臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決
101年度彰保險簡字第3號
原 告 謝水河
被 告 國華人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 林益鴻
訴訟代理人 林涵如
訴訟代理人 尹景宣
上列當事人間101年度彰保險簡字第3號請求給付保險金事件，於
中華民國101年8月1日言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣108,800元。
訴訟費用新台幣1,110元由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國（下同）100年8月4日至溪頭登山， 由溪頭天文 台下山時，不慎意外摔倒，受有腰椎第五節至薦椎第一節椎 板骨折合併滑脫之傷害，惟當下感覺左腳酸麻，不以為意， 直至同年8月7日晚上方至彰化基督教醫院二林分院急診治療 ，8月8日早上、下午均至陳嘉惠診所施打止痛針，後經陳嘉 惠醫師介紹轉至彰濱秀傳醫院急診，於8月9日至14日住院接 受檢查及治療， 嗣於8月14日轉往澄清綜合醫院中港分院住 院治療， 於8月26日接受脊椎後位減壓脊椎融合內固定手術 治療，至9月5日出院返家休養。
㈡原告於97年02月21日以自己為被保險人，向被告投保「關懷 一生防癌終身健康保險（97）」，並附加「國華人壽平安保 險（92）」附約（保單號碼：EV001307）。然原告因登山意 外受有前揭意外傷害，被告應分別依國華人壽平安保險（92 ）附約批註條文第4項約定給付原告「住院津貼」新台幣（ 下同）58,800元，及第6條第1項及第2項約定給付「 傷害醫 療保險金」50,000元，共計108,800元。嗣原告於100年09月 13日向被告申請意外傷害醫療保險金，被告竟以原告之申請 「非屬國華人壽平安保險（92）契約條款第2條 『…所稱意 外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。』約定保障 範圍。」為由予以拒賠。爰依保險契約之法律關係，請求被 告給付保險金等語。 並聲明：⑴被告應給付原告108,800元 。⑵訴訟費用由被告負擔。
㈢對被告之答辯所為之陳述：
原告因爬山受傷至醫院進行治療是事實，所受傷害是受外力
撞擊，不可能是自然滑脫，被告所引證判決的個案與本件不 同，原告身體一向健康，從沒有診斷書上所發生的症狀，受 傷之腰椎是受外力造成5節斷裂， 且原告另外投保之友邦人 壽保險股份有限公司及國泰人壽保險股份有限公司均有理賠 ，僅被告不願意理賠。
二、被告之答辯：
㈠按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證責任。 」，民事訴訟法第277條前段定有明文， 又「請求履行債務 之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先 由原告就其主張此項事實負舉證之責任，必須證明其為真實 後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證分擔 之原則」最高法院43年度台上字第377號判例闡釋甚明。 原 告既主張腰椎第五節至薦椎第一節椎板骨折合併滑脫係為『 爬山意外受傷』所致，是其如何遭致外來傷害事故，依前開 舉證責任分配之原則，自應責由原告負舉證責任，始為正當 。
㈡系爭平安保險附約，乃屬傷害保險之範疇，而按保險法第13 1條規定：「 傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致 殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非 由疾病引起之外來突發事故所致者。」，又系爭平安保險附 約第2條約定：「 被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意 外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，本公 司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故 ，指非由疾病引起之外來突發事故。」、系爭平安保險附約 批註條文第4項約定：「 本契約如經約定附加『住院津貼』 ， 被保險人於本契約有限期間內遭受第2條約定的意外傷害 事故…本公司就其必須且合理的住院日數，每日按保險單所 記載的『住院津貼』金額給付，但最高以90日為限。」、系 爭平安保險附約第6條約定：「 具全民健康保險身份投保者 ：本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保險人於本 契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故… 本公司就 其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，給付傷害醫 療保險金…」。
㈢系爭條款第2條、 第6條及批註條文第4項約定所稱之意外傷 害事故則係指「非由疾病引起的外來突發事故」而言，即被 保險人須發生「非由疾病引起」、「外來」、「突發」要件 ，保險人始負給付保險金之義務。所謂「外來」的，即限定 引起事故之原因出於自身以外之事故，而「突發」，即外來 環境急速的變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足上 述條件，始能認定係外來突發之事故，保險人始負給付保險
金之責任，故系爭平安保險附約所承保之事故，必須導致傷 害之外界原因係出於意外，給付條件方能成就。而原告既然 是依系爭平安保險附約請求被告給付保險金，自應就符合系 爭約款所訂意外事故負舉證責任。
㈣本件原告起訴主張其係「爬山意外受傷」，並舉財團法人彰 濱秀傳紀念醫院及澄清醫院中港院區之診斷證明書為證，認 為其已合於系爭平安保險契約條款所約定之理賠給付條件， 惟查，原告所提出之診斷證明書內容，財團法人彰濱秀傳紀 念醫院100年08月14日診斷證明書僅於「病名欄」記載 「腰 椎第五節至薦椎第一節椎板骨折合併滑脫」、「醫生囑言欄 」記載「100年08月09日入院並接受檢查及治療，100年08月 14日出院」； 澄清醫院中港院區100年09月12日診斷證明書 亦僅於「病名欄」記載「腰椎第五節至薦椎第一節椎板骨折 合併滑脫」、 「醫生囑言欄」記載「病患於100年08月14日 經本院急診入院， 於100年08月26日接受脊椎後位減壓脊椎 融合內固定手術治療， 於100年09月05日出院，合計住院23 天，不宜劇烈運動需背架使用，宜繼續門診追蹤治療。」， 原告所舉證據僅能證明其患有「腰椎第五節至薦椎第一節椎 板骨折合併滑脫」之事實，仍無補於其訴訟上主張之請求權 ，其舉證責任既尚未盡，被告自無由給付系爭保險金，另臺 灣臺中地方法院99年度中保險簡字第19號民事判決為與本案 案件事實相類之他案判決，該判決亦以原告未盡舉證責任判 決原告敗訴，茲檢附予鈞院供參。
㈤綜上所述，原告既未證明其傷害係因意外事故所造成，被告 自無庸負給付保險金之責。並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴 訟費用由原告負擔。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於97年02月21日以自己為被保險人，向被告公司投保「 關懷一生防癌終身健康保險（97）」，並附加「國華人壽平 安保險(92)」附約（保單號碼：EV001307）。 ㈡原告因腰椎第五節至薦椎第一節椎板骨折合併滑脫分別於10 0年8月9日至100年08月14日赴財團法人彰濱秀傳紀念醫院住 院6天；於100年08月14日至100年8月26日赴澄清醫院中港院 區住院23天，共計住院28天。
㈢原告於100年9月13日向被告公司申請意外傷害醫療保險金， 被告公司以原告之申請「非屬國華人壽平安保險(92)契約條 款第2條 『…所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突 發事故。』約定保障範圍。」為由予以拒賠。
㈣如原告之請求為有理由時，被告公司應分別依國華人壽平安 保險（92）附約批註條文第 4項約定給付原告「住院津貼」
58,800元，及第6條第1項及第 2項約定給付「傷害醫療保險 金」50,000元，共計108,800元。四、法院之判斷：
本件原告主張其受有前揭傷害之原因為「意外傷害事故」， 被告應負保險理賠責任，然為被告所否認，並以前揭情詞置 辯。是本件兩造之爭點為：原告住院治療是否符合系爭平安 保險附約第2條、第6條及批註條文第4項約定所稱之意外傷 害事故？被告是否應負給付系爭保險金之責任？分述如下： ㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。 次按意 外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之 損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷 害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（ 意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因 罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之 傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以 外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不 可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬 意外傷害保險所承保之範圍。又意外傷害保險契約之受益人 請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而 受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則， 其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之 責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之 事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院95 年度台上字第327號判決、 96年度台上字第28號判決意旨參 照）。
㈡經查，兩造間系爭平安保險附約第2條、第6條及批註條文第 4 項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷 害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，本公司依 照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指 非由疾病引起之外來突發事故。」、「具全民健康保險身份 投保者：本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保險 人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故… 本 公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部份，給付 傷害醫療保險金…、」、「本契約如經約定附加『住院津貼 』， 被保險人於本契約有限期間內遭受第2條約定的意外傷 害事故…本公司就其必須且合理的住院日數，每日按保險單 所記載的『住院津貼』金額給付，但最高以90日為限。」等 情，有系爭契約條款在卷足憑。揆諸前揭說明，原告為上開
保險契約之受益人，自應證明其係因外來性、偶發性而不可 預見之意外事故而受傷害，始得向被告請求給付意外傷害保 險金；如認原告已盡舉證之責，被告抗辯非屬意外，則被告 應就原告非屬意外之原因導致傷害負舉證責任。 ㈢次查， 原告於100年8月9日至14日至財團法人彰濱秀傳紀念 醫院住院接受檢查及治療，其症狀為「腰椎第五節至薦椎第 一節椎板骨折合併滑脫」， 並於同年8月14日轉往澄清綜合 醫院中港分院住院治療， 且於8月26日接受脊椎後位減壓脊 椎融合內固定手術治療， 其醫生囑言欄記載「病患於100年 8月14日經本院急診入院，於100年08月26日接受脊椎後位減 壓脊椎融合內固定手術治療，於100年09月5日出院，合計住 院23天，不宜劇烈運動需背架使用，宜繼續門診追蹤治療。 」，上述住院期間共計28日等情，有彰濱秀傳紀念醫院診斷 書及收據、澄清綜合醫院中港分院診斷書及收據附卷可憑。 又本院就原告所患上開病症之原因分別向財團法人彰化基督 教醫院二林分院、陳嘉惠診所、秀傳醫療財團法人彰濱秀傳 紀念醫院函詢結果，各該醫療院所雖依序分別函覆：「患者 謝水河民國100年8月5日至100年8月7日無就診紀錄」、「患 者謝水河于民國100年8月8日因腰部疼痛至本院門診， 經給 予症狀藥物治療，因疼痛厲害，症狀無法減輕，故建議轉院 詳細檢查治療，至于是否由外傷引起或舊有疾病，本診所無 法判別。」， 及「病患謝水河（身分證字號Ｚ000000000） 100年8月8日因為下背痛至急診求治， 住院經檢查後診斷為 L5-S1腰椎滑脫，當時建議其行手術治療， 但其自己要求轉 至台中澄清醫院進一步治療。關於其罹病原因因無先前治療 紀錄或其他資料，故無法提供意見。」等情，有各該醫療院 覆函附卷為憑，惟觀諸原告於澄清綜合醫院中港分院診療之 病歷病史欄記載：「 This 60-year-old man had lower back pain for more than one week. He had fall down while mountain climbing on 100-8-4.Progressive lower back pain and radiation to left medial and lateral leg & left foot, numbness of L"t lower limb for 1 week. Severe lower back and radiation pain while sitting & walking.‧‧‧‧‧」等情狀，次觀該院之護理 記錄單明載「病患因爬山跌倒，導致下背痛，到急診求治， 經醫師診視，建議入院治療‧‧‧‧」，此有澄清綜合醫院 中港分院101年05月22日澄高字第1012366號函暨檢送原告之 病歷影本在卷足稽，再衡諸原告所受之損害既係腰椎第五節 至薦椎第一節椎板骨折合併滑脫，依一般經驗法則及論理法 則判斷，骨折、滑脫等症狀應係受外力撞擊所導致，而非疾
病、細菌感染、器官衰竭等因素所誘發，應堪信原告係因意 外摔倒而受有上開損害之事實，已具高度合理性及可能性， 而摔倒係屬外來性、偶發性、不可預見之意外事故，是原告 就其因意外事故受傷，已盡舉證之責，被告雖抗辯原告非因 意外事故住院診療，惟未能舉證證明原告所受之傷害係因罹 犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致，揆 諸上揭舉證責任之法則，其抗辯自不足採，而堪信原告之主 張為真正。
㈣綜上所述，本件原告既因意外傷害事故住院治療，被告自應 依約給付保險金。是原告依兩造間平安保險（92）附約批註 條文第4項、第6條第1項、第2項之約定請求被告給付原告「 住院津貼」58,800元及「傷害醫療保險金」50,000元，共計 108, 800元【計算式：58,800＋50,0000＝108,800元】之保 險金，洵屬有據，應予准許。
五、本件係就民事訴訟法第 427條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決， 依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告 假執行。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無 影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 101 年 8 月 15 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 邱月嬌
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 101 年 8 月 15 日
書記官 魏嘉信
, 台灣公司情報網