宣 示 判 決 筆 錄
101年度北保險簡字第10號
原 告 黃淑麗
兼
訴訟代理人 陳添丁
被 告 台灣產物保險股份有限公司
法定代理人 李泰宏
訴訟代理人 許俊彥
廖珮杏
上列當事人間101 年度北保險簡字第10號請求給付保險金事件，
於中華民國101 年8 月1 日言詞辯論終結，同年月15日下午4時
在臺灣臺北地方法院臺北簡易庭第3 法庭公開宣示判決，出席職
員如下︰
法 官 沈佳宜
書記官 李易融
通 譯 黃蕙華
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及其理由要領，記載於下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告2 人同時於民國98年4 月7 日向被告投保個 人傷害保險附加意外傷害醫療保險附約（下稱系爭附約）， 於契約有效時間內發生下列意外傷害事故：
㈠原告黃淑麗於98年11月2 日在桃園虎頭山，下山坡階梯時摔 倒受傷，致腰部、背部挫傷、右手肘、右手腕挫傷，瘀血腫 痛，於98年11月2 日至98年12月31日期間多次至尚醫堂中醫 診所就診，共給付醫療費用新臺幣（下同）80,200元。依系 爭附約自費醫療以65折計算，被告應給付保險金52,130元。 ㈡原告黃淑麗於99年1 月15日早上騎機車載送小孩去上學途中 車禍，致左足挫傷，於99年1 月15日至99年4 月2 日至敏盛 綜合醫院就診，共給付醫療費用43,441元，又於99年1 月23 日至99年3 月13日期間多次至尚醫堂中醫診所就診，共給付 醫療費用31,600元。合計75,041元。依系爭附約自費醫療以 65 折 計算，被告應給付保險金48,777元。 ㈢原告陳添丁於98年10月1 日在家中，因移動衣櫃時以致放置 衣櫃上之工具箱掉落，致左頭部及左肩頸挫傷，於98年10月 1 日至98年12月19日期間多次至尚醫堂中醫診所就診，共給
付醫療費用78,700元。依系爭附約自費醫療以65折計算，被 告應給付保險金51,155元。
㈣原告陳添丁於99年2 月6 日到桃園巿中正路73號彰化銀行匯 錢，在騎樓路障鐵柵杆摔倒致右小腿、右膝挫傷，於99年2 月6 日至99年3 月24日至敏盛綜合醫院就診，共給付醫療費 用21,292元，又於99年2 月10日至99年4 月26日期間多次至 尚醫堂中醫診所就診，共給付醫療費用52,510元。合計73,8 02元。依系爭附約自費醫療以65折計算，被告應給付保險金 47,971 元。
原告均於100 年9 月28日向被告申請給付，依民法第129 、 130 條規定，自100 年9 月28日至101 年3 月20日起訴時為 時效中斷期，是故本案醫療保險金請求權尚未超逾法定二年 求償之時效期間。又原告摔倒等原因，係屬外來性、偶發性 、不可預見之意外事故，且原告已就意外傷害事故為舉證， 如被告抗辯原告非因意外事故一節，然未能證明原告之傷害 係因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所 致，則所辯尚難採信。爰依保險契約之法律關係請求被告給 付保險金。並聲明：被告應給付原告黃淑麗100,907 元及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息， 並自100 年9 月28日起至清償日止，按年息10％計算之利息 ；被告應給付原告陳添丁99,126元及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止按年息5 ％計算之利息，並自100 年9 月28日 起至清償日止，按年息10％計算之利息；願供擔保請准宣告 假執行。
二、被告則以：原告即本保險契約之受益人應就事故確已發生先 盡舉證之責，提出系爭附約第3 條第3 項但書約定其他可證 明事故發生之直接證據，否則應認原告並未盡舉證之責，依 保險契約之法律關係，被告並不須賠付理賠金。原告所提出 證據皆無法直接證明事故之發生，尚醫堂中醫診所之診斷證 明書就事故之發生原因情形竟遑而詳述於所謂病名欄中，尚 令人生疑是否僅係由原告單方所述而記載，並未經詳實之確 認，且依一般經驗法則，於意外發生時就治療之行為，常人 應以選擇有健保給付之治療方式為主，然原告所有治療費用 皆以自費支付，前開4 次事故中於短期內共自費就醫達198 次，於契約尚無法請領全額保險理賠之情形下，頗令人生疑 竇，且有過顯頻繁之虞。況依保險原理係為分散風險、避免 緊急危難為目的，原告事故日期皆為98年與99年年初之際， 卻皆遲於100 年年底才向被告為請求，除未於事故發生時善 盡被保險人告知責任外，亦似不急於彌補損失，是否係有意 為令被告有查證意外事故困難之情形，實尚難符合意外事故
發生之經驗法則。況原告自認除了被告之傷害險外，尚投保 友邦、新光、富邦、華南、大都會人壽等至少6 家以上之傷 害保險產品，原告於短期內即投保總額高額傷害險，又無具 體理由有投保多家之必要。再者，原告除系爭4 起意外事故 外，原告，與其等子女陳慧萍、陳惠君，尚於投保於被告保 險期間二年間截至目前為止，共計已發生並提出申請14起意 外事故理賠，就醫情形皆與本案相同集中於尚醫堂中醫診所 ，並由李本國醫師為治療，且治療行為頻繁，並皆以自費為 支付。單僅98年4 月8 日至99年8 月4 日間全家共計已自費 就醫達849 次等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；願供擔保 請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告黃淑麗、陳添丁同時於98年4 月7 日向被告公司投保個 人傷害保險附加意外傷害醫療保險附約。
㈡原證2 、3 、5 、6 、7 、8 、10、11、12、被證1 、3 、 4 形式上真正不爭執。
四、得心證之理由：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但 法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴 訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者 ，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己 主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或 其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年 上字第917 號判例參照）。次按意外傷害保險係在承保被保 險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或 死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因 ，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事 故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為 外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保 險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害 ，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生 通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於 此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負 證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院民事裁判 96年度台上字第28號）。揆諸前開法規及裁判意旨，原告自 應依舉證法則，先證明其係於保險期間因外來事故（即意外 事故）所致傷害，始得謂已盡舉證責任，得依保險契約向被 告請求給付保險金。
㈡原告黃淑麗主張其於於98年11月2 日在桃園虎頭山，下山坡 階梯時摔倒受傷，致腰部、背部挫傷、右手肘、右手腕挫傷
，瘀血腫痛，復於99年1 月15日早上騎機車載送小孩去上學 途中車禍，致左足挫傷，原告陳添丁主張於98年10月1 日在 家中，因移動衣櫃時以致放置衣櫃上之工具箱掉落，致左頭 部及左肩頸挫傷，又於99年2 月6 日到桃園巿中正路73號彰 化銀行匯錢，在騎樓路障鐵柵杆摔倒致右小腿、右膝挫傷， 前開保險事故既於保險期間發生，被告即應給付保險金，然 為被告所否認，並以前詞置辯，依前揭條文及判例意旨，原 告即應就保險事故發生、前揭傷害發生係因意外所致乙情為 舉證。經查：
⒈原告黃淑麗主張於98年11月2 日在桃園虎頭山，下山坡階梯 時摔倒受傷之意外事故，雖據提出尚醫堂中醫診所診斷證明 書、醫療費用收據、病歷等件影本為證（見本院卷第22至46 頁）。然觀諸該診斷證明書固載明：「黃淑麗...0000000爬 虎頭山下山坡階梯時摔倒受傷，致腰部背部挫傷、右手肘右 手腕挫傷等多處挫傷，瘀血腫痛」等情，惟原告所提出之病 歷資料則於問診處載明爬虎頭山時下山坡階梯摔倒受傷，顯 見診治醫師係依據病患之陳述而為記載，而經本院通知診治 醫師李本國到院，證人李本國並未到院，僅以陳述狀表示「 原尚醫堂中醫診所，已歇業三年，其病患之就診記錄及病歷 資料亦因與健全局特約結束後，均已無保留，原要申請保險 之所有病患，於歇業前亦均交付診斷書及病歷予各病患自行 保管。各申請保險之病患於診所歇業後，若須影本，本人均 配合請病患自行影印，並連絡本人確認，並補蓋大小章，故 原始病患之診療記錄，均由被保險人自行保管，所有內容疾 病原因、日期均遵照健保局之規範記錄，以病患口訴之內容 ，由醫師判斷之需要才施以相關治療，故所有過程，於當時 之診斷書，病歷為依據，本人也無法一一記得所有病患之就 醫內容。總體而言，當時之診斷書及病歷內容均以當時現況 及病患口訴之內容，為記錄，望鈞上諒察。本人因診所工作 實無法請假，無他人代班，亦無法擅自離診，懇請鈞上諒察 。」等情，是前開診斷證明書及病歷資料應僅係診治醫生依 據原告片面陳述內容所為之紀錄，並未親眼目睹或實地查證 ，亦非醫院診斷之結果，佐以原告於98年11月2 日至98年12 月31日共診治52次，支出自費醫療費用共計80,200元，而衡 諸一般經驗法則，腰部背部挫傷、右手肘右手腕挫傷等多處 挫傷，瘀血腫痛之傷害是否有進行如此頻繁密集治療行為之 必要性，亦非無疑，自尚不得僅以診斷證明書、病歷上之記 載遽認原告黃淑麗受有腰部背部挫傷、右手肘右手腕挫傷等 多處挫傷，瘀血腫痛之傷害係因前開摔倒之意外所造成。 ⒉原告黃淑麗主張於99年1 月15日早上發生車禍，致左足挫傷
之意外事故，固提出敏盛綜合醫院診斷證明書、醫療費用收 據、尚醫堂中醫診所診斷證明書、醫療費用收據暨病歷、桃 園縣政府警察局道路交通事故當事人登記聯單、車損照片（ 見本院卷第47至65、372 至375 頁）為證。然觀諸前開敏盛 綜合醫院診斷證明書、醫療費用收據僅能證明原告於99年1 月15日起至99年4 月2 日曾至上開醫院看診並表示受有傷害 ，尚無從證明該傷害係何時發生及是否係意外所致。又經本 院向敏盛綜合醫院調取原告黃淑麗於99年1 月15日之急診病 歷及護理記錄單均係記載，家人代訴七點半左右機車與機車 車禍，顯見醫生及護理人員僅係依據病患家人所為陳述而為 之前開記載，均未親身見聞。況原告黃淑麗於99年1 月15日 急診，經醫生檢視後診斷為左足挫傷，且X-ray 無特殊發現 ，門診追蹤，有該院101 年6 月22日敏總（醫）字第201226 55號函附原告黃淑麗之病歷資料影本可參，原告於99年1 月 19日起至99年4 月2 日止自費門診共7 次後，復自99年1 月 23日起至99年3 月13日止至尚醫堂中醫診所自費就診26次， 故尚醫堂中醫診所診斷證明書病名欄及病歷資料固載明99年 1 月15日車禍受傷、左踝挫傷、骨膜發炎、瘀腫有傷口等語 ，然距離原告主張之車禍發生日期已隔相當時日，診治醫師 李本國之記載顯然亦僅憑原告片面陳述，自難僅憑前開診斷 證明書、醫療費用收據及病歷資料即認定確有前開車禍意外 事故發生。又經本院函桃園縣政府警察局桃園分局查詢前開 車禍案件，經該分局回覆「本案係當事人黃淑麗自稱發生車 禍後才至派出所報案，車禍現場圖係依據當事人之敘述所繪 製，案發當時現場無目擊證人亦無監視器可供調閱。」等語 ，且承辦員警林建華係隨黃淑麗前往機車停放處照相，並依 黃淑麗之供述製作現場草圖，有桃園縣政府警察局桃園分局 101 年7 月19日桃警分刑字第10 11044259 號函附職務報告 可稽。是原告所提出之桃園縣政府警察局道路交通事故當事 人登記聯單、車損照片亦不足以證明確實有系爭車禍事故發 生。
⒊原告陳添丁主張於98年10月1 日在家中，因移動衣櫃時以致 放置衣櫃上之工具箱掉落，致左頭部及左肩頸挫傷一情，雖 據提出尚醫堂中醫診所診斷證明書、醫療費用收據、病歷等 件影本為證（見本院卷第66至92頁）。而觀諸該診斷證明書 固載明：「陳添丁...0000000因放置衣櫃上之工具箱掉落， 以致左頭部及左肩頸挫傷，瘀血腫痛」、病歷資料載明「00 00000 因放置衣櫥上之工具箱掉落，以致左頭部及左肩頸挫 傷，瘀血腫痛，肌腱脹痛，肩痛手不能後旋，脖子上下動困 難」等情，惟承前所述，診治醫師李本國經本院通知拒不到
庭，且以陳述狀表示係依當時現況及病患口訴之內容為記錄 ，顯見李本國並未親眼目睹前開意外事故之發生，佐以原告 於98年10月1 日至98年12月19日共診治57次，支出自費醫療 費用共計78,700元等情，亦與常情相違，故尚難僅憑原告陳 添丁提出之前開資料逕認確有前開事故發生。
⒋原告陳添丁主張於99年2 月6 日到桃園巿中正路73號彰化銀 行匯錢，在騎樓路障鐵柵杆摔倒致右小腿、右膝挫傷一節， 亦據提出照片、匯款紀錄、敏盛綜合醫院診斷證明書、醫療 費用收據、尚醫堂中醫診所診斷證明書、醫療費用明細收據 、收據、病歷資料等件影本（見本院卷第93至125 頁）為證 。然原告陳添丁提出之照片、匯款紀錄均未能證明原告陳添 丁確實曾於99年2 月6 日發生前開事故。另觀諸敏盛綜合醫 院診斷證明書、醫療費用收據僅能證明原告於99年2 月6 日 曾至該院急診，並自99年2 月8 日起至99年3 月24日止共門 診5 次，並受有右側膝關節及小腿挫傷之傷害，然無從證明 該傷害係何時發生及是否係意外所致。又經本院向敏盛綜合 醫院調取原告陳添丁於99年2 月6 日之急診病歷及護理記錄 單之記載，亦係醫生及護理人員依據原告自行之陳述所為之 記載，有敏盛綜合醫院101 年6 月22日敏總（醫）字第2012 2655號函附原告陳添丁之病歷資料影本可參，此為醫院於從 事醫療行為參考之一，尚難逕以此即肯認此部分記錄之真實 性。而原告復自99 年2月10日起至99年4 月26日止共自費就 診50次，而承前所述，尚醫堂中醫診所診治醫師李本國均係 憑原告所為陳述而為記載，並非依據診斷之結果而為紀錄， 自難僅憑前開診斷證明書、醫療費用收據及病歷資料即認定 確有前開意外事故發生。
⒌況原告自認除系爭附約外，尚投保友邦、新光、富邦、華南 、大都會人壽等保險公司之傷害險產品，且原告二人及其等 子女陳慧萍、陳惠君於保險期間內已提出14起意外事故理賠 ，有原告全家理賠申請書附卷可按（見本院卷第159 至173 頁），而原告黃淑麗復以前開98年11月2 日之事故，原告陳 添丁以98年10月1 日之前開事故向訴外人華南產物保險股份 有限公司申請理賠，有本院101 年度北保險小字第6 號判決 附卷可稽（見本院卷第289 至293 頁），顯見原告投保多家 保險公司，亦經常表示受有意外傷害，且其等就診頻率頻繁 ，則被告所辯，並非全然無據。再者，一般人於行走間發生 跌倒之情形，其為外在因素者如地上溼滑、凹凸不平或有障 礙物等等，其為內在因素者如疾病或服用藥物所發生之暈眩 、休克，或肢體障礙等等，均有可能，是不能僅以跌倒致傷 ，即認係屬外來的、偶然而不可預見之意外事故。又形成挫
傷之原因多種，更不能僅以原告受有挫傷之傷害，即認係發 生通常係因外來、偶然而不可預見者之意外傷害事故所致。 是原告仍應就其等所受傷害，符合系爭保險契約約定，非由 自身疾病引起之外來突發事故乙節，負舉證之責。原告所提 出之前開證據，均無法證明原告所受傷害，係因外來突發事 故所致。此外，原告復未能提出其他證據，證明前開意外事 故確實有發生，且所受傷害係肇因於非由疾病引起之外來突 發事故所致，其等依系爭附約約定請求被告給付保險金，即 屬無據。
五、綜上所述，原告無法舉證證明系爭附約之保險事故已經發生 ，其請求給付保險金及遲延利息，為無理由，應予駁回。原 告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法與判決之結果 不生影響，爰不另贅述，併此敘明。
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官 李易融
法 官 沈佳宜
以上筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段126 巷1 號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 101 年 8 月 15 日
書記官 李易融
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