險醫事服 務機構醫療服務審查辦法第7條第3款、第4 款規定：「保險 醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列 情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：三、暫付金額 依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額 預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近 3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每 點暫付金額仍以不高於1 元為限。保險人得另與各部門總額 受託單位擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機 關核定後公告。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西 醫基層總額部門計算。四、保險醫事服務機構當月份申報之 醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額 時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服 務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條第1項、第2 項規定：「（第1 項）保險醫事服務機構送核、申復、補報 之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核 定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2 項）實施總 額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付 、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點
支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別 計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮 動及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各部門總 額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管 機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額，比照 西醫基層總額部門計算。」第10條之1 規定：「實施總額預 算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支 付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及 前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進 度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」第 10條之3 規定：「本辦法第7 條及第10條所稱預估點值，依 下列原則辦理：一、點數：依受理當月送核及補報之申請點 數計算，加計預估核減率。二、跨區就醫比例：1 至6 月以 前一年上半年跨區就醫比例估算，7 至12月以前一年下半年 跨區就醫比例估算。」
㈡原告雖以上開情詞，主張被告就其請領之100 年2 月份醫療 服務費，以少於前年度之點值給付不合法，應再給付差額 7 萬元云云，惟：
⒈按行政主體與私人間簽訂行政契約以達成公共事務，除約 款違反強行規定或背於公共秩序或善良風俗，構成一部或 全部無效之情形外，當事人自應依約行使權利及履行義務 ，且基於契約自由原則，當事人以法令補充約定內容之不 足者，當事人即應遵照該規定以履行。
⒉觀之本件依兩造合約第1 條之約定內容，足見雙方同意將 全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他與履約等有關法 令規定，納為兩造履約之準據。而兩造合約第5 條復明定 ，原告辦理全民健康保險醫療給付事宜，應依據行政院衛 生署核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規 定，對於已實施總額支付制度部門，兩造應遵守行政院衛 生署核定之各該年度全民健康保險醫療給付費用協定及分 配。
⒊揆諸前引全民健康保險法第49條及第50條之規定，醫療費 用協定委員會係於年度開始前3 個月前，在行政院核定之 醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總 額及其分配方式，報請主管機關核定，而被告再依據該協 定就各保險醫事服務機構經審查通過之申報醫療服務總點 數，核算每點之點值，並據以核付其費用。是原告主張被 告應就其請領100年2月份之醫療服務點值，依前年度之點
值核付費用云云，於法自嫌無據。
⒋復按，「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無 第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事 宜：（第1款）一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者 ，暫付八成五。（第2款）二、核付紀錄滿3個月以上者， 以最近3 個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如 附表一。（第3款）三、暫付金額依每點以1元計算，計算 至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服 務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計 算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不 高於1 元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每 點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告 。其他交付機構適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額 部門計算。（第4 款）四、保險醫事服務機構當月份申報 之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付 金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如 醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」「（第 1 項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件 ，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能 核定者，應先行全額暫付。（第2 項）實施總額預算部門 之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、 爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金 額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算 。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動 及非浮動預估點值之平均值計算。保險人得另與各部門總 額受託單位擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主 管機關核定後公告。其他交付機構適用之每點核定金額， 比照西醫基層總額部門計算。（第3 項）保險醫事服務機 構申報醫療服務點數，有第4條第2項情事須更正者，其60 日核付自資料補正送達日起算。（第4項）保險人依第4條 第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明 文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7 日內（不 含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理 核付。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條、第10條定有明文。且被告就醫療點數之暫付及核定 每點金額訂定原則，業以96年8月7日健保醫字第09600526 22號公告載示：「……二、……西醫基層總額部門醫療服 務點數每點暫付金額以最近一季結算平均點值9 成計算， 並以不高於0.9 元為限；每點核定金額，以最近一季結算 每點支付金額9成計算，並以不高於0.9元為限。……」等
語。是本件被告就原告申請給付100年2月份醫療服務費用 計759,757點，按總額內浮動每點支付金額為0.000000000 元，總核定金額608,328元，已暫付621,200元，故再扣除 12,872元，核與兩造間簽訂之合約條款無違，要屬適法有 據。
⒌至於原告指稱被告違法給付中醫師自行調劑費用及藥品、 藥師從事居家照護、及巡迴醫療調劑服務，致造成醫療費 用點值變差一節，因全民健康保險醫療給付各部門之預算 額之分配妥當性，核屬行政政策之層次，乃國會審查監督 之事項，被告並無逕行調撥之法定權限，亦非屬具體個案 之爭議，被告當事人無從對之爭訟。再者，全民健康保險 醫療給付費用總額目前係分配於牙醫門診、中醫門診、西 醫基層、醫院及其他等部門，各部門預算係專款專用，各 部門各自就其分配預算額分別結算其每點之點值，彼此互 不相涉。是無論原告此部分主張是否屬實，均無從資為被 告應按99年度之點值核付其申請之醫療服務費用之論據。六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。從而，原告主張 被告尚積欠其醫療費用差額7 萬元，而聲明求為判命被告應 給付原告7 萬元（見本院卷第84頁），為無理由，應予駁回 。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核 與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 8 月 31 日 臺北高等行政法院第七庭 法 官 蔡 紹 良上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 9 月 3 日 書記官 林 俞 文