最高法院刑事判決 一○一年度台上字第四四五九號
上 訴 人 莊欽翔
許辰陽
上 列一 人
選任辯護人 張家琦律師
林鳳秋律師
上列上訴人等因業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院台南
分院中華民國一○○年十一月十五日第二審判決（一○○年度醫
上訴字第一七三號，起訴案號：台灣嘉義地方法院檢察署九十六
年度偵字第四六一九號，九十七年度偵字第二一八二號），提起
上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
按刑事訴訟法第三百七十七條規定，上訴於第三審法院，非以判決違背法令為理由，不得為之。是提起第三審上訴，應以原判決違背法令為理由，係屬法定要件。如果上訴理由書狀並未依據卷內訴訟資料，具體指摘原判決不適用何種法則或如何適用不當，或所指摘原判決違法情事，顯與法律規定得為第三審上訴理由之違法情形，不相適合時，均應認其上訴為違背法律上之程式，予以駁回。本件上訴人莊欽翔上訴意旨略稱：（一）原判決並未詳論莊欽翔究為主要負責人或次要負責人，有判決理由不備之違法。再原判決既認莊欽翔應負「指導」之責，又認應與許辰陽同負「執行第一線醫療工作」及「主要負責人」之責；另依行政院衛生署（下稱衛生署）民國九十九年十一月三十日衛署醫字第○九九○二一四一七四號函意旨，許辰陽為領有醫師執照，得獨立執行醫療業務之人，莊欽翔實無必要重複對於同一病人執行「診察、治療」，原判決之認定自嫌判決理由矛盾、違背經驗法則、論理法則，亦與衛生署之上開函釋有違，而有適用法則不當之違背法令。（二）原判決認莊欽翔應親自診察病人，而許辰陽雖為一般合格醫師，仍不得為灌腸之醫囑，其見解不合醫療常規，莊欽翔於原審已具狀請求函長庚紀念醫院查覆住院醫師之獨立執行醫療行為，是否包括「灌腸」？乃原審未予調查，又未說明不予調查之理由，即有調查未盡之違法。上訴人許辰陽上訴意旨略以：（一）病患許枝清乃缺氧性腸病變之患者，有長年便祕、腹痛，於九十四年九月三十日下午四時二十分許，至嘉義縣大林鎮財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱大林慈濟醫院）看診時，雖腹脹，但無腹部肌肉僵直或反彈性痛等腹膜炎現象，因同日下午五時八分五十三秒之腹部Ｘ光顯示其大腸內有糞便併有腹漲情形，許辰陽始予灌腸處理，翌日因懷疑該病患有腸道破裂之情形
，乃實施小腸段切除吻合及直腸切除，術後第二日病患之血壓、心跳即已正常，不意其嗣因敗血症而死亡，許辰陽之處置並無過失。（二）證人許滿秀未於病患就醫期間陪伴，其所為證述自非親聞親見，而有「明顯不可信」之情，原判決認其所證可信，違背論理法則，有判決不適用法則或適用法則不當之違誤；又衛生署醫事審議委員會鑑定意見書（下稱醫審會鑑定書）之鑑定人未依法具結，其鑑定意見應無證據能力，且其內容多有矛盾，原判決遽採為本件證據，非惟違背證據法則，且就鑑定內容矛盾及認定違誤部分，未加論斷，亦嫌判決理由不備。（三）許辰陽於原審始終主張黃燈明之證詞具證據能力，有一○○年十月二十日陳報狀二及同年十月二十五日審判筆錄可證，原判決竟誤認許辰陽曾主張黃燈明於偵查中之證述無證據能力云云，而排除是項證據，自與卷證資料不符。（四）缺氧性腸病變係指腸道多處缺氧而壞死，醫審會鑑定書以「如係腸系膜缺血造成」，將呈多段或一大片小腸壞死，非僅一小段壞死之情形，據此判斷本件無缺氧性腸病變，乃倒果為因，與經驗法則及醫理有違，況依病歷所載，病患之大、小腸有多處發黑，顯示其大、小腸有多處缺氧，非如鑑定書所稱之僅一小段壞死；又本案鑑定意見均屬假設性用語，且與事證不符，鑑定結果顯有誤，另第四次醫審會鑑定書之事實與論理自相矛盾，並與第一次鑑定意見矛盾，有違醫理及經驗法則，顯不可信。（五）證人楊靜如、王又可已證稱：病患到院之初未有腹部疼痛及腹部較脹等語，原判決就此未加論述，且依九十四年九月三十日之急診護理紀錄記載，許辰陽於當日晚間七時十五分後，確對病患觸診，發現有腹部疼痛及腹部膨脹等情，則病歷上手寫登載「diffuse tenderness(廣泛性壓痛)」、「distended (腹部膨脹)」，自屬當時之紀錄，原判決遽認急診護理單上之手寫資料非當時所填載，並據此認定許辰陽所為灌腸處置不當，而就許辰陽聲請函詢台灣急診醫學會之事不予調查，有未依證據認定犯罪事實、違背證據法則、判決不適用法則、判決不備理由、應調查證據未予調查之違法。（六）病患為缺氧性腸病變患者，與其前次在台大雲林分院看診之症狀相同，診斷結果亦均為腸躁症，醫學處置本不以有立即必要為要件，許辰陽以相同之處置措施予以灌腸，應無不當，且許辰陽有確認病患之腹痛是否有其他原因，有急診病歷可資證明，原判決未調查，逕以本次病情與前次病症未必相同，認定無立即灌腸之必要，不應為灌腸之處置，有未依卷內事證認定犯罪事實及違背經驗法則之違誤。（七）原判決引述醫審會鑑定書所載「灌腸雖可誘發排便，但非造成大腸破裂之主因或唯一原因」，復又認定「並非於接受灌腸處置後因排便等其他原因致腸道發生破裂」，自屬判決理由矛盾。另依卷內事證皆不能排除病患因灌腸後用力排便致使已有缺氧受
損病變之大腸破裂，及「小腸段切除吻合」之滲漏導致「腹膜炎合併敗血症」致死等情，再若被害人無延遲就醫，不必然會有死亡結果，且縱病患於大腸鏡檢查後因直腸破裂而接受灌腸，亦不必然死亡，尚與死亡結果間無相當因果關係。本件無積極證據證明病患到院時之腸道已破裂，就待證事實顯未達無合理懷疑之程度。且該病患之白血球昇高，即屬缺氧性腸病變之症狀，再若大腸有破洞，是否可能有「裏急後重」之情形，業據許辰陽具狀陳明或請求調查，原判決竟認定「可懷疑腹內有游離空氣」、「不做灌腸處理，符合醫療常規」，據以推論有上開犯行，亦未敘明不採有利許辰陽證據之理由，有判決不備理由、證據調查未盡及違背證據法則之違法等語。
惟查：原判決綜合全案證據資料，本於事實審法院職權推理之作用，認定上訴人許辰陽、莊欽翔於九十四年間依序分別擔任大林慈濟醫院之急診室住院醫師及主治醫師，因被害人許枝清於同年九月二十九日至彰化基督教醫院接受大腸鏡檢查返家後，腹部發生疼痛，而於翌 (三十) 日下午四時二十七分至大林慈濟醫院急診室就診，詎許辰陽原應注意審慎評估被害人是否因接受大腸鏡檢查後，引發腸道破裂併發症，而不應遽予施行灌腸處置，且應囑被害人停止進食，仔細觀察、確認其腹痛原因，以提早發現其腸道狀況，及時為妥適之醫療救護措施，以將被害人腸道破裂引發腹膜炎之傷害結果降至最低，另莊欽翔為急診室主治醫師，係被害人掛號後之負責看診醫師，應注意督導值班之住院醫師許辰陽執行醫務，以執行第一線醫療工作，依許辰陽及莊欽翔為住院醫師、主治醫師之專業經驗及當時情狀，並非不能注意，其二人能注意而均疏未注意，不僅未能觀察發現被害人之腸道已破裂之事實，反由許辰陽貿然於同日下午五時三十分許，開立醫囑指示對被害人為灌腸處置，莊欽翔疏未督導許辰陽，亦未親自診察被害人，而授權護士於該灌腸醫囑病歷上蓋用其職章，由護士楊靜如對被害人施行二次灌腸處置，致被害人之腸道蠕動加遽，其原有之腸道破裂症狀更為惡化，該腸道內含物散布到腹腔，加重腹膜炎之病情。雖經施以小腸段切除吻合及直腸切除，人工肛門手術後，仍因吻合處發生滲漏及持續腹膜炎合併敗血症而死亡之犯行。因而維持第一審論處上訴人等二人業務過失致人於死罪刑之判決，駁回上訴人等二人在第二審之上訴，已詳細說明其採證認事之理由。所為論斷，俱有卷證資料可資覆按。又查：（一）證據之取捨及證據之證明力如何，由事實審法院依其調查證據所得心證，本其確信自由判斷，茍不違反經驗法則或論理法則，即難遽指違法。原審經合法調查後，已說明依憑證人楊靜如、張錦露之證言、卷附彰化基督教醫院大腸直腸外科診療紀錄、病歷、大腸鏡照片、下消化道內視鏡診治術檢查同意書、大腸直腸肛門外
科內視鏡檢查單、大林慈濟醫院急診護理紀錄㈠、急診病歷、急診護理紀錄單㈡、血液檢驗報告、放射線檢查報告單、外科病歷、相關檢查資料、死亡證明書、Ｘ光片四片、光碟、醫審會四次鑑定書及行政院衛生署函等證據，並參酌案內其餘證據，本於調查所得心證，分別定其取捨，而據以認定上訴人等二人確有上開犯行之論據。復論敘醫審會之鑑定報告具證據能力，其鑑定人無須具結，而被害人至大林慈濟醫院就診時，已主訴其前一日作完大腸鏡後，腹痛持續加劇，且當時經檢查腹部及壓痛時，心跳一一八次/分，體溫三十七點六度，白血球二四○○○/cumm，由此判斷，其症狀應非其體內糞便積留所造成，而係至該急診時，大腸即已破裂，或腸道已有損傷雖尚未破裂，但受灌腸後，腸道蠕動加遽，腸內壓力增大而致破裂。而一般之二次灌腸不會導致大腸破裂，但本件被害人之大腸破裂既早已發生，灌腸可能會加重其腹腔污染及症狀，該灌腸處理實非必要，有違醫療常規，另依大林慈濟醫院急診室之工作規定，莊欽翔既對許辰陽負有督導之責，尚難以許辰陽為領有醫師執照之醫事人員，即認得就該院急診室之醫療業務均可獨立執行，而可免除主治醫師莊欽翔之責任之理由；暨許辰陽辯稱被害人死亡結果與灌腸處置並無因果關係，莊欽翔辯稱被害人死亡係因血液循環不佳致小腸壞死，非因灌腸所致，且許辰陽為領有合法醫師執照之醫師可獨立執行灌腸云云，究如何之均不足採信，亦詳加說明指駁。此係事實審法院採證認事之職權行使，難謂有違反證據法則、判決不備理由，或應於審判期日調查之證據而未予調查之可言。莊欽翔上訴意旨㈠及許辰陽上訴意旨㈠、㈡、㈥、㈦就原審之論斷，究有何違背經驗法則或論理法則之情形，並未依據卷內資料具體指摘，徒執陳詞，據以指摘原判決違法，係以片面之自我說詞，就原判決已明白論斷之事項，再漫為爭執，自非適法之第三審上訴理由。（二）刑事訴訟法所稱依法應於審判期日調查之證據，係指與待證事實有重要關係，在客觀上顯有調查必要性之證據而言，故其範圍並非漫無限制，必其證據與判斷待證事實之有無，具有關聯性，得據以推翻原判決所確認之事實，而為不同之認定，若僅枝節性問題，或所證明之事項已臻明確，當事人聲請調查之證據，均欠缺其調查之必要性，原審未依職權或聲請為無益之調查，皆無違法之可言。本件醫審會係由具醫事專業知識之人員組成之委員會，乃依檢察官或法院之囑託，檢視相關被害人之病歷資料而為鑑定，且其前後就本件之鑑定多達四次，並已一再指明許辰陽採行之灌腸處置，有違醫療常規之依憑，該委員會之鑑定結果確具客觀、專業及權威性，而可採信。原判決理由乙之二之㈦因予說明莊欽翔之辯護人雖請求向林口長庚紀念醫院函詢有關本件急診室住院醫師對於急診之病人可否獨立執行醫療行為，何種醫療行為應
由主治醫師為之等相關事項；許辰陽之辯護人聲請將本件送台灣急診醫學會鑑定其過失責任各等由。惟本件依憑上開證據，上訴人等二人應負之罪責，已臻明確，尚無再函其他機構為無益調查必要之理由，並無違誤。再原判決已敘明許辰陽於第一審時已供認被害人於入院時表示肚子漲痛云云，並經證人楊靜如於第一審時為同一內容之證述（見原判決第十二頁第十九至二十九行）。自係認定證人楊靜如、王又可另證稱：病患到院之初未有腹部疼痛及腹部較脹之情事，並不足為有利上訴人等二人之認定，其就此未加論述，僅係說明之理由較為簡略，尚難認有判決理由不備之違誤。莊欽翔上訴意旨㈡、許辰陽上訴意旨㈤指摘原審未予調查，並非適法之第三審上訴理由。（三）原判決理由已引用醫審會第三次之鑑定載明：被害人自八十九年五月起雖因反覆腹痛、便秘或腹瀉至多家醫院診治，但診斷多為「腸道急躁症」或「消化性潰瘍」，由上開病史，無法認定被害人屬於「腸系膜缺血」之病兆。且被害人並無高血脂或心房顫動病史，較不易產生腸系膜缺血，況如小腸壞死及大腸破裂是源於腸系膜缺血，則大腸破裂處應有最嚴重之壞死病變。而本件切除之大腸病理發現為穿孔及急性發炎反應，並無腸缺血或壞死之情事，僅切除之小腸，經病理檢驗發現為缺血性壞死。如大腸小腸之病變為同一病因（腸系膜缺血）所造成，則最嚴重之腸道破裂處應有最明顯之目視缺血現象，及病理上呈現缺血性壞死現象。因認依被害人之病史、理學檢查、影像學檢查、手術所見及病理報告，無法證明符合自發性大腸穿孔或腸系膜缺血之診斷之理由。許辰陽上訴意旨㈣所指並非依據卷內資料指摘之第三審合法上訴理由。（四）許辰陽於原審曾具狀陳述證人黃燈明之證詞具有證據能力等情，原判決誤認其已主張黃燈明於偵查中之證述無證據能力云云，雖略有微疵。惟原判決已敘明黃燈明於偵查中並未具結，依刑事訴訟法第一百八十五條之三規定，該證詞不得作為證據之理由（見原判決第四頁倒數第五行至末行），自與判決本旨不生影響，不得據為適法之第三審上訴理由。（五）證人許滿秀雖未於上訴人等二人對被害人診治時全程參與，惟其所述乃在證明被害人於本件事發前曾接受大腸鏡檢查之始末，及當時身體健康之狀況，係就其本身之親自見聞為證述，且其於偵查中所述既已具結，並無顯不可信之情事，嗣經第一審傳喚到庭後，亦由許辰陽及其辯護人詰問，原判決因認其證詞應有證據能力，並無違誤。（六）其餘上訴意旨，或仍持原判決已說明理由而捨棄不採之陳詞辯解，再為事實上之爭執，或就屬於事實審法院採證認事職權之行使，或就不影響於判決本旨之枝節事項，全憑己見，任意指摘，難謂已符合首揭法定上訴第三審之要件。上訴人等之上訴均違背法律上之程式，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十五條前段，判決如主文。中 華 民 國 一○一 年 八 月 三十 日
最高法院刑事第二庭
審判長法官 謝 俊 雄
法官 魏 新 和
法官 吳 信 銘
法官 蔡 名 曜
法官 陳 世 雄
本件正本證明與原本無異
書 記 官
中 華 民 國 一○一 年 九 月 三 日
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